REVUE DE LA LITTÉRATURE

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Progrèsenurologie(2019)29,544—559

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REVUE DE LA LITTÉRATURE

Impact du diastasis des muscles droits de l’abdomen sur les symptômes

pelvi-périnéaux : revue de la littérature

Impact of the diastasis of the rectus abdominis muscles on the pelvic-perineal symptoms: Review of the literature

Yolaine Joueidi

^a

, Sarah Vieillefosse

^b

, Claire Cardaillac

^a

, Anaïs Mortier

^a

,

Anne Oppenheimer

^b

, Xavier Defﬁeux

^b

, Thibault Thubert

^a^,^c^,^d^,∗

aServicedegynécologie,CHUdeNantes,38,boulevardJeanMonnet,44000Nantes

bServicedegynécologie-HôpitalAntoine-Béclère-AP-HP,157,RuedelaPortedeTrivaux, 92140Clamart

cCIC,Centred’InvestigationCliniquedeNantes,5,alléedel’IleGloriette,44093Nantes Cedex01

dGREEN,GroupedeRecherchecliniqueEnNeuro-urologie,GRCUPMC01,75020Paris,France

Rec¸ule16avril2019 ;acceptéle2mai2019 DisponiblesurInternetle29mai2019

MOTSCLÉS Diastasis; Diastasiset grossesse;

Diastasisdesmuscles droitsdel’abdomen; Prolapsus;

Diastasisetdouleur

Résumé

Introduction.—Lediastasisdesmusclesdroitsdel’abdomenestfréquentaucoursdelagros- sesseetdupost-partum.

Objectif.—Déterminer la prévalence de cette pathologie, les méthodes de diagnostic, l’associationaveclestroublespelvi-périnéauxetlesthérapeutiquespouvantêtreproposées.

Méthodes.—RevuedelalittératuresurPubmed,Medline,EmbaseetCochraneenutilisantles motsetMeSHsuivants:diastasis,diastasisandpregnancy,diastasisoftherectusabdominis muscle,increaseoftheinter-rectidistance.

Résultats.—Parmiles124articlesquenousavonstrouvés,61ontétéretenus.L’échographie abdominalesembleêtrel’examendechoixtantsurleplandelafaisabilitéquedelarepro- ductibilitépourlediagnosticdecettepathologie(coefﬁcientsdecorrélationintra-classe(ICC)

∗Auteurcorrespondant.Servicedegynécologieobstétrique,CHUHôtelDieu,38,boulevardJeanMonnet,44000Nantes.

Adressee-mail:thibault.thubert@chu-nantes.fr(T.Thubert).

https://doi.org/10.1016/j.purol.2019.05.002

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élevés0,81à0,94).Lesfacteursderisquemisenévidencesontvariablesselonlesétudes: portdechargelourde(OR=2,18(IC95%1,05à4,52)p=0,04),prisedepoids.Lesrésultatsdes étudessontdiscordantsconcernantl’associationentrelediastasisetlesdouleurslombaires (RR=1,39(IC95%0,91—2,14),p=0,17),l’incontinenceurinaire(RR=0,86(IC95%0,55—1,33) p>0,65)etleprolapsus(OR=2,25(IC95%1,51—3,37)p<0,001).Cependant,lediastasissemble jouerunrôledansl’altérationdelaqualitédeviedesespatientes.

Conclusion.—Lesconnaissancessurlesfacteursderisque,lesconséquencesdesdiastasiset leurpriseenchargesontencorelimitéesàcejour.Ilestdoncnécessaired’établirdesétudes prospectivessurdeplusgrandseffectifsaﬁnd’améliorerlesconnaissancessurlesdiastasisdes musclesdroits.

KEYWORDS Diastasis;

Diastasisand pregnancy;

Diastasisofthe rectusabdominis muscle;

Increaseofthe inter-rectidistance;

Prolapse;

Diastasisandpain;

Lineaalba

Summary

Introduction.—Thediastasisoftherectusabdominismusclesiscommonduringpregnancyand post-partum.

Objective.—Todeterminetheprevalenceofthispathology,methodsofdiagnosis,association withpelvic-perinealdisordersandtherapiesthatmaybeproposed.

Methods.—ReviewofPubmed,Medline,EmbaseandCochraneliteratureusingthefollowing wordsandMeSH:diastasis,diastasisandpregnancy,diastasisoftherectusabdominismuscle, increaseoftheinter-rectidistance.

Results.—Amongthe124articlesfound,61wereselected.Ultrasoundseemstobetheexamof choicebothintermsoffeasibilityandreproducibilityforthediagnosisofthispathology(intra- classcorrelationcoefﬁcients(ICC)high0.81to0.94).Theriskfactorsidentiﬁedvaryfromone studytoanother:heavyloadbearing(OR=2.18(95%CI1.05to4.52)P=0.04),weightgain.

Studiesarediscordantregardingtheassociationbetweendiastasisandlowbackpain(RR=1.39 (95%CI0.91—2.14),P=0.17),urinaryincontinence(RR=0.86(95%CI0.55—1.33)P>0.65)and prolapse(OR=2.25(95%CI1.51—3.37)P<0.001),butthediastasisseemstoplayaroleinthe alterationofthequalityoflifeforthesepatients.

Conclusion.—Knowledgeaboutriskfactors,consequencesofdiastasisandmanagementisstill limitedtoday.Itisthereforenecessarytoestablishprospectivestudiesonlargernumbersin ordertoimproveknowledgeonthediastasisoftherectusabdominismuscles.

Introduction

Lediastasisdesmusclesdroitsdel’abdomenestdéﬁnipar laséparation/écartementdesdeuxmusclesgranddroitde l’abdomen. Cette séparation est due à l’étirement et à l’amincissement dela lignemédianeaponévrotique [1,2].

Cephénomène survientfréquemmentau coursdelagros- sesseetpeutpersisteraudécours.Saprévalence,variable selonlesétudes,sembleégalementévoluerselonleterme delagrossesse.Plusieursméthodessontutiliséespourposer le diagnostic : une évaluation clinique consistant à éva- luer l’espacement entre les muscles par la largeur des doigts, une évaluation paraclinique par imagerie incluant échographieetscannerabdomino-pelvien.Lediastasispour- raitentraînerunaffaiblissementdesmusclesabdominaux, une modiﬁcation de la répartition des pressions dans le pelvis et de ce fait pourrait être un facteur de trouble pelvi-périnéaux comme l’incontinence urinaire oule prolapsus génital [3—5]. L’objectif de cet article était de réaliser une revue de la littérature aﬁn de déterminer

risques, mais également d’apprécier leur retentissement pelvi-périnéaletleurs conséquences sur la qualité devie despatientes.

