Évaluations des pratiques concernant les tendinopathies achilléennes dans sa portion intermédiaire et l’application de ses recommandations

Membres du jury

Madame la Professeur RICHARD Isabelle | Présidente Monsieur le Docteur CHAMPAGNE Romain | Directeur

Monsieur le Professeur CONNAN Laurent | Membre Monsieur le Docteur PY Thibaut | Membre

Soutenue publiquement le :

17 Septembre 2020

2019-2020

THÈSE

pour le

DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en MEDECINE GENERALE

Évaluations des pratiques concernant les tendinopathies achilléennes dans sa portion

intermédiaire et l’application de ses recommandations

VILLANI Quentin

Né le 16 décembre 1993 à Rouen (76)

Sous la direction de M. CHAMPAGNE Romain

ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT

Je, soussigné VILLANI Quentin, né le 16/12/1993,

déclare être pleinement conscient que le plagiat de documents ou d’une

partie d’un document publiée sur toutes formes de support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi qu’une fraude caractérisée.

En conséquence, je m’engage à citer toutes les sources que j’ai utilisées pour écrire ce rapport ou mémoire.

signé par l'étudiant le 07/09/2020

LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE SANTÉ D’ANGERS

Doyen de la Faculté : Pr Nicolas Lerolle

Vice-Doyen de la Faculté et directeur du département de pharmacie : Pr Frédéric Lagarce Directeur du département de médecine : Pr Cédric Annweiler

PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS

ABRAHAM Pierre Physiologie Médecine

ANNWEILER Cédric Gériatrie et biologie du vieillissement Médecine

ASFAR Pierre Réanimation Médecine

AUBE Christophe Radiologie et imagerie médicale Médecine

AUGUSTO Jean-François Néphrologie Médecine

AZZOUZI Abdel Rahmène Urologie Médecine

BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Médecine

BENOIT Jean-Pierre Pharmacotechnie Pharmacie

BEYDON Laurent Anesthésiologie-réanimation Médecine

BIGOT Pierre Urologie Médecine

BONNEAU Dominique Génétique Médecine

BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie Médecine

BOUVARD Béatrice Rhumatologie Médecine

BOURSIER Jérôme Gastroentérologie ; hépatologie Médecine

BRIET Marie Pharmacologie Médecine

CAILLIEZ Eric Médecine générale Médecine

CALES Paul Gastroentérologe ; hépatologie Médecine

CAMPONE Mario Cancérologie ; radiothérapie Médecine

CAROLI-BOSC François-xavier Gastroentérologie ; hépatologie Médecine CHAPPARD Daniel Cytologie, embryologie et cytogénétique Médecine

CONNAN Laurent Médecine générale Médecine

COUTANT Régis Pédiatrie Médecine

CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Médecine

DE CASABIANCA Catherine Médecine Générale Médecine

DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique Médecine

D’ESCATHA Alexis Médecine et santé au Travail Médecine DINOMAIS Mickaël Médecine physique et de réadaptation Médecine

DIQUET Bertrand Pharmacologie Médecine

DUBEE Vincent Maladies Infectieuses et Tropicales Médecine DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène

hospitalière Médecine

DUVAL Olivier Chimie thérapeutique Pharmacie

DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie Médecine

EVEILLARD Mathieu Bactériologie-virologie Pharmacie

FAURE Sébastien Pharmacologie physiologie Pharmacie

FOURNIER Henri-Dominique Anatomie Médecine

FURBER Alain Cardiologie Médecine

GAGNADOUX Frédéric Pneumologie Médecine

GARNIER François Médecine générale Médecine

GASCOIN Géraldine Pédiatrie Médecine

GOHIER Bénédicte Psychiatrie d'adultes Médecine

GUARDIOLA Philippe Hématologie ; transfusion Médecine

GUILET David Chimie analytique Pharmacie

HAMY Antoine Chirurgie générale Médecine

HENNI Samir Chirurgie Vasculaire, médecine vasculaire Médecine

HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion Médecine

IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Médecine

JEANNIN Pascale Immunologie Médecine

KEMPF Marie Bactériologie-virologie ; hygiène

hospitalière Médecine

LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie Médecine

LAGARCE Frédéric Biopharmacie Pharmacie

LARCHER Gérald Biochimie et biologie moléculaires Pharmacie LASOCKI Sigismond

LEGENDRE Guillaume Anesthésiologie-réanimation

Gynécologie-obstétrique Médecine Médecine

LEGRAND Erick Rhumatologie Médecine

LERMITE Emilie Chirurgie générale Médecine

LEROLLE Nicolas Médecine Intensive-Réanimation Médecine LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène

hospitalière

Médecine

MARCHAIS Véronique Bactériologie-virologie Pharmacie

MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie Médecine

MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et De la reproduction

Médecine

MENEI Philippe Neurochirurgie Médecine

MERCAT Alain Réanimation Médecine

MERCIER Philippe Anatomie Médecine

PAPON Nicolas Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie

PASSIRANI Catherine Chimie générale Pharmacie

PELLIER Isabelle Pédiatrie Médecine

PETIT Audrey Médecine et Santé au Travail Médecine

PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire Médecine

PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile Médecine

PROCACCIO Vincent Génétique Médecine

PRUNIER Delphine Biochimie et Biologie Moléculaire Médecine

PRUNIER Fabrice Cardiologie Médecine

REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Médecine RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation Médecine

RICHOMME Pascal Pharmacognosie Pharmacie

RODIEN Patrice Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques

Médecine

ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Médecine

ROUGE-MAILLART Clotilde Médecine légale et droit de la santé Médecine ROUSSEAU Audrey Anatomie et cytologie pathologiques Médecine ROUSSEAU Pascal Chirurgie plastique, reconstructrice et

