Interventions infirmières pour prévenir
les escarres liées aux dispositifs
médicaux facials chez les enfants
de 0 à 2 ans
Travail de Bachelor
Par
Pauline Menoud et Rachel Savoy
Promotion 2016-2019
Sous la direction de Mme Marie-Élise Verga
Haute École de Santé, Fribourg
Filière soins infirmiers
Résumé
Introduction : L’utilisation croissante de dispositifs médicaux augmente
l’incidence des escarres chez les nouveau-nés1 et les nourrissons2 hospitalisés. Une quantité importante de ces dispositifs se situe sur le visage qui est plus sensible au développement d’escarres. Par conséquent, il semble important d’approfondir ce sujet, d’une part, par manque de consensus commun entre les différents protocoles de soins et d’autre part, au vu de l’utilisation fréquente de ces dispositifs médicaux.
Objectif : Identifier les interventions infirmières de prévention des escarres
causées par des dispositifs médicaux facials pour les enfants âgés de 0 à 2 ans afin d’améliorer la prise en charge et le confort de ces jeunes patients.
Devis : Revue de littérature
Méthode : Sept articles sélectionnés sur PubMed, CINAHL ou à partir de
références d'articles provenant de ces mêmes bases de données ont été analysés par le biais de grilles de résumé et de lecture critique d’articles scientifiques. Tous sont des devis quantitatifs et publiés après l'année 2010. Les articles ont été mis en lien avec le cadre conceptuel détaillant les concepts de nursing, compétence, vulnérabilité et fragilité.
Résultats : Les résultats ont été classés et regroupés en plusieurs catégories
telles que l’usage de matériel de protection de la peau, l’alternance de différents dispositifs, les fixations, les interventions communes à tous types d’escarres puis l’identification des facteurs de risque significatifs au développement d'escarres. Les dispositifs médicaux englobent les VNI, les canules et attaches de trachéotomies ainsi que les dispositifs de fixation de SNG.
1
Nouveau-né : « Enfant depuis le jour de sa naissance jusqu'à son 28e jour de vie » (Larousse, 2019).
2
Nourrisson : « Enfant depuis la fin de la période néonatale (chute du cordon) jusqu'à 2 ans » (Larousse, 2019).
Conclusion : Il est préconisé d'utiliser un pansement hydrocellulaire Mepilex Ag
avec les canules de trachéotomie, d’appliquer un dispositif commercial de fixation plutôt qu’un ruban adhésif avec les SNG, d’employer une feuille de gel de silicone lors de NCPAP, d'utiliser de l’acide gras hyperoxygéné sous le masque de CPAP et d’alterner les dispositifs de VNI aux quatre heures. Pour finir, il est nécessaire d’appliquer des stratégies de prévention globales de manière simultanée avec les interventions spécifiques aux dispositifs médicaux.
Mots clés : Escarre Prématuré Nouveau-né Nourrisson Dispositif médical VNI Canules nasales NCPAP CPAP HHHFNC Trachéotomie SNG Soins intensifs Néonatologie
Tables des matières
Résumé ... ii
Liste des tableaux ... vi
Liste des figures ... vii
Liste des abréviations ... viii
Remerciements ... ix
Introduction ... 1
Problématique ... 3
Question de recherche ... 9
Objectifs ... 10
Cadre conceptuel ... 11
Concepts clés ... 12
Nursing ... 12
Compétences ... 15
Vulnérabilité ... 16
Fragilité ... 17
Liens entre les concepts ... 18
Méthode ... 20
Choix du devis ... 21
Collecte de données ... 21
Critères d’inclusion et d’exclusion ... 23
Sélection des articles ... 23
Résultats ... 25
Caractéristiques principales des articles ... 26
Présentation des études ... 28
Résultats identifiés ... 30
Interventions de protection ... 31
Intervention de rotation entre les dispositifs ... 32
Intervention de fixation des dispositifs ... 33
Interventions communes à tous types d’escarres ... 33
Facteurs de risque ... 34
Discussion ... 35
Intervention de rotation et repositionnement ... 40
Dispositif de fixation ... 42
Prise en charge globale ... 43
Facteurs de risque et évaluation ... 46
Forces et limites ... 47
Recommandations pour la pratique et la recherche ... 49
Conclusion ... 51
Références ... 53
Appendice A ... 59
Appendice B ... 63
Appendice C ... 124
Appendice D ... 132
Déclaration d'authenticité ... 134
Liste des tableaux
Tableau 1: Question PICO ... 9 Tableau 2 : Traduction des mots significatifs ... 22
Liste des figures
Figure 1 : Schéma du cadre conceptuel ... 19 Figure 2 : Diagramme de flux ... 24
Liste des abréviations
BiPAP : Pression positive des voies respiratoires à deux niveaux de pression (Bi-level Positive Airway Pressure)
CPAP : Pression positive continue des voies respiratoires (Continuous Positive Airway Pressure)
HHHFNC : Lunettes nasales chauffantes humidifiées à haut débit (Heated
Humidified High-Flow Nasal Cannulae)
NCPAP : Pression positive continue dans les voies respiratoires nasales (Nasal Continuous Positive Airway Pressure)
SNG : Sonde Nasogastrique
SV : Sonde Vésicale
VNI : Ventilation Non-Invasive
Remerciements
Nous remercions chaleureusement notre directrice de travail de Bachelor, Madame Marie-Elise Verga, pour sa disponibilité, son accompagnement et ses précieux conseils.
Pour la relecture et la correction de notre travail de Bachelor, nous remercions Sylviane Menoud-Richoz, Carole et Mélanie Savoy.
Nous tenons également à remercier nos familles et nos proches pour le soutien qu’ils nous ont apporté tout au long de ces trois années d’études.
La quantité des dispositifs médicaux en constante augmentation accroît le nombre d’escarres chez les patients hospitalisés. Plus particulièrement chez les nouveau-nés ainsi que les nourrissons qui se trouvent dans un état critique, ce qui amplifie leur vulnérabilité et leur fragilité. L’incidence des escarres traditionnelles a déjà diminuée avec l’aide d’interventions issues de données probantes (Black, Alves, Brindle, Dealey, Santamaria, Call, & Clark, 2015; Newnam, McGrath, Salyer, Estes, Jallo, & Bass, 2015). Aujourd’hui, il est important de faire en sorte que les infirmiers1 aient la possibilité d’avoir accès à des interventions de qualité Evidence
Based Nursing afin de prévenir au mieux les escarres liées aux dispositifs médicaux et d’améliorer le confort des patients. D’autant plus que peu d’études spécifiques aux dispositifs médicaux sont présentes sur les bases de données scientifiques à propos de cette thématique. Ceci constitue également une des raisons pour laquelle le sujet est intéressant à traiter.
Cette revue de littérature se décline en plusieurs parties. Tout d’abord la problématique en lien avec le sujet est décrite. Le modèle conceptuel est développé afin d’obtenir un cadre de référence guidant la réalisation des chapitres. Ensuite, les différentes étapes de recherche et la méthodologie apparaissent. Puis, les résultats des articles analysés sont exposés. Enfin, les interventions sont mises en lien les unes avec les autres ainsi qu’avec différentes littératures scientifiques et avec le cadre conceptuel. Pour terminer, les forces et les limites, puis les recommandations pour la pratique et la recherche figurent également dans ce chapitre.
1
Le terme « infirmier » est employé afin de faciliter l’écriture de cette revue de littérature. Il fait référence au personnel infirmier, femmes et hommes confondus.
