☐ « Je déclare avoir informé le patient du passage de son dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire et que ces données de santé sont gérées via un site sécurisé et sont partagées avec d’autres professionnels de santé à des fins de prise en charge diagnostique et thérapeutique »
Médecin(s) demandeur(s)
(Nom, coordonnées) Cliquez ici pour taper du texte.
Patient
Nom Cliquez ici pour taper du texte. Date de naissance Cliquez ici pour entrer une date.
Prénom Cliquez ici pour taper du texte. Sexe F ☐ M ☐
Antécédents marquants Cliquez ici pour taper du texte.
Traitements importants Cliquez ici pour taper du texte.
Médicament(s) potentiellement
inducteur(s) ? Si oui : Cliquez ici pour taper du texte. Non ☐
Histoire de la maladie
(joindre photos en page 3)Diagnostic supposé Cliquez ici pour taper du texte. Age au début des
symptômes Choisissez un élément.
Date du diagnostic (date IFD positive ou histologie
suggestive ou diag. clinique) Cliquez ici pour entrer une date. Age au diagnostic Choisissez un élément.
Lésions élémentaires actives
Prurit ☐ Bulles ☐ Erosions ☐ Croûtes ☐ Erythème ☐ Papules ☐ Urticaire ☐
Autre ☐ Préciser : Cliquez ici pour taper du texte.
Lésions cicatricielles Cicatrices atrophiques : oui ☐ non ☐ Kystes milium : oui ☐ non ☐
RCP Maladies bulleuses auto-immunes
Localisations cutanées
Diffus ☐ Cuir chevelu ☐ Visage ☐ Cou ☐ Dos ☐
Face antérieure du thorax ☐ Abdomen ☐
Membres supérieurs ☐ Racines ☐ Extrémités ☐
Membres inférieurs ☐ Faces de flexion ☐ Faces d’extension ☐ Plis ☐
Autre ☐ Préciser : Cliquez ici pour taper du texte.
Localisations muqueuses
Bouche ☐ Nez ☐ Pharynx ☐ Larynx ☐ Œil ☐ Œsophage ☐ Gland/vulve ☐ Anus ☐
Autre ☐ Préciser : Cliquez ici pour taper du texte.
Examens complémentaires
Histologie
(clivage ? siège du clivage ? infiltrat ? nécrose kératinocytaire ? acantholyse ?
spongiose à éosinophiles ?)
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IFD
(type et siège des dépôts : IgG ? C3 ?
IgM ? IgA ? linéaires ou en résille ?) Cliquez ici pour taper du texte.
IME directe Cliquez ici pour taper du texte.
IFI
(substrat et titre) Cliquez ici pour taper du texte. IFI sur peau clivée Choisissez un élément.
ELISAs
BP230 : Cliquez ici pour taper du texte.
BP180-NC16A : Cliquez ici pour taper du texte.
Coll VII : Cliquez ici pour taper du texte.
Histoire thérapeutique
Traitements locaux et généraux
(dose, durée, efficacité) Cliquez ici pour taper du texte.
Photos cliniques
Autres examens pertinents
(éosinophiles, IgE, fonction rénale, G6PD…) Cliquez ici pour taper du texte.
Avis de la RCP
Avis demandé
(plusieurs choix possibles) Diagnostique ☐ Thérapeutique ☐ Autre ☐
Question(s) posée(s) Cliquez ici pour taper du texte.
Avis de la RCP Cliquez ici pour taper du texte.
Participants à la RCP Cliquez ici pour taper du texte. Date de la
RCP Cliquez ici pour entrer une date.