Matériel et méthodes

NousavonsréaliséunerevuelalittératuresurPubMed,Med- line, Embase et Cochrane en utilisant les mots et MeSH suivants : diastasis, diastasis and pregnancy, diastasis of therectusabdominismuscle,increaseoftheinter-rectidistance.Nousavonsinclusdesétudesallantde1987jusqu’à 2019.Iln’yavaitaucunerestrictionquantàlalangueouau typed’étude.Parmi les124 articlesque nous avonstrou- vés, 61 ont été retenus (Fig. 1). Dans ces articles, nous avonsrecueillidesinformationsportantsurladéﬁnitiondu diastasis,laprévalence pendantetaprèsla grossesse,les méthodesdiagnostiquespossibles,lesfacteursderisquede diastasis,lestroublespelvi-périnéauxetlesdifférentesthé- rapeutiques pouvant être proposées. Les caractéristiques

(3)

546 Y.Joueidietal.

Figure1. Flowchartdétaillantlasélectiondesétudes.

Résultats

Déﬁnition et anatomie

Laceintureabdominaleantérieureestforméedecinqpaires de muscles : les muscles droits abdominaux, les muscles obliquesexternes,lesmusclesobliquesinternes,lesmuscles transverses abdominaux et les muscles pyramidaux. Les aponévroses de tous ces muscles conﬂuent sur la ligne médianedel’abdomenpourformerlalignemédianeaponé- vrotiqueoulineaalba.Cetteligneestainsicomposéed’une structuresolidedeﬁbresdecollagèneetdetissuconjonctif allantdelaxiphoïdeàlasymphysepubienne[6].L’ombilic, zonedefaiblessecetteligne,estlepointdedépartdeplus de50%desdiastasis[6—8].Lalignemédianeaponévrotique a pour rôle de maintenir les muscles abdominaux à une certainedistancelesunsdesautres.Celapermetd’assurer laposture, la stabilitédu tronc,la stabilitédu bassin,la respirationetlesoutiendesviscèresabdominaux[4,9].Une distance trop importante entre lesmuscles peut affecter l’intégritédu systèmemyo-fascial,conduisant ainsiàune mauvaiseposture,à unedysfonction desmuscles abdominaux,àune instabilitélombo-pelvienne, àune diminution desoutienduplancherpelvienetàunaspectinesthétique del’abdomen[4,5,8,10—15].Eneffet,ilsembleexisterune interactionentrelesmusclesdesgrandsdroitsetlesmuscles pelvi-périnéauxcommeentémoignentplusieursétudesde physiologie.Neumannetal.[16]aréaliséuneétudevisantà analyserl’interactionentrelesmusclesdelaparoiabdomi- naleetduplancherpelvienàl’aidedel’électromyographie (EMG) de surface et intramusculaire, chez 4 sujets en

positioncouchéeetdebout.Ilsretrouvaientquelesmuscles transversesabdominauxetobliquesinternesétaientrecru- téslorsdetouteslescontractionsdesmusclesduplancher pelvien. À l’inverse, il était impossible de contracter efﬁcacement le plancher pelvien tout en maintenant la relaxation des muscles abdominaux profonds. Sapsford et al. [17] dans une étude portant chez des volontaires saines,analysaientlaréponseEMGdesmusclesabdominaux à une contraction du plancher pelvien dans 3 positions couchéedifférentes.Cheztouslessujets,l’activitéEMGdes musclesabdominauxaétéaugmentéeau-dessusduniveau debase pendantlescontractionsdesmusclesduplancher pelviendans au moinsunedes positions.Le faitqu’ilsoit nécessaired’avoirunebonnecontractionabdominalepour obtenirunecontractionpérinéaledeplusgrandeintensité estunepistepourévoquerunephysiopathologiecommune entrecesgroupesmusculaires.

Aucoursdelagrossesse,lalineaalbas’étireets’amincit du fait de modiﬁcations hormonales des tissus conjonc- tifs élastiquesetde contraintes mécaniques exercées sur la paroi abdominale par le fœtusen croissance [8,9,18].

Les muscles vont alors se séparer et conduire à la for- mation d’un diastasis. Ce phénomène semble apparaître dès 16semaines d’aménorrhée,pourprogresser générale- mentaucoursdudeuxièmetrimestreets’aggraverleplus souvent au troisième trimestre de la grossesse [6,8,9]. Il peut également survenir après un traumatisme au cours du deuxième stade du travail ou lors de l’accouchement [19]. Bien que l’évolution naturelle du diastasis tende vers la résolution spontanée entre j1 et 8 semaines après l’accouchement, ce phénomène peut persister plus

(4)

dudiastasisdesmusclesdroitsdel’abdomen Tableau1 Caractéristiquesdesétudes.

Auteur Année Typed’étude Nombresde patientes

Typedepatientes etmomentde l’évaluation

Diagnosticdu diastasis

Déﬁnition dudiastasis

Paramètres étudiés

Résultats

Prevalence Boissonault 1988 Étude transversale

71 5groupesde

patientesdans l’annéesuivantla grossesse

Largeurdes doigts.3points:

ombilic,4,5cm audessusetau dessousde l’ombilic

NR Incidencedu

diastasisen post-partum

Relation signiﬁcative entrel’existance d’undiastasiset l’annéedu post-partum p<0,05 Coldron 2008 Étudecas

témoins

69nullipares (contrôles), 115PP (72primipares et

43multipares)

j1,8sem, 6M,12MPP

Échographie NR Épaisseuret

formedes muscles abdominauxen PPversus contrôles

Après2moisPP, laligneblanche estplusﬁne (p=0,0003),la distancedu diastasisdiminue (p<0,0001)mais lesvaleursdu groupecontrôle nesontatteintes qu’à12mois Weis 2015 Étudecas

témoins

156

(80nullipares, 76post partum)

1MPPd’unAVB Echographie NR Évaluerles modiﬁcationsde musculatureen postpartum

Amincissement musculaireen postpartum

Validitéde Mesure

Boxer 1997 Étude

transversale

30 Postpartum,voie

basse,primipare etmultipare

Calliper NR Validité

intra-observateur

Bonnevalidité intra-observateur Mendes 2007 Étude

prospective observationnelle

20 19/20ayanteu

unecésarienne

Échographie:

7points pré-opératoires etcompasper opératoirespar 2intervenants

NR Comparaison

mesuredu diastasispré-op etper-op

Pasdedifférence signiﬁcativeau niveauombilical et

supra-ombilical Elkhatib 2011 Étude

prospective longitudinale

20 Enpré-opet

entre6et 25moisenpost op

IRM NR Validité

IRM/mesureper opératoire

MesureIRM inférieuresaux mesuresper opératoires

(5)

548Y.Joueidietal.