esthétique

Médecine ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques Médecine

ROY Pierre-Marie Thérapeutique Médecine

SAULNIER Patrick Biophysique et biostatistique Pharmacie

SERAPHIN Denis Chimie organique Pharmacie

TRZEPIZUR Wojciech Pneumologie Médecine

UGO Valérie Hématologie ; transfusion Médecine

URBAN Thierry Pneumologie Médecine

VAN BOGAERT Patrick Pédiatrie Médecine

VENIER-JULIENNE Marie-Claire Pharmacotechnie Pharmacie

VERNY Christophe Neurologie Médecine

WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale Médecine

MAÎTRES DE CONFÉRENCES

ANGOULVANT Cécile Médecine Générale Médecine

BAGLIN Isabelle Chimie thérapeutique Pharmacie

BASTIAT Guillaume Biophysique et biostatistique Pharmacie

BEAUVILLAIN Céline Immunologie Médecine

BELIZNA Cristina Médecine interne Médecine

BELLANGER William Médecine générale Médecine

BELONCLE François Réanimation Médecine

BENOIT Jacqueline Pharmacologie Pharmacie

BIERE Loïc Cardiologie Médecine

BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion Médecine

BOISARD Séverine Chimie analytique Pharmacie

CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie Médecine

CASSEREAU Julien Neurologie Médecine

CHAO DE LA BARCA Juan-Manuel Médecine

CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire Médecine

CLERE Nicolas Pharmacologie / physiologie Pharmacie

COLIN Estelle Génétique Médecine

DERBRE Séverine Pharmacognosie Pharmacie

DESHAYES Caroline Bactériologie virologie Pharmacie

FERRE Marc Biologie moléculaire Médecine

FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie Médecine

HAMEL Jean-François Biostatistiques, informatique médicale Médicale

HELESBEUX Jean-Jacques Chimie organique Pharmacie

HINDRE François Biophysique Médecine

KHIATI Salim Biochimie et biologie moléculaire Médecine

JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé Médecine

JUDALET-ILLAND Ghislaine Médecine Générale Médecine

KUN-DARBOIS Daniel Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie Médecine LACOEUILLE Franck Biophysique et médecine nucléaire Médecine

LEBDAI Souhil Urologie Médecine

LANDREAU Anne Botanique/ Mycologie Pharmacie

LEBDAI Souhil Urologie Médecine

LEGEAY Samuel Pharmacocinétique Pharmacie

LE RAY-RICHOMME Anne-Marie Pharmacognosie Pharmacie

LEPELTIER Elise Chimie générale Pharmacie

LETOURNEL Franck Biologie cellulaire Médecine

LIBOUBAN Hélène Histologie Médecine

LUQUE PAZ Damien Hématologie; Transfusion Médecine

MABILLEAU Guillaume Histologie, embryologie et cytogénétique Médecine

MALLET Sabine Chimie Analytique Pharmacie

MAROT Agnès Parasitologie et mycologie médicale Pharmacie

MESLIER Nicole Physiologie Médecine

MOUILLIE Jean-Marc Philosophie Médecine

NAIL BILLAUD Sandrine Immunologie Pharmacie

PAILHORIES Hélène Bactériologie-virologie Médecine

PAPON Xavier Anatomie Médecine

PASCO-PAPON Anne Radiologie et imagerie médicale Médecine

PECH Brigitte Pharmacotechnie Pharmacie

PENCHAUD Anne-Laurence Sociologie Médecine

PIHET Marc Parasitologie et mycologie Médecine

PY Thibaut Médecine Générale Médecine

RAMOND-ROQUIN Aline Médecine Générale Médecine

RINEAU Emmanuel Anesthésiologie réanimation Médecine

RIOU Jérémie Biostatistiques Pharmacie

ROGER Emilie Pharmacotechnie Pharmacie

SAVARY Camille Pharmacologie-Toxicologie Pharmacie

SCHMITT Françoise Chirurgie infantile Médecine

SCHINKOWITZ Andréas Pharmacognosie Pharmacie

SPIESSER-ROBELET Laurence Pharmacie Clinique et Education Thérapeutique Pharmacie TANGUY-SCHMIDT Aline

TESSIER-CAZENEUVE Christine Hématologie ; transfusion

Médecine Générale Médecine

Médecine

VENARA Aurélien Chirurgie générale Médecine

VIAULT Guillaume Chimie organique Pharmacie

PROFESSEURS EMERITES

Philippe MERCIER Neurochirurgie Médecine

Dominique CHABASSE Parasitologie et Médecine Tropicale Médecine

Jean-François SUBRA Néphrologie Médecine

AUTRES ENSEIGNANTS

AUTRET Erwan Anglais Médecine

BARBEROUSSE Michel Informatique Médecine

BRUNOIS-DEBU Isabelle Anglais Pharmacie

CHIKH Yamina Économie-Gestion Médecine

FISBACH Martine Anglais Médecine

O’SULLIVAN Kayleigh Anglais Médecine

PAST

CAVAILLON Pascal Pharmacie Industrielle Pharmacie

LAFFILHE Jean-Louis Officine Pharmacie

MOAL Frédéric Pharmacie clinique Pharmacie

ATER

KILANI Jaafar Biotechnologie Pharmacie

WAKIM Jamal Biochimie et chimie biomoléculaire Médecine

Mise à jour au 09/12/2019

REME RC IEM ENTS

A la présidente du jury,

Madame la Professeur Isabelle RICHARD, pour m’avoir fait l’honneur de présider cette thèse. Merci de me faire l’honneur d’accepter de juger ce travail en présidant ce jury.

Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Laurent CONNAN, pour avoir accepté de juger mon travail, soyez assuré de mon profond respect.

Monsieur le Docteur Thibaut PY, pour avoir accepté de juger mon travail, soyez assuré de mon profond respect

A mon directeur de thèse,

Monsieur le Docteur Romain CHAMPAGNE, pour m’avoir fait l’honneur de diriger ma thèse. Et pour l’aide accordé durant ce travail.

Aux médecins généralistes de la région des Pays de Loire qui ont accepté de répondre à mon questionnaire.

A mes parents, mes grands-parents et mes frères et sœur de m’avoir soutenu et permis d’arriver là où j’en suis actuellement.

A Claire, de m’avoir accompagné dans la vie de tous les jours et durant une bonne partie de l’internat. De m’avoir permis de voyager, et merci d’avance pour ce qui nous attend.

A mes tigrons, Caroline, Charlotte, Amélie, Cindy, Bernard, Valentin pour tous ces moments passés ensemble et tous ces moments à rire. A Caroline pour la relecture.

A tous mes amis de Rouen, Marine, Solène, Jeanne, Louise, Fede, Claire, Alicia, Océane, Emeline, Chloé, Julie, Pauline, Romain, Nico, Erwan, Richni, Alex, Eloi, Thomas B, Thomas A, Clément, Simon et tous les autres.

A toutes les nouvelles rencontres faites durant cet internat à Angers, Marie, Camille, Eve, Nina, Séverine, Julie, Cécile, Ines, Sami, Youssef, Antoine et tous mes autres co-internes.

A tous mes coéquipiers du Hand pour ces supers années de sport.

REME RC IEM ENTS

A tous mes amis de Rouen, Marine, Solène, Jeanne, Louise, Fede, Claire, Alicia, Océane, Emeline, Chloé, Julie, Pauline, Romain, Nico, Erwan, Richni, Alex, Eloi, Thomas B, Thomas A, Clément, Simon et tous les autres.

A toutes les nouvelles rencontres faites durant cet internat à Angers, Marie, Camille, Eve, Nina, Séverine, Julie, Cécile, Ines, Sami, Youssef, Antoine et tous mes autres co-internes.

A tous mes coéquipiers du Hand pour ces supers années de sport.

A Bastien, de m’avoir conseillé et fourni son aide pour la réalisation de cette thèse.

