UE2 Anatomie pathologique Pr Peuchmaur
Le 13/11/17 de 13h30 à 15h30 Ronéotypeur : Clarisse Pinson Ronéolecteur : Inès Rubio-Conti
Cours n°3 d’anatomie pathologique Inflammation : généralités, inflammation
aigue
Le professeur a accepté de relire la ronéo, on mettra sur le groupe la version corrigée si jamais il nous répond (il n'est pas sûr d'avoir le temps de la relire). Les points importants selon le professeur sont : le granulome, l'abcès, le rôle des cellules, le rejet de greffe, la phase vasculo-exsudative, la cicatrisation et l'inflammation virale. Cependant, il a précisé que ce n'était pas lui qui rédigeait les questions du partiel...
Seule la diapo 6 a changé mais il n'a pas voulu nous donné ses diapos car ce n'est pas important selon lui.
SOMMAIRE
I. G É N É RALIT S SUR LÉ ’ INFLAMMATIO N II. ACTEURS DE L’ INFLAMMAT ION III. DESCRIPTION DE L ’ INFLAMMATION A. La phase vasculo-sanguine ou exsudative B. La phase cellulaire
C. Le résultat
D. Chronicisation et inflammation pathologique IV. FORMES DE L ’ INFLAMMATION
A. Formes aigu ̈es
B. Formes particulières / spécifiques C. Forme chronique
V. ANALYSE DE L ’ INFLAMMATION A. Caractérisation de l’inflammation B. Exemple illustratifs
I-Généralités sur l’inflammation
L’inflammation est un processus universel extrêmement important, qui désigne
l’ensemble des phénomènes réactionnels déclenchés par un agresseur. C’est un processus physiologique et normal mettant en oeuvre 3 processus :
-des défenses locales innées très conservée dans le vivant
-des défenses locales adaptatives qui relèvent des mécanismes immunitaire
-des défenses générales exprimées par un syndrome inflammatoire -> Ex: production de molécules hépa- tiques qui jouent un rôle sur le cerveau et qui expliquent par exemple la fièvre
Ce processus est possible dans tous les tissus de l’organisme quelque soit l’agresseur.
L’inflammation a pour rôle de limiter, réparer et arrêter l’agression. Elle nécessite :
-la reconnaissance de l'agresseur par une cellule : reconnaissance des Ag (épitopes) par des récepteurs spéci- fiques qui permettent de la déclencher
-un dialogue entre les cellules
-la production de médiateurs protéiques pro- et/ou anti-inflammatoires, de facteurs chimioattractants et de molécules associées (molécules d’adhérence…)
II-Acteurs de l’inflammation
On distingue 3 acteurs essentiels dans l’inflammation :
-Vaisseaux (cellules endothéliales +++ bordent la lumière des vaisseaux) -Cellules effectrices
-Cellules cibles
Les cellules endothéliales
Tout les tissus (quasiment) sont vascularisés et possèdent donc des cellules endothéliales à la jonction entre le tissu et le vaisseau. Elles sont capitales pour débuter la réaction inflammatoire puisqu’elles expriment des signaux (récépteurs et molécules) à leur surface afin d’attirer les cellules effectrices et de les retenir pour qu’elles passent dans le foyer inflammatoire (dans les tissus). On observe alors une augmentation du calibre des vaisseaux présente dans le tissu concerné permettant un afflux conséquent de cellules effectrices : c’est la dilatation vasculaire.
Les signes cliniques de chaleur,rougeur, douleur, gonflement sont liés à la congestion active. Il faut différen- cier dilatation active de dilatation passive, qui est causée par une insuffisance cardiaque.
Ladilatation active dépend de protéines pro-inflammatoires, sécrétées par les cellules endothéliales activées ou les cellules de l’inflammation.
La dilatation active dépend de protéines pro-inflammatoires, sécrétées par les cellules endothéliales activées ou les cellules de l’inflammation. Les cellules endothéliales expriment à leur surface dessélectines, possédant comme ligands les intégrines présentes sur les cellules de l’inflammation. Ainsi, les cellules de l’inflamma- tion reconnaissent le lieu de l’inflammation. Ces cellules inflammatoires vont s’arrêter dans la lumière du vaisseau sanguin, elles vont passer au travers de la paroi endothéliale.