Problématique
La peau est le plus grand organe du corps humain. Elle assure les fonctions de barrière protectrice, d’immunité, de thermorégulation, de métabolisme, de communication, d’identification et de sensation (Schindler, Mikhailov, Kuhn, Christopher, Conway, Ridling, … Simpson, 2011). Elle est constituée de trois couches différentes : l’épiderme, le derme et l’hypoderme. La peau du nouveau-né représente environ 4% de sa masse corporelle. Elle est fine (à la naissance, environ 1mm d’épaisseur) et le tissu adipeux sous-cutané est faiblement présent. Du fait que la peau et les cellules sont plus minces, la barrière protectrice est diminuée et la peau du nouveau-né absorbe davantage les médicaments topiques ainsi que les substances chimiques nocives. En outre, sa peau contient plus d’eau et ses cellules sont reliées plus lâchement entre elles, en comparaison à celles de l’adulte. Par conséquent, le derme est faiblement rattaché à l’épiderme ce qui peut engendrer la séparation des couches ainsi que des phlyctènes lors de frictions et de cisaillement (Ball & Bindler, 2010). Selon Schober-Flores (2012), le pH de la peau des nouveau-nés se situe entre 6.2-7.5 jusqu’au 28ème jour de vie. Puis, le pH se normalise et
devient comparable à celui de l’adulte, c’est-à-dire entre 5.4-5.9. Lorsque le pH est élevé, celui-ci augmente la prolifération bactérienne et ainsi affecte négativement la barrière cutanée. Les prématurés sont quant à eux, encore plus vulnérables. En effet, leur peau est immature à la naissance et l’âge gestationnel détermine les couches de cornée présentes. Le rôle de cette couche est d’offrir une protection et de réguler la température ainsi que les processus métaboliques. Un bébé né à terme a entre 10-20 couches de cornée, cependant un prématuré de 32 semaines d’âge gestationnel possède seulement 2-3 couches de cornée. De plus, Collins, Barfield, Horne, & Davis (2014) relèvent que par leur faible poids, les prématurés
présentent des carences nutritionnelles et sont également plus sensibles à l’humidité ambiante. Finalement, leur peau est souvent en contact avec divers dispositifs médicaux de par leur état critique, ce qui les rend plus vulnérables. Par la suite, durant la croissance de l’enfant, sa peau se renforce, l’eau diminue peu à peu et ainsi l’enfant devient plus résistant aux bactéries (Ball et Bindler, 2010).
Une blessure de l’épiderme ou du derme peut affecter l’apport vasculaire qui est l’un des facteurs les plus important pour préserver l’intégrité de la peau. Lorsque celui-ci est compromis, une escarre peut se développer (Schindler et al., 2011). L’escarre est une plaie de pression qui résulte d’une hypoxie des tissus suite à une compression prolongée des vaisseaux sanguins. Il en découle une inflammation et un œdème local qui peuvent se dégrader en nécrose. Le développement d’une escarre engendre une douleur qui peut être habituellement repérée par des plaintes exprimées par le patient lorsque celui-ci en a les capacités. Ce qui n’est pas le cas des nourrissons.
Il existe différents stades d’escarres pouvant se classifier dans les catégories suivantes : (Vangelooven, Fumasoli, Schwarze, Richter, Bernet, Thomas, … Hahn, 2016 ; Hôpitaux Universitaires Genève [HUG], 2016)
- La catégorie 1 : « érythème persistant qui ne blanchit pas à la pression » - La catégorie 2 : « atteinte partielle du tissu cutané »
- La catégorie 3 : « perte complète du tissu cutané »
- La catégorie 4 : « perte tissulaire complète », les tendons et les os peuvent être exposés
Divers facteurs de risque intrinsèques et extrinsèques contribuent au développement des escarres ; il y a notamment la friction, le cisaillement, les dispositifs médicaux, la durée d’hospitalisation, l’humidité de la peau et de l’environnement, l’âge, le poids, la septicémie, la malnutrition, la déshydratation, l’infection, l’anémie, l’immobilité, les maladies graves ainsi que les troubles des échanges gazeux (Kiss & Heiler, 2014; Schindler et al., 2011; Schindler, Mikhailov, Cashin, Malin, Christensen, & Winters, 2013; Willock, Baharestani, & Anthony, 2009). Selon Baharestani (2007), les dispositifs médicaux en contact continu avec la peau des patients sont à l’origine de 34.5% des escarres nosocomiales. En effet, les patients nécessitant un dispositif médical ont 2.4 fois plus de risque de développer une escarre. Concernant les patients pédiatriques et néonatals, 50% des escarres sont liées aux dispositifs médicaux (Baharestani, 2007). Ces escarres spécifiques ont la particularité d’avoir souvent la même forme que le dispositif en question (Widiati, Nurhaeni, & Gayatri, 2017).
De nombreuses interventions infirmières sont déjà mises en place pour pallier aux facteurs de risque et ainsi prévenir les escarres qui en découlent. Il y a par exemple, l’inspection de la peau, une mobilisation régulière, l’utilisation de matériel de protection et/ou de techniques de fixations, la correction et la prévention des pertes liquidiennes, l’application de crèmes ou de pommades, l’emploi d’outils d’évaluation (ex. Glamorgan, Échelle d’évaluation du risque néonatal pour la peau (Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS)), Braden Q, Braden QD, (Neonatal Skin Condition Scale) NSCS)), des consultations nutritionnelles, etc. (Curley, Hasbani, Quigley, Stellar, Pasek, Shelley, … Wypij, 2018; Ottinger, Hicks, Wilson, Sperber, & Power, 2016; Schindler et al., 2013, 2011; Vangelooven et al., 2016; Willock et al., 2009). Plusieurs de ces moyens de prévention sont généralement
ajustés pour les nouveau-nés et les enfants sur la base d’informations provenant d’études réalisées chez les adultes. Seulement, les conséquences de telles mesures sur des patients aussi jeunes restent encore inconnues. En effet, les nouveau-nés et les enfants peuvent fréquemment s’enfoncer dans les matelas anti-escarres conçus pour les adultes. Ce qui a pour conséquence d’augmenter la friction et le cisaillement occipitaux et accroît ainsi le risque de formation d’une escarre (Schindler et al., 2011). Il existe également peu d’outils d’évaluation du risque d’escarre pédiatrique dont plusieurs sont des adaptations des outils d’évaluation développés pour adulte (Willock et al., 2009). Par conséquent, malgré les moyens de prévention utilisés, la formation d’escarre reste encore bien présente en milieu hospitalier. Le manque de formation et de connaissances du personnel soignant ainsi qu’un manque de rigueur et de précision dans l’application des interventions infirmières mais aussi une sous-efficacité des interventions mises en place, ou encore la présence d’une maladie grave avec un problème secondaire de la peau sont des facteurs qui peuvent expliquer l’apparition d’escarres (Drake, Redfern, Sherburne, Nugent, & Simpson, 2012).
Une escarre engendre des conséquences chez le nourrisson. Celles-ci peuvent engendrer une alopécie, des cicatrices, des douleurs, une exposition et une destruction des tissus nobles comme les tendons, un risque d’infection des tissus mous, des articulations et des os, voire même une septicémie ou un décès (Collins et al., 2014; Newnam et al., 2015; Schindler et al., 2011; Vuagnat, Donnat, & Trombert, 2012).
Le développement de ce type de plaie constitue pour les parents de l’enfant un stress supplémentaire alors qu’ils ont déjà dû faire face aux « montagnes russes » émotionnelles lors de l’hospitalisation de leur nourrisson malade (Grosvenor &
Dowling, 2018; Pasek, Geyser, Sidoni, Harris, Warner, Spence, … Weicheck, 2019). L’escarre a également un impact au niveau psychosocial pour l’enfant et sa famille. En effet, la cicatrice et l’alopécie qui suivent la guérison peuvent engendrer une défiguration permanente et des séquelles fonctionnelles à long terme. Ceci peut avoir pour effet une perturbation de l’image de soi ou, lorsque l’enfant grandira, une stigmatisation sociale (Collins et al., 2014; Otero, Domínguez, Fernández, Magariño, González, Klepzing, & Montesinos, 2017).
