M. Leu nig1 · M. Beck2 · C. Dora1 · R. Ganz1
1 Or tho pä di sche Universitätskli nik Bal grist, Zü rich, Schweiz 2 Or tho pä di sche Chi rur gie, In sel spi tal, Uni ver si tät Bern, Schweiz
Fe mo roa ze ta bu lä res
Im pinge ment als Aus lö ser
der Koxar thro se
Or tho pä de 2006 · 36:77–84 DOI 10.1007/s00132-005-0896-4 On li ne pub li ziert: 2. De zem ber 2005 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
I
m heu ti gen Ver ständ nis der Or tho pä-die wird der Stel len wert der Ätio lo gie und/ oder Pa tho me cha nik ei ner Er kran kung vom In te res se an ap pli zier ba ren Tech ni-ken im mer mehr an den Rand ge drängt. Ent spre chend wer den ein mal etab lier te An sich ten kaum mehr hin ter fragt,um-so we ni ger als man neue Er kennt nis se oh-ne hin nur von der Grund la gen for schung er war tet. Ein Bei spiel da für ist das heu-ti ge Ver ständ nis der Koxar thro seent ste-hung, das sich nicht erst seit Pau wels an der ver ti ka len Last- bzw. Kraft über tragung [1] aus rich tet und das bei der Ge len k -in spek ti on an läss lich tau sen der Pro the-sen im plan ta tio nen, so wie hun der ten von Hüftar thro sko pi en zu kei nen Zwei feln An-lass gab. Das mag auch da ran lie gen, dass das pa tho me cha ni sche Kon zept der Über-last bei der häu fi gen Dys pla siek oxar thro-se ein leuch tet und un be strit ten ist [1, 2, 3]. Für die an de ren se kun dären und mehr noch für die sog. pri mären Koxar thro sen wird es al ler dings schwie ri ger, da mit ih-re frü he Ent ste hung aus ih-rei chend zu er klä-ren, zu mal selbst ein ho hes Kör per ge wicht sich im Ge gen satz zur Gon ar thro seent ste-hung nicht als ent schei den der Fak tor er-wie sen hat [4].
Das Kon zept des fe mo roa ze ta bu lä-ren Im pinge ment (FAI) bringt die Be we-gung des Hüft ge lenks ins Spiel (. Abb. 1).
Mehr heit lich klei ne, i. allg. kaum be ach te-te For m ab wei chun gen von Ace ta bu lum und/oder pro xi ma lem Fe mu ren de ver ur-sa chen bei der Be we gung eine me cha ni-sche Schä di gung zu nächst des aze ta bu lä-ren Knor pels, wo mit die Arth ro se in
iti-iert wird. Die Er kennt nis des FAI war kein Heu re ka-Phä no men, viel mehr er gab sich aus ei ner Rei he von Ein zel be ob ach tun-gen ein Puzz le bild. In te res sant ist in die-sem Zu sam men hang auch eine Be obach-tung von Prei ser [5] in den An fän gen des letz ten Jahr hun derts, näm lich dass „die Be-schrän kung der In nen ro ta ti on bei vie len Fäl len das ers te nach weis ba re Symp tom der Ar thro ris de for mans coxae dar stellt“. Die ses aus heu ti ger Sicht be deut sa me De-tail wur de dann aber nicht wei ter ver folgt.
Un se re ers te Sen si bi li sie rung er folg te durch eine klei ne Grup pe von Pa ti en ten,
de ren ge heil te Schen kel hals frak tur bei nor-mal durch blu te tem Hüft kopf zu zu nächst un er klär ten, be we gungs ab hän gi gen Schmer zen An lass gab. Die Symp to me lie-ßen sich dann mit CT-Bil dern zwang los auf Kal lus wüls te auf Höhe der Frak tur zu-rück füh ren, die bei be stimm ten Be we gun-gen am Pfan nen rand schmerz haft an stan-den [6]. Kal lu sab mei ße lung er brach te ähn-lich wie die schon frü her bei der Epi phy-sen lö sung durch ge führ te ven tra le Chei l-ek to mie [7, 8] bei ei ni gen Pa ti en ten eine dra ma ti sche Bes se rung; bei an de ren war die Maß nah me auf grund des be reits
fort-Abb. 1 8 Das FAI wird durch die Be we gung des Ge lenks in du ziert. Sche ma ti sche Dar stel lung ei ner Hüf te in a vol ler Ex ten si on und in b Beu gung und In nen ro ta ti on. Wäh rend es in vol ler Ex ten si on zu kei nem Kon takt zwi schen pro xi ma lem Fe mur und Pfan nen rand kommt, führt die Beu gung und In nen ro ta ti on bei ei nem asphä ri schem Fe mur kopf (Cam-FAI) und/oder ei ner zu gro ßen Über da chung (Pin cer-FAI) zum re pe ti ti ven An schla gen (Im pinge ment) mit Schä di gung des Pfan nen ran des
fahr re la tiv di cken, quer o va len Schen kel-hals, wie der ein ge schränkt. Um den noch die Be we gungs frei heit zu er rei chen, die un ser All tag er for dert, muss auch die kor-re spon die kor-ren de Pfan ne ent spkor-re chend aus-ge rich tet sein – für eine gute Hüft beu gung be deu tet dies eine Öff nung nach ven tral.