Les cellules effectrices (=cellules inflammatoires)
On peut les résumer en deux grands groupes : les cellules polynucléés et les cellules mononucléées, produites dans la moelle osseuse, qu’on retrouve souvent ensemble mais n’ont pas tout à fait le même rôle. Il existe une coopération harmonieuse entre ces deux types de cellules effectrices.
les cellules mononuclées - Lymphocytes maturent en LB (plasmocytes sécrétant des Ac) ou en LT ( CD4 « aide » , CD8 cytotoxique)
- Macrophages permettant la macrophagocytose
les cellules polynuclées
- Polynucléaires neutrophiles +++ (PNN) rôle majeur dans la microphagocytose des agents pathogènes et dans la défense anti-bactérienne.
-Polynucléaires éosinophiles (PNE) rôle dans les allergies
- Polynucléaires basophiles
Exemple du lymphocyte T CD8+ cyto- toxique (CTL)
Les lymphocytes T CD8+ sont respon- sables d’une toxicité fondamentale entre cette cellule et la cellule cible : le lym- phocyte T CD8+ comporte dans son cy- toplasme des granules contenant des en- zymes destructeurs (les granzymes) ainsi que des perforines. Une fois que la cel- lule CD8+ a reconnu par la liaison li- gand-récepteur (mécanisme impliquant les molécules d’histocompatibilité) la cellule cible, la perforine permet la créa- tion d’un pseudo-canal dans la mem- brane plasmique assurant l’entrée des granzymes dans la cellule cible, ce qui va couper l’ADN et entrainer l’apoptose.
Résumé (à retenir): L’inflammation est un processus universel +++, qui se met en place dès lors que le tis- su,est vascularisé, à partir d’un agresseur qui peut être de tout type (infectieux, chimique, physique, cancer…), cela nécessite un événement initiateur (il est très difficile à déterminer en anatomo-pathologie).
Tout se passe comme si une information était envoyée au tissu pour déclencher le processus inflammatoire.
Un dialogue important entre les cellules réceptrices et l’extérieur est donc nécessaire.
Cela nécessite la capacité par une ou des cellules réceptrices de la reconnaissance des antigènes ou des agents pathogènes, notamment les cellules qui servent de frontières entre l’extérieur et l’intérieur de l’orga- nisme, comme la peau, les muqueuses bronchiques et digestives…
Par exemple, les cellules épithéliales du tube digestif sont capables de différencier les bactéries digestives (microbiote normal) des antigènes pathogènes,
elles arrivent à faire la part des choses entre les milliards de bactéries au contact du tube digestif.
Cela est très important pour les maladies inflam- matoires du tube digestif, avec par exemple la maladie de Crohn : dérèglement entre les cellules réceptrices de l’antigène de la muqueuse diges- tive et le microbiocyte.
La reconnaissance de l’agent pathogène ou de l’antigène par les cellules réceptrices entraine immédiatement la production de protéines pro- inflammatoires dont les plus importantes à
retenir sont la TNF+++, et IL1. Ces molécules vont avoir une action vasodilatatrice et vont activer les cel- lules endothéliales, leur permettant d’exprimer à leur surface des récepteurs qui vont recruter les
cellules effectrices, cela va donc avoir un effet sur tous les acteurs de l’inflammation (cellules endothéliales des vaisseaux, polynucléaires, lymphocytes, macrophages etc…). Le déclenchement de ce processus est phy- siologique. Il y a donc obligatoirement la mise en place d’un moyen d’arrêt du processus une fois que l’agent pathogène est détruit, par la sécrétion immédiate de protéines anti-inflammatoires entrainant une balance entre les protéines pro et anti-inflammatoires (ex: IL-10). En pathologie, la régulation négative ne se produit pas ou est insuffisante, entrainant un processus inflammatoire qui s’auto-entretient ou s’amplifie. Dans ce cas, de la fibrose apparaît sur le site inflammatoire.
Exemple du revêtement cutan
é :
En bricolant, on se blesse avec une écharde.
L’interruption du revêtement cutané permet l’introduction de bactéries. Comment avoir une réponse là où se trouve la plaie et pas sur l’autre bras, la tête ou les pieds ? Là où il y a eu l’effraction cutanée, les cellules épithéliales sont capables par leurs récepteurs PRR (Pattern Recognition Receptor) de reconnaître des PAMPs (Pathogen Associated Molecular Patterns). Avec ce système ligand-récepteur, la production de cytokines est locale : elle active les cellules endothéliales et appelle les PN là où il y a l’agression.
III-Description de l’inflammation
On décrit la réponse inflammatoire en 2 grandes phases, la phase aigu ̈e et la phase chronique (fibrose, vu dans un prochain cours).
