Les soins de santé en droit international de la sécurité sociale

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Les soins de santé en droit international de la sécurité sociale

GREBER, Pierre-Yves

GREBER, Pierre-Yves. Les soins de santé en droit international de la sécurité sociale. Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, 1995, no. 15, p. 17-30

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DOCTRINE P.-Y. GREBER

LES SOINS DE SANTE EN DROIT INTERNATIONAL DE LA SECURITE SOCIALE

*

Pierre-Yves GREBER, professeur à l'Université de Genève,

Vice-président de l'Institut européen de sécurité sociale

Remarques liminaires

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

*

LES SOINS DE SANTE APPARTIENNENT AU CONCEPT INTERNATIONAL DE LA SECURITE SOCIALE

L'APPORT DU DROIT INTERNATIONAL QUANT AU CHAMP D'APPLICATION PERSONNEL

LE DROIT INTERNATIONAL ADMET AUSSI BIEN L'OCTROI INDIRECT QUE L'OCTROI DIRECT DES SOINS DE SANTE

LA PRISE EN CONSIDERATION DES PRINCIPES CLASSIQUES DE LA MEDECINE PAR LE DROIT INTERNATIONAL DE LA SECURITE SOCIALE

LES FINALITES DE LA GARANTIE DES SOINS DE SANTE

LES NORMES RELATIVES AU FINANCEMENT

CONCLUSION

Texte établi d'après une conférence prononcée dans le cadre du «Colloque 1946-1996.

50 ans de Caisse primaire : L' Assurance Maladie à un carrefour». Université Montes- quieu-Bordeaux IV, COMPTRASEC et Caisse primaire d'assurance maladie de la Gi- ronde. BORDEAUX, 26 mars 1996.

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18 CAHIERS GENEVOIS ET ROMANDS DE SECURITE SOCIALE N° 15 - 1995

P.-Y. GREBER DOCTRINE

Remarques liminaires

1. Cette étude relative aux soins de santé porte sur le droit international 1. Compte tenu des contributions de S. Günter NAGEL et de Michel DISPERSYN, elle laisse complètement de côté les normes adoptées par le Conseil de l'Europe ainsi que le droit communautaire, nonobstant leur intérêt. Il s'agit de considérer les instruments élaborés dans le cadre de l'Organisation des Nations Unies et de l'Organisation internationale du Travail (OIT). Non pas dans une optique historique, mais afin de mettre en évidence les éléments qui peuvent être pertinents pour le futur de la protection en matière de soins de santé. L'analyse révèle un paradoxe: c'est un texte ancien (1944), de l'OIT, qui présente le plus d'intérêt au regard des préoccupations actuelles. Le droit étudié inclut aussi bien des instruments de portée générale que spécifiques aux soins de santé.

2. Au fil des lectures et réflexions, une grille en six points m'est apparue; elle est proposée pour cette contribution :

Les soins de santé appartiennent au concept international de la sécurité sociale, l'apport du droit international quant au champ d'application personnel,

l'alternative octroi indirect/octroi direct des soins de santé, la prise en considération des principes classiques de la médecine, les finalités de la garantie de soins,

les normes relatives au financement.

1. LES SOINS DE SANTE APPARTIENNENT AU CONCEPT INTERNATIONAL DE LA SECURITE SOCIALE

3. La sécurité sociale est née, sur le plan international, à une période cruciale de l'histoire. En 1944, la Conférence internationale du Travail - «le législatif» de l'OIT - adopte à Philadelphie la Déclaration concernant les buts et objectifs de !'Organisation

Jean-Jacques DUPEYROUX: Droit de la sécurité sociale, cité à la note 3, pp. 110-112. - Paul DURAND : La politique contemporaine de sécurité sociale. Dalloz. Paris 1953, pp.

442 sv. - Guy PERRIN: Le droit à la santé et l'évolution des régimes de soins médicaux.

In: ASSOCIATION INTERNATIONALE DE LA SECURITE SOCIALE: Assurance- maladie et politique de santé. Documentation de sécurité sociale, série européenne, N° 2.

AISS. Genève 1979, pp. 29 sv.