D’autres conséquences sont aussi relevées, notamment au niveau communautaire comme la prolongation de l’hospitalisation suite à une escarre nosocomiale ainsi que les coûts liés aux soins et l’augmentation de la charge de travail du personnel soignant. C’est pourquoi, entre les préjudices pour le patient, son entourage et les frais occasionnés, il est primordial de mettre tout en œuvre afin de limiter au maximum la formation d’escarres (Kiss et Heiler, 2014; Otero et al., 2017).
Selon Vangelooven et al. (2016), parmi les études mesurant la prévalence des escarres nosocomiales sur ces dernières années, le taux d’escarres diminue grandement. Les publications internationales démontrent de manière éparse, des indications concernant les taux de prévalence nosocomiale de toutes catégories d’escarres et populations confondues selon l’unité de soins. Pour les unités de soins aigus pédiatriques telles que la chirurgie et les soins intensifs, la prévalence se trouve respectivement entre 0.4%-10.6% et 4.5%. Cependant, selon Curley, Quigley, & Lin (2003) et Schindler, Mikhailov, Fischer, Lukasiewicz, Kuhn, & Duncan (2007) l’incidence des escarres s’élève entre 18% et 27% pour la population pédiatrique gravement malade. En 2013, en Suisse, la prévalence des escarres nosocomiales chez les enfants et adolescents s’élevait à 16.4%. La plupart de ces
escarres se sont développées dans les services de soins intensifs et de néonatologie. De plus, des installations médicales se trouvaient chez 90.8% des enfants et des adolescents. Soixante-cinq pour cent des enfants concernés avaient de 0 à 1 an montrant que ce groupe d’âge est particulièrement touché (Vangelooven, Richter, Conca, Kunz, Thomas, Grossmann, … Hahn, 2014). Les escarres représentent un indicateur de qualité des soins infirmiers, ceci est régulièrement évalué dans les institutions hospitalières. De par leur rôle autonome, les infirmiers jouent un rôle important dans la prévention des escarres. Malgré divers obstacles rencontrés dans leur pratique, les professionnels de la santé ont une responsabilité importante car 95% des escarres pourraient être évitées (Otero et al., 2017).
Ces dernières années, les méthodes efficaces de prévention d’escarres se sont développées au sein de nombreuses institutions et ainsi comme cité précédemment, l’incidence des escarres traditionnelles est en diminution. Cependant, l’utilisation croissante des dispositifs médicaux liés à des fins de diagnostics et thérapeutiques augmente l’incidence des escarres (Black et al., 2015; Newnam et al., 2015). Une quantité importante de dispositifs médicaux comme les SNG, les VNI et les canules de trachéotomie se situent sur le visage. C’est pourquoi, cette zone est sensible et à risque à la formation d’escarres faciales. Ajouté aux caractéristiques spécifiques du nouveau-né et du nourrisson, cela les rend beaucoup plus vulnérables et fragiles. Par conséquent, il semble primordial d’approfondir ce sujet. D’une part, par manque de consensus commun sur les différents protocoles de soins d’autre part, au vu de la fréquente utilisation de dispositifs médicaux, il est donc important d’établir des interventions basées sur des données probantes pour améliorer le confort des patients (Drake et al., 2012).
Question de recherche
Dans les services de néonatologie et de soins intensifs pédiatriques, la prise en charge des nouveau-nés requière souvent un dispositif médical conséquent (SNG, SV, VVP, moniteur cardiaque, matériel de respiration assistée, couveuse, etc.). Comme susmentionné, ce type de dispositif induit fréquemment des escarres. Dans cette revue de littérature, les dispositifs médicaux développés sont les VNI, les SNG et les canules de trachéotomie. Ces dispositifs engendrent plus particulièrement des escarres faciales. Or, il est important d’évoluer dans la recherche afin de trouver des interventions adaptées à cette jeune population pour prévenir et diminuer l'apparition d'escarres, lorsque celles-ci peuvent être évitées. De ce fait, nous nous sommes posés plusieurs questions : « Comment éviter que les dispositifs médicaux provoquent des escarres ? », « Quels moyens sont mis en place pour les prévenir ? », « Qu’est-ce qui peut être amélioré dans la pratique ? », etc.
Par conséquent, la question de recherche est :
Quelles interventions infirmières de prévention peuvent être mises en place afin d’éviter les escarres causées par des dispositifs médicaux facials chez les nouveau-nés et les nourrissons hospitalisés de 0 à 2 ans ?
Elle correspond à la question PICO suivante :
P Nouveau-nés et nourrissons (de 0 à 2 ans)
I Prévention
C -
O Escarres causées par des dispositifs médicaux facials Tableau 1: Question PICO
Objectifs
Le but de cette revue de littérature est d’identifier les interventions infirmières de prévention des escarres causées par des dispositifs médicaux pour les nouveau-nés et les nourrissons âgés de 0 à 2 ans.
Aucun cadre théorique déjà connu n’est identifié pour l’élaboration de ce travail étant donné une thématique très concrète qui ne s’intègre pas facilement dans une théorie de soins généralement plus abstraite. De ce fait, un cadre conceptuel est réalisé pour cette revue de littérature. Il se base sur quatre concepts clés en lien avec la thématique des escarres causées par les dispositifs médicaux facials chez les nouveau-nés et les nourrissons.
Concepts clés
Les concepts pertinents pour l’élaboration de ce travail de Bachelor sont : le nursing, les compétences, la vulnérabilité et la fragilité. Ci-dessous, les concepts sont définis et décrits, puis mis en lien les uns avec les autres afin d’établir le cadre conceptuel.
Nursing
Selon Formarier, Jovic, & Association de recherche en soins infirmiers (France) (2012), le concept de nursing éclaire la pratique infirmière et aide à délimiter le champ d’action et d’investigation ouvert à cette discipline. Ceci permet à l’infirmier d’avoir une certaine ligne directrice dans sa pratique. Par exemple, il sait que la prévention des escarres est de son ressort et qu’il doit intervenir en conséquence.
Amiec (2005) définit les soins infirmiers comme :
Un ensemble de connaissances et de techniques relatives à la conception et à la mise en œuvre d’actes de soins infirmiers. Ils contribuent à répondre aux besoins de santé d’une personne et/ou d’une collectivité et font l’objet de la discipline enseignée au personnel infirmier.
Selon Pepin, Ducharme, Kérouac, & Bourbonnais, (2017) (p. 31), « l’activité infirmière est donc dirigée vers l’environnement et vise le maintien et le
recouvrement de la santé, la prévention des infections et des blessures, l’enseignement de mode de vie sain et le maintien des conditions sanitaires ». La préoccupation que doit avoir l’infirmier à propos des blessures et des infections peut faire référence à la prévention des escarres liées aux dispositifs médicaux facials.
Florence Nightingale propose également une définition sur le nursing : « La nature soigne, les soins infirmiers doivent placer le patient dans les meilleures conditions afin que la nature agisse sur lui » (Formarier et al., 2012, p. 223). Selon Alligood (2017), Florence Nightingale a notamment développé une théorie axée sur l’environnement qui explique la prise en charge de l'infirmière. En effet, elle définit et décrit les concepts s’y rapportant tels que l’air, la chaleur, la lumière, l’alimentation, la propreté et le bruit. Elle croit qu’un environnement sain est nécessaire pour le maintien et la restauration de la santé ainsi que pour prodiguer des soins infirmiers appropriés. Elle étend ses travaux théoriques sur cinq composantes essentielles de la santé environnementale : l’air pur, la lumière, la propreté, le drainage efficace et l’eau pure. Les composantes précitées, décrites par Florence Nightingale, en lien direct avec notre travail sont :
L’air pur : l’infirmière a été instruite pour manipuler l’environnement afin de
maintenir une bonne aération et une température corporelle adéquate pour le patient à l’aide d’un bon feu, en ouvrant les fenêtres et en repositionnant le patient.