Trois temps caractérisent l’inflammation aigue:
-> Phase vasculo-sanguine ou exsudative -> Phase cellulaire
-> Résultat ou éventuellement phase chronique A-Phase vasculo-sanguine ou exsudative
C’est la première étape fondamentale, qui se déroule en 4 étapes :
1) La congestion active : nécessite les protéines pro-inflammatoires, vasodilatation des capillaires grâce aux cellules endothéliales qui s’activent en exprimant des molécules reconnaissables par les effecteurs. Il y a alors création d’une discontinuité spatiale qui va permettre au plasma de traverser le vaisseau.
2) Oedème inflammatoire : lié au fait que le plasma passe par les parois du capillaire, gonflement aussi ap- pelé oedème interstitiel. Le but est de diluer l’agent pathogène et d’apporter au site inflammatoire les cellules efficaces pour lutter contre cet agent.
Ces deux processus sont très rapides+++.
3) Diapédèse (des questions tombent sans arrêt sur ça selon le prof) : Lorsque les cellules du flux sanguin arrivent, elles ont une vitesse très élevée
(« comme une autoroute mais sans les limitations de vitesse »). Ce mécanisme permet grâce à une surexpres- sion par les cellules endothéliales de molécules (sélectines endothéliales) reconnues par les cellules de l’in- flammation, de freiner les cellules effectrices et de les arrêter au niveau de l’inflammation. Les cellules ef- fectrices ralentissent, roulent physiquement sur la paroi des vaisseaux et s’arrêtent via des molécules d’adhérence fortes (intégrines leucocytaires) et passent au travers des cellules endothéliales.
4) Phagocytose : implique les monocytes/macrophages et les polynucléaires neutrophiles.
Ces cellules émettent des prolongements qui enrobent l’agent pathogène, pour former une vésicule dans leur cytoplasme. Puis, les polynucléaires neutrophiles, équipés de sacs
enzymatiques contenant des enzymes de phagocytose destructrices, vont déverser ces enzymes dans la va- cuole néo-formée, et détruisent la bactérie.
La phagocytose représente 99,9% des processus inflammatoires physiologiques éliminant les agents pathogènes, et généralement on ne s’en rend pas compte, car elle est rapide et efficace.
Cela est important dans le cas d’enfants immuno-déprimés qui ont donc des infections bactériennes à répéti- tions.
La séquence de ces différentes étapes est universelle, les inflammations se distinguent donc par le temps que prend chacune de ces 4 étapes et si l’une des étapes prédomine. On reconnaît la forme de l’inflammation en fonction de l’étape qui prédomine au moment où on l’observe.
B-La phase cellulaire
Une fois que l’oedème est mis en place, des cellules circulantes passent de la lumière du vaisseau au tissu. La phase cellulaire est dans la continuité de la diapédèse leucocytaire : les cellules effectrices s’accumulent dans le tissu, c’est la phase cellulaire de l’inflammation.
C-Le résultat
Cette phase correspond à l’arrêt du processus inflammatoire. L’inflammation n’est pas seulement un phéno- mène anormal ; elle est aussi comprise comme un phénomène physiologique, qui a pour but de débarrasser un tissu ou un organe de son agresseur et de guérir le tissu ou l’organisme qui a subi
l’agression. Son résultat idéal est donc d’enlever l’agent agresseur et de restituer le tissu ad integrum. La ca- pacité de réparation du tissu dépend de la quantité de nécrose présente qui peut être vasculaire , provoquée par des pathogènes ou pas cytotoxicité.
Ce résultat normal implique l’arrêt de l’inflammation, grâce à la production de molécules anti-inflamma- toires (IL10, TGF). En effet, l’inflammation évolue et
on a communément l’habitude de
faire la différence entre inflammation aigue (nor- male : phase exsudative, cellulaire et de réparation) et chronique (si elle se prolonge). Durant la phase chro- nique s’installe un processus fondamental qu’on ap- pelle la fibrose (revue dans un autre cours).
Exemple de la plaie cutanée :
Interruption de l’épiderme et du derme plus ou moins profonde, entrainant l’introduction d’agents
pathogènes.
Les cellules de première ligne (cellules endothéliales et épidermiques) recrutent immédiatement les molé-
cules pro-inflammatoires (cytokines), ce qui permet la mise en place de la phase exsudative et des étapes vues précédemment (congestion active etc.). On a ensuite l’œdème et le passage des cellules inflammatoires.