Die Tie fe der Pfan ne ist ein Kom pro-miss zwi schen den Funk tio nen Kraft über-tra gung und Be weg lich keit. Eher über ra-schend war die Er kennt nis, dass selbst klei ne Ab wei chun gen von der nor ma len Mor pho lo gie oder Aus rich tung der ar ti ku-lie ren den Kör per ge nü gen, um das Be we-gungs spiel lo kal oder ge ne rell zu kom pro-mit tie ren, d. h. zum An schlag (Im pinge-ment) zu füh ren. Er folgt die ser me cha ni-sche Kon takt der Rän der lang sam, wie et-wa bei Yo ga übun gen, wer den kaum struk-tu rel le Schä den zu er war ten sein.
An ders ist es beim Im pinge ment ver-bun den mit ho her Ge schwin dig keit. Die da bei ent ste hen den Kräf te wer den re la tiv rasch zu mas si ver Zer stö rung des aze ta bu-lä ren Ge lenk knor pels füh ren, zu mal das Hüft ge lenk kaum eine Sub luxa ti on bei ex-tre men Be we gun gen zu lässt, wie das bei der Schul ter be kannt ist; die Spit zen der An schlag- oder Ein press kraft zwi schen Kopf und Pfan ne wer den also kaum ge-min dert. Zu be den ken ist auch das in di vi-du el le Be we gungs be dürf nis, das eine Hüf-te bis an ihre kon struk ti ons Hüf-tech ni schen Gren zen be we gen kann.
Grund sätz lich las sen sich aze ta bu lä-re Ab wei chun gen von der Ide al form bzw. -aus rich tung von fe mo ra len Ab wei
chun-gen un ter schei den; bei de füh ren zu un ter-schied li chen Schä di gungs mus tern und Pro gno sen des FAI [22].
Aze ta bu lär in du zier tes
Im pinge ment
Das aze ta bu lä re Im pinge ment ist die Fol ge ei nes chro ni schen li nea ren Kon tak tes des Pfan nen ran des mit dem Kopf-Hals-Über-gang. Es kann lo kal, etwa bei ei ner fehl ori-en tier tori-en oder zir kum fe rori-en zi ell bei ei ner zu tie fen Pfan ne vor kom men, was auch den Na men „Beiß zan gen-“ oder „Pin-cer-Im pinge ment“ er klärt [22]. Der Kopf-Hals-Über gang ist bei der rei nen Pin cer-Form nor mal, im Ver lauf des Pro zes ses ent wi ckeln sich aber sat tel ar ti ge Kno chen-ap po si tio nen am an schla gen den Schen kel-tra gung nicht zu er klä ren. Be we gungs
prü-fun gen am of fe nen Ge lenk zeig ten dann, wie nicht-sphä ri sche Hüft kopf par ti en in die Pfan ne hin ein ge trie ben wur den, bzw. wie der Kopf-Hals-Über gang selbst bei Be we gungs aus schlä gen des All tags am Pfan nen rand an schlug. Mit im mer bes se-ren MRT-Bil dern und ge ziel ten Pro jek tio-nen [19, 20] konn te dann auch prä ope ra-tiv das Schä di gungs mus ter vor aus ge sagt und schließ lich das FAI-Kon zept va li diert wer den.
Nach na he zu 1500 ei ge nen chi rur gi-schen Hüft luxa tio nen be steht heu te we nig Zwei fel, dass ein FAI die Mehr zahl der sog. pri mären oder se kun dären Koxar thro sen mit De struk ti on des rand na hen aze ta bu-lä ren Knor pels in iti iert [21, 22]. Als Fol ge die ser Knor pel schä di gung de zen triert der Hüft kopf in die De struk ti ons zo ne. Jetzt wird mit ver ti ka ler Be an spru chung auch der Knor pel der kor re spon die ren den fe-mo ra len Trag zo ne ge schä digt und die Koxar thro se be ginnt ihr be kann tes kon-ven tio nell-ra dio lo gi sches Er schei nungs-bild zu ent wi ckeln.
Im Fol gen den wer den die ver schie de-nen For men des FAI, das kli ni sche Bild und die ty pi sche Pa tho mor pho lo gie dar-ge stellt so wie die the ra peu ti schen An sät-ze um ris sen.
Pa tho mor pho lo gie
des fe mo roa ze ta bu lä ren
Im pinge ments
Grund sätz li che Über le gun gen
Das Hüft ge lenk ist knö chern sehr gut ge-führt und er laubt mit ei nem gro ßen, weit-ge hend sphä ri schen Kopf eine gute Be weg-lich keit. Die Be we gungs am pli tu de wird al-ler dings durch einen we gen der Bruch ge-ge schrit te nen Knor pel scha dens we ni ge-ger
wirk sam.
Be reits da mals war die Sor ge um die Hüft kopf durch blu tung eine we sent li che Brem se der ex plo ra ti ven Chi rur gie des Hüft ge lenks, hat doch die mehr heit lich an ek do ti sche Li te ra tur der chi rur gi schen Hüft luxa ti on je weils auf die Ge fahr ei ner Kopf ne kro se hin ge wie sen [9, 10, 11]. Die-se Vor sicht war durch eine wi der sprüch-li che Li te ra tur mit be grün det. Wäh rend Pub li ka ti o nen über die Ge fäß ver sor gung der Hüf te der A. cir cum flexa fe mo ris me-dia lis (ACFM) bzw. den En däs ten ih res R. pro fun dus im Re tina ku lum des Schen-kel hal ses eine we sent li che Be deu tung für die Hüft kopf durch blu tung zu wies [12, 13], wur de selbst in der mo der nen Zu gangs li te-ra tur zur Hüf te die Li ga tur die ses Ge fäßes aus drück lich als un be denk lich an ge se hen [14, 15].