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internationale du Travail2, intégrée deux ans plus tard dans la Constitution de

!'Organisation; ceci a permis d'élargir son champ de compétence, allant plus loin désor- mais que le domaine du travail pour s'étendre jusqu'à la protection de l'ensemble de la population3 . 1944, c'est également le moment où la Conférence accepte les recomman- dations OIT N° 67 concernant la garantie des moyens d'existence et N° 69 concernant les soins médicaux. Une sorte de couronnement intervient quelques années après, en 1952, avec la fameuse Convention N° 102, concernant la norme minimum de la Sécurité sociale, adoptée toujours dans le cadre de l'OIT^{4 .}

4. Il est intéressant de relever que ces textes fondamentaux incluent, tous, les soins de santé (à l'époque, on parlait plutôt de soins médicaux), lesquels appartiennent donc au champ de la sécurité sociale, depuis l'origine.

5. Il y a plusieurs manières, sur le plan international, de considérer le concept de sécurité sociale. L'approche classique en neuf branches est formulée par la Convention OIT N° 102 sur la norme minimum de la sécurité sociale. L'une des branches, celle d'abord énumérée, est justement celle des soins de santé. Si l'on prend une définition fonctionnelle, comme notamment le regretté Guy PERRIN l'a dégagée^5,la garantie des soins de santé représente l'une des grandes fonctions de la sécurité sociale.

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Souvent appelée Déclaration de Philadelphie.

Voir N. VAL TICOS/G. von POTOBSKY : International Labour Law. Kluver. Deventer 1995, p. 19. Sans cette extension de compétence, le concept de sécurité sociale n'aurait pas pu émerger dans le cadre de l'OIT : il est plus large que la protection des travailleurs.

Pour ces instruments, voir notamment : - Jean-Jacques DUPEYROUX : Droit de la sé- curité sociale. 12e éd. Dalloz. Paris 1993, pp. 53 sv. - Pierre LAROQUE : De l'assurance sociale à la sécurité sociale. Revue international du Travail 1948, vol. 57, pp.

621 sv. - OIT-CONFERENCE INTERNATIONALE DU TRAVAIL (26e session - 1994): Rapport I: Principes d'action, programme et statut de l'OIT. Rapport IV (1): sé- curité sociale, ses principes. BIT. Montréal 1944. - OIT-CONFERENCE INTERNA- TIONALE DU TRAVAIL (34e session-1951, 35e session-1952. Rapports IV (1), IV (2), Va (1), Va (2): Norme minimum de la sécurité sociale. BIT. Genève 1950, 1951, 1952. - S. Günter NAGEL/Christian THALAMY : Le droit international de la sécurité sociale. Presses Universitaires de France. Paris 1994, pp. 11 sv., 14 sv. - Gérard LYON/

CAEN/Antoine LYON-CAEN : Droit social international et européen. 8e éd. Dalloz. Pa- ris 1993, pp. 133 sv. - Guy PERRIN : Histoire du droit international de la sécurité sociale. Tome V de : La sécurité sociale. Son histoire à travers les textes. Association pour l'étude de l'histoire de la Sécurité Sociale. Paris 1993, pp. 228 sv., 500 sv. - Pierre-Yves GREBER : Les principes fondamentaux du droit international et du droit suisse de la sé- curité sociale. Réalités sociales. Lausanne 1984, pp. 57 sv.

Guy PERRIN : Rationalisation et humanisation, deux objectifs prioritaires pour une ré- forme de la sécurité sociale. In : Emploi et politique sociale. Travaux réunis par Ph. Bois et P.-Y. Greber. Réalités sociales. Lausanne 1982, pp. 258 sv. Publié également dans : Travail et Société, vol. 6, N° 4, octobre-décembre 1981, pp. 409 sv.

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6. En considérant ce droit international, deux éléments s'en dégagent:

a) Sur la base de l'article 71, paragraphe 3, de la Convention OIT N° 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, l'Etat assume une responsabilité générale quant aux prestations, donc quant aux soins de santé;

b) Deuxième implication, la garantie des soins de santé faisant partie d'un dispositif social, la sécurité sociale ne peut pas être privatisée. Des protections privées à ca- ractère complémentaire peuvent exister, mais la protection nécessaire relève de la sécurité sociale. En d'autres termes, l'option choisie par les Etats-Unis n'est, à mon avis, pas conforme à ce droit international puisque les garanties publiques ne valent que pour les personnes âgées dans le régime MEDICARE et pour les personnes dans le besoins dans le régime MEDICAID. L'on sait que les Etats-Unis, sur proposition de Bill et Hillary CLINTON, ont essayé de changer l'orientation, sans succès pour l' instant⁶^.