Les PNN vont détruire les bactéries avec quelques macrophages qui vont phagocyter pour nettoyer.
Puis se produit un phénomène d’angiogénèse : comblement de la plaie par un bourgeon charnu (tissu néo- formé, voir ci-contre) les capillaires se regroupent et adoptent une configuration parallèle.
Ce bourgeon charnu résume la réponse inflammatoire (phase exsudo-vasculaire et phase cellulaire) si on le regarde de haut en bas : on observera en surface des polynucléaires neutrophiles correspondant à la phase de diapédèse leucocytaire, une congestion vasculaire intense au niveau des vaisseaux, et en profondeur des cel- lules mononucléées (presque pas de cellules polynuclées).
Pour que cette réparation/cicatrisation ait lieu : il y a deux conditions à respecter.
• La détersion complète : il faut enlever l’élément pathogène (exemple : une écharde)
• La coaptation : il faut réunir les deux berges pour que puisse s’exercer le processus de cicatrisation (rôle du bourgeon charnu).
Si la cicatrisation est normale, alors la cicatrice sera fine, quasi-inexistante. Cependant si elle est anormale, il y aura formation d’un abcès et installation d’une fibrose.
Une cicatrisation pathologique dépend de plusieurs facteurs :
- Intrinsèques à l’individu : les diabétiques, sujets à des mauvaises cicatrisations plus fréquentes, les personnes âgées surtout si elles sont alitées longtemps, les personnes en hypertension
artérielle, les déficients immunitaires, hépatiques, rénaux,…
- L’agent pathogène lui-même.
- Les réponses inflammatoires adverses : la quantité de nécrose (qui est une conséquence de l’abcès) observée est un facteur péjoratif pour la qualité de la cicatrisation.
La cicatrisation pathologique peut aboutir à une fibrose. Dans certains cas, cette fibrose peut devenir exubé- rante : elle entraine la formation de chéloïdes, tissu fibreux qui prolifère, gonfle et forme une
boursouflure, due à une hypertrophie de la fibrose. Il occasionne une gêne fonctionnelle et esthétique.
D-Chronicisation et inflammation pathologique
La réaction inflammatoire est normale si elle s’arrête : une fois en place, elle doit être capable d’évoluer, d’être résolutive (= de s’arrêter). Lorsque le système immun a débarrassé l’organisme de l’agresseur, elle doit donc pouvoir sécréter des protéines anti-inflammatoires.
Elle devient pathologique quand elle ne met pas en place l’arrêt mais s’auto-entretient, s’amplifie : elle dé- passe son but et entraîne des dégâts liés à elle-même et non à l’agresseur.
Si la cicatrisation ne peut pas se faire correctement parce que la perte de substance est trop importante, une fibrose va s’installer : c’est un résultat pathologique de l’inflammation. Elle cause notamment les ci- catrices après intervention chirurgicale (fibrose du derme dont l’importance peut varier). Selon sa taille, une cicatrice peut être bénigne ou poser de graves problèmes fonctionnels.
Le résultat est également pathologique quand la réparation épithéliale est de mauvaise qualité ou varie de la normale. Lorsque l’épithélium se répare mal, on a une altération de la structure du tissu dans lequel s’est portée l’inflammation, ce qui est potentiellement délétère. La réparation épithéliale est fondamentale, se passe bien en règle générale mais peut avoir des variantes plus ou moins graves (cirrhose, métaplasie, hyperplasie) (à retenir).
Exemple de résultats pathologiques dans le foie
Il existe des virus hépatotropes, qui tuent eux-mêmes ou via l’inflammation qui dépasse son objet les cel- lules épithéliales du foie et les hépatocytes. Il arrive alors que la réparation se fasse mal et
aboutisse non pas à un tissu hépatique de bonne qualité, mais à un tissu où siège une fibrose et des nodules épithéliaux de réparation qui altèrent l’architecture du foie. Cela peut aboutir à une cirrhose.
La réparation peut aussi être anormale mais non grave : c’est l’exemple de la métaplasie malpighienne du col utérin. La jonction pavimento-cylindrique des épithéliums du col est la cible des virus du groupe HPV et le point de départ des cancers du col. On observe après une infection une cervicite et un changement de l’épithélium cylindrique (endocol) en épithélium malpighien (exocol) qui remonte dans l’endocol.
IV-Les formes de l’inflammation
Les inflammations peuvent prendre plusieurs formes. L’inflammation est appelée selon ce qui est observé à un temps T donné et ce qui prédomine (ce qui domine à +50%) :
inflammation congestive, oedémateuse, etc.