Weit ver brei tet ist auch die Mei nung, dass im Ex trem fall in tra os sä re Ge fäße die Hüft kopf durch blu tung ge währ leis ten kön-nen, ob wohl ana to mi sche Un ter su chun-gen da ge chun-gen spre chen [13]. Ei ge ne In jek ti-ons stu di en[16] so wie in tra ope ra ti ve La ser-Dopp ler-Flow-Mes sun gen [17] be stä tig ten die zent ra le Be deu tung der ACFM für die Hüft kopf durch blu tung, wie sie be reits von Se vitt u. Thomp son [13] ein drück lich dar-ge legt wur de. Da mit wa ren die we sent li-chen Vo raus set zun gen für eine chi rur gi-sche Ge lenkluxa ti on ohne Ge fähr dung der Hüft kopf durch blu tung zu sam men ge-tra gen [18].
Die na he zu un ge hin der te Sicht in die Pfan ne und auf den Hüft kopf er gab über-ra schend häu fig aus ge präg te Knor pel schä-den des Ace ta bu lums bei noch un auf fäl li-gem Hüft kopf knor pel in der Be las tungs zo-ne. Ein sol ches, re la tiv kon stan tes Schä di-gungs mus ter war mit ver ti ka ler La st
über-Abb. 2 9 In tra ope ra ti ves
Pho to des pro xi ma len Fe mu ren des mit ei nem sehr weit nach la te ral zie hen den Kopf-Hals-Über gang (schwar ze Punk te). In dem mit den schwar zen Pfei len mar-kier ten Be reich liegt die Im pinge m ent zo ne
Leitthema
Or tho pä de 2006 · 36:77–84 DOI 10.1007/s00132-005-0896-4 © Sprin ger Me di zin Ver lag 2005
M. Leu nig · M. Beck · C. Dora · R. Ganz
Fe mo roa ze ta bu lä res Im pinge ment als Aus lö ser der Koxar thro se
Zu sam men fas sung
Das fe mo roa ze ta bu lä re Im pinge ment (FAI) ist häu fig, die ge schätz te Präva lenz liegt bei 10–15%. Un se re bis her 10-jäh ri ge Er-fah rung be stä tigt das FAI als eine we sent li-che, wenn auch nicht ein zi ge Ur sa che der Koxar thro se. Iso lier te aze ta bu lä re oder fe-mo ra le Fehl for men sind sel ten, ob wohl bei Frau en die aze ta bu lä re und bei Män nern die fe mo ra le Pa tho mor pho lo gie do mi niert. Nor mal be fun de im Stan dar drönt gen schlie-ßen ein FAI nicht aus. Symp to me tre ten umso frü her auf, je grö ßer die De for mi tät und je in ten si ver hohe Be we gungs an for de-run gen ge stellt wer den. Die über wie gen de Mehr zahl der Pa ti en ten ist <40 Jah re alt.
Im Un ter schied zum Im pinge ment bei der Hüf ten do pro the tik ist das na tür li che Ge lenk me cha nisch viel sat ter ge fasst, was kein Aus wei chen im Sin ne der Sub luxa
ti-on oder gar Luxa ti ti-on er mög licht. Ent spre-chend hoch sind die Im pinge ment kräf-te, die beim häu fi gen, nicht-sphä ri schen Hüft kopf (fe mo ra le Fehl form, Cam-FAI) mit schnel len Be we gun gen der Beu gung und In nen ro ta ti on eine von au ßen nach in nen ver lau fen de Ab lö sung des Pfan nen-knor pels her vor ru fen. Der Knor pel des sphä ri schen Hüftan teils bleibt zu nächst in-takt, ein Bild, das mit der klas si schen Ent-ste hungs theo rie der Koxar thro se nicht in Ein klang zu brin gen ist. Erst wenn der Hüft-kopf in die Zone des ge schä dig ten Pfan-nen knor pels mi griert, be ein flus sen auch ver ti kal ver lau fen de Kräf te den Ar thro se ver-lauf. Ris se zwi schen La brum und Knor pel, wie sie im MRT be ob ach tet wer den, sind nicht als Ab ris se des La brum vom Knor-pel, son dern Ab ris se des Knor pels vom
La-Ab stract
Femoroac etab u lar im pinge ment (FAI) is fre-quent; the es ti mat ed prev a lence ranges be tween 10 and 15%. Our 10-years ex pe ri-ence strong ly sug gests that FAI leads to os-teo ar thri tis. Iso lat ed ac e tab u lar or fem ral ab nor mal i ties are rare, even though in wom en ac e tab u lar and in men fem o ral ab-nor mal i ties pre dom i nate. Nor mal ra dio-graphs do not ex clude the pres ence of FAI. Symp toms are re lat ed to the de gree of de-for mi ty and oc cur ear li er in the pres ence of ac tiv i ties re quir ing high lev els of mo tion. The ma jor i ty of pa tients with FAI are un der the age of 40 years.