Tableau1(Continued)

Résultats

Mota 2012 Étude

transversale

24 Volontaires Échographie.

2pointsau dessusetdessous l’ombilic,àla contractionou non

NR Fiabilité

test-retest intra-observateur delamesureen échographie

Bonexamen

Mota 2013 Étude

transversale

20 Postpartum Largeurdes

doigtset échographie.

2points.2cmau dessusetau dessousde l’ombilic.2kinés

NR Évaluerla

validitéintraet inter-

obstervateurde lapalpationet comparaisonavec lamesure echographique

Bonnevaliditéde lapalpationintra observateur (wK>0,7)et validitémoyenne interobservateur (wK=0,53) Barbosa 2013 Étude

transversale

106 postpartum,voie basse+

césarienne

Largeurdes doigts.

Echographie.

4points

NR comparaison

mesureclinique etéchographique

bonnecorrélation (r>0,5)surles premiersniveaux (3,6et9cm); r>0,75à12cm Emanuelsson 2014 Étude

transversale

55 NR TDM NR Comparerles

mesurespré-op clinique,enTDM etmesureperop

TDMsousestime ladistancedu diastasis

Iwan 2014 Étude

transversale

30 Hommeset

femmesenbonne santé(nullipares, primipareset multipares)

Échographie.

2cmaudessuset audessousde l’ombilic,en dehorset pendantune contraction

NR Comparerla

ﬁabilité intra-sessionet inter-sessiond’un échographiste expérimentépar rapportàun novice

Bonneﬁabilité intra-session

Gillard 2018 Étude transversale

41 femmes

à±8semainesdu postpartum

Échographie.

3points: ombilic,au dessusetau dessousde l’ombilic, 3postures: couché,assis, debout,répétéà 1semaine

NR Fiabilitéintra observateuret selonlaposition lorsdelamesure

Grandeﬁabilité intra-évaluateur intra-session (ICC=3,3)et entrelessessions (ICC=3,1)sur touslessites mesurés

(6)

dudiastasisdesmusclesdroitsdel’abdomen Tableau1(Continued)

Résultats

Hills 2018 Étude

15 NR Échographie.

Avecunangle augmentantde5^◦ jusqu’à15^◦dans lesenscranialet caudal

NR Variationde

l’angledela sonde

d’échographie surlamesuredu diastasis

Absencede différence signiﬁcative p=0,18aurepos, p=0,28en relevantlatête Rôledela

contraction lorsdes mesures

Chiarello 2016 Étudecas témoins (3groupes)

56 11hommes,

22nullipareset 23multiparesen postpartum

Échographie.

2pointsaudessus etaudessousde l’ombilic

Évaluerle comportementdu diastasisàla contraction

Diminutionde l’importancedu diastasisàla contractionchez lesmultipares Pascoal 2014 Étudecas

témoins

10 Postpartum

versuscontrôle

Échographielors d’unecontraction desmuscles droits

Évaluerle comportementdu diastasisàla contraction

Diminutionde l’importancedu diastasisàla contraction Exercices

prénataux

Candido 2005 Étudecas témoins

208(76cas/

132témoins)

j2postpartum, primipareet multipare

Largeurdes doigtsà l’ombilic,au dessusetau dessous

Diastasis si>2,5cm

Intérêtde l’exerciceen pré-natal

Pasd’exercice: OR=2,02(IC95% 0,87—4,69)

Chiarello 2005 Étudecas témoins

18 Entre16et

35SA,grossesse singleton

Calliper.

3points: ombilic,4,5cm audessuset 4,5cmaudessous

Exerciceen anté-natalet survenued’un diastasis

Plusdediastasis danslegroupe sansexercice

Benjamin 2014 Revuedela littérature (8études)

336 / / / Exerciceen

anté-natalet survenued’un diastasis

RR0,65,95%CI 0,46to0,92

Davenport 2019 Revuedela littérature (113études)

52858 / / / Exerciceen

anté-natalet survenued’un diastasis

Pasdedifférence signiﬁcative

(7)

550Y.Joueidietal.

Tableau1(Continued)

Résultats

Exercices postnataux

Lo 1999 Étudecas témoins

55cas 1180témoins

Femmesencours derééducation dupostpartum

Largeurdes doigts

Diastasis si>2,5cm

Effetdes exercices abdominauxsur lediastasiset duréede récupération après rééducation Sancho 2015 Étude

transversale

38 primiparesà

10-12sem post-partum (23AVB; 15césariennes)

Echographie.

3points: ombilic,au dessusetau dessousde l’ombilic

Diastasis si>2cm

Effetdes exercices abdominauxsur lediastasis

Exercice inefﬁcacesurla réductiondu diastasis

Gluppe 2018 Essai prospectif randomisé

175 À6semduPP Largeurdes

doigts.3points: ombilic,4,5cm audessusetau dessousde l’ombilic

Diastasis si>ou= 2doigts

Évaluerl’effet d’unprogramme d’exerciceen post-partumsur laprévalencedu diastasis

Pasdedifference signiﬁcative entreles 2groupesà 6moisdu postpartum (RR=0,99 [0,71—1,38]),ou à12moisdu postpartum (RR=1,04 [0,73—1,49]) Thabet 2019 Essai

prospectif randomisé

40 3—6moispost

partum,mesures effectuéesavant etaprès8semde programme

Callipers,4,5cm audessusde l’ombilic

NR Effetd’un

programmede renforcement musculairesurle diastasis

Exerciceefﬁcace surlaréduction dudiastasis (p<0,0001)

(8)

dudiastasisdesmusclesdroitsdel’abdomen Tableau1(Continued)

Résultats

Complications pelvi-

périnéales

Spitznagle 2007 Étude rétrospective observationnelle

541 Nullipareet

multipare

Largeurdes doigts.Mesureau dessusouen dessousde l’ombilic

Diastasis si>ou=3cm

Diastasis,POP, incontinence urinaireetforce musculaire

ORpourIU=1,28 (0,91to1,80)OR pourPOP=2,25 (1,51to3,37) Parker 2008 Castémoins 100 39patientset

53contrôles,AVB etcésariennes

Calliper.

3points:bord supérieurde l’ombilic,4,5cm audessousetau dessusde l’ombilic

Diastasis si>ou=2cm

Diastasiset douleurs lombaireset pelviennes

Braekken 2009 Étudecas témoins

98 NR Largeurdes

doigts

Association diastasisetPOP (POPQ)

OR=1,00(0,39to 2,58)

Liaw 2011 Étude

60 Femmesenpost

partumAVB, évaluationentre 7semaineset 6moisPP

Echographie.