Liste des abréviations

Cs Consultation

AINS Anti Inflammatoire Non Stéroïdien PRP Plasma Riche en Plaquettes ORL Oto-Rhino-Laryngologie

IRM Imagerie par Résonance Magnétique MTP Massage Transverse Profond

PLAN

REMERCIEMENTS ABREVIATIONS INTRODUCTION METHODES

A/ Hypothèse

B/ Design de l’étude C/ Population étudiée D/ Questionnaire

E/ Analyse des données

RESULTATS

A/ Réponses aux questionnaires

B/ Évaluations des pratiques concernant la tendinopathie calcanéenne C/ Traitement de la tendinopathie calcanéenne aiguë

D/ Traitement de la tendinopathie calcanéenne chronique E/ Application des recommandations

DISCUSSION

CONCLUSION

BIBLIOGRAPHIE FIGURES

TABLE DES MATIERES

ANNEXES

Introduction

La tendinopathie correspond à une altération de la structure des fibres tendineuses, généralement en lien avec une surcharge mécanique¹. C’est un motif fréquent de consultation en médecine générale, avec une incidence de 1,85 pour 1000 habitants dans la population générale². Elle est notamment très fréquente chez le sportif d’endurance (50 % des cas), mais retrouvée également dans 30 % des cas chez des sujets non sportifs². Le tendon est un tissu conjonctif fibreux formé de collagène et de fibres

élastiques, et est mécaniquement responsable de la transmission de la force des muscles vers les os. Il constitue une entité dynamique qui, en fonction des contraintes, se restructure en permanence grâce à diverses modifications

métaboliques et mécaniques. Il exerce un rôle important dans la proprioception grâce à la présence de récepteurs sensoriels¹.

Le tendon calcanéen, ou tendon d’Achille, est la terminaison du triceps sural, composé du muscle soléaire et des muscles gastrocnémiens médial et latéral. Il est le plus volumineux des tendons de l’organisme³. La portion tendineuse située 2 à 6 centimètres au-dessus du bord postérieur du calcanéum est une zone moins vascularisée et plus étroite, elle constitue le siège électif des

tendinopathies et des ruptures tendineuses. Dans ce tendon vertical, les fibres ne sont pas rectilignes mais enroulées en spirale, les fibres les plus distales se

prolongent avec celles de l’aponévrose plantaire, constituant le système de propulsion suro-achilléo-calcanéoplantaire³.

Figure 1 : Anatomie du tendon calcanéen⁴

La tendinopathie, est une pathologie d’origine multifactorielle pouvant survenir à la suite de différentes agressions. Il en résulte soit des microlésions du tendon avec altération du tissu collagène (par des charges mécaniques répétées), soit des phénomènes inflammatoires des structures péritendineuses, ou encore des lésions plus conséquentes (lors de surcharge aiguë) comme une rupture

tendineuse¹.

Figure 2 : Structure anatomique d’un tendon⁵

Les tendinopathies peuvent toucher les différentes structures anatomiques du tendon^1,6. L'entésopathie représente l'atteinte de la jonction ostéotendineuse.

Pour le corps du tendon, la tendinopathie sera qualifiée de « corporéale ». La ténosynovite définit l’inflammation des structures péri tendineuses (les gaines), et l'atteinte des bourses séreuses est appelée ténobursite. Il peut aussi exister une atteinte de la jonction myotendineuse.

Il n’existe actuellement pas de recommandation en France pour orienter la prise en charge de cette pathologie.

Cependant, il existe des recommandations de bonne pratique Anglo-saxonnes⁷, révisées en 2018, permettant de proposer une conduite à tenir. Ces

recommandations ne concernent que la tendinopathie calcanéenne dans sa portion intermédiaire (soit 2 à 6 cm de l’insertion distale du tendon). Elles ont été réalisées via une revue de littérature par des experts (kinésithérapeutes, médecins et chirurgiens). Ils ont pu classer par niveau de preuve : les méthodes diagnostiques, les diagnostics différentiels, l’imagerie, l’évaluation par l’examen clinique et les différentes interventions thérapeutiques.

Grâce à ce travail, ils ont pu élaborer un tableau proposant une prise en charge diagnostique et thérapeutique pour encadrer cette pathologie⁷.

Figure 3 : Tableau (1^ère partie) des recommandations.

Figure 4 : Tableau (2^ème partie) des recommandations

L’objectif de notre travail est de comparer les pratiques des médecins généralistes exerçant dans la région des Pays de Loire avec ces

recommandations, afin d’identifier des éléments de divergence.

Nous pourrions également communiquer un résumé de la prise en charge de cette pathologie (tableau ou fiche).

L’intérêt serait pour les médecins généralistes de proposer une prise en charge basée sur ces recommandations.

Méthodes

A/ Hypothèse :

La prise en charge diagnostique et thérapeutique des tendinopathies n’est pas codifiée en médecine générale, les résultats attendus permettraient de

déterminer les habitudes des médecins concernant cette pathologie et d’évaluer si les recommandations sont réalisables en pratique.

Le critère de jugement principal est : L’évaluation des pratiques thérapeutiques actuelles concernant la tendinopathie calcanéenne aiguë et chronique en

médecine générale dans les Pays de Loire.

B/ Design :

Ce travail est une enquête observationnelle, descriptive, de pratique réalisée dans la région des Pays de Loire. Le recueil de données a été effectué du mardi 7 janvier 2020 au dimanche 31 mai 2020.

Les données ont été récupérées à l'aide d'un questionnaire, numérisé via l'outil de travail Google Forms© pour être envoyé par mail.

C/ Population étudiée :

Le questionnaire a été envoyé aux médecins généralistes thésés, dans la région des Pays de Loire.

Le questionnaire a été diffusé via la plateforme numérique du Conseil de l’ordre des médecins de Maine et Loire, ainsi que de Loire Atlantique.

Les conseils de l’ordre des médecins de Mayenne et de Vendée ont accepté d’envoyer le questionnaire aux médecins généralistes inscrits.

Puis le questionnaire a été envoyé aux adresses mails personnelles de 317

médecins généralistes, via la liste de la Faculté de santé d’Angers des maitres de stage universitaire.

Au total, le questionnaire a été envoyé directement à au moins 973 médecins généralistes. Le nombre total de médecins ayant consulté le questionnaire via les plateformes ne peut pas être connu.

Les critères d’inclusion étaient : être diplômé d’un doctorat en médecine générale et exercer dans la région des Pays de Loire.

Il n’y avait pas de critère d’exclusion.

D/ Questionnaire :

Le questionnaire comportait 22 questions, et permettait d’évaluer différentes composantes en 4 parties :

1ère partie : la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tendinopathie calcanéenne aigue.

2ème partie : la prise en charge diagnostique et thérapeutique de la tendinopathie calcanéenne chronique.

3ème partie : Le recours ou non à d’autres professionnels de santé.

4ème partie : présentation et possibilité d’application des recommandations de bonne pratique.