Le suffixe «-ite » permet de localiser le tissu ou se situe l’inflammation.
Ex : appendic-ite, alvéol-ite oedèmateuse ..
A-Les formes aigues
- Congestive : la congestion prédomine
- Oedémateuse : l’oedème prédomine ->Souvent ces deux inflammations vont ensemble. Un coup de soleil léger est par exemple une inflammation en phase congestive et oedémateuse (ce qui explique la peau rouge et gonflée).
- Fibrineuse
- Fibrino-leucocytaire : la diapédèse leucocytaire prédomine, accompagnée d’une accumulation de fibrine - Hémorragique
- Gangréneuse
- Purulente (abcès +++ , phlegmon)
Inflammation purulente (partie très importante selon le prof++)
Cette phase est le reflet majeur du dysfonctionnement ou de l’inexistence du processus inflammatoire. L’ab- cès (notion importante +++) correspond à la géographie particulière de l’inflammation purulente.
Il arrive que les effecteurs, en raison de bactéries trop nombreuses ou résistantes, n’arrivent pas à tuer les bactéries, ce qui entraine que les polynucléaires neutrophiles (PNN) n’arrivent pas à exercer leur
fonction de phagocytose et déversent en continu leurs enzymes apoptotiques et finissent pas s’autodétruire. A ce moment-là, on obtient des PNN altérés, apoptotiques, que l’on appelle les pyocytes. Cela
définit le pus : une accumulation de pyocytes sur le site de l’inflammation.
Autour de l’abcès (ici sous-cutané), on observe tout le processus inflammatoire.
Au centre, on retrouve les pyocytes ; autour on
retrouve un tissu inflammatoire dans lequel il y a énormément de vaisseaux congestifs, beaucoup de cellules inflammatoires ; puis on trouve une coque fibreuse autour. Cette coque fibreuse empêche l’abcès de se résorber seul : une fois constitué, on ne peut pas
compter sur une évolution naturelle, il nécessite une intervention médicamenteuse (ex : antibiotiques) ou chirurgicale.
B-Les formes particulières/spécifiques (particulières à certains groupes de maladies
- Granulome
- Immunes
- Macrophagique
Granulome (à connaître)
Il intervient au moment de la phase cellulaire , il y a accumulation des cellules de la lignée mononuclée (mo- nocytes/macrophages) ayant perdu leurs capacités de phagocytose afin d’acquérir des
capacités de sécrétion de protéines pro-inflammatoires. En fonction des maladies on peux observer une né- crose , si c’est le cas on a de grandes chances d’être face à une tuberculose (+++) Ils deviennent ce qu’on appelle des granulomes : amas de cellules épithélïoides géantes. Le granulome est important car c’est un signe fondamental pour orienter la recherche clinique.
Ex: Maladie de Crohn
Maladie inflammatoire digestive fréquente chez les adolescents et les adultes.
Lorsqu’on constate un amaigrissement, des signes digestifs (diarrhées, rectorragies), des douleurs abdominales, fatigue et qu’on réalise une biopsie digestive : si l’on trouve un granulome cela confirme le diagnostic.
Un granulome peux également correspondre à une maladie des griffes du chat (griffures de chat ou de ronces) ou de tuberculose (+nécrose).
C-Forme chronique
Elle est caractérisée par une fibrose.
V-Analyse de l’inflammation
A-Caractérisation de l’inflammation
Comment analyser un processus inflammatoire d’un point de vue anatomopathologique ?
1) Identifier l’agent pathogène : lequel ? Quelle coloration utiliser ? Souvent on n’a pas d’agent pathogène.
Quand on l’a, il faut le chercher et faire appel au service de microbiologie, car l’identification par les anato- mopathologistes est assez grossière.
2) Analyse de la population cellulaire dominante :Au moment de la diapédèse leucocytaire et de la phase cellulaire, des populations cellulaires mixtes arrivent au tissu, mais l’une peut prédominer
-> PNN, cellules mononuclées, population mixte, population particulière (ex : granulome). On donne à l’in- flammation le nom de la population cellulaire prédominante.
3) Détermination des protéines produites au niveau du site inflammatoire (cytokines
pro/anti-inflammatoire ou régulatrice) afin de développer des thérapeutiques contre ses cibles particulières (Maladie de Crohn : anticorps anti-TNFα).