La propreté : Florence Nightingale note qu’un environnement sale (sols, tapis,
murs, linge de lit) est source d’infections par la matière organique qu’il contient.
L’eau pure : Nightingale préconise un bain fréquent, voire quotidien, basé à une
époque où cette pratique n’était pas la norme. Elle exige que les infirmiers se lavent également tous les jours, que leurs vêtements soient propres et qu’ils se lavent les mains fréquemment (Alligood, 2017, p. 53-54, [traduction libre]).
Le confort et l’hygiène sont donc deux composantes importantes se trouvant dans l’environnement hospitalier que l’infirmier doit favoriser, ceci pour éviter une péjoration de l’état de santé du patient. En effet, pour la prévention des escarres, l’infirmier doit veiller à garder un environnement agréable et propre pour que le patient se sente confortable. Pour limiter la prolifération des bactéries, c’est-à-dire les risques infectieux, l’infirmier doit avoir une attention particulière à l’hygiène de l’environnement, de l’air et des soins prodigués ainsi qu’à la température corporelle de son patient. Tout ceci dans le but de préserver l’état de santé de ce dernier.
Florence Nightingale inclue entre autre dans sa théorie le concept d’alimentation. L’alimentation est effectivement une composante importante pour la prévention d’escarres et dans la cicatrisation de la peau. Les infirmiers, avec leur jugement clinique, doivent être non seulement à même d’évaluer cette composante, mais aussi d'adapter les horaires des repas en fonction des envies, des besoins du patient et ceci quelque soit la population (Alligood, 2017, p. 53-54, [traduction libre]; Schober-Flores, 2012). Une autre composante relevée par Nightingale est l’administration des soins infirmiers. Elle souligne le fait que l’infirmier a un contrôle sur l’environnement à la fois physiquement et administrativement lors de tous gestes médicaux. Pour terminer, l’infirmier reste responsable de l’environnement même lorsqu’il n’est pas physiquement présent auprès du patient parce qu’il doit avoir une vision globale au niveau interdisciplinaire (Alligood, 2017, p. 53-54, [traduction libre]).
En conséquence, les soins infirmiers sont préventifs, curatifs ou palliatifs. Ainsi soigner consiste donc à agir afin d’entretenir la vie, de maintenir, de restaurer et de promouvoir la santé (Formarier et al., 2012). C’est pourquoi, les infirmiers jouent un rôle important dans la prévention des escarres car ce sont eux qui planifient, évaluent et mettent en place des interventions de soins et assurent leurs
traçabilités. Toutes ces tâches préviennent le développement d'escarres faciales et sont établies à l'aide du raisonnement clinique de l'infirmier qui est mis en place grâce aux connaissances scientifiques, aux normes d’habiletés et de bonnes pratiques en constante évolution (Colleen T., 2007; Formarier et al., 2012). Florence Nightingale exprime encore que « seules les infirmières qui sont d’excellentes cliniciennes et qui comprennent les principes d’une gestion efficace des soins ont la compétence nécessaire pour accomplir ce travail » (Henry, Woods, & Nagelkerk, 1990).
Compétences
Formarier et al. (2012) définissent la compétence infirmière comme:
L’ensemble des interactions entre ses aptitudes, ses expériences, ses formations et ses attitudes. Ces interactions lui permettent d’observer, de comprendre sa situation de travail, puis de juger, de décider et d’agir, afin d’apporter aux malades les soins dont ils ont besoin (p. 111).
Dans le concept de compétences, trois dimensions sont retrouvées : la connaissance, les comportements et les pratiques. Toutes ces caractéristiques sont distinguées dans la pratique infirmière. En effet, l’infirmier exerce ses compétences en matière de savoirs scientifiques et techniques (anatomiques, physiologiques, pharmacologiques), de savoirs procéduraux (applications des protocoles de soins, hygiènes, sécurités), de savoir-faire méthodologiques (jugements cliniques, transmissions) et techniques (perfusions, soins de plaies, injections), de savoirs pratiques (surveillances de l’état du patient, signes-vitaux) et de savoirs sociaux (éducations thérapeutiques, réseaux de soutien). Toutes ces composantes sont nécessaires afin d’exposer une pratique professionnelle de qualité (Formarier et al.,
2012, p. 111-112), et particulièrement, lors de la prévention des escarres causées par les dispositifs médicaux facials.
Vulnérabilité
Ce concept se traduit selon Formarier et al. (2012) par une situation de faiblesse dans laquelle l’intégrité d’une personne est - ou risque d’être - diminuée, affectée ou altérée. La vulnérabilité est rencontrée dans les différents stades du développement de l’être humain (naissance, enfance, adolescence, grossesse et vieillesse) et dépend du contexte sanitaire, familial et social. En effet, le développement des nouveau-nés est étroitement lié à la qualité des soins (affectifs, corporels, nourriciers) qui leur sont prodigués quotidiennement par leurs parents ou des professionnels (Zatouche Gaudron, John, Garcia, Abadie, & Franchitto, 2018).
La vulnérabilité est liée à l’âge, à l’état physique ou mental de l’individu ainsi qu’aux facteurs de fragilité (concept définit ci-après). Elle peut aussi être induite par la survenue d'un changement dans l’état de santé. Ce concept est difficilement identifiable pour l’individu car celui-ci n’a pas forcément conscience de ses propres besoins face à sa nouvelle situation, c’est-à-dire son état de fragilité. Repérer ce qui ne va pas, dans le but de renforcer, par l’extérieur, les capacités individuelles ou de prévenir les risques associés à la vulnérabilité, est donc de la responsabilité de chacun (Formarier et al., 2012). C’est entre autre ce dont l’infirmier réalise dans sa pratique quotidienne lorsqu’il prend soin d’un nouveau-né ou d’un nourrisson en évaluant le risque d'escarres et en mettant en place des interventions de prévention adéquates à la situation. Dans un contexte de soins aigus, ces petits êtres se trouvent dans un état de vulnérabilité. D’une part, à cause de leur état instable qui peut se dégrader rapidement, d’autre part, dû aux facteurs de fragilité et de leurs caractéristiques propres comme leur âge, leur immaturité physiologique ainsi que
leur environnement (Formarier et al., 2012). C'est pourquoi, il est important de fournir un environnement et des soins de qualité. D'autant plus qu'à l'hôpital, l'ensemble des traitements que les nouveau-nés et les nourrissons reçoivent est un facteur de risque surajouté dans leur état de vulnérabilité. Par conséquent la prévention de toutes complications comme le développement d’une escarre est primordiale, les infirmiers doivent donc y apporter une attention particulière (Formarier et al., 2012).
Fragilité
Ce concept relativement récent signifie en latin Fragilis « briser, rompre ». Le terme de fragilité est voisin à celui de la vulnérabilité qui lui-même signifie « blessure ». Celui qui est vulnérable est donc celui qui peut être blessé (Finielz & Piotet, 2009). Les caractéristiques de la vulnérabilité sont ainsi liées à l’individu même, tandis que la fragilité est liée à des caractéristiques externes (ex : traitements, dispositifs médicaux, soins). Il est possible d’être vulnérable sans être fragile alors que la fragilité est indissociable de la vulnérabilité (Ars, 2013). La fragilité est un syndrome physiologique qui est caractérisé par une diminution des réserves et de la résistance à des facteurs stressants. Il en résulte un déclin cumulatif de systèmes physiologiques qui engendre une vulnérabilité face aux éléments nocifs (Fried, Tangen, Walston, Newman, Hirsch, Gottdiener, … McBurnie, (2001). La fragilité se définit également selon Trivalle (2000), comme « l’impossibilité de répondre de façon adaptée à un stress qu’il soit médical, psychologique ou social ». Ce concept relève aussi diverses modifications au niveau physiologique qui sont liées notamment à l’âge, sans avoir un rapport direct avec une pathologie spécifique. D’une part, la personne fragile risque fortement
d’être dépendante dans les actes de la vie quotidienne, lors d’hospitalisations et de pathologies prolongées. La fragilité fait également référence à un état de santé physique et mental, à des limitations fonctionnelles ainsi qu'à une altération d’autonomie motrice (Finielz et al., 2009; Trivalle, 2000). D’autre part, la fragilité et ses caractéristiques étant liées à l’individu lui-même peuvent similairement être repérées chez les nouveau-nés et les nourrissons de par leur peau fragile et friable, leur vulnérabilité, leur dépendance ou lors d’un état nutritionnel diminué. Ainsi, la fragilité peut être prévenue. En effet, les risques de dégradation de la peau telle qu’une irritation ou une escarre sont des complications qui pourraient être évitées lors d’une bonne prise en charge infirmière.