7. Première conclusion intermédiaire : la sécurité sociale contient dans son concept international une branche soins de santé. Il y a une responsabilité générale de l'Etat, laquelle va être concrétisée par les droits nationaux. Ce dispositif est de nature sociale; il ne saurait ainsi être privatisé.

2. L'APPORT DU DROIT INTERNATIONAL QUANT AU CHAMP D'AP-

PLICATION PERSONNEL

8. L'approche doit s'effectuer ici en deux étapes, portant successivement sur les grands textes de principes et sur les textes normatifs consacrés à l'harmonisation (l'harmonisation non pas au sens communautaire, mais au sens classique entendu dans le cadre de l'OIT et du Conseil de l'Europe⁷^,que l'on peut traduire, en langage communautaire, par convergence )8.

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Le prof. Rashi FEIN a présenté un excellent rapport sur les soins de santé aux Etats-Unis lors du Colloque 1995 de l'Institut européen de sécurité sociale à Dublin (7-9 septembre 1995). Il est publié dans !'Annuaire JESS de 1995. - Voir aussi : Norbert RIESCH /Olivier W AHLI : La sécurité sociale aux Etats-Unis. Cahiers genevois et romands de sé- curité sociale, N° 14-1995, pp. 19 sv.

Voir p. ex. Guy PERRIN : Le rôle de !'Organisation internationale du Travail dans l'harmonisation des conceptions et des législations de sécurité sociale. Droit social 1970, pp. 457 SV.

Voir p. ex. : - Yves CHASSARD/Odile QUINTIN : La protection sociale dans la Com- munauté européenne : vers la convergence des politiques. Revue internationale de sécurité sociale 1-2/1992, pp. 105 sv. - Convergence des objectifs et politiques de protection sociale. Numéro réalisé sous la direction de Michel DISPERSYN. Revue belge de sécurité sociale 1994, N° 4, pp. 1115 sv.

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9. Les textes de principe font partie des fondements du droit international de la sé- curité sociale^{9 .}Ils ont comme objectif essentiel de poser la reconnaissance du droit à la sécurité sociale, et esquissent également quelques aspects essentiels. L'apport primordial ici a été fourni par les Nations Unies. C'est, en effet, en 1948 que la Déclaration universelle des droits de l'homme a reconnu solennellement à chaque être humain, en tant que tel, indépendamment de ses rattachements professionnels, le droit à la sécurité sociale.

Certes, l'instrument n'était qu'une déclaration. C'était la manière utile pour commencer à explorer le terrain (d'autres Organisations l'ont aussi fait) : adopter une déclaration ou une recommandation et, lorsque la matière commence à prendre forme, passer à des textes qui sont plus importants sur le plan juridique. Le passage a été accompli aux Na- tions Unies, en 1966 : le Pacte international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels (un texte conventionnel) a confirmé cette reconnaissance du droit à la sécurité sociale pour chaque être humain, c'est-à-dire le principe de l'universalité. En 1989, la Convention internationale relative aux droits de l'enfant a procédé de même pour la partie la plus jeune de l'humanité.

10. Le droit international, de manière raisonnable et pragmatique, prend le relais par des instruments normatifs, d'harmonisation de la sécurité sociale. Ces textes, progressi- vement, reconnaissent le droit à la sécurité sociale. Dans le cadre de !'Organisation internationale du Travail, quatre instruments procèdent de la sorte :

la Recommandation OIT N° 69 concernant les soins médicaux;

la Convention OIT N° 102, concernant la norme minimum de la sécurité sociale (déjà citée);

la Convention OIT N° 130 et la Recommandation OIT N° 134, concernant les · soins médicaux et les indemnités journalières.

Ces textes abordent de manière souple le champ d'application personnel; ils peuvent s'appliquer aussi bien à des régimes ou des systèmes qui protègent les salariés, des catégories de population active ou de résidents. Il y a une gradation en pourcentages de personnes protégées, qui va de la Convention OIT N° ¹⁰²(norme minimum) aux Re- commandations OIT N° 69 et N° 134 : seules ces dernières retiennent l'universalité.

9 Je reprends la systématique de Guy PERRIN, de loin la plus claire. Les fondements com- prennent les textes constitutifs (ils fondent des compétences) et les textes de principes (ils reconnaissent des droits, indiquent des grandes perspectives). Sur cette base, le droit international (ou européen) peut se développer selon l'orientation de l'hannonisation ou convergence et selon celle de la coordination. Voir Guy PERRIN : Les fondements du droit international de la sécurité sociale. Droit social 1974, pp. 479 sv. - Idem : étude ci- tée à la note 6. - Idem: L'action de l'Organisation internationale du Travail en faveur de la coordination et de l'harmonisation des législations de sécurité sociale. Revue belge de sécurité sociale 1969, N° 3, pp. 76 sv. (pp. 77-78 sv.).

