RENTRÉE INSTITUTIONNELLE ET PARLEMENTAIRE :
LA FEHAP PROPOSE CINQ ACTIONS PRIORITAIRES
SEPTEMBRE 2018
LETTRE AUX PARLEMENTAIRES
Document réalisé le 12 septembre 2018
80 ANS
De présence dans tous les champs de la protection sociale
2,5M
De personnes accueillies chaque année,
en France métropolitaine et Outre-mer
246 600
Lits et places
4 600
Établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux
1 600
Organismes gestionnaires (associations, fondations, congrégations, etc.)
280 000
Professionnels
LA FEHAP,
FÉDÉRATION
DE RÉFÉRENCE
DU SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF :
RENTRÉE INSTITUTIONNELLE ET PARLEMENTAIRE :
LA FEHAP PROPOSE CINQ ACTIONS PRIORITAIRES
#2 VALORISER LA PERTINENCE ET LA QUALITE DES SOINS, MAÎTRISER L‘EVOLUTION DES DÉPENSES
#1 REFONDER LA REPONSE DE PROXIMITÉ POINT DE DEPART DES PARCOURS
#3 ASSURER UN TRAITEMENT ÉQUITABLE POUR TOUS LES ACTEURS DE LA SANTE QUEL QUE SOIT LEUR STATUT
#5 RELEVER LE DEFI D’UNE SOCIETE INCLUSIVE POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
#4 BATIR UN NOUVEAU MODELE
D’ACCOMPAGNEMENT DE L’AVANCEE EN AGE DE LA SOCIETE AU SEIN DES TERRITOIRES
Dans le cadre de ce début de quinquennat et de cette nou- velle législature, l‘Assemblée nationale a ouvert de nombreux travaux sur des sujets majeurs relatifs aux soins, à l’accom- pagnement et à la protection sociale : désertification médicale, accès aux soins programmés ou non, transformation du système de santé, situation des aidants familiaux, vieillissement de la popula- tion et conditions d’accompagnement de nos ainés, condition de travail des équipes dans les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD), santé et numérique, etc.
La FEHAP, en tant que fédération de référence du secteur Privé Non Lucra- tif, a pu ainsi apporter son expertise et son éclairage lors de nombreuses auditions, missions, groupes de travail, et contribuer à la rédaction de nom- breux rapports. La Fédération a fait des propositions concrètes pour les 5 chantiers de la Stratégie de Transformation de notre Système de Santé .
Cette année, les activités sanitaires de notre secteur ont souffert d’un fi- nancement particulièrement contraint. Certains établissements privés non lucratifs, les établissements de santé privés d’intérêt collectif (ESPIC), se trouvent désormais dans une situation financière critique. Très prochai- nement, vous examinerez le Projet de loi de financement de la Sécurité Sociale (PLFSS 2019) et le Projet de loi de finances pour l’Etat (PLF 2019). Pour que nos établissements puissent continuer à exercer les missions de soins et d’accompagnement qui sont les leurs, ils doivent bénéficier des moyens nécessaires à leur pérennité.
La FEHAP appelle à veiller à ce qu’une équité de traitement entre les secteurs public, privé et privé non lucratif soit ainsi garantie. Pour soutenir le secteur privé non lucratif, la FEHAP attend que de véritables décisions soient prises.
Malgré ces inquiétudes, la FEHAP et ses adhérents continuent à tout mettre en œuvre pour la modernisation de notre système de soins et d’ac- compagnement, avec l’innovation comme moteur. Ainsi pour cette rentrée institutionnelle et parlementaire 2018/2019, la FEHAP a fait le choix de prioriser 5 actions prioritaires:
« La FEHAP appelle
à veiller à ce qu’une équité de traitement soit garantie »
REFONDER LA REPONSE DE PROXIMITÉ, POINT DE DEPART DES PARCOURS
Refonder la proximité est, pour la FEHAP, le socle de la transformation profonde et volontaire de notre système de soins et d’accompagnement. C’est per- mettre, sur les territoires souffrant de désertification médicale, de proposer à nos concitoyens un accès organisé pour leurs besoins de vie et de santé. C ‘est éviter aussi une hospitalisation non nécessaire et l’engorgement des urgences.