Liens entre les concepts
Le concept du nursing étant au centre du cadre conceptuel, il est l’élément qui relie les trois autres concepts. En effet, c’est lui qui définit le champ d’action de l’infirmier et de ce fait, il influence le concept de compétences. Ce sont les différents savoirs, caractérisés par le concept de compétences, qui vont permettre de renforcer la pratique de l’infirmier dans son champ d’action.
Dans le rôle autonome de l’infirmier, le nursing oriente les interventions qu’il met en place, par exemple dans la prévention des escarres.
Le concept de compétences renforce les interventions de l’infirmier grâce aux savoirs acquis. Mais aussi, la littérature scientifique sur les interventions de prévention des escarres liées aux dispositifs médicaux donne également des outils afin de renforcer les compétences. C’est pourquoi, les infirmiers doivent à tout prix avoir accès à des données probantes actuelles.
Les attributs de la fragilité aggravent la vulnérabilité et inversement. Plus la personne est vulnérable, plus un état de fragilité peut apparaître. Par exemple, le
nouveau-né étant vulnérable dès sa naissance par son immaturité physiologique, l’est encore plus lors d’une hospitalisation. En effet, son état de fragilité s’accroît étant donné qu’il est exposé à plusieurs risques, comme la nécessité d’avoir un dispositif médical exerçant une pression sur sa peau déjà fragile.
Dès lors, l’infirmier, au travers son rôle autonome définit par le nursing, doit orienter ses interventions ainsi que son évaluation clinique dans le but de prévenir une augmentation de sa fragilité, tout en prenant soin de la vulnérabilité perçue chez les nouveau-nés et les nourrissons.
Ce chapitre décrit la sélection d’articles avec les critères d’inclusion et d’exclusion, l’argumentation du choix du devis ainsi que les diverses phases de réalisation de cette revue de littérature. Pour étayer la méthode, des figures et des tableaux sont exposés afin de faciliter la compréhension des stratégies de recherches.
Choix du devis
D’après Fortin & Gagnon (2016), la recherche scientifique est une démarche systématique d’acquisition basée sur des connaissances utilisant diverses méthodes de recherches qualitatives et quantitatives. Ceci pour collecter des données empiriques, dans le but de trouver des éléments de réponses à des questions bien précises. Afin de pouvoir vérifier l'objectif de cette revue de littérature ; identifier les interventions infirmières de prévention des escarres faciales causées par des dispositifs médicaux pour les nouveau-nés et les nourrissons âgés de 0 à 2 ans, le choix du devis s’est porté sur du quantitatif. Étant donné le besoin de recueillir des données numériques pour connaître quelles interventions peuvent diminuer l’incidence des escarres, ce type de devis est apparu comme le mieux adapté, lors de la sélection des sept articles apparaissant dans ce travail.
Collecte de données
Pour la conception de cette revue de littérature, afin de recueillir des articles scientifiques sur les bases de données, des mots significatifs (descripteurs CINAHL et MeSH terms) ont été définis (Tableau 2). Les stratégies de recherches sont relevées de manière bien précise dans un tableau (Appendice A).
Tableau 2 : Traduction des mots significatifs
Mots significatifs
Termes proches
(en Français) Escarres
Ventilation non-invasive Intubation endotrachéale Unité de soins intensifs pédiatriques Sonde nasogastrique Trachéotomie Équipement médical Pression positive continue des voies respiratoires Termes proches (en Anglais) Pressure Ulcer Noninvasive ventilation Intubation, Intratracheal Intensive care units, pediatric Nasogastric tube Tracheotomy Medical equipment Continuous positive airway pressure Descripteurs CINAHL « Pressure Ulcer » « Positive Pressure Ventilation » « Intubation, Intratracheal » « Pediatric Critical Care Nursing » « Nasoenteral Tubes » « Tracheostomy » « Equipment and supplies » « Continuous Positive Airway Pressure » Termes MeSH « Pressure Ulcer » « Noninvasive Ventilation » « Intubation, Intratracheal » « Intensive care units, pediatric » « Nasogastric intubation » « Tracheostomy » « Equipment and supplies » « Continuous Positive Airway Pressure »
Critères d’inclusion et d’exclusion
Afin de limiter le nombre d’études trouvées ainsi que de bénéficier des résultats récents, le filtre de publication des articles « entre 5 et 10 ans » a été fixé et appliqué lors de toutes recherches sur les bases de données. Dans un premier temps, les critères d’inclusion se portaient sur les patients âgés de 0 à 2 ans. Cependant, peu d’études sont ressorties sur les escarres causées par les dispositifs médicaux en pédiatrie. C’est pourquoi, afin d'accroître les résultats de recherche, la limite d’âge a été élargie à la population adulte. Les articles développant le sujet des interventions infirmières de prévention ont également été retenus dans les critères d’inclusion. Finalement, le dernier critère d’inclusion est l’utilisation d’un dispositif médical dans un environnement hospitalier.
Concernant les critères d’exclusion, tout article traitant uniquement de la prévalence et de l’incidence des escarres ou de traitement de plaies a été écarté. Les articles écrits dans une autre langue que le français ou l’anglais ont été exclus et ce pour avoir une meilleure compréhension des études. Enfin, les méta-analyses, les revues de littérature et les guidelines n’ont pas été retenus pour l’analyse d’articles selon les exigences de la Haute École de Santé Fribourg pour la rédaction du travail de Bachelor.
Sélection des articles
Les stratégies de recherches ont permis d’identifier sept articles scientifiques publiés entre 2010 et 2017 issus des bases de données scientifiques (PubMed et CINAHL) et de références identifiées dans des articles provenant également de ces bases de données. Le processus de recherche est illustré par le diagramme de flux (Figure 2). Les articles ont ensuite été lus de manière approfondie, résumés et
analysés à l’aide des grilles de résumé et de lecture critique d’article scientifique (Appendice B).
Figure 2 : Diagramme de flux
Les caractéristiques, les thématiques principales ainsi que la présentation des articles scientifiques retenus sont exposées dans ce chapitre. Suite à la réalisation des grilles de résumé et de lecture critique (Appendice B), les résultats intégrant des interventions infirmières pour la prévention des escarres liées aux dispositifs médicaux facials sont présentés.
Caractéristiques principales des articles
Les sept articles résumés et critiqués sont tous de devis quantitatifs : un essai contrôlé randomisé (Otero et al., 2017), un essai prospectif contrôlé (Günlemez, Isken, Gökalp, Türker, & Arisoy, 2010), une sous-étude de prématurés recrutés dans un essai contrôlé randomisé (Collins et al., 2014), une étude expérimentale prospective randomisée (Newnam et al., 2015), une étude de cas rétrospective (Kuo, Wootten, Tylor, Werkhaven, Huffman, & Goudy, 2013), une étude descriptive non-randomisée (Ambutas, Staffileno, & Fogg, 2014) et pour terminer, une étude prédictive causale (Schindler et al., 2013).