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P .-Y. GREBER DOCTRINE

12. A cela s'ajoute - et c'est du côté des Nations Unies que l'on trouve les sources d'inspiration - l'interdiction des discriminations. Il est clair que le droit à la sécurité sociale, en tant que droit de l'être humain, est peu compatible avec les discriminations. Plus particulièrement, les textes des Nations Unies traquent celles fondées sur la race, le sexe et la nationalité. Les règles ici sont principalement contenues dans la Déclaration et les Pactes sur les Droits de l'homme, dans la Convention internationale relative aux droits de l'enfant, dans les Conventions internationales sur l'élimination des discriminations racia- les et à l'égard des femmes. Je crois qu'il ne faut pas négliger, en droit international, cet apport fondamental de l'ONU, qui conforte le droit international émanant de l'OIT. Les Nations Unies posent les grands principes de reconnaissance de droits, d'interdiction de discrimination. Elles sont un forum et l'OIT, de manière plus technique, plus juridique aussi, vient solidifier cette approche de droit international.

3. LE DROIT INTERNATIONAL ADMET AUSSI BIEN L'OCTROI

INDIRECT QUE L'OCTROI DIRECT DES SOINS DE SANTE

13. Il peut être utile de rappeler que l'octroi des soins est soumis à deux alternatives :

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la première consiste à opérer le choix suivant : l'accès aux soins relève-t-il de la sphère privée ou, au contraire, une société doit-elle garantir un tel accès (en fonction des besoins et non des ressources financières de l'individu) ? Les Etats- Unis restent principalement attachés au premier terme de l'alternative^10;le droit international comme les législations européennes ont opté de longue date pour le second,

si l'accès aux soins fait partie des responsabilités sociales, l'octroi de ceux-ci peut s'effectuer de manière indirecte ou directe :

a) Dans un système indirect, la sécurité sociale¹¹ recourt aux services des personnes et des institutions travaillant dans le domaine des soins. Ces personnes et ces institutions n'appartiennent pas au système de sécurité sociale, mais elles collaborent avec lui sur la base en principe de conventions (celles-ci organisent la rémunération des fournisseurs de soins). Cette rémunération peut être prévue à l'acte, au temps, sous forme de forfaits. La prise en charge, comprenant ou non des tickets modérateurs (participation aux frais), s'effectue selon le mode du tiers payant ou garant;

Sous réserve bien sûr des régimes Medicare et Medicaid. Voir la note 5.

Un ou plusieurs régimes légaux, lesquels peuvent faire l'objet de protections complémen- taires. Voir p. ex. : INSTITUT EUROPEEN DE SECURITE SOCIALE: Les protections complémentaires en matière de sécurité sociale/Complementary Protection in Social Security. Annuaire EISS 1990/EISS Yearbook 1990. Acco. Leuven/Amersfoort 1991.

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b) Dans un système d'octroi direct, «les soins sont donnés directement par le personnel et dans les établissements de la sécurité sociale. Ce personnel et ces établissements font partie intégrante du système et ils font l'objet d'un contrôle continu par voie hiérarchique »12. Michel VOIRIN relève que dans cette forme d'organisation, qui soumet à une même autorité l'administration des soins et son financement, «l'intégration de la branche soins médicaux aux services de santé publique a inévitablement pour contrepartie sa dissociation organique des autres branches de la sécurité sociale »¹3;

c) Dans un Etat, un mixage des systèmes d'octroi indirect et direct peut être réalisé. Par exemple, le premier est appliqué à la médecine ambulatoire, tandis que le second l'est à la médecine hospitalière, secteur dans lequel l'intervention étatique est déjà importante14.

14. Le droit international de la sécurité sociale n'impose ni l'octroi indirect ni le sys- tème national de santé (octroi direct). Le§ 5 de la Recommandation OIT N° 69 concernant les soins médicaux (1944) 15 est le plus explicite à cet égard. Sa teneur mérite d'être rappelée : «Les soins médicaux devraient être fournis soit par un service de soins médi- caux relevant de l'assurance sociale, complété par l'assistance sociale en ce qui concerne les besoins de personnes nécessiteuses qui ne bénéficient pas encore de l'assurance sociale, soit par un service public de soins médicaux».