L’organisation territoriale doit s’axer sur la prise en compte des besoins de la personne, dans une logique de parcours, en reposant sur un véritable continuum de la prévention, des traitements et du suivi du long cours. Les demandes de soins des patients sont de deux ordres : la proximité pour des soins primaires et les pathologies chroniques d’une part et le recours d’autre part. Les réponses à ces besoins doivent être organisées sur le territoire avec une réponse rapidement accessible dans le premier cas, à la fois en terme géographique et en temps de déplacement, en raison de la récurrence possible des soins.
Dans le second cas, on parlera d’accès organisé : il s’agira de privilégier l’efficience et la compétence à la distance. Si les besoins des patients peuvent être décrits sur le plan de la proximité et du premier recours, il ne s’agit cependant pas d’avoir un modèle unique d’organisation des soins : les caractéristiques propres du territoire comme ses équipements, tant sur le plan humain que structurel, doivent être prises en compte.
Chaque projet régional de santé (PRS) précise les quelques axes prioritaires propres aux territoires. Refonder la proximité, c’est promouvoir sur chaque territoire une organisation des soins qui garantisse l’accessibilité pour nos concitoyens à des soins simples ou urgents comme pour entrer dans le cadre d’un parcours complexe. C’est apporter la réponse adaptée à ces priorités.
L’organisation de proximité doit s’appuyer sur les équipes et structures déjà existantes sur le territoire qu’elles soient en ville (libérale ou salariée), sanitaires, médico-sociales ou sociales en articulation avec les collectivités territoriales. Cette organisation, qui combine des consultations rapides, de la médecine, de l’accès à la biologie et l’imagerie, des soins à domicile, de la prise en charge des personnes âgées, constitue une « Communauté de Santé de Proximité ».
Elle s’inspire de conclusions de nombreux rapports récents, et notamment celui du Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie (HCAAM).
La FEHAP propose néanmoins d’aller plus loin en intégrant les notions de Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) et d’établissement communautaire.
Ces nouvelles « Communautés de Santé de Proximité » seraient composées de l’ensemble des acteurs du territoire, qui contractualiseraient ensemble sur les axes prioritaires défini dans le Projet Régional de Santé (PRS) pour leur territoire. Cette contractualisation obligatoire est à reconnaitre et financer.
Les soins doivent s’organiser sur les points d’appui existants ou à créer. Il s’agit à la fois d’organiser un continuum de prise en charge sur le territoire pour chaque patient, tout en s’appuyant sur les équipes déjà présentes ainsi que sur les structures maillant déjà le territoire. Le recours aux nouvelles technologies ainsi qu’à l’e-santé doivent venir appuyer cette organisation. La réponse aux besoins de santé sur un territoire est d’ordre populationnelle. Le continuum de prise en charge doit se faire par le biais d’un décloisonnement entre le secteur sanitaire, social et médico-social. La responsabilité territoriale doit être exercée collectivement et en lien avec les collectivités territoriales. La FEHAP se positionne pour la libération des initiatives centrées sur les besoins du patient : d’abord la proximité pour le premier recours et les pathologies chroniques puis le second recours. Une démarche de simplification administrative reste la condition sine qua non de la réussite et de l’émergence des expériences innovantes au service du patient. Il faut aussi avoir le souci réel de passer d’une vision administrative à une véritable vision opérationnelle, et redonner aux acteurs de santé la responsabilité.