Il a été créé à partir des recommandations Anglo-saxonnes⁷.

E/ Analyse des données :

Les logiciels Google Forms ©, Google Sheets © et Microsoft Excel © ont été utilisés pour le recueil des réponses et l’analyse statistique.

Résultats

A/ Réponses aux questionnaires

Au total, 143 médecins généralistes ont répondu au questionnaire.

Les caractéristiques socio-démographiques des médecins interrogés et

répondeurs (âge, sexe, lieu d’exercice) n’ont pas été recherchées, ne faisant pas partie des objectifs de l’étude.

B/ Évaluation des pratiques concernant la tendinopathie calcanéenne

1/ Nombre de cas et prise en charge

Question 1 : Dans votre exercice, combien de tendinopathie achilléenne rencontrez-vous environ par an ?

Sur 143 réponses : plus de 3/4 des médecins généralistes déclaraient voir moins de 20 patients pour une tendinopathie calcanéenne par an.

Figure 5 : Estimation par les médecins du nombre de tendinopathie calcanéenne par an, dans leur pratique

109 (76,2%) 28 (19,6%)

6 (4,2%)

<20 20-50 >50

Question 2 : Vous sentez-vous à l'aise avec la prise en charge des tendinopathies achilléennes ?

Sur 143 réponses : une majorité de médecin était à l’aise avec la prise en charge d’une tendinopathie calcanéenne.

Figure 6 : Aisance à la prise en charge d’une tendinopathie calcanéenne

2/ Le diagnostic

Question 3 : Concernant le diagnostic (choix multiples) : - La clinique est suffisante

- L’échographie - L’IRM

- Radiographie - Autre

Sur 143 réponses : 75 (52,4%) ont répondu la clinique est suffisante, 36

(25,2%) la clinique et l’échographie, 22 (15,4%) l’échographie seule, 3 (2,1%) l’échographie et l’IRM, 2 (1,4%) l’IRM seule, 2 (1,4%) la clinique, l’échographie et l’IRM, 1 (0,7%) l’échographie, la radiographie et l’IRM, 1 (0,7%) la clinique et l’IRM, 1 (0,7%) l’échographie et la radiographie.

La clinique seule et l’échographie avec la clinique sont les deux méthodes diagnostiques les plus représentées.

100 (69,9%) 43 (30,1%)

<20 20-50

Figure 7 : Pourcentage de médecins utilisant chaque méthode diagnostique

3/ Classification

Question 4 : A partir de quelle chronologie classeriez-vous, la tendinopathie comme chronique ?

- < 1 mois

- Entre 1 et 3 mois - Entre 3 et 6 mois - Autre

Sur 143 réponses : la majorité des médecins classaient la tendinopathie calcanéenne comme chronique entre 3 et 6 mois d’évolution.

Figure 8 : Classification d’une tendinopathie calcanéenne chronique selon le temps d’évolution

114 (79,7%)

65 (45,5%)

9 (6,3%)

2 (1,4%) 0

10 20 30 40 50 60 70 80 90

Clinique Echographie IRM Radiographie

6 (4,2%)

51 (35,7%) 83 (60%)

3 (2,1%)

Chronologie

<1 mois 1 à 3 mois 3 à 6 mois >6 mois

C/ Traitement de la tendinopathie calcanéenne aiguë

1/ Évaluations des traitements en trois intentions

Question 5 : Concernant la tendinopathie aiguë, quels traitements préconisez- vous en 1ère intention ?

Même question pour la 2^ème et 3^ème intention.

- Repos

- PARACETAMOL

- Anti inflammatoire non stéroïdien (AINS) - Kinésithérapie

- Ondes de choc

- Infiltration corticoïdes

- Sclérothérapie par injection (polidocanol)

- Infiltration par facteur de croissance plaquettaire autologue (PRP) - Iontophorèse avec Dexamethasone

- Consultation podologie +/- semelles orthopédiques - Avis spécialisé

- Autre

Figure 9 : Pourcentage d’utilisation des traitements de la tendinopathie aigue

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Mésothérapie Talonnette AINS local Auto exercice Avis spécialisé Cs podologue Iontophorèse PRP Sclérothérapie Infiltration corticoide Ondes de choc Kinésithérapie AINS Paracétamol Repos

1ère intention 2ème intention 3ème intention

En 1^ère intention : sur 143 réponses : 130 médecins (90,9%) préconisaient le repos, 76 (53,2%) le PARACETAMOL, 77 (53,9%) les AINS oraux, 53 (37%) la kinésithérapie, 15 (10,5%) les ondes de choc, 1 (0,7%) une infiltration de corticoïde, 33 (23,1%) la consultation podologique, 1 (0,7%) l’auto-exercice, 2 (1,4%) AINS locaux, 7 (4,9%) la prescription de talonnette, 3 (2,1%) la

mésothérapie. Aucun ne préconisait la sclérothérapie, la iontophorèse, l’injection de PRP ou l’avis spécialisé.

En 1^ère intention les médecins prescrivaient majoritairement le repos, le PARACETAMOL, les AINS oraux et la kinésithérapie.

En 2^ème intention : sur 143 réponses : 32 médecins (22,4%) préconisaient le repos, 21 (14,7%) le PARACETAMOL, 23 (16,1%) les AINS oraux, 83 (58%) la kinésithérapie, 49 (34,3%) les ondes de choc, 18 (12,6%) une infiltration de corticoïde, 5 (3,5%) l’injection de PRP, 48 (33,6%) la consultation podologique, 8 (5,6%) demandaient un avis spécialisé, 3 (2,1%) la mésothérapie. Aucun ne préconisait la sclérothérapie, la iontophorèse, auto-exercice, les AINS locaux ou les talonnettes.

En 2^ème intention les médecins prescrivaient majoritairement la kinésithérapie, les ondes de choc et la consultation avec un podologue.

En 3^ème intention : sur 138 réponses : 20 médecins (14,5%) préconisaient le repos, 10 (7,3%) le PARACETAMOL, 6 (4,4%) les AINS oraux, 24 (17,4%) la kinésithérapie, 29 (21%) les ondes de choc, 21 (15,2%) une infiltration de corticoïde, 1 (0,7%) la sclérothérapie, 9 (6,5%) l’injection de PRP, 3 (2,2%) la ionotophorèse, 27 (19,6%) la consultation podologique, 55 (39,9%)

demandaient un avis spécialisé, 1 (0,7%) les talonnettes, 3 (2,1%) la mésothérapie. Aucun ne préconisait les auto-exercices ou les AINS locaux.

En 3^ème intention les médecins demandaient majoritairement un avis spécialisé, et prescrivaient de la kinésithérapie, des ondes de choc et une consultation avec un podologue.

2/ Autres traitements proposés.