In con trast to im pinge ment in to tal hip re place ment, the nat u ral hip is un der much high er con straint, not al low ing to
es cape from im pinge ment-in duced shear forces by sub lux ation or com plete dis lo ca-tion. FAI-in duced shear forces due to an as-pher i cal fem o ral head/neck (cam type) are there fore high, caus ing out side-in dam age with cleav age le sions of the ac e tab u lar car-ti lage by forced flex ion and in ter nal ro ta-tion. The car ti lage of the fem o ral head re-mains ini tial ly in tact, which can not be ex-plained by the clas sic con cept of os teo ar-thri tis. Af ter the fem o ral head has mi grat-ed into the ac e tab u lar car ti lage de fect, ver-ti cal forces con tribute to the fur ther course of os teo ar thri tis. Tears be tween the la brum and car ti lage, as seen by MRI, are not avul-sions of the la brum from the car ti lage but rather out side-in avul sions of the car ti lage
Femoroac etab u lar im pinge ment:
Trig ger for the de vel op ment of os teo ar thri tis
from the la brum. In ac e tab u lar over cov age (pin cer type) the la brum is the first struc ture to fail and ac e tab u lar car ti lage dam age de vel ops there af ter.
The treat ment of FAI in pa tients un der the age of 40 years is aimed at joint preser-va tion. The clin i cal re sult is worse in the pres ence of sig nif i cant car ti lage dam age. There fore, ear ly ap pre ci a tion of FAI and time ly ther a peu tic in ter ven tion as well as pro fes sion al and ath let ic ad just ment are im por tant if os teo ar thri tis is to be pre ven-t ed.
Key words
Hip · Im pinge ment · Os teo ar thri tis · Di ag no sis · Ther a py
brum zu ver ste hen. Bei der aze ta bu lä ren Über-Über da chung (aze ta bu lä re Fehl form, Pin cer-FAI) ist das La brum die ers te Struk-tur, die ge schä digt wird, der Knor pel scha-den tritt se kun där auf. Die Be hand lung des FAI bei Pa ti en ten <40 Jah ren er folgt, wenn mög lich, ge len ker hal tend. Ist die Knor pel-schä di gung aus ge dehnt, ist bei glei chem Auf wand ein schlech te res Er geb nis der chi-rur gi schen The ra pie zu er war ten als bei ge-rin gem Scha den. Ent spre chend wich tig ist die frü he Di ag no se stel lung, mit der ne ben der Ein lei tung der kau sa len The ra pie auch die be ruf li chen und sport li chen Wei chen an ge passt wer den sol len.
Schlüs sel wör ter
Hüf te · Im pinge ment · Koxar thro se · Di ag no se · The ra pie
hals. Die ers te Pfan nen struk tur, die beim Pin zer-Im pinge ment me cha nisch ge schä-digt wird, ist das La brum. Im MRT ist das La brum viel fach plump; in trala bra le Gang-li en sind häu fig. Sei ne chro ni sche Stau-chung setzt sich auf den an gren zen den Knor pel fort und führt zu ei nem schma-len Ma la zie strei fen.
Ty pi sche MRT-Auf fäl lig kei ten des Pin-cer-FAI sind auch Kno chen ap po si tio nen des Pfan nen ran des, wel che das La brum im mer wei ter vor sich her schie ben. So wird es aus ge dünnt und ist schließ lich nicht mehr vor han den [22]; ein knö cher-ner Pfan nen rand ist also we ni ger die Fol-ge ei ner Ver knö che rung im La brum selbst. Die ser im MRT gut sicht ba re Pro zess lässt sich im spä te ren Ver lauf auch im Rönt gen-bild an ei ner Dop pel kon tur des Pfan ran des nach wei sen. Fol ge der „Pfan nen-rand ver knö che rung“ ist, dass die oh ne hin zu tie fe Pfan ne noch tiefer wird und es bei noch ge rin ge ren Be we gungs aus schlä gen zum Im pinge ment kommt.
Ein ge ne rel les Pin cer-Im pinge ment fin-det sich bei der Coxa pro fun da und ist ty-pisch bei der Pro tru si on [22]. Ein eher lo-ka les Pin cer-Im pinge ment fin det sich bei der Re tro ver si on, ei ner häu fi gen idio pa thi-schen Fehl ori en tie rung der Pfan ne [23]. Eine Re tro ver si on ist auch in Zu sam men-hang mit ei ner Pfan nen dys pla sie [24], ner post trau ma ti schen Dys pla sie [25], ei-ner pro xi ma len fe mo ra len fo ka len De fi zi-enz (PFFD), [26] und als Fol ge über kor ri-gier ter Sal ter- und Tri pleos teo to mi en [27] be schrie ben. Die häu fig be ob ach te te pos-te ro in fe rio re Knor pe la bra si on ist die „For-me Frus te“ der pros te ro in fe rio ren Arth ro-se der Pro tru si on. Ty pi sche Pin cer-Pa ti en-ten sind 30- bis 40-jäh rig und weib lich.
Fe mo ral in du zier tes Im pinge ment
Das fe mo ral in du zier te Im pinge ment wird auch „No cken wel len-“ oder „Cam-FAI“ ge nannt [22]. Es wird durch eine un-zu rei chen de Tail lie rung des Kopf-Hals-Über gangs ver ur sacht. Häu figs te Mor-pho lo gie ist eine nicht-sphä ri sche Aus zie-hung des Kopf es (. Abb. 2). Die ser
Kopf-teil wird bei Beu gung mit sei nem zu neh-men den Ra di us in die Pfan ne ein ge presst, ohne dass der knö chern gut ge fass te Hüft-kopf aus wei chen kann. Ge schieht die se Be we gung mit ho her Ge schwin dig keit,
etwa beim Sport, rei ßen die da bei ent ste-hen den Scher kräf te den Knor pel be lag des Ace ta bu lums mit der Zeit von au ßen nach in nen wie eine Ta pe te vom sub chon-dra len Kno chen und da mit auch vom zu-nächst in tak ten La brum ab. Im MRT hat man dann fälsch li cher wei se den Ein druck ei nes La bru ma bris ses, v. a. auch weil die Knor pe l ab lö sung zu nächst nur schwer aus-zu ma chen ist. Mit der Zeit er folgt eine De-ge ne ra ti on des frei en La brum. Der Knor-pel im sphä ri schen Teil des Fe mur kop fes bleibt lan ge voll kom men un auf fäl lig. Erst wenn die aze ta bu lä re Knor pel zer stö rung groß flä chig ge nug ist, de zen triert der Hüft-kopf in den ent stan de nen De fekt, was im MRT gut zu er ken nen ist.