VALORISER LA PERTINENCE ET LA QUALITE DES SOINS, MAITRISER L’EVOLUTION DES DEPENSES
L’amélioration de notre système de protection sociale, de soins et d’accompagnement doit satisfaire à une double injonction : l’amélioration de la réponse apportée aux besoins de santé et d’accompagnement des citoyens, et la maitrise des dépenses. Pour être efficiente, la prise en charge doit se faire sans rupture, ce qui suppose de mettre en place de véritables parcours de santé et parcours de vie. Et le virage ambulatoire ne se prendra qu’à la condition qu’il existe des ressources cohérentes d’accompagnement grâce à une réforme du financement permettant une efficience des dépenses.
Si la tarification à l’activité (T2A) a eu l’immense mérite d’établir un lien direct entre le service rendu (l’acte) et le financement, des adaptations sont néanmoins nécessaires quant à la manière de faire ce lien. L’outil tarifaire doit être au service des politiques publiques et la tarification doit être ré- interrogée dans le but de répondre à une logique de parcours et de pertinence de prise en charge. L’enjeu n’est pas de supprimer la T2A mais bien de l’adapter. La FEHAP est favorable à ce que la qualité et la sécurité des soins soient prises en compte dans le système de financement. Par prin-
#1
#2
« Ces nouvelles ‘ Communautés de Santé de Proximité ‘ seraient composées de l’ensemble
des acteurs du territoire »
« L’enjeu n’est pas de supprimer la T2A
mais bien de l’adapter »
cipe, cette évolution apparait comme indispensable. Mais sa mise en œuvre comporte certaines difficultés pratiques qui ne peuvent être ignorées. Une large concertation sur ce sujet reste essen tielle pour que les réflexions sur le financement à la qualité ne soient pas immédiatement rejetées, faute de liens avec la réalité.
La politique de financement doit être cohérente avec le développement de l’ambulatoire, des parcours, et la prise en compte du domicile. Cohérence qui doit se faire autour de la définition d’objectifs stratégiques et de modalités d’encadrement législatives, réglementaires et financières. Cette transformation touche en profondeur les organisations et la gouvernance, elle doit être accompagnée par des moyens financiers.
La FEHAP propose la création d’un fond de modernisation, accessible à tous y compris au secteur privé non lucratif. Les fonds de modernisation aujourd’hui sont trop fléchés pour le secteur public dans le cadre des dotations et des Missions d’Intérêt Général et de l’Aide à la Contractualisation (MIGAC).
Ce fléchage sert à combler les déficits des Centres Hospitaliers du secteur public. Actuellement, les établissements de Santé Privé d’Intérêt Collectif (ESPIC) ne touchent que 2,2% des Missions d’Intérêt Général (MIG) et ne sont pas presque jamais bénéficiaires d’aides à l’investissement.
Face à cette situation urgente, la FEHAP appelle à ce que des décisions permettant d’accompagner l’ensemble des établissements quelque soient leurs statuts, soient prises.
ASSURER UN TRAITEMENT EQUITABLE POUR TOUS LES ACTEURS DE LA SANTE QUEL QUE SOIT LEUR STATUT
Le « projet médical de territoire » se construit autour de deux, voire trois objectifs prioritaires, propres au dit territoire, et définis dans le cadre du Projet Régional de Santé (PRS). Ces objectifs doivent tenir compte des spécificités territoriales et populationnelles afin d’apporter une réponse adaptée aux besoins des citoyens de ce territoire.
Pour les réaliser, une contractualisation faisant intervenir l’ensemble des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, tous secteurs confondus : public, privé non lucratif et privé commercial, est nécessaire. Au sein de cette nouvelle contractualisation à vocation territoriale, les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) deviendraient des GHP (Groupements Hospitaliers Publics).