Question 8 : Y a-t-il d'autres traitements que vous utilisez, non cités ci-dessus ? - Non

- Autre

Sur 138 réponses :

121 médecins (87,7%) n’utilisaient pas d’autres thérapies que celles proposées dans le questionnaire, 4 (2,9%) utilisaient la physiothérapie par glaçage, 4 (2,9%) le port de talonnette, 5 (3,6%) la mésothérapie, 2 (1,4%) l’auto-

rééducation, 1 (0,7%) la recherche de foyer infectieux ORL, 1 (0,7%) la prise de corticoïde oral.

3/ Le temps de repos

Question 9 : Quel temps de repos relatif prescrivez-vous ? - <15 jours

- 15 à 30 jours - >30 jours

Sur 143 réponses : la majorité des médecins prescrivaient un repos relatif de 15 à 30 jours.

Figure 10 : Estimation du temps de repos relatif prescrit

4/ Le type de kinésithérapie

Question 10 : Prescrivez-vous un type de kinésithérapie précis ? Si oui, laquelle ? (Réponse courte)

Sur 102 réponses : la moitié des médecins ne précisaient pas la kinésithérapie souhaitée, l’autre moitié prescrivaient majoritairement les ondes de choc et les massages transverses profonds (MTP).

27 (18,9%)

77 (53,8%) 39 (27,3%)

<15 jours 15-30 jours >30 jours

Figure 11 : Protocole de kinésithérapie prescrite

5/ L’orientation vers le spécialiste

Question 11 : A partir de quel moment, adressez-vous le patient vers un spécialiste ?

- Je n'adresse pas les tendinopathies achilléennes aiguës - Traitement de 2^ème intention

- Traitement de 3^ème intention - Autre

Sur 142 réponses : 27 (18,9%) n’adressaient pas leurs patients à un spécialiste pour une tendinopathie aiguë, 25 (17,6%) en 2^ème intention, 82 (57,7%) en 3^ème intention. Aucun médecin ne demandait l’avis d’un spécialiste en 1^ère intention.

8 médecins (5,6%) ont répondu autre : 1 (0,7%) si indication chirurgicale, 1 (0,7%) si rupture partielle, 1 (0,7%) selon le contexte, 1 (0,7%) après échec des traitements (repos, PARACETAMOL, kinésithérapie et podologue), 1 (0,7%) si l’origine de la tendinopathie est inflammatoire ou si tendinopathie chronique, 1 (0,7%) si durée de plus de 6 mois, 1 (0,7%) si échec des traitements après plusieurs mois, 1 (0,7%) si absence d’amélioration après 2 à 3 mois d’évolution.

55 (53,9%)

13 (12,7%) 12 (11,7%) 8 (7,8%)

6 (5,9%) 7 (6,9%) 1 (0,9%)

Non Ondes de choc MTP

Etirements excentriques Protocole Stanish Physiothérapie Laser

Figure 12 : Pourcentage des médecins demandant un avis spécialisé selon le degré d’intention d’une tendinopathie calcanéenne aiguë

D/ Traitement de la tendinopathie calcanéenne chronique

1/ Évaluations des traitements en trois intentions

Question 12 : Concernant la tendinopathie chronique, quels traitements proposeriez-vous en 1^ère intention ?

- Repos

- PARACETAMOL - AINS

- Kinésithérapie - Ondes de choc

- Infiltration corticoïdes

- Sclérothérapie par injection (polidocanol)

- Infiltration par facteur de croissance plaquettaire autologue (PRP) - Iontophorèse avec Dexamethasone

- Consultation podologie +/- semelles orthopédiques - Avis spécialisé

- Autre

Même question pour la 2^ème et 3^ème intention.

27 (18,9%)

25 (17,6%) 82 (57,7%)

8 (5,6%)

N'adresse pas 2ème intention 3ème intention Autre

Figure 13 : Pourcentage d’utilisation des traitements de la tendinopathie calcanéenne chronique

En 1^ère intention : sur 142 réponses : 66 médecins (46,5%) préconisaient le repos, 48 (33,8%) le PARACETAMOL, 24 (16,9%) les AINS oraux, 97 (68,3%) la kinésithérapie, 47 (33,1%) les ondes de choc, 4 (2,8%) une infiltration de

corticoïde, 1 (0,7%) la sclérothérapie, 2 (1,4%) l’injection de PRP, aucun la iontophorèse, 60 (42,2%) la consultation podologique, 6 (4,2%) demandaient un avis spécialisé, 3 (2,1%) préconisaient la mésothérapie, 1 (0,7%) les auto-

exercices.

En 1^ère intention la majorité des médecins prescrivaient la kinésithérapie, le repos, une consultation avec un podologue et le PARACETAMOL.

En 2^ème intention : sur 140 réponses : 19 médecins (13,5%) préconisaient le repos, 15 (10,7%) le PARACETAMOL, 8 (5,7%) les AINS oraux, 31 (22,1%) la kinésithérapie, 42 (30%) les ondes de choc, 36 (25,7%) une infiltration de corticoïde, aucun la sclérothérapie, 11 (7,9%) l’injection de PRP, 1 (0,7%) la iontophorèse, 36 (25,7%) la consultation podologique, 35 (25%) demandaient un avis spécialisé, 2 (1,4%) préconisaient la mésothérapie, aucun les auto- exercices.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

Mésothérapie Auto exercice Avis spécialisé Cs podologue Iontophorèse PRP Sclérothérapie Infiltration corticoide Ondes de choc Kinésithérapie AINS Paracétamol Repos

1ère intention 2ème intention 3ème intention

En 2^ème intention la majorité des médecins prescrivaient des ondes de choc, une infiltration de corticoïde, la kinésithérapie, la consultation avec un podologue et demandaient un avis spécialisé.

En 3^ème intention : sur 134 réponses : 15 médecins (11,2%) préconisaient le repos, 12 (9%) le PARACETAMOL, 3 (2,2%) les AINS oraux, 13 (9,7%) la kinésithérapie, 13 (9,7%) les ondes de choc, 11 (8,2%) une infiltration de corticoïde, 2 (1,5%) la sclérothérapie, 7 (5,2%) l’injection de PRP, 2 (1,5%) la iontophorèse, 13 (9,7%) la consultation podologique, 95 (70,9%) demandaient un avis spécialisé. Aucun ne préconisaient la mésothérapie, ni les auto-exercices.

En 3^ème intention la majorité des médecins demandaient un avis spécialisé.

2/ L’orientation vers un spécialiste

Question 15 : A partir de quel moment, adressez-vous le patient vers un spécialiste ?

- Je ne l’adresse pas vers un spécialiste - Traitement de 2^ème intention

- Traitement de 3^ème intention - Autre

Sur 137 réponses : la quasi-totalité des médecins interrogés demandaient un avis spécialisé en 2^ème et 3^ème intention.