Ne ben der häu fi gen Fehl form des Hüft-kop fes mit an te ro la te ra ler Aus zie hung gibt es die rein la te ra le Lage die ser Ver än-de rung, wel che zur Be zeich nung „Pis tol-grip-De for mi tät“ An lass gab [28, 29, 30, 31]. Pa tho me cha nisch ähn lich wirk sam ist die Ab fla chung des Hüft kop fes beim Mor-bus Pert hes oder die Ab fla chung bei der Hüpft kopf ne kro se des Er wach se nen [32]. Ein Pro to typ des Schä di gungs mus ters ist die Epi phy sio ly sis ca pi tis fe mo ris, bei wel-cher der Re tro tilt des Kopf es die pro xi ma-le Me ta phy se ven tral über ste hen läßt [33, 34]. In te res sant ist auch die klei ne Grup pe mit ei nem Re tro tilt des Kopf es nach ver-heil ter Schen kel hals frak tur [35, 36], ein Bild, das der Epi phy sio ly sis len ta bzw. dem spä te ren Re mo del ling nach Epi phy sio ly se na he kommt.
Das Cam-Im pinge ment führt we sent-lich ra scher und zu ei ner grö ße ren aze ta-bu lä ren Knor pel de struk ti on als das Pin-cer-Im pinge ment. Die Pa ti en ten sind ent-spre chend 1–2 De ka den jün ger, mehr heit-lich männ heit-lich und sport heit-lich. Rei ne Pin cer- oder Cam-Mor pho lo gi en sind sel ten [37]. Sehr häu fig lie gen Misch for men so z. B. die Kom bi na ti on ei ner Re tro ver si on mit ei nem nicht-sphä ri schen Hüft kopf vor.
Symp to me des fe mo roa ze ta
bu-lären Im pinge ments
Am An fang sind die Symp to me eher un-spe zi fisch. Sie kön nen lan ge nur nach au-ßer ge wöhn li chen An stren gun gen auf tre-ten und neh men nur lang sam zu. An de re Pa ti en ten kla gen zu nächst über Schmer-zen bei län ge rem Sit Schmer-zen. Nur we ni ge Pa
ti-en tti-en sind in der Lage, Schmer zti-en ein deu-tig ei ner be stimm ten Be we gung zu zu ord-nen. Mehr heit lich wer den sie in die Leis te lo ka li siert, es gibt aber auch Kla gen über al lei ni ge tro chan tä re Schmer zen, die nach dis tal bis ins Knie aus strah len kön nen. Der ar ti ge Schmer zen kön nen die Nachtru-he stö ren. Ge le gent lich, v. a. von Läu fern, wird eine Re duk ti on der Schritt län ge be-klagt. Lan ge wer den die Pro b le me als Mus-kel schmer zen, v. a. der Ad duk to ren oder als Fol gen ei ner „wei chen Leis te“ in ter pre-tiert. Es sind vor nehm lich Pa ti en ten mit ei ner tie fen Pfan ne und ei ner Anam ne se mit ho hem Be we gungs an spruch (Bal lett, kom pe ti ti ve Gym nas tik), die in der Pha se der voll kom me nen De kom pen sa ti on und we gen Schmer zen bei al len Be we gun gen den Roll stuhl be nut zen.
Die Pa let te der fälsch li cher wei se durch-ge führ ten the ra peu ti schen Ein grif fe reicht von der Leis ten her ni en ope ra ti on über die Spal tung des Trac tus ilio ti bia lis bis zur Knie ar thro sko pie. Vie le Pa ti en ten be kla-gen eine Ver schlim me rung der Be schwer-den nach phy sio the ra peu ti schen Maß nah-men, die häu fig rou ti ne mä ßig ver ord net wer den. Sportab sti nenz hilft nur in der An-fangs pha se [38].
Kli ni sche Un ter su chung
Die klas si sche Hüft un ter su chung ist meist we nig er gie big. Ent spre chend sind auch die üb li chen Sco res (Har ris-hip-Sco re, Mer le d’Au bigné) kaum ge eig net das FAI zu quan ti fi zie ren. Neue Kri te ri en wie etwa die Be deu tung der re du zier ten In nen ro ta-ti on bei ge beug ter Hüf te be dür fen noch der Va li die rung. Die se Re duk ti on ist am auf fäl ligs ten und häu figs ten bei Beu gung zwi schen 40° und 90°. Auf fal lend häu fig ist auch eine Re duk ti on der Ad duk ti on. Führt der Un ter su cher die In nen ro ta ti on schnell aus, wird ein ste chen der Schmerz an ge ge ben; der vor de re Im pinge ment test ist da mit po si tiv.