4points:bord supérieuret inférieurde l’ombilic,2,5cm audessusetau dessousde l’ombilic

Diastasis>

,ou=1,5cm

Diastasisetforce musculairedes muscles abdominauxà 7semaineset 6moisPP

Diminutiondu diastasis

p=0,02améliora- tiondelaforce musculaire p=0,04

Dalal 2014 Étude

transversale

30 Femmesayant

accouchéau moinsunefois

Largeurdes doigts.3points: ombilic,4,5cm audessusetau dessousde l’ombilic

Diastasis si>2,5cm

Diastasiset douleurs pelviennes (PFDI:pelvic ﬂoordistress inventory)

Testde Correlation (p≤0,05) évaluantla relationentre diastasiset douleurlombo pelvieneset dysfonction pelviennes

(9)

552Y.Joueidietal.

Tableau1(Continued)

Résultats

Emanuelsson 2014 Essai prospectif randomisé

64 TDM Diastasis,douleur

etQdV(VHPQ, SF-36)

Amélioration SF36préet postopératoires danslesdeux groupes DeMota 2015 Étude

84 Primipare,

évaluationentre 35et41SA, entre6et8sem PP,entre12et 14semPPet entre24et 26semPP

Échographie.

Mesures2cmen dessousde l’ombilic

diastasis si>ou= 16mm

OR=0,99(0,37to 2,65)

Gunnarsson 2015 Étude transversale

57 TDM.2points

entrelaxiphoïde etl’ombilicet entrel’ombilicet lepubis

Diastasissi

‘‘largeur vraie’’

Diastasisetforce musculairedes muscles abdominaux

p=0,01

Sperstad 2016 Étudede cohorte prospective

300 Primipare,en

coursde grossesseeten postpartum

Largeurdes doigts.3points: ombilic,4,5cm audessusetau dessousde l’ombilic

Aucune

différencesurla douleur

lombo-pelvienne (p=0,10) Blyholder 2016 Étude

transversale

416 Femmescourant

minimum 1fois/sem

NR NR Associations

entre complications pelvipérinéal, douleurset diastasis

OR=2,25(1,02to 5,08)

Bo 2017 Étudede

cohorte prospective

300 Atgestational

week21andat 6weeks, 6months,and 12months postpartum

Largeurdes doigts.3points: àl’ombilic, 4,5cmen dessousetau dessusde l’ombilic.

Diastasiset incontinence (CIQ-UI-SF), diastasisetPOP (POP-Q)

ORIU=0,95 (0,53to1,72)à 6moisetOR IU=0,79(0,42to 1,52)à12mois ORpour POP=0,79 (0,13to4,82)

(10)

dudiastasisdesmusclesdroitsdel’abdomen

Tableau1(Continued)

Résultats

Gitta 2017 Étudecas témoins

200 Calliper.Mesures

5et10cmau dessusde l’ombilicet 2,5et5cmau dessousde l’ombilic

Diastasis si>ou=3cm

Douleur lombaire; incontinencevia ICIQ-UI-SFetQdV viaSF-36

Douleurlombaire p=0,04inconti- nenceurinaire p=0,31qualité deviep=0,02

Benjamin 2019 Revuedela littérature (12études)

2242 / / / Associationentre

diastasis, douleurset incontinence.

Associationentre diastasiset altérationQdV

Pasd’association signiﬁcative entrediastasis, douleurset incontinence.

Associationentre diastasiset altérationQdV Traitement

chirurgical

Nahas 2005 Étude

12 3semaines,

6mois76moiset 84moispostop

TDM.3points: ombilic,4cmau dessuset2cmen dessousde l’ombilic

Efﬁcacitédela plicaturesurle longterme

Technique efﬁcacesurle longterme

Emanuelsson 2016 Essai prospectif randomisé

56 29mèches,

27plicatures

/ / Quillversus

prothèse

PP:post-partum;sem:semaine,M:mois;AVB:accouchementvoiebasse;ICC:coefficientsdecorrélationintra-classe;wK:Kappapondéré;OR:oddsratio;RR:risquerelatif; POP:prolapsus;POP-Q:pelvicorganprolapsequantificationsystem;IU:incontinenceurinaire;ICIQ-UI-SF:theinternationalconsultationonincontinenceurinaryincontinenceshort form.NR:nonrenseigne;PFDI:pelvicfloordistressinventory;SF-36:shortformwith36;VHPQ:ventralherniapainquestionnaire;QdV:qualitédevie.

(11)

554 Y.Joueidietal.

longtempsaprès l’accouchement [20]. Un diastasis per- sistant prononcé peut contribuer à un renﬂement de la paroiabdominaleantérieure[21].Pourdifférencierlesdias- tasis des grands droits selon leur étiologie, Nahas et al.

[22]ont décrit 4catégories d’anomalies myo-fascialesde l’abdomen,classéesdeAàD.Seloncetteclassiﬁcation,le typeAreprésenteundiastasisdesmusclesdroitssecondaire àlagrossesse,letypeBundiastasisdesmusclesdroitslié àunelaxité delacoucheaponévrotiquelatéraleetinfra- ombilicale,letypeCliéàuneinsertionlatéralecongénitale desmusclesdroitsauxbordscostauxavecuneligneblanche élargieetletypeD,undiastasisliéàuntourdetaillealtéré.

Prévalence

Laprévalence des diastasis des grands droits est variable selonlesétudes.Celapeutêtreliéauxdéﬁnitionsvariables utiliséesdanslesdifférentesétudes[1,5,8,9,13,23,24].La majoritédesétudes deprévalencesont baséessur lapal- pationmanuelleoul’utilisationdecompas[2,8,23,25,26].

Benjamin et al. [27], dans une récente revue de la lit- térature, ont signalé une incidence dudiastasis de66 et 100 % au dernier trimestre de la grossesse, régressant à 53%immédiatementaprèsl’accouchementpourdescendre à36%àdistancedel’accouchement[2,4,5,8,13,14,20,28].

La résolution partielle ou complète du diastasis en postpartum survient souvent entre 4 et 8 semaines après l’accouchement[2,8].DaMotaetal.[14]retrouvaientéga- lementuneprévalencedudiastasisévaluéeà100%pendant la grossessequi diminuait à 52,4 % 4 à 6 semaines après l’accouchement.

Diagnostic

Différentes techniques ont été décrites pour déﬁnir et évaluerle diastasisdesmusclesdroitsdel’abdomen.Mal- heureusement,àcejour,iln’existepasdeconsensussurla méthodediagnostique àprivilégier nisur ladéﬁnitiondes valeursconsidéréescommepathologiques[4,29].Eneffet, ladistance entrelesmusclesdroitspeutêtremesuréecli- niquementàl’aidedelalargeurdesdoigtsdupraticienou ducompas,parl’imagerieàl’aidedel’échographieetdela tomodensitométrie.Certainsauto-questionnairessontéga- lementutiliséspourenfairelediagnostic[4,5,12,30—35].