Tous les articles sélectionnés sont publiés entre 2010 et 2017 et sont en anglais. Quatre études ont été réalisées aux États-Unis (Ambutas et al., 2014; Kuo et al., 2013; Newnam et al., 2015; Schindler et al., 2013), une en Espagne (Otero et al., 2017), une en Turquie (Günlemez et al., 2010) et une en Australie (Collins et al., 2014).
La population des articles est hétérogène, la plupart incluant soit des prématurés, soit des nourrissons. La population à l’étude dans les articles de Collins et al. (2014) ainsi que de Günlemez et al. (2010) sont des prématurés. L’étude de Newnam et al. (2015) est basée sur des cas de néonatologie. Kuo et al. (2013) quant à eux, sélectionnent une population d’âge allant de 2 semaines jusqu’à 16 ans. L’étude de Schindler et al. (2013) a pour population des nourrissons de 0 à 3 mois. Pour
terminer, deux articles (Ambutas et al., 2014; Otero et al., 2017) étudient une population adulte. Bien que ce ne soit pas la population ciblée pour cette revue de littérature, ces deux articles apportent des interventions transposables chez les enfants de 0 à 2 ans. Peu d’études ont été réalisées spécifiquement sur cette population en bas âge, notamment pour les SNG. Ce dispositif est fréquemment utilisé en pédiatrie, c’est pourquoi il est primordial et intéressant d’insérer cet article à ce travail (Ambutas et al., 2014). De plus, l’étude d'Otero et al. (2017) a un haut niveau de preuve scientifique (niveau 1) (Haute Autorité de Santé, 2013), ce qui est favorable pour une revue de littérature. En effet, plus le niveau de preuve est élevé, plus l’étude est capable de répondre à la question de recherche.
Les contextes identifiés dans ces études sont les soins aigus. Ils se regroupent en trois catégories : les soins intensifs (Collins et al., 2014; Günlemez et al., 2010; Newnam et al., 2015; Otero et al., 2017; Schindler et al., 2013), l’unité de soins pédiatriques (Kuo et al., 2013) et en salle d’opération ou en unité de médecine ou de chirurgie (Ambutas et al., 2014).
Les auteurs des sept articles développés dans cette revue de littérature ont tenu compte des aspects éthiques et les ont exposés dans leur travail. Dans l’analyse des études, un consentement éclairé, une approbation par les différentes institutions sélectionnées pour les recherches ou une conformité à la déclaration d’Helsinki sont généralement retrouvés.
Les principales limites retrouvées dans les différents articles sont ; l’utilisation d’un seul type de pansement ou de dispositif (Ambutas et al., 2014; Günlemez et al., 2010; Newnam et al., 2015), le changement de groupe d’intervention de certains nourrissons (Collins et al., 2014; Newnam et al., 2015) ainsi que les tailles d’échantillons parfois inéquitables, non représentatives ou trop petites (Kuo et al., 2013; Newnam et al., 2015; Schindler et al., 2013).
Tous les articles analysés ont pour but d’évaluer des interventions infirmières servant à prévenir les escarres faciales et ainsi permettent de réduire l’incidence et la gravité de celles-ci. Dans leur étude, Collins et al. (2014) mettent également au point un score de traumatisme nasal et identifient les facteurs de risque liés aux escarres. Newnam et al. (2015) quant à eux évoquent aussi les facteurs de risque associés aux lésions nasales.
Le tableau récapitulatif de ces sept articles se situe en appendice C.
Présentation des études
La présentation des objectifs et du déroulement des sept études est décrite ci-après.
Dans leurs recherches, Otero et al. (2017) évaluent comparativement l’efficacité de quatre stratégies thérapeutiques différentes. Ceci afin de prévenir le développement d’escarres faciales lié à l’utilisation de la VNI par masque oro-nasal chez une population adulte. Les quatre stratégies utilisées sont : l’application directe du masque oro-nasal sur la peau (groupe témoin) (n=39), l’application d’un pansement mince adhésif en mousse (Allevyn Thin) (groupe Adhesiv Thin Dressing (ATD)) (n=35), l’application d’un pansement en mousse adhésif (Askina Foam) (groupe Adhesiv Foam Dressing (AFD)) (n=39) et l’application d’acide gras hyperoxygéné (Linovera) (groupe Hyperoxygenated Fatty Acids (HOFA)) (n=39).
Collins et al. (2014) quant à eux évaluent l’effet protecteur de deux pansements hydrocolloïdes (Sticky Whiskers® et Cannulaide®) sur des prématurés de <32 semaines ayant une NCPAP ou HHHFNC. Ils mettent également au point un score de traumatisme nasal pour les nouveau-nés prématurés recevant une VNI. Trois groupes différents sont identifiés dans cette étude. Tous les nouveau-nés randomisés dans la HHHFNC ont reçu le pansement Sticky Whiskers® (n=55), puis
dans le groupe assigné à la NCPAP, la moitié ont eu le pansement Sticky Whiskers® (n=19) pour finir pour le dernier groupe, les nouveau-nés ont reçu le pansement Cannulaide® (n=25).
Günlemez et al. (2010) déterminent dans leur étude si l’utilisation de feuille de gel de silicone sur les narines peut réduire l’incidence et la gravité des lésions nasales liées à la NCPAP en comparant deux groupes de prématurés ; le groupe témoin, sans feuille de gel de silicone (n=87) et le groupe avec feuille de gel de silicone (n=92).
Newnam et al. (2015) identifient les différences concernant la fréquence et la sévérité des escarres nasales lors de comparaison d’interfaces de CPAP. De plus, ils décrivent les facteurs de risque associés à ces escarres. Les nouveau-nés ont été séparés en trois groupes bien distincts : canules CPAP en continues (groupe 1) (n=21), masque CPAP en continu (groupe 2) (n=35) ou alternance de quatre heures entre les deux interfaces (groupe 3) (n=22).
À travers leur étude, Ambutas et al. (2014) souhaitent déterminer si un dispositif de fixation disponible dans le commerce tel que le Dale Nasogastric Tube Holder® peut réduire l’incidence des escarres nasales en comparaison avec le ruban adhésif traditionnel. L’adhésivité et la facilité d’utilisation sont également évaluées au travers de cet article. Deux groupes sont à l’étude, l’un recevant le Dale Nasogastric Tube Holder® (n=107) et l’autre le ruban adhésif traditionnel (n=78).
Kuo et al. (2013) émettent l’hypothèse que l’application d’un pansement en mousse Mepilex Ag autour du site de la trachéotomie réduit l’incidence de formation des escarres post-opératoires. L’échantillon de l’étude est séparé en deux groupes ; sans Mepilex Ag (n=93) (groupe 1) ou avec Mepilex Ag (n=41) (groupe 2).
Dans le dernier article analysé, Schindler et al. (2013) évaluent l’effet d’un programme de prévention des escarres (Pressure Ulcer Prevention Program
(PUPP)) sur l’incidence de leur développement. Ils posent donc comme hypothèse que le groupe recevant le PUPP possède une réduction significative de l’incidence des escarres en comparaison au groupe de soins standards. La population à l’étude est séparée en deux groupes : le groupe témoin (soins standards) (n=149) et le groupe expérimental (PUPP) (n=250). Les soins standards comportent l'utilisation de matelas chauffants, un repositionnement aux quatre heures et une consultation nutritionnelle apportée après quatre jours d'hospitalisation ainsi que lors de nutrition parentérale ou entérale. Les bains et l'hydratation cutanée sont donnés en fonction du jugement clinique de l'infirmier. Concernant le PUPP, les cinq interventions sont : une surface d’appui correcte pour réduire la pression des interfaces exercée sur les tissus cutanés, un changement de position fréquent, une surveillance afin que le patient reste au sec (incontinence et humidité) et qu’il ait un état nutritionnel adéquat ainsi qu'une formation soit donnée au personnel soignant.