Cette nouvelle entité, serait au sein de cette nouvelle organisation, un partenaire à part entière, au même titre que l’ensemble des autres acteurs. La réussite de cette nouvelle contractualisation repose sur une condition fondamentale : la prise en compte de l’écosystème global composé de l’ensemble des établissements et services de tous les secteurs. Elle implique nécessairement que tous les établissements et services soient traités de façon équitable quel que soit leur statut (public, privé non lucratif, privé commercial). Les budgets et tarifs doivent ainsi connaitre une évolution nécessaire pour assurer une existence pérenne à tous les établissements et services. Ces derniers ont subi une baisse tarifaire de 2,7% en 2018. Leur situation financière actuelle est parfois critique. La Fédération demande que les dispositifs d’allègement de charges prévus au Projet de Loi de finance pour l’Etat pour 2018 (PLF 2018) soient respectés : le différentiel de charges sociales et fiscales existant entre le secteur privé non lucratif et le secteur public, qui devait être partiellement compensé par le CITS, est désormais aggravé. Un décret étant venu neutraliser les allègements de charges initialement prévus pour amortir la reprise de ce crédit d’impôt. Pour préserver le secteur privé non lucratif, la FEHAP vous appelle à être vigilants sur toute reprise dans les dotations et tarifs, ou baisse des tarifs, pouvant intervenir lors des votes du PLF et PLFSS 2019, au risque d’atteindre un point de non-retour pour certains établissements et services. Il s’agira, à minima, de garantir un niveau d’évolution en adéquation avec le taux d’évolution de l’ONDAM .
De par leur statut, ces établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux allient mission de service public et gestion privée. Leur capacité à innover, à libérer les énergies au service de la protection et de l’accompagnement de l’usager est un élément fondateur de l’ADN privé non lucratif. C’est dans cette perspective que la fédération s’est saisie du nouveau cadre légal prévu par l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2018 (LFSS 2018). La FEHAP considère les innovations organisationnelles comme un puissant levier pour contribuer à la transformation de notre système de santé.
Avec l’innovation comme moteur, le secteur privé non lucratif continue, malgré la conjoncture économique actuelle, à créer des emplois sur l’ensemble des territoires et en répondant aux besoins des citoyens. Il est essentiel de donner la marge de manœuvre nécessaire à son développement.
#3
RÉPARTITION DES FINANCEMENTS MISSIONS D’INTÉRÊT
GÉNÉRAL
Entre 2011 et 2015
↗ enveloppe MIGAC +7%
↘ pour les ESPIC -2.6%
Au global les ESPIC ne touchent que 2.2% des MIG alors qu’ils
pèsent plus de 8% de l’offre
« Les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) deviendraient des GHP (Groupements Hospitaliers Publics) »
BAISSE DES DOTATIONS ET TARIFS EN 2018
SECTEUR PUBLIC
-1.2%
SECTEUR PRIVÉ COMMERCIAL
-0.9%
SECTEUR PRIVÉ NON LUCRATIF
-2.7%
BÂTIR UN NOUVEAU MODÈLE D’ACCOMPAGNEMENT
DE L’AVANCÉE EN AGE DE LA SOCIÉTÉ AU SEIN DES TERRITOIRES
A
u début de cette année 2018, un mouvement de contestation nationale sur le travail en EHPAD et l’accompagnement du grand-âge a émergé. Cette contestation s’est notamment traduite par de grands mouvements de grève dans les Établissements d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépen- dantes (EHPAD) et les services d’aide à domicile.Notre pays n’a pas encore su trouver un vrai modèle d’accompagnement de la perte d’autonomie. La majorité des mesures déployées en 2018 ont permis de mobiliser plus rapidement les moyens nés de la Loi pour l’adaptation de la société au vieillissement (ASV) et de la loi de financement de la sécurité pour 2018 (LFSS 2018). Pour autant, elles ne portent en rien création de nouvelles ressources pour les établissements et ne répondent pas aux attentes fortes des acteurs et professionnels du secteur portant sur la transformation d’un modèle de société permettant l’inclusion des personnes fragiles. La France va devoir faire face à une révolution démographique et se préparer à l’arrivée massive, à partir de 2025, et pendant 30 ans, de personnes âgées de 85 ans nécessitant des solutions d’accompagnement à la perte d’autonomie. Le modèle historique de l’EHPAD «maison de retraite » est en pleine mutation, phé- nomène amplifié par un changement des publics accueillis souvent atteints de maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer ou maladie apparentée notamment). Le modèle est passé d’un accueil des personnes âgées en situation d’isolement à une prise en charge très médicalisée en établissement.