Sel te ner, am ehe s ten bei Coxa pro fun-da, ist die Ab duk ti on in Fle xi on schmerz-haft; dann mag auch die Au ßen ro ta ti on in Hy per ex ten si on als un an ge nehm em-p fun den wer den und bei for cier ter Aus-füh rung durch den Un ter su cher aus ge-spro chen schmerz haft sein. Da mit ist der hin te re Pro vo ka ti ons test po si tiv. Sol che Pa-ti en ten be rich ten nicht sel ten über
schmer zen [38]. Eine Rei he von Pa ti en-ten be rich en-ten über Klick phä no me ne ih rer schmerz haf ten Hüf te, die bei ge nau er Un-ter su chung häu fig kon ko mi tie rend sind und sel ten mit dem Im pinge ment selbst in Ver bin dung ste hen.
Bild ge bung beim fe mo roa ze ta
bu-lä ren Im pinge ment
Zur wei te ren Ab klä rung ei nes Im pinge-ment ver dachts wird zu nächst ein kor rekt zen trier tes, or tho gra des a.-p.-Rönt gen bild des gan zen Be ckens durch ge führt, um v. a. aze ta bu lä re Fehl for men (. Abb. 3a) zu
iden ti fi zie ren [39]. Fe mo ra le For m ab wei-chun gen, die ein Im pinge ment be güns
ti-gen, sind eher sel ten mit ei nem Be cken a.-p.-Rönt gen bild zu er ken nen. Sol che Mor pho lo gi en sind am ein fachs ten mit ei-ner in nen ro tier ten „Cross-ta ble-Auf nah-me“ (s. . Abb. 3b) [40], oder ei ner mo
di-fi zier ten Dunn-Auf nah me zu do ku men-tie ren. So wohl in den a.-p.-, als auch in den seit li chen Bil dern fin den sich bei ca. ei nem Drit tel der Im pinge ment pa ti en ten zys ti sche Ver än de run gen mit ei nem skle-ro ti schen Rand, die als Punk tum ma xi-mum des An schlags zu ver ste hen sind [41] – in der Li te ra tur wur den die se bis her mit ei ner an de ren pa tho me cha ni schen Er klä-rung als „her nia ti on pit“ be zeich net [42].
An wei ter füh ren der Bild ge bung ist die Com pu ter to mo gra phie (CT) kaum ge
eig-net, we sent li che Zu sat zer kennt nis se zu lie-fern, sieht man da von ab, dass mit ent spre-chen der Soft wa re Be we gungs mo del le er-stellt und der Im pinge men tort an ge zeigt wer den kann. Für das Ar thro-CT gibt es beim FAI nur an ek do ti sche Da ten. Auch von ei ner Szin ti gra phie ist we nig zu sätz-li cher Auf schluss zu er war ten. Ein Stan-dard-MRT bie tet eben falls we nig. Hin ge-gen lie fern spe zi el le MR-Pro gram me [41] we sent li che Zu satz in for ma tio nen, die nicht nur zum Ver ständ nis des FAI die nen, son dern auch für die Prog no se der Er kran-kung und die Er folgs aus sicht der The ra pie Auf schluss ge ben kön nen.
Be währt hat sich die Ver wen dung von Ober flä chen spu len und Scan nern mit
ho-mit ei ner gro ßen Im pinge m ent zys te am an te ro supe rio ren Kopf-Hals-Über gang. Ur sa che des FAI und der re ak ti ven Zys te ist eine tie fe Ge lenk-pfan ne, auch Coxa pro-fun da ge nannt (Fos sa ace-ta bu la ris liegt me di al der ilioisch ia ti schen Li nie), so-wie ein ven tral feh len der Off set am Über gang vom Fe mur kopf zum Schen kel hals
Abb. 4 7 Das ra di äre Ar thro-MRT (pro
ton-gewich te te Se quen zen) zeigt a eine Im m ent zys te (Pfeil) am Schen kel hals und b einen an te ro supe rio ren Riss des La brum
her Feld stär ke zur bes se ren Auf lö sung, die in tra ar ti ku lä re In jek ti on von Ga do li ni-um zur Kon trast op ti mie rung und ra di äre und da mit den Rand senk recht tref fen de Schnit te zur hoch auf lö sen den Dar stel lung der ge sam ten Pfan nen rand zir kum fe renz. Die ana ly ti sche Bild au f ar bei tung be ach tet auch die Kon tur des Hüft kop fes bzw. des Kopf-Hals-Über gangs [20]. Struk tu rel le La brum ver än de run gen wie De ge ne ra tio-nen und Gan gli en bil dun gen stel len sich durch Grö ßen ver än de run gen und Si gna l-al te ra tio nen dar (. Abb. 4).
Un ter bre chun gen der La brum-Kno-chen-Knor pel-Kon ti nui tät zei gen eine ho-he Si gnal in ten si tät. Knor pel al te ra tio nen sind et was schwie ri ger zu be ur tei len, wo-bei eine in ho mo ge ne Struk tur oder ein De-fekt für einen gro ßen Scha den spre chen.
Fin det sich zu dem eine er wei ter te, dor sa-le Ge sa-lenk spalt lücke, so spricht dies für ei-ne an te ro la te ra le Kopf mi gra ti on, was die Prog no se die ses Ge lenks be trächt lich re du-ziert. Kno chen ap po si tio nen am Pfan nen-rand sind eben so er sicht lich wie ex tra kap-su lä re Gan gli en bil dun gen. Prak tisch nicht zu er ken nen sind hin ge gen die sub chon-dra le Ab lö sun gen des aze ta bu lä ren Knor-pels, wenn der Knor pel lap pen selbst in sei-ner Struk tur noch weit ge hend in takt ist.