15. La manière de procéder est judicieuse. En effet, le service national de santé cou- vre en principe toute la population d'un pays. Tel n'est pas nécessairement le cas de l'assurance-maladie d'où l'opportunité de prévoir l'intervention subsidiaire de l'assistance sociale.

16. Le droit international n'impose ni l'octroi indirect ni l'octroi direct parce qu'il doit pouvoir servir d'inspiration, de guide, pour ces deux grandes options. Rappelons que sa portée est universelle. Cette manière de procéder est typique du concept interna-

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Milton ROEMER : L'organisation des soins médicaux dans le cadre de la sécurité sociale. Bureau international du Travail. Genève 1969, p. 33.

Michel VOIRIN : L'organisation administrative de la sécurité sociale. Un enjeu social et politique. Bureau international du Travail. Genève 1991, p. 140.

Voir aussi : INSTITUT EUROPEEN DE SECURITE SOCIALE: Les soins de santé dans la Sécurité Sociale. Pensions non contributives/Health Care under social Security.

Non Contributory Pensions. Annuaire EISS 1988/EISS Yearbook 1988. Acco. Leu- ven/Amersfoort 1989. - Derick FULCHER : Les systèmes de soins médicaux. Bureau international du Travail. Genève 1975.

Il ne faut tirer aucune conclusion hâtive de l'ancienneté de cet instrument ! Bien qu'adoptée en 1944, cette Recommandation OIT N° 69 garde une pertinence, sur beau- coup de points, étonnante. L'OIT a vraiment fait oeuvre de précurseur aux origines de la sécurité sociale.

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tional de sécurité sociale : il y a distinction entre les principes essentiels - soit ici la garantie à chacun des soins de santé nécessaires - d'une part, et les techniques mises en oeuvre au service de ces principes, ici l'assurance-maladie ou le service national de santé, d'autre part.

17. A cela s'ajoutent deux considérations :

a) le respect de la souveraineté nationale : il appartient à une population de choisir son système de sécurité sociale. C'est elle qui en bénéficiera essentiellement; c'est elle qui en supporte le poids financier. Le côté psychologique ne saurait en outre être ignoré;

b) il est bien difficile de dire dans l'absolu, détaché des réalités d'un pays, quel est le meilleur système d'octroi des soins. Ce sont la qualité des soins, son octroi suffisant, selon les besoins effectifs d'une personne et non selon ses ressources qui sont essentiels. Ce qui importe c'est le niveau de formation et l'engagement des professions médicales, la qualité des équipements techniques, les rapports soi- gnants-soignés, le coût supportable pour une économie donnée. Les qualités et carences y relatives peuvent être présentes dans les systèmes d'octroi directs comme indirects. C'est donc de manière tout à fait fondée que le droit international de la sécurité sociale ne choisit pas entre les deux modes, n'établit pas entre eux de hiérarchie.

4. LA PRISE EN CONSIDERATION DES PRINCIPES CLASSIQUES DE LA MEDECINE PAR LE DROIT INTERNATIONAL DE LA SECURITE SOCIALE¹⁶

18. L'on peut rappeler la présence des «rapports triangulaires » entre le fournisseur de soins, le régime de sécurité sociale et le patient-bénéficiaire. Ledit triangle a souvent été et peut demeurer une source de problèmes et de tensions, plus ou moins bien gérés entre le fournisseur de soins et plus particulièrement le médecin, d'une part, la sécurité sociale, d'autre part. Avant l'apparition des régimes collectifs de protection sociale, mé- decin et patient étaient les deux acteurs en présence. L'évolution en a amené un troi- sième, qui décide de ne prendre en charge que certains traitements (ceux qui sont dits scientifiquement reconnus) et qui veille à l'observation du principe du traitement éco-

16 Jean-Jacques DUPEYROUX : Droit de la sécurité sociale, cité à la note 3, pp. 110-112. - Paul DURAND : La politique contemporaine de sécurité sociale. Dalloz. Paris 1953, pp.

442 sv. - Guy PERRIN: Le droit à la santé et l'évolution des régimes de soins médicaux.

In: ASSOCIATION INTERNATIONALE DE LA SECURITE SOCIALE: Assurance- maladie et politique de santé. Documentation de sécurité sociale, série européenne, N° 2.

AISS. Genève 1979, pp. 29 sv.