Le fonctionnement des EHPAD s’est par ailleurs concentré sur l’hébergement permanent au détriment de solutions plus souples en phase avec la demande sociale actuelle.
Les préoccupations exprimées par les professionnels sont légitimes et doivent être en- tendues, avec des moyens à la hauteur des besoins et des attentes des personnes ac- compagnées. Les personnels des EHPAD ont accepté l’exigence accrue des attentes des résidents et des familles concernant la qualité du service rendu mais alertent néanmoins sur deux risques avérés : l’inflation des normes inspirées du fonctionnement de l’hôpital et l’absence de moyens équivalents au champ sanitaire. Les obligations en termes de qualité sont nécessaires mais la multiplication des normes a été à l’origine de contraintes devenues aujourd’hui ingérables pour les structures médico-sociales, notamment parce qu’elles sont inspirées de celles de l’hôpital alors que les problématiques sont différentes et les moyens alloués s’avèrent sans commune mesure. L’EHPAD est un lieu de vie autant qu’un lieu de soin. On ne peut normer la vie comme on norme le soin. La réponse aux attentes des citoyens impose l’engagement de démarches ambitieuses dans la formation et dans les innovations afin de contribuer à la montée en compétence des professionnels, l’amé- lioration de leurs conditions de travail et à l’évolution des pratiques dans l’accompagnement des personnes âgées. Il s’agit, in fine, de maintenir l’équilibre indispensable entre les règles néces- saires à la santé et à la sécurité des personnes accueillies et un fonctionnement plus inclusif et participatif avec les résidents et les familles. Il s’agit d’ouvrir les EHPAD vers l’extérieur et de les positionner comme lieux de ressources gérontologiques sur leurs territoires dont la plupart sont aujourd’hui désertés par les professionnels de santé libéraux.
Il est indispensable d’étoffer les moyens, mais sans pour autant négliger de fonder l’accompa- gnement de nos aînés et de leurs familles sur un véritable projet, construit avec eux et à leur service au sein des territoires.
La FEHAP reste aujourd’hui vigilante sur les modalités de mise en œuvre des mesures budgétaires annoncées, sur les travaux à ouvrir concernant le reste à charge des personnes et de leurs aidants, sur l’aide sociale à l’hébergement et sur la simplification administrative. La Fédération reste ainsi mobilisée pour appuyer une vision territoriale des modèles d’accompagnement du vieillissement de demain, pour permettre, avant la fin de la législature et du quinquennat, l’émergence d’un nouveau modèle de financement de la perte d’autonomie
#4
2 147 000
personnes âgées
(3,2% de la population)
1 085 000
personnes atteintes de maladies neurodégénératives
et apparentées
(en 2014)
600 380
places disponibles en EHPAD dont 29.4% dans le secteur
(31/12/2015)
PNL
10,3
milliards d’euros
(dépenses en 2017)
« L’EHPAD est un lieu de vie autant qu’un lieu de soin.