Évaluation Clinique

Une méthode d’évaluation clinique par palpation a été décriteparVan deWateretBenjamin[36]pourdiagnosti- querundiastasisdesmusclesdroits.Cettedernièreconsiste àmesurerladistanceentrelesdeuxmusclesenpositioncou- chée:le thérapeutepalpelesbordsmédiauxdesmuscles droitsetmesureàlalargeurdesdoigtsladistancequiles sépareendifférentspointslelongdelalineaalba.Laposi- tionallongéepermetdemesurerl’espaceentrelesmuscles droitsaureposlorsd’unétirementetlorsdurelèvementde latête.Lecutoffdedistancepathologiqueentrelesmuscles droitsestvariableselonlesauteursallantde1cm,2doigts, 2,5cmà3cm[37].Lesméthodes«palpatoires»(compas, rubansà mesurer et largeurdu doigt)sont des méthodes cliniquesfacilementréalisablespourdiagnostiquerundias- tasisdesmusclesgrandsdroits[38].Celles-ciontl’avantage

d’êtrepeu coûteuses, faciles à utiliser avecdes résultats simplesetrapidesàenregistrer.Cependant,lenombrede

«largeurdedoigts»estuneunitésubjectiveetpeurepro- ductibledelamesure.Eneffet,lafiabilitédelapalpation pour mesurerl’espace entrelesgrands droitsest faibleà modérée [7,23,26] avec une bonnereproductibilité intra- évaluateur(méthodedeSpearman’srho=0,812(p<0,001), coefficient deKappapondéré (Kw)>0,70)maisunerepro- ductibilitéinter-évaluateurmodérée(Spearmenrho=0,702 (p<0,001)etcoefficientdeKappapondéréKw=0,534)[26].

Cesméthodes manquent doncdestandardisationpour les utiliserdemanièreoptimale.

Évaluation paraclinique

Lesméthodesd’évaluationcliniquesétant considéréespar certains auteurs commepeu ﬁables,d’autres alternatives demesureparimagerietellesquel’échographie,latomo- graphieetl’IRMontétéétudiées[23,26,39,40].

L’utilisation de l’échographie est reconnue et validée pour l’exploration de la paroi abdominale antérieure.

Il s’agit de l’examen d’imagerie de référence dans l’évaluation dudiastasis des muscles droits. La technique de mesure consiste à placer la sonde transversalement, le long de la ligne médiane de l’abdomen et à mesurer l’espace entreles muscles droits àdifférents niveaux sur la linea alba. Ces niveaux peuvent varier en fonc- tion des différentes études (à 2cm et 4cm au-dessous de l’ombilic, au-dessus de l’ombilic, à mi-distance entre symphyse-ombilicet xiphoïde-ombilic...).Beeretal. [24]

suggéraientdemesurercettedistanceà3cmau-dessusde l’ombilic où la linea albaest toujours présente avec une largeurdudiastasissigniﬁcativementplus importanteàce niveau et deconsidérer commenormales les valeurs sui- vantes : de 2 à 15mm au niveau de la xiphoïde, de 6 à 22mmà3cmau-dessusdel’ombilicetde2à16mmà2cm au-dessousdel’ombilic[24].Nahasetal.[22,41,42]ontéga- lement étudiélalargeurdelalineaalba.Dansces études portantsurdepetitseffectifs(12à20patientes),lalargeur moyennedelalineaalbaétaitde24à26mmau-dessusde l’ombilicetde12à14mmendessousdel’ombilic.

Teyhenetal.etHilletal.[43,44]ontétudiélerôlede l’angle dufaisceauultrasonoredela sonded’échographie surlesrésultatsdelamesureentrelesmusclesdroits.Avec l’utilisationd’unesondetrans-abdominalelinéaireàhaute fréquence, des erreurs d’angle pouvant atteindre jusqu’à 15^◦C,tant dans le plan crânialque caudal,n’étaient pas responsablesd’unedifférencesigniﬁcativedemesure.

Dans une méta-analyse reprenant treize études éva- luant les propriétés de mesure, Van de Water et al. [36]

suggéraientquel’échographie étaituneméthode adaptée pour l’évaluation dudiastasis.Lesmesures intra etinter- observateursont étéanalyséesdanstroisétudes [45—47].

Lescoefficientsdecorrélationintra-classe(ICC)desmesures réaliséesensupra-ombilicaletaureposétaientélevéspour chacune des études allant de 0,81 à 0,94 traduisant une bonne fiabilité de l’examen dans l’évaluation du diastasis.Enrevanche,lesICCétaientvariablesallantde0,50à 0,86ensousombilicalet/oulorsd’unecontractionabdomi- naleconcluantàunefiabilitébasseàélevée[46].

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Motaetal.[26]ontretrouvéunebonnecorrélationentre lesmesuresréaliséesparéchographieetcellesmesuréesaux doigtsparunkinésithérapeuteexpérimenté.

Mendes et al. [39] ont comparé les résultats entre l’échographie pré-opératoireetlesmesureseffectuéesau cours d’une intervention chirurgicale avecle compas chirurgical. Ils neretrouvaient pas de différence statistique signiﬁcativeentre lesmesures échographiques etclinique (compas)auxniveauxsupraombilicaletombilical.Cepen- dant, des valeurs signiﬁcativement plus élevées ont été trouvéesaveclamesureaucompasaucoursdelachirurgie aux niveaux infra-ombilical(11,6mm enéchographie ver- sus17mmaucompasà2cmsous-ombilical(p=0,0029)età 7,4mmversus12,9mmà4cmsous-ombilical(p=0,0018)).

Uneseuleétudereposantsur30participants(hommeset femmes, primipares et multipares) analysait l’expérience de l’opérateur lors de la mesure de la distance du diastasis [47]. Dans cette étude, une mesure était effectuée 2cmau-dessusetau-dessousdel’ombilic,aureposetlors d’une contraction des muscles abdominaux. Il n’y avait pasdedifférencesigniﬁcativeentrelesmesureseffectuées par un échographiste expérimenté ou novice (p>0,14).

Cependant, on retrouvait une ﬁabilité intra-observateur variable au cours des sessions chez les échographistes novices(ICC−0,51—0,88).Aucuneévaluationdelacourbe d’apprentissage n’est à ce jour disponible mais une for- mationcontinue sembleêtrenécessairepour améliorer la ﬁabilitédesmesuresdansletemps.