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nomique. Les principes médicaux classiques ont subi, à des degrés divers, des modifica- tions substantielles :

a) le libre choix du médecin subsiste en principe dans le secteur ambulatoire et dans le secteur hospitalier de division privée; il disparaît en cas d'hospitalisation en division commune;

b) la liberté thérapeutique, à l'origine limitée par les moyens financiers du patient, l'est par les prescriptions relatives au traitement économique, celles qui définis- sent les prestations obligatoirement à la charge des caisses, les listes de médica- ments et d'analyses remboursables;

c) l'entente directe quant aux honoraires peut complètement disparaître, le médecin appliquant les tarifs conventionnels;

d) le secret médical, «un élément constitutionnel de la médecine( ... ), lié aux conditions d'exercice de cette profession», comme le relève Paul Durand!7, est sus- ceptible d'être de plus en plus partagé (médecins-conseil et employés des caisses, organes de contrôles, juridiction, assureurs d'éventuels tiers responsables); cela dépend de la rigueur des législations et des pratiques nationales.

19. Un équilibre, délicat à obtenir et à maintenir, doit être trouvé entre le libre choix, la liberté thérapeutique et le secret médical, d'une part, l'intervention de la sécurité sociale, d'autre part. Celle-ci, qui assure une part importante des revenus des fournisseurs de soins, avec des moyens financiers collectifs, ne peut évidemment pas se contenter de payer, sans négocier les règles du jeu et sans contrôles. Le retour à une organisation traditionnelle est impossible, eu égard aux coûts et à l'accès aux soins; les partenaires doivent nécessairement s'entendre et envisager positivement leurs relations.

20. Le droit international de la sécurité sociale fait-il une place aux principes classiques de la médecine, et si oui, laquelle ? A nouveau, il s'agit de considérer la Recom- mandation OIT N° 69, la Convention OIT N° 102, la Convention OIT N° 130 et la Re- commandation OIT N° 134, les instruments de l'OIT consacrés aux soins de santé.

21. Sauf erreur de ma part, un seul sur les quatre instruments mentionnés¹⁸aborde cette problématique. Il s'agit de la Recommandation OIT N° 69 concernant les soins médicaux (1944). Les autres textes ne prennent pas position, ce qui est étonnant vu l'importance des principes en question.

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Paul DURAND : La politique contemporaine de sécurité sociale, cité à la note 15, p.

446.

Recommandation OIT N° 69 concernant les soins médicaux, Convention OIT N° 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale, Convention OIT N° 130 et Recom- mandation OIT N° 134 concernant les soins médicaux et les indemnités de maladie.

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22. Dans sa subdivision consacrée à la qualité du service des soins médicaux, la Re- commandation OIT N° 69 garantit le droit de choisir son médecin :

a) « § 47 - Le bénéficiaire devrait avoir le droit de choisir parmi les praticiens de médecine générale qui sont à la disposition du service et à une distance raisonnable de son domicile, le médecin par lequel il désire être soigné de façon perma- nente (médecin de famille); il devrait avoir le même droit de choisir le médecin pour ses enfants. Ces principes devraient également s'appliquer aux choix d'un dentiste de famille ».;

b) Le § 48 garantit le droit de choisir un centre sanitaire à distance raisonnable de son domicile;

c) Le § 50 garantit le droit de changer de médecin ou de dentiste de famille, à con- dition de respecter les délais prévus; d'avoir des raisons valables, telles que l'ab- sence de contact personnel et de confiance entre le bénéficiaire et le médecin;

d) Le § 51 dispose que le médecin généraliste ou le dentiste devrait avoir le droit d'accepter - sous réserve d'un nombre maximum - ou de refuser un patient;

e) Le § 52 dispose enfin que l'on devrait, dans la mesure du possible, tenir compte des préférences du bénéficiaire pour l'octroi des soins donnés par les médecins spécialistes et par les professions paramédicales.

23. L'instrument garantit donc un libre choix du médecin, parmi ceux qui pratiquent à charge du régime et dans la région de domicile de l'intéressé.