Résultats identifiés
Suite à l’analyse des sept articles, les résultats ont été classés et regroupés en plusieurs catégories comme l’usage de matériel de protection de la peau, l'intervention de rotation et de fixation, ce qui a trait aux dispositifs médicaux.
Les dispositifs médicaux identifiés dans cette revue de littérature englobent les VNI (CPAP nasale, HHHFNC, NCPAP), les dispositifs de fixation de SNG ainsi que les canules et attaches de trachéotomie.
Dans un second temps, les interventions non spécifiques aux escarres faciales mais communes à tous les types d’escarres ainsi que l'identification des facteurs de risque significatifs sont énoncés.
Interventions de protection
Otero et al. (2017) constatent que l’incidence des escarres faciales est significativement plus faible dans le groupe ayant reçu une application d’acide gras hyperoxygéné (Linovera) (groupe HOFA) (23%) par rapport aux autres stratégies thérapeutiques telles que le masque direct (groupe témoin) (44%) (p=0.055), le pansement mince adhésif (groupe ATD) (57%) (p=0.03) et le pansement mousse (groupe AFD) (72%) (p<0.001). Le HOFA est donc la meilleure méthode pour prévenir les escarres dans cette étude. Cependant, le masque oro-nasal positionné directement sur la peau est plus favorable que l’utilisation des pansements.
Pour l’étude de Collins et al. (2014), le score de traumatisme nasal modifié et développé spécifiquement pour cette recherche, démontre une fiabilité correcte entre les différents évaluateurs ainsi qu’une bonne cohérence entre les classes évaluées (95% CI 0.26, 0.94). Ce score contient six items et chaque item peut avoir un score variant de 0 point (peau saine) à 3 points (lésion cutanée) et ce, selon la lésion observée. Les résultats ont été calculés sur la base de ce score et indique la moyenne de l’incidence des escarres. Une différence significative (p<0.001) dans le développement des escarres est identifiée entre les dispositifs respiratoires NCPAP et HHHFNC avec un score moyen de traumatisme nasal respectif de 11.7 (ET 10,4) et de 2.8 (ET 5,7). En ce qui concerne les pansements Sticky Whiskers® et Cannulaide®, le score moyen de traumatisme nasal respectif est de 14.4 (ET 12.5) et de 9.5 (ET 7.3) (p=0.6), il n’y a donc aucune différence significative dans l’incidence des escarres avec l’utilisation d’un hydrocolloïde. Ainsi, l’utilisation de pansements hydrocolloïdes n’est pas associée à une diminution des escarres, tandis que l’interface HHHFNC est plus bénéfique à la prévention de celles-ci en comparaison à la NCPAP.
Pour finir, l’étude de Günlemez et al. (2010) relève que l’incidence des lésions nasales s’est avérée être de 14.9% dans le groupe témoin donc sans utilisation de silicone, tandis que dans le groupe ayant disposé de feuilles de gel de silicone, l’incidence s’est élevée seulement à 4.3%. Par conséquent, l’utilisation de feuille de gel de silicone est associée à une incidence significativement plus faible d’escarres (p<0.05).
Kuo et al. (2013) remarquent dans le groupe témoin, que 11 patients (11.8%) ont développé une escarre péritrachéale. En ce qui concerne le groupe avec l’application de Mepilex Ag, aucun patient (0%) n’a présenté d’escarre autour de la plaie trachéale. Cette différence est statistiquement significative (p=0.02).
L’application du Mepilex Ag démontre un meilleur résultat avec une incidence d’escarres de 0%, suivi de la feuille de gel de silicone avec 4.3% puis du HOFA avec 23%. Le développement d’escarres est également plus faible lorsque la HHHFNC est utilisée (score moyen de traumatisme nasal 2.8) en comparaison à la NCPAP (score moyen de traumatisme nasal 11.7) (p<0.001). L’application du masque directement sur la peau (44%), les pansements hydrocellulaires en mousse (AFD) (72%) et les pansements hydrocellulaires minces adhésifs (ATD) (57%) ne montrent pas une efficacité significative pour diminuer le développement d’escarres. Enfin, les pansements hydrocolloïdes Sticky Whiskers® (score moyen de traumatisme nasal 14.4) et Cannulaide® (score moyen de traumatisme nasal 9.5) ne révèlent aucune efficacité significative quant à leur utilisation (p=0.6).
Intervention de rotation entre les dispositifs
Newnam et al. (2015) constatent que l’érythème (p<0.001) et l’excoriation (p=0.007) sont moins fréquents dans le groupe de rotation entre le masque CPAP et les canules CPAP comparés aux deux autres groupes à l’étude ; masque CPAP ou
canules CPAP seuls. Ceci démontre une plus faible incidence du développement d'escarres lorsque la rotation des deux dispositifs est réalisée toutes les quatre heures.
Intervention de fixation des dispositifs
Ambutas et al. (2014) observent beaucoup moins d’escarres chez les patients recevant le Dale Nasogastric Tube Holder® (4%) comparativement à ceux portant le ruban adhésif conventionnel (23%) et ce avec une valeur statistiquement significative (p<0.0001). En ce qui concerne l’adhésivité, le Dale Nasogastric Tube Holder® se retrouve également en première position avec un taux de 96% contre 91% pour le ruban adhésif conventionnel (p=0.227). Bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative, au niveau clinique elle l’est. En effet, l’écart est faible entre les résultats du Dale Nasogastric Tube Holder® et le ruban adhésif conventionnel, toutefois les 96% représentent une bonne adhésivité sur une quasi totalité des participants. L'utilisation du Dale Nasogastric Tube Holder® se révèle significative (p<0.0001) afin d’éviter le développement d’escarres en comparaison, au ruban adhésif conventionnel. Il est donc adéquat de l'utiliser dans la pratique, et ce d'autant plus, qu'il démontre une bonne adhésivité (96%). Néanmoins, il faut prendre en compte que l’adhésivité dépend non seulement du dispositif de fixation mais aussi de l’état du patient, de la durée du port de la SNG et du jugement clinique infirmier.
Interventions communes à tous types d’escarres
Schindler et al. (2013) évoquent que le développement d’escarres traditionnelle est significativement plus élevé dans le groupe témoin (soins standards) (18.8%)
que dans le groupe expérimental (PUPP) (6.8%) (p<0.001). Ceci démontre une bonne efficacité des interventions présentes dans le PUPP d'autant plus que d’importantes différences se sont révélées entre les deux groupes. En effet, le groupe témoin possède un pourcentage plus bas concernant la VNI (7.1%) que le groupe expérimental (41.2%) (p<0.001). C’est le même constat pour l’oxygénation extracorporelle de la membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation) (groupe témoin 0% et groupe expérimental 29.4%) (p=0.02). Ces constatations démontrent que l’état de santé du groupe expérimental est plus instable que le groupe témoin. Ainsi, une surface d'appui correcte, un changement de position fréquent, la gestion de l'humidité, un état nutritionnel adéquat ainsi qu'une formation au personnel soignant s'avèrent significatifs dans la prévention d'escarres (p<0.001).
Facteurs de risque
Les facteurs de risque identifiés dans les études sélectionnées, à la fois pour Newnam et al. (2015) et Günlemez et al. (2010), ont une p valeur pour l'âge gestationnel de p<0.001 par rapport aux escarres. Par contre, Günlemez et al. (2010) ont une valeur de p<0.001 concernant la durée de jours de CPAP alors que pour Newnam et al. (2015), elle est de p=0.006. Ce sont là, deux résultats significatifs. Günlemez et al. (2010) ajoutent que l’insuffisance pondérale à la naissance est également un facteur de risque (p<0.001).
Pour conclure, l'âge gestationnel, la durée de jours de CPAP et l'insuffisance pondérale à la naissance sont des facteurs de risque significatifs au développement d'escarres.