Ainsi la reproductibilité, la validité, le coût, la dis- ponibilité et le caractère peu invasif de l’échographie en font un examen de référence en première intention dansl’évaluationdudiastasis.Cependant,l’expériencede l’opérateuretlaqualitédel’équipementsontnécessaires pourunebonneévaluationdudiastasis.

Plusieurs études ont évalué l’utilité de la tomo- densitométrieetdel’IRMpourlediagnosticdudiastasisdes muscles droits. Emanuelssonetal. [48],Nahas etal. [22]

et Elkhatibet al. [49] ont comparé lesmesures réalisées surlesimagesdetomodensitométrieetd’IRMauxmesures per-opératoires. Emanuelsson et al. comparaient chez 55patienteslamesurepré-opératoirecliniqueauxdoigts,à celleduTDMetàlamesureper-opératoireen2points(mi- distanceombilic-xyphoïdeetmi-distanceombilic-symphyse pubienne). Unfaiblecoefﬁcient decorrélationdeconcor- dance(CCC)étaitretrouvéentrelesmesuresduTDMetles mesures per-opératoire (CCC=0,162 IC95 %(0,02 à 0,30) surlamesurexyphoïde-ombilicavecunesous-estimationdu diastasisauTDMdeplusde0,5cmdans83%descas).Ilen étaitdemêmeentrelesmesuresduTDMetlesmesurescli- niquesauxdoigts(CCC=0,223 IC95% (0,006à0,37)surla mesurexyphoïde-ombilicavecunesous-estimationdudias- tasis de plus de0,5cmdans 87 % des cas). Au contraire, Nahas et al.,sur une population de 20 patientes, retrou- vaientdesmesuresdudiastasisà3cmau-dessuset2cmen dessousdel’ombilicéquivalentesentreleTDMetlamesure peropératoire(2,6±0,7cmauTDMversus2,7±0,6cmen per opératoire, scorede corrélation dePearson r=0,89 à 3cmau-dessusdel’ombilicetdifférencemoyenne<0,3cm ensousombilicalr=0,78).L’étudedeElkhatibetal.évaluait lediastasisparIRMenL2etS3chez20patientesdevantavoir recoursàuneabdominoplastie.Lesrésultatsdel’IRM,bien

quesouventsous-estimésparrapportauxmesuresperopé- ratoires,étaientfortementconcordantesavecunscorede corrélationdePearsonr=1.

Bien qu’il semble exister une corrélation entre les mesures du diastasis per-opératoires et celles obtenues parTDMet IRM, ces examens d’imagerie sont coûteux et moinsfacilesd’accèsquel’échographie.Deplus,latomo- densitométrieexposelapatienteàdesradiationscequile contre-indiquechezlafemmeenceinte[39].

Facteurs de risque

Plusieursétudesontanalysélesfacteursderisquedesur- venue de diastasis des muscles droits de l’abdomen. Les résultatssontvariablesselonlesétudes.Parmilesfacteurs derisquediscutésﬁguraientl’âge>45ans,leportdecharge lourde,l’indice de masse corporelle, la prise ou laperte depoidsau coursdelagrossesseoudans lepost-partum, la grossesse multiple, le poids du nouveau-né et la voie d’accouchement.

Rath et al. [1] retrouvaient un élargissement de la lineaalbasigniﬁcativementplusimportantau-dessusetau- dessousdel’ombilicchezlessujetsâgésdeplusde45ans.

Uneautreétudemontraitquel’âgepourraitégalementavoir unimpactsurlasurvenued’undiastasisaucoursdelagros- sesse:pluslespatientes étaientâgées,pluselles étaient sujettes à développer un diastasis des grands droits[18].

Le statut ménopausique semblait être plus fréquemment associéàundiastasisdesgrandsdroits.Cependantcesrésul- tatsreposentsuruneseuleétuderétrospectiveportantsur 541patientes[5].

Lamultiparitéetlesoulèvementdechargeslourdessont inconstammentretrouvéscommefacteurderisque[18,28].

Sperstadetal.[12]retrouvaientchez300primiparesàun andupost-partum,unrisque2foisplusélevédediastasis chezlesfemmesdéclarantsouleverdesobjetslourds20fois parsemaineouplusquechezcellessignalantmoinsd’efforts (OR=2,18(IC95%1,05à4,52)p=0,04,résultatsobtenuspar questionnairesinternet).Motaetal.[14],surunepopula- tionde84primiparesà6moisdupost-partum,netrouvaient enrevancheaucuneassociationentrelediastasisetlepéri- mètreabdominal(p=0,60),l’accouchementparvoiebasse (p=0,10)etl’exercicerégulier(p=0,68).L’impactdupoids dufœtussurlasurvenued’undiastasisestdébattuavecdes résultatscontradictoires.Unauteurretrouvaituneassocia- tionsigniﬁcative[18]encasdepoidsplusélevé(p<0,001) alorsquedeuxautresn’enretrouvaientpas(OR=1(IC95% 1 à 1 avec p=0,32) (12), OR=1,298 (IC95 % de 0,334 à 5,041p=0,706)[14]).

Loetal.[18]dansuneétudecas-témoinsrétrospective incluant 55 patientes porteuses d’un diastasis en post- partumont constatéque la grossesse gémellaire étaitun facteur de risque de diastasis. Les femmes ayant bénéﬁ- cié d’une césarienne avaientégalement un sur-risque de diastasis(47,5 %danslegroupe diastasisversus24%chez lestémoins,p<0,003).Cependant,Sanchoetal.[50]dans uneétude portantsur 38femmes à 12 semainesdu postpartum,neretrouvaientpasdedifférencesigniﬁcativesur l’importancedudiastasismesuréenéchographieau-dessus (différence moyenne 0,9mm IC95 %−7 à 5,2 ; p=0,76) eten dessous de l’ombilic (différence moyenne−2,7mm

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556 Y.Joueidietal.

IC95 %−5,9 à 0,5 ; p=0,10) après un accouchement par voiebasse(n=23)ouunecésarienne(n=15).Loetal.[18]

retrouvaientégalementuneassociation entreuneprisede poids importante au cours de la grossesse etla survenue d’undiastasisdesmusclesdroitsparrapportàlapopulation témoin(p=0,02)sansprécisersicelle-ciavaitunlienavec lasévéritéduphénomène.D’autresauteurs,commeNahas etal.[41],Motaetal.[14]etSperstadetal.[12]netrou- vaientaucunecorrélationentrel’IMCavantlagrossesse,la prisedepoidsetlediastasis.