24. La Recommandation OIT N° 69 aborde indirectement les autres principes classiques de la médecine :

a)

b)

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Elle dispose, dans son § 56, que les conditions de travail des médecins et des membres des professions connexes devraient leur assurer un revenu suffisant pendant les périodes d'activité, de congé, de maladie et de retraite. Ces conditions devraient être fixées d'accord avec les organes représentatifs de la profession concernée(§ 62);

Les travaux préparatoires¹⁹indiquent que ces garanties sont nécessaires pour que les médecins puissent « donner la pleine mesure de leurs connaissances, qualifica- tions et habileté »20, que leur « niveau de vie (doit être) compatible avec les lour-

OIT-CONFERENCE INTERNATIONALE DU TRAVAIL: (26e session-1944): Rap- port IV (1) : sécurité sociale : ses principes; les problèmes qui se posent à la suite de la guerre. Partie I : Principes. Bureau international du Travail. Montréal 1944, pp. 96-97.

Idem, p. 96.

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DOCTRINE P .-Y. GREBER

des responsabilités et les exigences considérables inhérentes à leur profession »21,

que le médecin devrait avoir la possibilité de récupérer ses forces, que sa rémuné- ration « devrait correspondre à la quantité et à la qualité de son travail et être cal- culée de manière à ce qu'il puisse vouer suffisamment de temps à chacun de ses malades, sans affaiblir sa volonté de maintenir et d'améliorer la santé de ses clients »22 ;

c) En d'autres termes, l'instrument ne garantit pas au médecin la liberté de fixer ses honoraires d'entente avec son patient. En revanche, il pose des règles devant permettre au médecin de bénéficier d'un bon statut financier;

d) L'instrument ne garantit pas au médecin la liberté thérapeutique expressis verbis.

Mais il dispose que les conditions de travail ne devraient pas « restreindre sa li- berté de décision en matière professionnelle autrement que par une surveillance professionnelle». (§ 56). Les travaux préparatoires²³précisent ceci : « Sa liberté de décision en matière professionnelle ne devrait pas être limitée par des mesures bureaucratiques et par l'intervention de personnes étrangères à la profession; cependant, la qualité de son travail et l'intégrité de sa conduite professionnelle devraient pouvoir être surveillées par ses propres collègues »24. Il y a donc reconnaissance d'une autonomie large, avec un contrôle de type professionnel;

e) Enfin, l'instrument ne garantit pas expressément le secret médical, mais il pose une règle importante consacrée au « niveau optimum du service des soins médi- caux», à son § 46 : «Le service des soins médicaux devrait viser à fournir des soins de la meilleure qualité possible, en prenant dûment en considération l'importance des relations entre médecin et malade et de la responsabilité professionnelle et personnelle du médecin, et en protégeant en même temps les intérêts tant des bénéficiaires que des professions collaborant au service». Il est clair que le secret médical est directement lié à la relation médecin-patient et qu'il protège les intérêts du patient, dans l'intimité de sa personne. Le respect du secret médi- cal me paraît garanti par cette norme.

25. Ainsi, le droit international garantit expressément le droit de choisir son médecin.

Il procède de même, par des formulations indirectes, assez largement à l'égard des autres principes de la médecine classique - liberté thérapeutique et secret médical - et il rem- place le droit de déterminer les honoraires par des garanties de bonne rémunération. Ceci repose cependant sur un seul instrument, la Recommandation OIT N° 69.

21 Idem, p. 96-97.

22 Idem, p. 97.

23 Idem, p. 97.

24 Idem, p. 97.

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5. LES FINALITES DE LA GARANTIE DES SOINS DE SANTE

26. Ce sont la Recommandation OIT N° 69 et la Convention OIT N° 130 qui indiquent le plus clairement les finalités des régimes de soins de santé, telles qu'elles résul- tent du droit international. Les soins doivent être aussi bien préventifs que curatifs. Ils doivent tendre à préserver la santé, la rétablir, alléger les souffrances. Il s'agit également de rétablir l'aptitude au travail et à la possibilité de faire face à ses besoins personnels (Recommandation OIT N° 69, § 1, Convention N° 130, art. 9).

27. Les soins incluent ceux donnés par les médecins généralistes et spécialistes; le traitement ambulatoire et, lorsqu'il est nécessaire hospitalier; les soins donnés par les professions paramédicales; les soins dentaires selon ce qui est prescrit par la législation;

la réadaptation médicale (Recommandation OIT N° 69, § 21; Convention OIT N° 130, § 13).

28. La Recommandation OIT N° 69 souligne le principe de l'égalité de traitement :

«Tous les membres de la communauté englobés dans le service (des soins médicaux) devraient pouvoir en tout temps et lieu bénéficier de soins préventifs et curatifs complets sous les mêmes conditions et sans obstacles ou entraves de nature administrative, finan- cière ou politique, ni autres sans relation avec leur état de santé» (§ 20).