4) Il faut absolument dire s’il y a nécrose ou apoptose. Ceci étant fondamental dans le diagnostic et la pré- diction du devenir du processus inflammatoire local car beaucoup de nécrose pose problème dans la cicatri- sation (cicatrisation correcte -> absence de nécrose). Par exemple un granulome épithélio de et giganto-cel- lulaire avec nécrose = Tuberculose. Apoptose importante dans les phénomènes immuno-allergique.
5) La fibrose (résultat pathologique de l’inflammation chronique) : permet de donner une idée sur l’éventuel devenir du processus inflammatoire, la présence d’une fibrose altère considérablement les chances de régres- sion de l’inflammation. Une fibrose diffuse, on observe alors une altération des fonctions internes de l’or- gane.
6) Rapports avec les tissus normaux : il y a-t-il diffusion ? Délimitation de l’inflammation.
7) Cinétique : On peut sous certaines conditions, en observant toujours à des instants T, donner une idée de,l’évolution de l’inflammation, comme un pronostic (agressivité potentielle, durée, réversibilité.).
B-Exemples illustratifs
Pneumopathie Bactérienne 1. Bactérie isolée : bacille
2. Une bactérie entraîne plutôt une réaction à polynucléaires.
Ici on a des PNN altérés (pyocytes), donc une lésion avec un abcès.
3. On dit ensuite quelles protéines pro-inflammatoires on voit : TNF, IL8 qui attirent les PNN.
4. Nécrose purulente du parenchyme pulmonaire
5. Fibrose : -si non, on est dans l’inflammation aigue et on peut espérer qu’un traitement
antibiotique rende possible une restitution ad integrum ou proche
-si oui, il y aura une cicatrice donc une altération locale ou diffuse de l’architecture du tissu
pulmonaire
6. Tissus normaux environnants infiltrés ou détruits par une fibrose qui diffuse ou dissémine ?
7. Cette analyse permet d’apporter des éléments pour décrire la potentielle évolution (il faut être très prudent) et adapter le traitement. L’inflammation peut régresser sous traitement ou laisser une
cicatrice.
Inflammations virales 1.Virus.
Beaucoup de signes permettent de les reconnaître ; on doit en connaître un : l’inclusion virale, qui permet de reconnaître leur présence dans un nombre non négligeable de cas.
Intranucléaire
• Adenovirus
• Cytomegalovirus
• Herpes simplex I & II
• VZV
• Rougeole (Warthin-Finkeldey)
• Poliovirus
• Borna virus:Joest-Degen inclusions
Intracytoplasmique
• Cytomegalovirus
• Rage (Corps de Negri)
• Molluscum contagiosum
• Variole: ("Guarnieri ")
On voit souvent les virus à inclusion intranucléaire. Quand on ne les voit pas ou pour faciliter l’analyse, on a des outils pour les mettre en évidence (anticorps en immunohistochimie, sondes qui reconnaissent certaines parties du génome viral…).
Le cytomégalovirus (le seul à retenir selon le prof) donne des inclusions intranucléaires énormes, facile- ment visibles.
L’adénovirus (tropisme épithélial) donne des inclusions intranucléaires très difficiles à voir, les anticorps aident alors beaucoup à les identifier.
2. Un virus entraîne plutôt une réaction à lymphocytes, notamment les LTCD8+ cytotoxiques.
Les CTL reconnaissent la cellule comme étant infectée via des protéines membranaires que le virus fait fabriquer par la cellule en détournant le génome ou fabrique lui même. Ils les
détruisent ensuite par la cytotoxicité de contact. Si on observe beaucoup de CTL dans un tissu, on doit rechercher un virus même si on ne le voit pas. Il existe cependant de nombreuses exceptions, comme l’infection à CMV (cytomégalovirus) qui entraîne une réaction à PNN.
3. On retrouve beaucoup IFNγ. On peut retrouver également du TNF et IL12.
4. Les processus de nécrose sont très variés aussi avec les virus : il peux y avoir absence de nécrose tout comme des nécroses au maximum.
L’exemple le plus dramatique est l’hépatite fulminante qui nécessite une transplantation en raison d’un virus hépatotrope (=ayant une affinité avec le foie) qui nécrose l’ensemble du foie d’un seul coup.
5. Fibrose variable , présente (cicatrice) ou absente ( aigue).
6. Effets du virus sur les tissus normaux très variables, allant de l'absence de modification aux modifications profondes de structures, en passant par l'effet cytopathogène individuel (inclusion +++).
7. Evolution : - régression spontanée ou aidée par des traitements sous quelques jours -persistante avec des conséquences fibrose, prolifération des cellules cibles.