Deuxétudesontcherchéàmettreenévidenceunerela- tionentrelasurvenued’undiastasisdesgrandsdroitsetune anomalieducollagène.Lapremièreétudecliniqueportant chezdespatientsprésentantunanévrysmedel’aorteabdo- minaleneretrouvaitpasd’associationentreprésenced’un diastasisetsurvenued’unanévrysmedel’aorteabdominale [51].Plusrécemment,Blottaetal.[52]ontmisenévidence unealtérationducollagènedetype1et3chezlespatients présentantdesdiastasisdesgrandsdroitsouunehernie.

Conséquences du diastasis

Laprésence d’undiastasispeutprovoquerundéséquilibre musculairedelarégionlombo-pelvienne.Plusieursauteurs suggéraientquecedéséquilibrepourraitêtreàl’originede troublesfonctionnels pelvi-périnéauxtelsque lasurvenue d’uneincontinenceurinaireoufécale,d’unprolapsusgéni- tal ou de douleurs lombo-pelviennes dans le post-partum responsables d’une altération de la qualité de vie des patientes[5,31,53].L’associationd’undiastasisdesgrands droitsetlasurvenuedetellesanomaliesestdébattuedans lalittérature.

Benjamin et al. [27] dans une récente revue de la littérature ont colligé 3 études (1169 patientes) portant surl’associationentrelasurvenued’uneincontinenceuri- naire et la présence d’un diastasis. Blyholder et al. [30]

dans une étude prospective observationnelle portant sur 416 patientes pratiquant la course à pieds au cours de leurgrossesseetdanslepost-partum,ontmisenévidence unemultiplication pardeux du risqued’incontinence uri- naireen présence d’un diastasis (OR=2,25 (IC à 95 % de 1,02 à 5,08)). Il faut noter qu’il s’agit dans cette étude baséesurdesquestionnairesinternet,d’unepopulationde femmessportives pratiquantunsportà hautimpactpéri- néal.Spitznagleetal.[5]ontmesuréladistanceentreles muscles grands droits chez541 patientes consultant dans lecadred’une pathologieuro-gynécologique.L’évaluation dudiastasisétaitcliniqueparlaméthodedelalargeurdes doigts.Ilsneretrouvaient pasd’associationentreinconti- nenceurinaireetdiastasis(OR=1,28(IC95%0,91—1,80)).

Enrevanche, ils retrouvaient une association signiﬁcative avecl’incontinencefécale(OR=2,56(IC95%1,04—6,31)).

Demême,uneétudedecohorteprospectivede212primi- paresavecunsuivià12moisaudécoursdel’accouchement ne retrouvait pas d’association entre la présence d’un diastasis(mesuréauxdoigts) etuneincontinenceurinaire (RR=0,86(IC95%0,55—1,33)p>0,65)[31].Finalementune dernièreétudebaséesur200patientesayanttouteseuau moins une grossesse [33], a évalué ce paramètre et n’a pas trouvéd’association signiﬁcative entre le diastasis et l’incontinenceurinaire(coefﬁcientdecorrélationr=0,072; p=0,313).

Laprésenced’undiastasispourraitêtreresponsablede douleurlombo-pelvienneetdedouleurdelaceinturepel- vienne.Laprévalencedeslombalgiespendantlagrossesse varie de 24 % à 90 %. Leur étiologie, probablement mul- tifactorielle est incertaine [54]. La lombalgie est définie comme unedouleur localisée dans la zone L2-L5 avecou sansirradiationaumembreinférieur.Ladouleurdelacein- turepelvienneestdéfiniecommeunedouleurlocaliséeaux articulationssacro-iliaques,unilatéralementoubilatérale- ment et à la symphyse pubienne [55]. Gitta et al. [33], ontétablidansuneétudebaséesurdesauto-questionnaires incluant200patientes ayanttouteseuaumoinsunegros- sesse,uneassociationsignificativeentrelalargeurséparant les muscles droitsde l’abdomen et la gravité de la lombalgie (Pearson corrélation r=0,15 (p=0,04)). Une autre étude réalisée chez30 femmes suivies pour des douleurs lombaires[3]arévéléunecorrélationsignificative(p<0,05) entrelediastasismesuréàlalarguerdesdoigtsetladouleur lombo-pelvienneévaluéeàl’aidedequestionnairesetd’une échellevisuelled’évaluationdeladouleur.Cependant,trois autresétudesretrouvaientdesrésultatscontradictoires.À titred’exemple,dansuneétudeportantsur300nullipares suivies du début de grossesse jusqu’à 12 mois en postpartum,Sperstadetal.[12]netrouvaientpasd’association significative entre la présence d’un diastasis des muscles droits mesuré à la largeur des doigts et la lombalgie à 12 mois du post-partum (RR=1,39 (IC 95 % 0,91—2,14), p=0,17). Da Mota et al. [14] dans une étude concernant 84femmesenceintesavaientégalementconstatéqu’iln’y avaitpasplusdedouleurlombo-pelvienneà6moisdupost- partumchezlesfemmesayantundiastasisquechezcelles n’en ayant pas (OR=0,99 (IC95 % 0,37—2,65 p=0,986)).

Ceci est conforme aux résultats trouvés par Parkeret al.

[53].

Quarante-cinqpourcentdesfemmesprésententdesdou- leurs de la ceinture pelvienne au cours de la grossesse et 20—25 % au début du post-partum [56,57]. Finale- ment, seules 5 à 7 % des femmes restent douloureuses à 12 semaines du post-partum [58]. Sperstad et al. [12]

n’observaient pas d’association signiﬁcative entre la pré- senced’undiastasisdesmusclesdroits(évaluationclinique) et la présence d’une douleur de la ceinture pelvienne (OR=1,09(IC95%0,61—1,94),p=0,82).

L’association entre un diastasis des muscles droits et d’unprolapsusgénitalaétéanalyséedanslecadredetrois étudesportantsur849participantes utilisantlatechnique delamesureàlalargeurdudoigt.BienqueBoetal.[31]

et Braekken et al. [59] n’aient pas trouvé d’association entre diastasis des muscles droits et prolapsus génital, une étude rétrospective de Spitznagle et al. [5] retrouvaient un risque relatif multiplié par 2,25 de prolapsus génital encas de diastasis(OR=2,25 (IC95 % 1,51—3,37) p<0,001).

Lelienentrelaprésenced’undiastasisdesmusclesdroits etlaqualitédevieaétéexploréparEmanuelssonetal.[60].

Ilsrapportaientchez55patients(hommesetfemmes),des scores dequalité de vie(SF-36) plus faibleschez lesper- sonnesprésentant undiastasisparrapportàla population suédoisecontrôleneprésentantpasdediastasis.Demême, Gitta etal. [33] mettaient en évidence une faiblecorré- lationentrel’importancedudiastasisetl’altérationdela qualité de vieliée aux douleurs lombaires,à lasensation

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defaiblesse,àlafatigueresponsablesd’unediminutiondes activités(coefﬁcientdecorrélationr=−0,171;p=0,017).