29. Dans les travaux préparatoires, le Bureau international du Travail relève qu'il est peu opportun, dans les systèmes d'octroi indirects, de prévoir un régime pour les assurés et un pour les assistés. Le régime devrait être universel et les autorités publiques devraient payer les cotisations pour le compte de ceux qui ne sont pas à même de le faire^{25 .} Cela signifie qu'en 1944, l'OIT s'est déjà inquiétée des risques présentés par une méde- cine« à deux vitesses». Nous connaissons l'importance de ce principe d'égalité de traitement entre tous les membres d'une communauté en matière d'accès aux soins de santé.

Il paraît faire partie de nos démocraties. L'augmentation des coûts de la santé et le vieillissement de la population constituent, à cet égard, des défis.

30. Ainsi, les finalités des régimes de soins, selon le droit international, sont larges et ouvertes sur la prévention, le traitement et la réadaptation. La Recommandation OIT N°

69 met en outre l'accent sur le principe de l'égalité de traitement entre les personnes protégées.

25 Idem, p. 72.

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DOCTRINE P. -Y. GREBER

6. LES NORMES RELATIVES AU FINANCEMENT

31. D'une manière générale, les normes de !'OIT contiennent peu d'éléments concernant l'organisation administrative et financière de la sécurité sociale. Cette position a été adoptée en raison de la grande diversité des législations nationales. Cela ne signifie cependant pas que l'importance de la question échappe à !'OIT; celle-ci entreprend égale- ment des études dans ce domaine26 .

32. La Convention OIT N° 102 concernant la norme minimum de la sécurité sociale exige un financement collectif, par voie de cotisations, d'impôts ou de mixage. Il doit éviter de faire supporter une charge trop lourde aux personnes à faibles ressources. A l'exception des régimes d'accidents du travail et de maladies professionnelles, le total des cotisations à la charge des salariés ne doit pas dépasser le 50 % des ressources affectées à la protection des salariés et de leurs familles (art. 71 ). Le solde peut être financé par les cotisations patronales ou par les impôts; rien n'est prévu en faveur des non-salariés, mais la préoccupation sociale devrait rester analogue.

33. La Recommandation OIT N° 69 contient aussi des règles limitant les cotisations des assurés (§ 75). Si le régime a la forme d'un service public de santé, il devrait être financé par les revenus généraux de l'Etat (§ 85). Si le service est indépendant, il devrait être financé par un impôt spécial progressif (solidarité entre revenus) (§§ 86-88). Si les soins sont organisés sous la forme d'une assurance sociale, le conjoint à charge et les enfants ne devraient pas avoir à acquitter une cotisation supplémentaire à celle payée par le chargé de famille(§§ 12 et 15). L'autorité devrait acquitter les cotisations dues par les personnes situées en dessous du minimum d'existence(§ 13).

34. Ainsi, bien que limité sur ce point, le droit international de la sécurité sociale contient des règles de financement à caractère social.

7. CONCLUSION

35. L'accès de toute personne aux soins de santé représente l'une des grandes mis- sions de la sécurité sociale, depuis l'origine de cette institution.

36.

26

Le droit international contient une série d'éléments pertinents à cet égard:

BUREAU INTERNATIONAL DU TRAVAIL : Sécurité sociale : Quelle méthode de financement ? Une analyse internationale. BIT. Genève 1983. - Le BIT publie périodi- quement des enquêtes sur le coût de la sécurité sociale. - Voir la note 12.

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P. ^-Y.GREBER DOCTRINE

les soins de santé font partie du concept de sécurité sociale;

les textes de principe reconnaissent, sur une base universaliste, le droit à la sécuri- té sociale et par là aux soins de santé; les textes normatifs indiquent une voie pro- gressive;

le droit international admet aussi bien l'octroi direct que l'octroi indirect des soins de santé, sans indiquer de hiérarchie;

le droit international garantit expressément ou indirectement les principes classiques de la médecine;

les finalités qu'il énonce visent la prévention, le traitement et la réadaptation;

l'accent est mis sur le principe de l'égalité;

bien que limité pour ce qui a trait au financement, le droit international contient des règles à caractère social.

3 7. Le droit international est tenu, de par sa portée géographique, à un certain degré d'abstraction. Malgré cela, au regard du sujet étudié, l'on ne peut manquer d'être étonné par sa richesse.

Les soins de santé en droit international de la sécurité sociale

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Les soins de santé en droit international de la sécurité sociale

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