Be steht Un si cher heit, ob die vom Pa ti-en tti-en be klag tti-en Be schwer dti-en tat säch lich aus dem Hüft ge lenk stam men, emp fiehlt sich eine in tra ar ti ku lä re An äs the sie. Der Pa ti ent soll nach mit Kon trast mit tel und BV-do ku men tier ter Na del la ge die Hüf te pro vo ka tiv nut zen. Be schwer de frei heit
wäh rend 4–8 h spricht für eine in tra ar ti ku-lä re Ent ste hung des Schmer zes.
Be hand lung des fe mo roa ze ta
bu-lären Im pinge ments
Die mor pho lo gi schen Ur sa chen des FAI ma chen es ver ständ lich, dass es eine kau-sa le kon ser va ti ve The ra pie nicht ge ben kann. Den noch ha ben vie le Pa ti en ten vor der Di ag no se ei nes FAI be reits eine Odys-see ver schie dens ter The ra pi en hin ter sich, wo bei be son ders Phy sio the ra pi en mit der Ab sicht die Be weg lich keit zu ver bes sern, oder die Dehn bar keit der pe rik oxa len Mus ku la tur zu för dern, re gel mä ßig zu ei-ner Ver schlim me rung der Symp to me füh-ren. Bei ge rin gen mor pho lo gi schen Ab-wei chun gen und ge rin gen Symp to men
Abb. 5 8 In tra ope ra ti ve Pho tos, wel che die Pfan nen randtrim mung (Pin cer-FAI) dar stel len. a Der in tak te pe ri phe re An teil des La brum (Pfeil) wird scharf vom Pfan nen rand ab ge löst, und
kommt im Ace ta bu lum wie eine „Korb hen kel lä si on“ zu lie gen. Die de ge ne rier te Ba sis des La brum und der ex zes si ve os sä re Pfan nen rand wer den bis auf blu ten den Kno chen ent fernt. Zur La brum re fi xa ti on wer den Kno chenan ker un ter Sicht in den Pfan nen rand ein ge bracht.
b An schlie ßend wird das La brum am Pfan nen rand re fi xiert, wo bei da rauf ge ach tet wird, dass
die Naht auf der kap su lä ren Sei te ge schieht
Abb. 6 8 In tra ope ra ti ve Pho tos, wel che die Op ti mie rung des fe mo ra len Off sets (Cam-FAI)
dar stel len. a Ein an te ro la te ral as phe ri scher Kopf-Hals-Über gang (Knor pel röt lich) stoppt die sphä ri sche Scha blo ne in de ren Be we gung ge gen la te ral. b Un ter Scho nung der pos te ro la te ral im Re tina ku lum ver lau fen den und in den Kopf ein tre ten den En däs te der ACFM (Pfeil) wird die Sphä ri zi tät des Kopf-Hals-Über gangs her ge stellt (Os teo chon dro plas tik), so dass die
Scha blo ne, wie in die sem Fall ge zeigt, bis an den Schen kel hals be wegt wer den kann
Leitthema
che auch sel ten er folg reich sind. Sehr häu-fig wird of fen oder ar thro sko pisch ein „ge-ris se nes“ La brum re se ziert, ob wohl die se Maß nah me kei ne kau sa le, höchs tens ei-ne, wenn auch frag wür di ge pal lia ti ve The-ra pie dar stellt und da mit ne ga ti ve Fol gen für die Lubri ka ti on des Ge lenks pro vo ziert wer den.
Die kau sa le The ra pie des FAI be steht in der Be he bung der Im pinge men t ur sa-chen [21, 43]. Je frü her die se chi rur gi sche Maß nah me ein setzt, de sto we ni ger Schä di-gung des aze ta bu lä ren Knor pels muss ak-zep tiert wer den – ein zer stör ter Knor pel kann auch heu te noch nicht er folg ver spre-chend er setzt wer den.
Zur in tra ope ra ti ven Be stä ti gung des FAI und zur prä zi sen Er fas sung sei ner Aus-deh nung ist die Tech nik der chi rur gi schen Luxa ti on, wie sie de tail liert be schrie ben wur de [21], al len an de ren Zu gän gen über-le gen. Die ven tra über-le chi rur gi sche Luxa ti on des Fe mur kop fes wird durch eine di gast ri-sche Tro chan te ros teo to mie und Z-för mi-ge Kap su lo to mie mög lich. Sie er laubt eine un ge hin der te Ein sicht auf Pfan ne und Fe-mur kopf, ohne das Ri si ko ei ner avas ku lä-ren Hüft kopf ne kro se [21] und er mög licht eine ef fi zi en te Be he bung der Im pinge men ur sa chen so wie re pa ra ti ve Maß nah men wie die Re fi xa ti on des La brum [38]. Idea-le Ver hält nis se, wozu eine we nig kom pIdea-le- ple-xe Mor pho lo gie so wie ein ge nü gend dis-tra hier ba res Ge lenk ge hö ren, er lau ben es mehr und mehr, die Tech ni ken zur Be he-bung des Im pinge ments auch ar thro sko-pisch an zu wen den. Hier sind wei te re Fort-schrit te zu er war ten, al ler dings ist eine ge-naue in di vi du el le Eva lua ti on un ab ding ba-re Vo raus set zung.