Figure 14 : Pourcentage des médecins demandant un avis spécialisé selon le degré d’intention d’une tendinopathie calcanéenne chronique

5 (3,6%) 3 (2,2%)

68 (49,6%) 61 (44,5%)

N'adresse pas 1ère intention 2ème intention 3ème intention

3/ Le type de spécialiste

Question 16 : Vers quel spécialiste : - Rhumatologue

- Chirurgien orthopédiste

- Médecin du sport (si pratique liée au sport) - Médecin rééducateur

- Autre

Sur 136 réponses : près de la moitié des médecins interrogés adressaient leur patient à un chirurgien orthopédiste, près d’un quart vers un médecin du sport ou rhumatologue.

Figure 15 : Orientation suivant les spécialités

60 (44,1%)

33 (24,3%) 32 (23,5%)

8 (5,9%) 3 (2,2%)

Chirurgien orthopédique Rhumatologue

Médecin du sport Médecin rééducateur

Rhumatologue ou médecin du sport

E/ L’application des recommandations

1/ Présentation des recommandations

Question 17 : Voici un tableau traduit des recommandations, connaissiez-vous l'existence de celle-ci ?

- Oui - Non

Ce tableau est un tableau simplifié (Annexe I, question 17) et traduit des recommandations anglo-saxonnes².

Sur 141 réponses, la majorité des médecins interrogés ne connaissaient pas ces recommandations.

Figure 16 : Connaissance des recommandations

2/ Classification de la tendinopathie en aiguë ou chronique par l’examen clinique

Question 18 : Vous parait-il envisageable de classer les tendinopathies selon les critères d'examen clinique ci-dessus ?

- Oui - Non

Sur 142 réponses : la majorité des médecins interrogés pensaient que ces critères pouvaient être utilisés en pratique.

Figure 17 : Adaptation pratique du diagnostic de tendinopathie aiguë ou chronique

127 (90,1%) 14 (9,9%)

Non Oui

121 (85,2%) 21 (14,8%)

Applicable Non applicable

3/ Orientation vers spécialiste

Question 19 : Auriez-vous besoin d'orienter votre patient vers un spécialiste au début de la prise en charge ?

- Oui - Non

Sur 142 réponses : la majorité des médecins interrogés n’avaient pas besoin d’avis spécialisé en début de prise en charge.

Figure 18 : Orientation vers un spécialiste au début de la prise en charge

4/ Applicabilité des recommandations en pratique

Question 20 : Vous semble-t-il envisageable d'utiliser ces recommandations dans votre pratique ?

- Oui - Non - Autre

Sur 143 réponses : la majorité de médecins interrogés seraient prêt à modifier leurs pratiques habituelles et utiliser ces recommandations.

123 (86,6%) 19 (13,4%)

Non Oui

Figure 19 : Avis sur l’applicabilité des recommandations en pratique courante

5/ Mise en pratique des recommandations

Question 21 : Quels seraient les freins à la mise en œuvre de ces recommandations selon vous ?

Sur 79 réponses :

17 médecins (21,5%) répondaient que les recommandations pourraient être utilisées en pratique.

33 (41,8%) estimaient que les freins étaient la disponibilité du kinésithérapeute et l’absence de matériel (iontophorèse) pour mettre en place les pratiques recommandées, 17 (21,5%) manquaient de connaissance par rapport aux techniques utilisées.

15 (19%) étaient freinés par l’accès aux spécialistes, 6 (7,5%) pensaient que la compliance du patient pouvait affecter la prise en charge.

5 (6,3%) aimeraient une évaluation de ces recommandations en pratique, 5 (6,3%) manquaient de temps pour les appliquer, 5 (6,3%) ne voulaient pas changer leurs habitudes, dont 2 préférant utiliser la mésothérapie. 2 (2,5%) estimaient qu’il n’y avait pas assez d’explorations complémentaires avant la prise en charge, 1 (1,3%) pensait que ces recommandations concernaient surtout le kinésithérapeute.

112 (78,3%) 25 (17,5%)

6 (4,2%)

Oui Non Ne sait pas

6/ Fiche pratique

Question 22 : Seriez-vous intéressé par une fiche récapitulative concernant cette prise en charge ?

- Oui - Non

Sur 143 réponses :

118 (82,5%) aimerait bénéficier de celle-ci.

25 (17,5%) n’étaient pas intéressés.

Discussion

L’objectif de cette étude était de comparer les pratiques concernant la tendinopathie calcanéenne aiguë et chronique des médecins généralistes exerçant dans la région des Pays de Loire avec ces recommandations, afin d’identifier des éléments de divergence et proposer une conduite à tenir concernant cette pathologie.

On constate que la tendinopathie calcanéenne dans sa portion intermédiaire n’est pas une pathologie fréquemment rencontrée en médecine générale, avec moins de 20 patients par an pour une majorité des médecins interrogés. Néanmoins sa prise en charge ne semble pas être une difficulté, pour la majorité des médecins.

Concernant la confirmation diagnostique de cette pathologie, les

recommandations⁷, ne préconisent pas d’examen complémentaire. Un peu plus de la moitié des médecins utilisaient la clinique seule, alors que les autres médecins s’aidaient d’examens complémentaires. Il pourrait donc être

envisageable de limiter les examens complémentaires pour cette pathologie.

Les recommandations⁷, définissent la tendinopathie aiguë pour une durée

d’évolution de moins de 3 mois, et la tendinopathie chronique à partir de 3 mois d’évolution. La majorité des médecins interrogés utilisaient cette définition, mais un tiers d’entre eux ne la considérait chronique qu’à partir de 6 mois, tandis que quelques-uns avaient une définition inférieure à 3 mois. Cela peut avoir une implication dans la prise en charge thérapeutique, les traitements à considérer n’étant pas les mêmes entre les deux stades d’évolution. Les symptômes sont aussi à considérer pour définir une tendinopathie aiguë ou chronique.

Concernant les traitements de la tendinopathie calcanéenne aiguë, les

recommandations⁷ proposent l’utilisation de la iontophorèse, du stretching ou l’utilisation de strapping, selon l’examen clinique. Les médecins interrogés

préconisaient le repos, les antalgiques (PARACETAMOL et AINS) et la rééducation par un kinésithérapeute. Mais de nombreuses autres possibilités thérapeutiques étaient utilisées.

Concernant la tendinopathie chronique, les recommandations⁷ proposent les exercices de mise en charge, le stretching, le strapping et les exercices

neuromusculaires en cas de trouble de la cinétique des membres inférieurs. Les médecins interrogés proposaient pour leur part la prescription de kinésithérapie, la consultation avec un podologue, les ondes de choc, et la demande d’un avis spécialisé.

Concernant le conseil et l’éducation thérapeutique :

L’item de « repos » était majoritairement prescrit dans ce type de pathologie, cependant, le type de repos prescrit de façon précise n’était pas évalué (relatif ou strict). Le repos a surtout été évalué pour la phase chronique de la

tendinopathie dans les articles utilisés pour réaliser les recommandations.