Dans ce chapitre, les résultats recueillis sont mis en lien les uns avec les autres, mais également avec les différentes littératures scientifiques ainsi qu’avec le cadre conceptuel. Les forces et les limites de cette revue de littérature sont exposées. Enfin, des recommandations pour la pratique et la recherche sont explicitées.
Pour prévenir les escarres liées aux dispositifs médicaux facials, il est recommandé d'utiliser un pansement hydrocellulaire Mepilex Ag sous la canule et les attaches de trachéotomie (0%), d’appliquer un dispositif commercial de fixation pour les SNG (4%), d’employer une feuille de gel de silicone lors de NCPAP sous les narines (4.3%), d'utiliser de l’acide gras hyperoxygéné sous le masque de CPAP (23%). Il est également conseillé d'effectuer une rotation toutes les quatre heures entre les canules de CPAP et le masque de CPAP pour diminuer l’incidence de l’érythème (p<0.001) et de l’excoriation (p=0.007). Par contre l’application de pansement de type hydrocolloïde n’est pas recommandée pour prévenir les escarres (p=0.6) (Ambutas et al., 2014; Collins et al., 2014; Günlemez et al., 2010; Kuo et al., 2013; Newnam et al., 2015; Otero et al., 2017). Pour finir, il est nécessaire d’appliquer ces stratégies de prévention simultanément avec les composantes du PUPP (6.8%) (Schindler et al., 2013).
Mesures de protection et prise en charge
L'étude d'Otero et al. (2017) qui évalue comparativement l'efficacité de quatre stratégies thérapeutiques pour prévenir le développement d'escarres faciales lié aux VNI, indique que l'application de HOFA (Linovera) est la plus convaincante. Cependant, au vu des résultats du groupe témoin (masque direct), cette intervention n'est cliniquement pas des plus significative avec une p valeur de p=0.055. Toutefois, elle démontre une meilleure protection en comparaison aux autres
stratégies évaluées que les auteurs de l’étude ne préconisent pas. Il s’agit des pansements hydrocellulaires de protection ATD (Allevyn Thin) et AFD (Askina Foam). Cependant, en comparaison à l’étude d'Otero et al. (2017), Acorda (2015) et de Weng (2007) recommandent l’application de pansements hydrocellulaires pour diminuer l’incidence des escarres. En effet, ceux-ci ont des propriétés qui absorbent l’humidité, ce qui favorise le débridement et atténue le cisaillement et la friction (Davies & Rippon, 2010). Toutefois, Acorda (2015) ne compare pas cette stratégie de prévention avec d’autres interventions. Weng (2007) quant à lui, relève dans son étude que l’utilisation d’hyrocellulaires (Tegaderm™) est efficace pour prévenir les escarres. Il recommande également l’application d’hydrocolloïde (Tegasorb™) comme intervention de prévention. Néanmoins, Weng (2007) constate plusieurs limites dans son étude, notamment la taille de l’échantillon (n=90), ce qui peut donc biaiser le résultat. Notre point de vue est que l’application de pansements hydrocellulaires n’est pas recommandable pour les VNI à moins que des études complémentaires démontrent leurs efficacités significatives.
Pour Collins et al. (2014), les pansements Sticky Whiskers® et Cannulaide® qui appartiennent tous deux à la famille des hydrocolloïdes, ne démontrent pas une diminution significative de l’incidence des escarres lors de leur utilisation avec la NCPAP et les HHHFNC. Ceci ne correspond donc pas aux dires de Weng (2007), qui lui, recommande des pansements hydrocolloïdes pour la prévention des escarres. Acorda (2015) appuie cette conclusion en relevant que même si les hydrocolloïdes sont l’une des barrières de protection cutanée les plus couramment utilisées, des escarres continuent à se former. Effectivement, Bonner & Mainous (2008) et Morris, Herron Behr, & Smith (2015) ne recommandent pas l’utilisation d’hydrocolloïde, ils pensent que l'air est le meilleur des coussinets de protection. Dans leur revue de littérature, Davies et Rippon (2010) publient que même si les
hydrocolloïdes sont utiles pour certains types de plaies, leur but principal est de fournir un environnement humide, de promouvoir le débridement autolytique et non la redistribution des pressions.
Dans l’article de Günlemez et al. (2010), une intervention significative incluant la pose d’une feuille de gel de silicone (p<0.05) est recommandée. Néanmoins, ces résultats sont controversés par l’étude de Collins et al. (2014) au travers de leur discussion. En effet, les auteurs contredisent cette intervention avec leurs recherches susmentionnées sur les hydrocolloïdes qui selon eux ne révèlent pas un résultat significatif (Collins et al., 2014). Cependant, le gel de silicone ne possède pas les mêmes composantes que les hydrocolloïdes, c’est pourquoi les dires de Collins et al. (2014) sont à nuancer et nous laissent sceptiques (Appendice D - Tableau caractéristiques des pansements). De plus, Schober-Flores (2012) affirme qu’une bandelette de silicone peut être efficace pour maintenir l'intégrité de la peau lors de l’utilisation de canules nasales. Ceci renforce les résultats de Günlemez et al. (2010) ainsi que nos propres conclusions soulevant que le gel de silicone est à recommander.
Selon notre cadre conceptuel, au sein de la prévention des escarres, le fait de renforcer les compétences en matière de savoirs scientifiques, méthodologiques et techniques concernant les types de pansements, leurs fonctions, les protocoles d’application, etc. ajoute des moyens supplémentaires aux infirmiers pour une prise en charge de qualité. Mais encore, le fait d’avoir dans ce contexte-ci, un infirmier expert en stomathérapie peut, par exemple, étendre les connaissances et la pratique lors d’un travail en interdisciplinarité. Selon Schindler et al. (2013), les stomathérapeutes renforcent les changements et la mise en place de nouvelles interventions au quotidien.
Concernant la prévention des escarres lors d’une trachéotomie, Kuo et al. (2013) affirment que l'application du Mepilex Ag autour du site de la trachéotomie engendre une diminution significative du développement d'escarres (0%). En comparaison, le taux de formation de lésions cutanées ou d'escarres suite à une trachéotomie est de 11.8%, sans l’utilisation de Mepilex Ag. Ce résultat correspond à l'étude de Jaryszak, Shah, Amling, & Peña (2011) qui établit que les complications de plaies s'étendent jusqu'à 15%. Le Mepilex Ag est un pansement hydrocellulaire antimicrobien, utilisé pour des plaies faiblement ou modérément exsudatives comme des ulcères au niveau des pieds et des jambes, des escarres ou encore des brûlures du deuxième degré (Mölnlycke Health Care SA, 2019). Lors d'une trachéotomie, beaucoup de sécrétions péritrachéales sont présentes. Par sa fonction, le Mepilex Ag peut les absorber et apporter un environnement antimicrobien grâce à l’argent contenu dans le pansement. L'utilisation de ce pansement hydrocellulaire à base d’argent est donc adaptée à la prévention des escarres liées à une canule de trachéotomie. Cependant, aucun des articles sélectionnés ne recommande l’emploi de pansements hydrocellulaires. Raison pour laquelle, nous nous interrogeons sur cette intervention utilisant le Mepilex Ag ; est-ce l’effet antimicrobien de l’argent ou la protection de l’hydroest-cellulaire qui réduit l’incidence des escarres ? Des études complémentaires devraient donc être faites à ce sujet.
En lien avec le cadre conceptuel, lorsqu'un patient subit une trachéotomie, la durée de son hospitalisation se prolonge. Ce facteur de risque appuie le fait que le né se situe dans un état de vulnérabilité et de fragilité accru. Les nouveau-nés et les nourrissons sont donc plus susceptibles de développer une infection nosocomiale ainsi que d’autres complications qui mettent leurs jours en danger (Espinasse, Page, & Cottard-Boulle, 2010; Schindler et al., 2013). Les infirmiers