Inflammation spécifique / particulière : granulome épithélioïde et giganto-cellulaire
On a vu l’importance de reconnaître la lésion granulomateuse pour le diagnostic.
Granulome : amas arrondi.
Épithélioïde : la principale cellule est le monocyte qui ressemble à une cellule épithéliale (terme du 19ème
siècle qu’on a gardé, ce n’est absolument pas épithélial).
Gigantocellulaire: associé souvent à la présence de cellules géantes au noyau périphérique.
Souvent, on retrouve des petits lymphocytes autour du granulome.
La présence de ce granulome épithélioïde et giganto-cellulaire s’intègre dans le cadre d’une inflammation granulomateuse. Il peut s’accompagner d’une nécrose (-> permet d’orienter le
diagnostic) : on l’appelle alors granulome nécrosant. Le granulome nécrosant est quasi spécifique de la tuberculose +++ (nécrose caséeuse), mais on le retrouve aussi dans la maladie des griffes du chat (nécrose fibrinoïde).
S’il n’y a pas de nécrose et qu’on ne met pas en évidence d’agent pathogène, on peut quand même être en présence de tuberculose (la nécrose n’est jamais obligatoire), mais on s’orientera plus vers une
maladie non nécrosante selon le tissu et la clinique (sarcoïdose, maladie de Crohn).
La tuberculose Le signe réellement spécifique de la tuberculose est la
présence du bacille de Koch. Au point de vue histologique, c’est la nécrose caséeuse (ou caséum), même si elle n’est pas obligatoire.
Toutes les lésions que la tuberculose cause sont iden- tiques entre elles mais diversement associées à la nécrose et la fibrose : on peut alors décrire des lésions granulomateuses pures (sans nécrose ni
fibrose), caséo-folliculaires (= granulo-nécrosant), caséo- fibreuses, caséo-folliculo-fibreux…
1. On peux apercevoir des bacilles alcoolo-acido-résis- tant, vu en coloration de Ziehl
2. Présence de granulomes.
3. Souvent présence d’IFNγ.
4. La nécrose de la tuberculose est caséeuse (retenir +++).
Nécrose sans tissu dedans, éosinophile, rose avec les colorations utilisées, et finement
craquelée. Elle est entourée de granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires. La reconnaissance de la nécrose caséeuse est très difficile à faire. On a donc besoin de vérifier de manière plus biologique le fait qu’il s’agisse ou non de la tuberculose en analysant l’info génétique de l’agent pathogène.
5. Il est important de donner la quantité de fibrose. S’il n’y en a pas, c’est une miliaire tuberculeuse.
Dans le cas contraire, on se retrouve avec des cavernes fibreuses.
6. Les rapports avec les tissus normaux infiltrés ou détruits.
7. L’évolution. Par exemple si on a des granulomes mais pas encore de fibrose, cela va être rattrapable par les traitements anti-tuberculeux. En revanche si on se retrouve avec une caverne fibreuse, cela
devient chronique et ce n’est plus rattrapable, il peut y avoir une amputation d’un champ pulmonaire touché par la nécrose.
Réaction à un corps étranger (le prof est passé très vite dessus, on vous met quand même la diapo)
inflammation avec granulome avec prédominance de cellules géantes plurinuclées
• Réaction à corps étranger
• Cellules géantes de type Muller
• Fusion des cytoplasmes des macrophages
• Fonction de phagocytose conservée
• Se voient dans la Réaction à corps étrangers : CE exogènes : fils de suture; silice; épine; talc…..
CE endogènes : plaques d ’athérome; cristaux d’ac.urique (goutte); kératine………...
Lumière polarisée
Pathologie de l’immunité
• Réactions d’hypersensibilité
Il existe plusieurs types de mécanismes, décrits par la classification de Gell et Coombs. Le type IV est à médiation cellulaire (la cellule dendritique présente l’Ag), c’est celui auquel les anatomopathologistes font le plus souvent référence.
• type I : anaphylaxie et atopie
• type II : avec anticorps circulants
• type III : avec complexes antigène-anticorps
• type IV : à médiation cellulaire déclenchée par des lymphocytes T sensibilisés spécifiquement à des antigènes associés à des molécules du CMH
En pratique, différents types peuvent co-exister. Les lésions anatomopathologiques sont surtout observées lors de réaction de type IV ou à prédominance IV. L’important étant de décrire les types cellulaires en présence et les dégâts cellulaires et tissulaires (nécrose ?) associés
Une réaction d’hypersensibilité de type IV se déroule s’il y a trop de LTCD8+ donc une réponse cytotoxique trop importante (maladie coeliaque) ; si les réponses virales avec les cellules NK sont défectueuses ; si on est en présence de mécanismes aberrants (maladies dysimmunitaires, auto-immunes)…. Elle aboutit à une accumulation de LT dans le tissu : c’est une réponse inflammatoire riche en lymphocytes avec une réponse épithéliale.