Néanmoins, celles-ci proposent une éducation du patient pour la tendinopathie aiguë et chronique, avec comme conseil la poursuite d’une activité physique adaptée à la douleur. La littérature démontre l’intérêt d’un repos relatif⁸, alors qu’un repos strict est potentiellement délétère⁹. Il est donc nécessaire de proposer aux patients une adaptation de l’activité aux symptômes dès la phase aiguë, plutôt qu’un repos complet.

Concernant les auto-exercices de stretching, recommandés en cas de diminution d’amplitude articulaire⁷, seulement un médecin en 1^ère intention proposait des auto-exercices à ses patients. Ce type d’exercice peut également être proposé par le kinésithérapeute. Les études montrent une satisfaction du patient, une réduction de la douleur, ainsi qu’une diminution de la raideur articulaire.

Cependant les études évaluant le stretching n’étaient pas significatives^10,11 avec une étude rétrospective, et une étude cas-témoin avec un échantillon faible.

Parmi les thérapeutiques en lien avec le kinésithérapeute :

Concernant la prescription de kinésithérapie, un peu plus de la moitié des

médecins ne précisaient pas le type de kinésithérapie souhaitée. Pour la plupart des patients, le traitement proposé était donc dépendant du kinésithérapeute en charge du patient.

La mise en charge mécanique du tendon calcanéen est le traitement avec le plus haut niveau de preuve, plusieurs revues de la littérature avec méta analyse démontraient un intérêt sur la prise en charge initiale ^9,12. Un essai clinique contrôlé et randomisé comparant le travail excentrique et un entraînement concentrique à charge lourde démontrait une efficacité sur la douleur et la sévérité des deux techniques¹³. Récemment une étude a évalué le travail concentrique à charge lourde seul comme pouvant être inférieur aux autres exercices comme le travail excentrique¹⁴. Le traitement par mise en charge mécanique excentrique du tendon est donc le traitement de référence des tendinopathies calcanéennes chroniques.

Certains médecins proposaient notamment le protocole de Stanish®, ce protocole propose des étirements, un travail concentrique et excentrique. Ils existent 3 protocoles de ce type : Alfredson®, Stanish et Curwin®,

Silbernagel®¹⁵. Il n’y a pas d’études évaluant ces protocoles en particulier en les comparant à d’autres. Cependant ils font parties à part entière de la prise de la tendinopathie avec la possibilité d’éducation et d’auto-exercice à domicile. Il est également possible de le réaliser chez le kinésithérapeute, permettant

l’observance thérapeutique.

Pour le strapping, aucun médecin n’utilisait cette technique. Certains médecins interrogés avaient signalé comme frein l’absence de formation à la réalisation d’un strapping pour ce type de pathologie. Les recommandations suggèrent de ne pas l’utiliser pour diminuer la douleur ou améliorer les performances mais pour essayer de diminuer la tension sur le tendon. Cela peut être réalisé par le kinésithérapeute.

Les ondes de choc étaient largement proposées par les médecins interrogés, notamment en 2^ème et 3^ème intention de la prise en charge de la tendinopathie aiguë. La littérature retrouve des preuves contradictoires, avec certaines études démontrant un intérêt antalgique à court terme^16,17, mais sans efficacité à long terme¹⁸, entrainant un risque de reprise d’activité sans avoir permis la guérison complète. D’autres études proposaient cette thérapie dans un second temps quand les techniques initiales n’ont pas été concluantes^12,18. Une étude clinique placebo contre ondes de choc, en double aveugle, randomisée, contrôlée, retrouvait initialement une amélioration sur le score de la douleur entre 4 et 12 semaines, puis secondairement, ne retrouvait pas différence significative sur le score de la douleur à 24 semaines¹⁹. L’échantillon était cependant faible (31 patients). Une revue systématique de littérature proposait l’utilisation d’ondes de choc comme une alternative intéressante¹², mais avec des résultats divergents sur l’amélioration clinique (douleur et fonction du patient). Les ondes de choc de font pas partie des recommandations de prise en charge de la tendinopathie calcanéenne aiguë.

La thérapie par laser basse fréquence est peu connue, et n’est pas présente dans tous les cabinets de kinésithérapie, uniquement un médecin interrogé la

proposait dans le protocole de kinésithérapie. Une revue de littérature avec méta-analyse¹², proposait ce traitement comme intervention complémentaire au travail excentrique. Deux autres études démontraient un effet bénéfique (contre placebo), à la phase initiale du traitement et associé au travail exentrique^20,21. La iontophorèse avec DEXAMETHASONE, peut être réalisée par le

kinésithérapeute. Cette technique repose sur l’application de deux patchs sur la peau avec l’application sous l’un d’eux de DEXAMETHASONE. Ces patchs sont reliés à un courant électrique qui permet la diffusion de la substance active sur la zone visée. Les médecins ne prescrivaient jamais cette méthode en 1^ère et 2^ème intention, et seulement quelques-uns la proposaient en 3^ème intention. Cependant elle peut être utilisée par le kinésithérapeute qui est largement prescrit en 1^ère, 2^ème et en 3^ème intention. Les preuves sont modérées concernant cette méthode, et on ne retrouve que peu d’études l’évaluant^22,23, mais elle est recommandée en cas de douleur et d’inflammation.

Parmi les thérapeutiques médicamenteuses :

Les AINS étaient largement utilisés par les médecins interrogés à tous les stades de la pathologie. La littérature démontre que la phase inflammatoire d’une

tendinopathie, quand elle est présente, est bénéfique et permet une

reconstruction du tendon^24,25,26. Une étude suggère que l’origine inflammatoire d’une tendinopathie n’est pas la plus fréquente et qu’il faut adapter le traitement à l’histopathologie, la tendinopathie par surcharge mécanique par exemple ne présenterait pas d’inflammation²⁷. L’utilisation des AINS pourrait freiner la

guérison tendineuse en altérant les mécanismes de réparation du tendon. Ils ont une utilité uniquement antalgique lors de la phase hyperalgique⁸.

Parmi les thérapeutiques par injection :

L’injection de PRP (plasma riche en plaquettes) est une thérapeutique utilisée depuis quelques années. Une revue de littérature comparait l’injection de PRP avec travail excentrique contre une injection de solution saline avec travail excentrique²⁸ : les résultats ne retrouvaient pas de différence significative sur le score de sévérité VISA-A (critère de jugement principal) ni sur les critères de jugement secondaires (épaisseur du tendon, activité doppler). D’autres études de haut niveau de preuve appuyaient ces résultats, dont une revue de littérature avec méta-analyse²⁹ avec comparaison contre placebo, ainsi qu’une étude

comparant l’injection de PRP contre placebo dans la modification de la structure tendineuse et sa néovascularisation (par échographie). Elles ne démontraient pas de différence significative³⁰. Les injections de PRP ne sont donc pas

recommandées dans la prise en charge de la tendinopathie calcanéenne.