Prise en charge du diastasis

Lesfemmesprésentantundiastasisdesmusclesdroitssont habituellementadresséesenpremièreintentionàdeskiné- sithérapeutes. Les exercices proposés semblent avoir un bénéﬁce surlaréductiondela distanceentrelesmuscles droitssanspourautantqu’iln’existeunprotocolederéédu- cation consensuel ayant prouvé son efﬁcacité [10,29,38].

L’exercicerégulierreposantsoitsurdesactivités delavie quotidienne soitsur des exercices spécialisés decontrac- tions abdominales statiques, d’inclinaison du bassin, de torsion du tronc, de contraction des muscles du plan- cherpelviens ouderespirationabdominalepermettantde recruterlesmusclesabdominauxprofonds,réaliséavantla grossesseetpendantlapériodeprénatalesemblaitdiminuer lerisquededévelopperundiastasisetréduiraitégalement sataille[8]diastasisobjectivéà25SAchez10/28patientes multiparesmesurée enmoyenne à1,14cmdans legroupe

« exercice » et 5,95cm dans le groupe « contrôle », p<0,05 dans l’étude de Chiarello et al. [35]. Benjamin etal.[10]constataientquel’exerciceprénatalréduiraitde 35%lasurvenued’undiastasisdesmusclesdroits(RR=0,65 (IC95%0,46—0,92)).Cesexercicesdepréventionpermet- traientd’assurerunemeilleurerésistancedelalineaalba etdes muscles abdominauxlorsdela grossesse.Lo etal.

[18] dans une étude rétrospective portant sur une petite cohortedepatientes(n=55)retrouvaientunerécupération plus rapide du diastasis encas de rééducation prénatale.

Cependant,lorsque la parité et le mode d’accouchement étaient pris en compte, l’effet de la rééducation préna- talen’étaitplussigniﬁcatif.Lorsqu’undiastasisestretrouvé enpost-partum, des exercicesabdominaux,des exercices d’aérobic,dessoinsdelapostureetdes soinsdudossont fréquemment prescrits [38,61]. Un récent essai compara- tifrandomisé[62]incluant40femmesayant accouchépar voiebasse,comparaitl’impactd’exercicesderééducation

« classiques» vs un programmeintensif de renforcement musculaire réalisé3 fois parsemainependant 8 semaines surl’importancedudiastasisetla qualitédeviemesurée parlescorePF10(PhysicalFunctioningScale).Lespatientes bénéﬁciantduprogrammeintensifderenforcementavaient une diminution signiﬁcativement plus importante de leur diastasis(différence moyenne entreles2groupes=3,6cm p<0,0001)etuneaméliorationdeleurqualitédevie(dif- férencemoyennedescore=5,25p<0,0001).

D’autres types deprise encharge comme le portd’un corsetpeuventégalementêtreutilisésmaisaucuneétude nepermetdedéﬁnirdemanièreconsensuellelatechnique oul’associationdeméthodeslaplusefﬁcacepourprévenir et/ouréduirelediastasis[10].

Une seule étude prospective randomisée publiée en 2017 [63] a évalué l’impact de la stimulation électrique neuromusculaire(NEMS)surlaprise enchargedudiastasis chez60patientes ayantaccouché parvoiebasseà2mois du post-partum. Dans cette étude, un groupe recevait la NEMS et réalisait les exercices habituels de rééducation etl’autregroupeuniquementlesexercicesderééducation 3foisparsemainependant8semaines.Onretrouvaitdans

paramètresétudiés:pertedepoids,tourdetaille,impor- tance du diastasis et de la force musculaire (p<0,05).

Cependantilexistaitunedifférencesigniﬁcativeentreles 2groupesconcernantlaréductiondudiastasisenfaveurde l’association NEMS+exercices de rééducation (différence moyennede−0,65cmIC95%−0,86à−0,46;p<0,0001).

En cas de persistance du diastasis et de retentisse- mentesthétique,lespatientespeuventavoirrecoursàune intervention chirurgicale. Plusieurs techniques existent : lamiseenplaceune prothèserétro-musculaireoula réa- lisation d’une plicature de la gaine des muscles droits del’abdomen [34].Les critères opératoiresfréquemment retrouvés sont une distance de diastasis d’une largeur supérieure à 3cm ou une saillie importante à travers le diastasis[21,64].Latechnique deréparation parprothèse va nécessiter une dissection importante et peut expo- ser à davantage de complications telles que l’infection, l’hématomeoud’importantessérosités.Emanuelssonetal.

[60] comparaient les complications et les résultats post- opératoires entre les 2 techniques sur un faible effectif de patientes (n=57). Le taux de complications précoces était le même dans les deux groupes. L’évaluation de la forcemusculaireétaitréaliséedefaçon subjectiveparles patientes àl’aide d’une échellevisuelle analogique (EVA) allantde1à10.Lespatientes rapportaientunemeilleure amélioration de la force musculaire de la paroi abdomi- naleaprèslaposed’uneprothèsequelorsd’unetechnique de plicature (EVA=6,9 vs 4,8 ; p=0,01). Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce quiconcernel’amélioration delaqualité deviebaséesur le SF36concernant différents domaines :fonctionnement physique(PF),fonctionnementdurôlephysique(RP),dou- leurcorporelle(BP),santégénérale(GH)etvitalité[65].Il n’existaitpasdedifférencesignificativesurlasatisfaction despatientesaudécoursdel’intervention(satisfaitparpli- caturen=23(82%)vsprothèsen=26(90%),p=0,414).Les 2techniquesétaientsimilairesentermededouleuràtrois mois.

Conclusion

Lediastasisdesmusclesdroitsdel’abdomenestunepatho- logiefréquentedelagrossesseetdupost-partumpouvant êtreresponsablededouleurslombairesetd’uneinstabilité pelvienne. Le diagnostic repose sur la mesure de la distance entreles muscles droits à l’aide de la largeur des doigtsdupraticien.Cependant,l’échographie abdominale sembleêtrel’examendiagnostiquedechoixtantsurleplan delafaisabilitéquedelareproductibilitépourlediagnos- ticdecettepathologie.Lesconnaissancessurlesfacteurs derisque,les conséquencesdes diastasis etleur priseen chargesontencorelimitéesàcejour.Ilestdoncnécessaire d’établirdefuturesétudesprospectivessurdeplusgrands effectifspour améliorerlesconnaissancessurlesdiastasis desmusclesdroits.

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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558 Y.Joueidietal.

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