Et on ne peut normer la vie comme on norme le soin »
RELEVER LE DEFI D’UNE SOCIETE INCLUSIVE POUR LES PERSONNES EN SITUATION DE HANDICAP
C
haque personne en situation de handicap a le droit de vivre dans une société lui garantissant l’exercice de ses droits et de sa pleine citoyenneté. La loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées mais aussi la Convention relative aux droits des personnes handicapées traduisent ces aspirations. Ces textes visent à assurer aux personnes en situation de handicap la pleine jouissance de leurs droits fondamentaux et leur participation active à la vie politique, économique, sociale et culturelle : ils posent le principe de la société inclusive.L’objectif d’une société inclusive est un défi pour toute personne en situation de handicap, pour les proches, les professionnels de l’accompagnement et plus généralement pour toute la société. Malgré une volonté de rendre la société plus accessible à tous, les réformes en cours telle que la loi sur l’évolution du logement, de l’aménagement, et du numérique (ELAN) vont à l’encontre de cet objectif. La loi relative à la croissance et à la transformation des entreprises (PACTE) doit quant à elle constituer un vecteur de changement de regard sur l’accès à l’emploi des personnes en situation de handicap. L’absence d’une réelle politique de soutien du secteur de l’aide à domicile, la difficile mise en œuvre de politiques interministérielles, le manque de cohérence des politiques publiques avec les différentes gouvernances organisées dans les territoires tendent à cloisonner les différentes modalités d’accompagnement. Ces manques de coordinations sectorielles et territoriales entraînent des ruptures dans les parcours de vie des personnes en situation de handicap. Pour être à la hauteur de ces enjeux, le défi de l’inclusion à domicile ne doit pas être qu’une fin en soi. Un établissement est aussi un lieu d’inclusion, et le concept de solidarité nationale doit rester le concept fondateur de l’accompagnement des personnes en situation de handicap.
Dans cette perspective, la Fédération a formulé 14 propositions à destination des pouvoirs publics en faveur de l’accompagnement des personnes en situation de handicap et de la transformation de l’offre au service de l’inclusion. Élaborées en s’appuyant sur l’expertise des adhérents de la Fédération, elles s’inspirent notamment des actions innovantes engagées par le secteur privé non lucratif des solidarités et de la santé. Réunies au sein d’un document unique composé d’un préambule, de 13 fiches stratégiques et d’une fiche opérationnelle, elles ont vocation à apporter des solutions pour lutter de manière durable contre les situations d’exclusion vécues par les citoyens en situation de handicap et à amorcer le virage inclusif nécessaire à notre société. Le souhait d’une vie autonome choisie doit être entendu et accompagné. La FEHAP propose des solutions multiformes pour penser autrement l’accompagnement du
parcours de vie des personnes, dans une logique de proximité et de simplification. En prenant en compte l’écosystème global autour de la personne, le virage inclusif ne se prendra qu’à la condition de faire intervenir l’ensemble des acteurs impliqués dans les parcours de vie des personnes en situation de handicap.
De nombreux leviers peuvent et doivent être saisis pour concourir à l’amélioration des parcours de vie, comme le rappelle le rapport « Plus simple la vie ».
L’ouverture des établissements à la cité, la coopération des acteurs pour trouver de nouvelles solutions et penser différemment les organisations, l’évolution des pratiques professionnelles et les réflexions sur les nouveaux métiers de l’accompagnement, sont les clefs pour un décloisonnement des secteurs de la santé, du social et du médico-social
#5
La Fédération a formulé 14 propositions à destination des pouvoirs publics
au service de l’inclusion
CONTACTS
Stéphanie Rousval-Auville,
Directrice adjointe stephanie.rousval@fehap.fr 01 53 98 95 16
Jean-Christian Sovrano,
Directeur
jean-christian.sovrano@fehap.fr 01 53 98 95 05
Christine Schibler,
Directrice
christine.schibler@fehap.fr 01 53 98 95 07
Jean-Baptiste Boudin-Lestienne,
Directeur adjoint
jean-baptiste.boudin-lestienne@fehap.fr 01 53 98 95 30
Nina Plantin,
Chargée des Relations Publiques nina.plantin@fehap.fr
01 53 98 95 44
Direction de l’offre de Soins et de la Coordination des Parcours de Santé
Direction de la Communication et des relations institutionnelles
Direction de l’offre de Soins et de la Coordination des Parcours de Vie
www.fehap.fr