Exemple de la synovite ou polyarthrite rhumatoïde (pathologie auto-immune)
C’est une pathologie inflammatoire dysimmunitaire complexe qui donne des lésions au niveau des franges synoviales. Lorsque l’on fait une biopsie des franges synoviales, on observe une hyperplasie du revêtement synoviocytaire (2 couches de synoviocytes normalement vs une dizaine), des
vaisseaux congestifs et un infiltrat lymphocytaire.
Exemple de la panartérite noueuse (PAN)
On observe dans ce type de maladie une nécrose vasculaire entourée d’un infiltrat
lymphocytaire. La raison de cette nécrose est complexe et fait intervenir à la fois l’immunité cellulaire et humorale.
• Rejet de greffe (point à bien connaître +++) 1. Allo-antigène
2. Lymphocytes (CD3 CD8) 3. IFNγ (TH1 cytotoxique)
4. Apoptose (nécrose si atteinte vasculaire avec thrombose)
5. Pas de fibrose : rejet cellulaire aigu ; présence de fibrose : rejet chronique 6. Tissus normaux infiltrés
7. Régression sous traitement ; pas de régression (chronique) ; perte de fonction du greffon
(ici le prof a pris l'exemple du rejet de greffe rénale, qui est la greffe la plus effectuée en France) (1) Dans
le cas du rejet du greffon, l’agent pathogène est un allo-antigène (antigène étranger à la « librairie d’antigènes » que reconnaît le receveur). Et le greffon en lui-même constitue une masse d’allo- antigènes qui va être la cible du système immunitaire. Donc il y a une nécessité de donner des immunosuppresseurs au receveur. Cependant, le prof prend l’exemple d’un « équilibriste » : il faut à la fois en donner assez pour ne pas avoir de rejet de greffe, mais pas trop non plus pour éviter les infections.
(2) CD3 et CD8 qui vont détruire le capital épithélial tubulaire du rein.
(3) Ambiance cytotoxique : TH1, IFNγ.
(4) Apoptose des cellules épithéliales tubulaires.
(5) A terme il peut y avoir de la fibrose. Et on sait que quand il y a de la fibrose dans le greffon
rénal, le pronostic fonctionnel du greffon est engagé.
(Le professeur n’a pas parlé des points 6 et 7, mais ils sont présents sur la diapo)
• Pathologie du greffon rénal
Parmi les infections virales du parenchyme rénal, on trouve un virus qui vient d’émerger : le virus JC/BK (virus banal de la vessie) a muté en 1950 (s’est mis à grimper le long des uretères et à infecter les cellules épithéliales du parenchyme rénal en concordance avec l’émergence de l’immunosuppression). Le traitement sera de baisser l’immunosuppression pour se débarrasser du virus.
1. JC/BK virus (BK : rien à voir avec la tuberculose, initiales des patients chez qui il a été identifié), virus de la famille des polyomavirus
2. Lymphocytes ? 3. TNF, IL12, IFNγ
4. Pas de nécrose, apoptose ?
5. Pas de fibrose : aigu ; présence de fibrose : possible
6. Tissus normaux : effet cytopathogène individuel (inclusion intranucléaire +++) 7. Régression sous traitement (baisse de l’immunosuppression) ; persistance ; fibrose
Ainsi la description du processus inflammatoire local, la compréhension des cellules qu’il met en jeu, la définition de l’agent pathogène et des dégâts qu’il entraîne est capitale pour permettre d’apprécier les dangers de la réponse inflammatoire vis-à-vis du tissu et de prendre des décisions thérapeutiques.
( A méditer, selon le professeur)
Exemple de question tombable selon le prof : - Quel est le rôle des polynucléaires neutrophiles ?
Dédicace à Rayan et à sa prise de notes, sans qui cette ronéo n'aurait pas été la même (cœur sur toi) Dédicace à la voix douce et monotone du prof #sansmicro
Dédicace aux personnes juste derrière nous qui faisaient que parler et qu'on entend plus que le prof sur l'enregistrement