Les injections de corticoïdes dans le traitement de la tendinopathie permettent un effet bénéfique à court terme, cependant ce bénéfice n’est pas maintenu à moyen terme et long terme. Elles présentent des risques telle que la rupture du tendon, la douleur post injection, l’atrophie sous cutanée et la dépigmentation cutanée⁷. Les études l’évaluant ne permettent pas de proposer cette

thérapeutique pour la tendinopathie calcanéenne^9,31,32.

La sclérothérapie par POLIDOCANOL consiste dans l’injection d’un produit sclérosant en extra-tendineux pour diminuer la néovascularisation et la

neuroprolifération. La littérature ne montre pas d’effet bénéfique significatif en comparaison à une solution saline^9,32. Cette thérapeutique n’est donc pas recommandée.

Parmi les autres thérapeutiques proposées :

Les talonnettes étaient plusieurs fois citées dans les réponses proposées, ainsi que la consultation avec un podologue. Les études concernant les orthèses

plantaires en général ne démontraient pas d’intérêt dans la tendinopathie aiguë ou chronique^33,34,35. Au total les talonnettes et les orthèses ne font pas partie des recommandations.

La mésothérapie était également une thérapeutique proposée et pratiquée par certains des médecins interrogés dans la tendinopathie aiguë ou chronique.

Aucune étude n’a évalué cette pratique pour la tendinopathie calcanéenne. Une revue de la littérature démontrait l’absence de preuves de son efficacité dans les douleurs mécaniques en générale³⁶. La revue de médecine générale « Prescrire » mettait en garde concernant le risque infectieux et de différents effets

secondaires³⁷. Au total la mésothérapie ne fait pas partie des recommandations.

Concernant les avis spécialisés et la chirurgie :

La plupart des médecins adressaient leur patient en seconde ou troisième intention, avec comme premier choix le chirurgien orthopédique, ensuite le rhumatologue, le médecin du sport, puis le médecin rééducateur. Les

recommandations ne précisent pas vers quel professionnel de santé adresser son patient.

Dans les recommandations⁷, la chirurgie faisait partie des critères d’exclusions.

La chirurgie de la tendinopathie calcanéenne, lorsque celle-ci est chronique, permet une meilleure réponse et récupération chez le sportif³⁸. D’autres

études^39,40 retrouvaient des résultats divergents, avec une amélioration et une satisfaction initiale, mais la nécessité fréquente d’une reprise chirurgicale, voir une aggravation des symptômes chez une minorité de patients.

Concernant les limites de cette étude :

Concernant le questionnaire, il avait pour but d’estimer les thérapeutiques par étape de prise en charge, cependant beaucoup de médecins ne vont pas jusqu’à la 3^ème intention du traitement. Le temps nécessaire à atteindre le traitement de 2^ème et 3^ème intention peut être plus ou moins long d’un patient à un autre

(suivant la fréquence des consultations), la tendinopathie pouvant alors être classée comme chronique, sans avoir eu l’occasion de réaliser les traitements de 2^ème et 3^ème intention.

Cette étude concernait la tendinopathie achilléenne dans sa portion

intermédiaire, il est parfois difficile en pratique de caractériser les différents types de tendinopathie, tel que l’atteinte de la jonction myotendineuse, la tendinopathie calcifiante et kystique, la péritendinopathie, la boursopathie, l’enthésopathie et les tendinopathies en lien avec une maladie inflammatoire

(spondylarthrite ankylosante)³. Les recommandations utilisées dans ce travail ne s’appliquent pas autres types de tendinopathie calcanéenne.

Concernant la mise en pratique des recommandations⁷, elle est limitée par le manque de connaissance de certaines techniques par les praticiens (iontophorèse et technique de strapping par exemple), par la disponibilité du kinésithérapeute, notamment lors de la phase aiguë (nécessité d’un rendez-vous rapide) et par le nombre insuffisant de praticien dans les zones sous dotées. Pour la iontophorèse, il est également nécessaire que le kinésithérapeute soit formé à cette technique et qu’il dispose du matériel thérapeutique.

Les médecins interrogés précisent que la demande d’un avis spécialisé peut être également un frein suivant les départements, par manque de disponibilité.

Cette étude présente plusieurs biais :

Il existe un biais de sélection par non-réponse ou réponse blanche à plusieurs questions, notamment parmi les questions ouvertes, ce qui est souvent le cas lors des études par questionnaire. Ce biais ne limite que peu les résultats statistiques.

L’utilisation d’un questionnaire pour le recueil de données provoque un biais de déclaration.

Enfin, ce travail observationnel permet une première approche d’évaluation des pratiques sur une pathologie précise, et l’ouverture à de nouvelles

recommandations peu utilisées en pratique. Nous avons pu constater que la prise en charge des médecins généralistes de la région des Pays de Loire différait des recommandations proposées, que la iontophorèse est une thérapeutique non connue et que le strapping demande une formation spécialisée.

Nous avons constaté pour la tendinopathie calcanéenne aiguë, que les

recommandations proposaient l’utilisation de la iontophorèse, du stretching ou l’utilisation de strapping, selon l’examen clinique alors que les médecins

interrogés préconisaient le repos, les antalgiques (PARACETAMOL et AINS) et la rééducation par un kinésithérapeute. Pour la tendinopathie chronique, les

recommandations proposent les exercices de mise en charge, le stretching, le strapping et les exercices neuromusculaires en cas de trouble de la cinétique des membres inférieurs. Les médecins interrogés proposaient pour leur part la

prescription de kinésithérapie, la consultation avec un podologue, les ondes de choc, et la demande d’un avis spécialisé.

Ce travail pourrait permettre une approche différente de cette pathologie, et diminuer l’utilisation de traitement potentiellement délétère. Des études montraient que la présentation de recommandations aux médecins permet la modification de pratique^41,42. Une autre étude évoquait cependant la possibilité de prédisposition au changement de pratique mais sans incitation ou suppression des pratiques habituelles, la plupart des médecins poursuivaient leurs

pratiques⁴³.

Nous constatons par la présentation des recommandations, que celle-ci sont très peu connues. Cependant les médecins généralistes seraient prêts à les utiliser dans leur pratique, si les conditions techniques le permettent.

Une étude à la plus grande échelle pourrait avoir un intérêt pour évaluer la possibilité d’application de ces recommandations en France. Il serait également intéressant de réaliser des recommandations sur les autres types de

tendinopathie calcanéenne.

Conclusion

On peut constater que les pratiques diagnostiques et thérapeutiques sont variables d’un médecin à un autre, et qu’elles différent des recommandations.

La comparaison des pratiques des médecins à celles des recommandations montre qu’elles ne sont pas utilisées actuellement en pratique courante. Ce travail a permis de donner une première approche aux médecins pour adapter leurs pratiques. Pour faciliter l’application de ces recommandations une fiche récapitulative de prise en charge leur sera fournie.