Grund sätz lich ge se hen muss auf der aze ta bu lä ren Sei te eine glo ba le oder re-gio na le Über-Über da chung durch Re sek-ti on des Ran des zu rück ge nom men wer-den. Da bei ge lingt es nicht im mer, die ge-sam te Zone des Knor pel scha dens zu ent-fer nen; bei gut über dach ten Hüft köp fen ist der Spiel raum grö ßer als bei rand stän-dig nor ma len Über da chun gen. Bei sehr jun gen Pa ti en ten mit Re tro ver si on und ge-rin gem Knor pel scha den kann auch an die Mög lich keit ei ner sog. „re ver sed“ PAO Be-cke no s teo to mie ge dacht wer den [44]. Vo-raus set zung ist al ler dings, dass der
Hin-ziert, wenn sei ne De struk ti on nicht mehr ge nü gend in tak te An tei le zur Re fi xie rung be lässt. His to lo gi sche Un ter su chun gen re-se zier ter La bren ha ben ge zeigt, dass die De ge ne ra ti on des La brum v. a. des sen Ba-sis be trifft, wäh rend das dis ta le Drit tel häu fig von der De ge ne ra ti on nicht in vol-viert ist [45]. Wenn im mer mög lich wird es we gen sei ner Be deu tung für Lubri ka ti-on, Druck ver tei lung [46, 47, 48] und No zi-zep ti on [49] über Kno chenan ker re fi xiert (. Abb. 5).
Nach korb hen kel ar ti ger Ab lö sung des La brum er folgt die Ab tra gung des os sä ren Pfan nen ran des schritt wei se und un ter wie-der hol ter Über prü fung wie-der im pinge ment-frei en Be weg lich keit. Fällt da bei nicht der ge sam te Schä di gungs be reich des aze ta bu-lä ren Knor pels, ist an eine Mi kro frak tu rie-rung des sub chon dra len Kno chens im in-vol vier ten Be reich zu den ken. Bei Mi gra ti-ons ten denz des Hüft kop fes ist eine zu sätz-li che aze ta bu lä re oder fe mo ra le Os teo to-mie mög lich, wo für aber nur ganz jun ge Pa ti en ten in Fra ge kom men. Ein re tro spek-ti ver Ver gleich von Hüf ten mit de fi ni spek-tiv re-se zier ten und Hüf ten mit re fi xier ten La-bren fa vo ri siert ein deu tig die Re fi xa ti on; sol che Hüf ten sind im Kurz zeit ver lauf so-wohl sub jek tiv als auch be züg lich der Ar-thro se pro gre di enz bes ser [50].
Beim fe mo ral in du zier ten Im pinge-ment lässt sich die Gren ze zwi schen sphä-ri schem und nicht-sphä sphä-ri schem Hüft-kopfan teil gut an der glat ten und wei ßen Knor pe lo ber flä che des sphä ri schen und an der eher rau en und rot-brau nen Ober-flä che des nicht-sphä ri schen Kopf an teils er ken nen. Das Trim men des nicht-späh-ri schen An teils lässt sich mit ge bo ge nen Mei ßeln ein fach voll zie hen. Trans pa ren te Plas tik scha blo nen so wie die Über prü fung der frei en Beu gung/In nen ro ta ti on die nen als Maß stab der ge nü gen den Re sek ti on (. Abb. 6).
Bei der Durch füh rung des „Re kon tu rie-rung“ am Hüft kopf sind die Ein tritt stel len der Blut ge fäße in den Hüft kopf in je dem Fall zu er hal ten. Sie ver lau fen im sehr gut sicht ba ren Re tina ku lum kra ni al-dor sal am Schen kel hals [43]. Nach kor rekt durch ge-führ ter Ope ra ti on kann die er hal te ne Per-fu si on des Hüft kopfs an den Blut austrit ten oder mit ei ner La ser-Dopp
ler-Flow-Son-we be in die blu ten den Spon gio sa flä chen ein ge rie ben, um ein Ver kle ben der Kap sel bis zum Knor pel rand zu ver hin dern. So-fern not wen dig kön nen wei te re Maß nah-men wie eine re la ti ve Schen kel hals ver län-ge rung oder eine Schen kel hal sos teo to mie an ge schlos sen wer den.
Fa zit für die Pra xis
Die dis ku tier ten chi rur gi schen Maß nah-men zur Er hal tung des bio lo gi schen Ge-lenks wer den umso er folg rei cher sein, je frü her sie im Krank heits ver lauf ein ge-setzt wer den. Den noch ist er staun lich, wie häu fig ge ra de bei sport li chen Män-nern mit mas si ven Schä den ein an hal-tend güns ti ger Ver lauf nach der Ope ra ti-on zu be obach ten ist [51]. Güns ti ge Früh-ver läu fe wer den auch von an de ren Au-to ren be rich tet [52, 53, 54]. Die Zu kunft wird wei te re tech ni sche Ver bes se run gen der be schrie be nen Chi rur gie brin gen; v. a. die we ni ger kom ple xen Mor pho lo gi-en wer dgi-en zu neh mgi-end mit gi-ent spre chgi-en- chen-der Ver kür zung chen-der Re ha bi li ta ti ons pha se ar thro sko pisch an ge gan gen wer den.
Kor re spon die ren der Au tor
PD Dr. M. Leu nigOr tho pä die, Schul thess Kli nik, Leng ghal de 2, CH-8008 Zü rich, Schweiz E-Mail: mi cha el.leu nig@kws.ch
In ter es sen kon flikt: Es be steht kein In ter es
sen-kon flikt. Der kor re spon die ren de Au tor ver si chert, dass kei ne Ver bin dun gen mit ei ner Fir ma, de ren Pro dukt in dem Ar ti kel ge nannt ist, oder ei ner Fir ma, die ein Kon kur renz pro dukt ver treibt, be-ste hen. Die Prä sen ta ti on des The mas ist un ab-hän gig und die Dar stel lung der In hal te pro dukt-neu tral.
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