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Voulez-vous être réanimé si votre cœur s'arrête ?: Discussions de réanimation cardiopulmonaire
RICHTERING, Sarah Samantha, DARBELLAY FARHOUMAND, Pauline, ESCHER, Monica
Abstract
Doctors are responsible for code status discussions with patients in the hospital setting.
However, several barriers are associated with these discussions, relating to both doctors and patients. Inadequate or insufficient communication can lead to inappropriate care, contrary to patients' preferences and, subsequently, to a suboptimal use of health care resources. Ways to improve these discussions have been identified, such as doctor-targeted educational programs and inserting decisions about code status within a more general discussion of patients' goals of care. These interventions could allow a better understanding and consideration of patients' values and preferences, hence improving shared-decision making about cardiopulmonary resuscitation.
RICHTERING, Sarah Samantha, DARBELLAY FARHOUMAND, Pauline, ESCHER, Monica.
Voulez-vous être réanimé si votre cœur s'arrête ?: Discussions de réanimation cardiopulmonaire.
Revue médicale suisse , 2018, vol. 14, no. 623, p. 1854-1858
PMID : 30329232
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:115335
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Voulez-vous être réanimé si votre cœur s’arrête ?
Discussions de réanimation cardiopulmonaire
En Suisse, 45 % des décès ont lieu à l’hôpital. Les discussions à propos de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) font donc par- tie des tâches du médecin hospitalier et ce, dès l’admission. Il existe des obstacles à ces discussions provenant tant des pa- tients que des médecins. Or, une communication inadéquate ou insuffisante peut mener à une prise en charge inappropriée. Les moyens d’améliorer ces discussions comprennent la formation des médecins et l’insertion de la question de la réanimation car- diopulmonaire dans un entretien plus large visant à déterminer les objectifs thérapeutiques. Ces mesures pourraient permettre une meilleure compréhension et intégration des valeurs et préfé- rences du patient et aboutir à une véritable décision partagée concernant la réanimation.
Would you want to be resuscitated if you heart stops Code status discussions in the hospital setting Doctors are responsible for code status discussions with patients in the hospital setting. However, several barriers are associated with these discussions, relating to both doctors and patients. Inade- quate or insufficient communication can lead to inappropriate care, contrary to patients’ preferences and, subsequently, to a suboptimal use of health care resources. Ways to improve these discussions have been identified, such as doctor-targeted educa- tional programs and inserting decisions about code status within a more general discussion of patients’ goals of care. These interven- tions could allow a better understanding and consideration of patients’ values and preferences, hence improving shared-decision making about cardiopulmonary resuscitation.
INTRODUCTION
Le premier succès de réanimation par massage cardiaque s’est produit au début du XXe siècle. Les protocoles de la réanimation cardiopulmonaire (RCP) ont été ensuite consoli- dés et validés dans les années soixante. En réaction à une médecine de plus en plus technologique et à des mé decins soupçonnés de ne plus savoir accepter la mort sont apparus
aux Etats-Unis les « Natural Death Acts » dès 1976.1 Ces textes de loi exigent, entre autres, que l’autonomie du patient soit respectée en cas de maladie terminale et qu’il puisse refuser des mesures médicales jugées dispropor tionnées. Les ma- nœuvres de RCP peuvent être considérées comme dispropor- tionnées dans certaines situations. Aussi, de nos jours, les discussions avec les patients concernant la RCP font partie des tâches du médecin hospitalier. Leur but est de déterminer quelle attitude adopter en cas d’arrêt cardiorespiratoire (ACR). Une discussion de RCP bien conduite respecte trois principes bioéthiques primordiaux : le respect de l’autonomie du patient, la bienfaisance – en envisageant une intervention susceptible de sauver la vie et maintenir un niveau de fonc- tionnalité souhaité – et la non-malfaisance – en évitant de proposer un traitement agressif qui entrerait en conflit avec une fin de vie digne. La futilité, pouvant découler de la ba- lance entre bénéfice et risque, ainsi que la proportionnalité – l’évaluation de la charge que représente le traitement pour le patient par rapport au bénéfice attendu – doivent aussi être prises en considération.
L’absence d’attitude prédéterminée vis-à-vis de la RCP peut avoir des conséquences néfastes pour tous les acteurs impli- qués. En effet, en l’absence de documentation dans le dossier médical on procédera, sauf cas exceptionnel (par exemple, situation de fin de vie ou situation définie comme étant « f utile »), à une RCP, par défaut.2,3 Il s’ensuit généralement une prise en charge en milieu de soins intensifs, laquelle peut être inappropriée si elle va à l’encontre des valeurs et préfé- rences du patient. Pour les médecins, des effets néfastes tels que des syndromes de stress post-traumatique ont été dé- crits.4 Pour les proches, le risque de dépression et de deuil compliqué augmente lorsqu’un patient décède aux soins intensifs.5 Les facteurs de risque identifiés sont le décès du patient alors qu’il est intubé et l’impossibilité pour les proches de lui dire au revoir. Finalement, pour la collectivité les impli- cations financières ne sont pas neutres, car lorsque le méde- cin est au courant de la prise en charge à adopter en cas d’ACR pour un patient donné les coûts de l’hospitalisation sont moindres.6
OBSTACLES AUX DISCUSSIONS DE RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
Il existe plusieurs barrières à ces discussions provenant aussi bien du patient que du médecin (tableau 1). Il est important de les connaître, afin de les identifier au moment de la tenue de la discussion, et d’y répondre spécifiquement. Première- Drs SARAH SAMANTHA RICHTERINGa, PAULINE DARBELLAY FARHOUMANDa et MONICA ESCHERb,c
Rev Med Suisse 2018 ; 14 : 1854-8
aService de médecine interne générale, Département de médecine interne, de réhabilitation et de gériatrie, HUG, 1211 Genève 14,bEquipe mobile douleur et soins palliatifs, Service de pharmacologie et toxicologie cliniques, Départe- ment d’anesthésiologie, pharmacologie et soins intensifs, HUG, 1211 Genève 14,
cUnité de développement et recherche en éducation médicale (UDREM), Faculté de médecine, Université de Genève, 1211 Genève 4
sarah.richtering@hcuge.ch | pauline.darbellay@hcuge.ch monica.escher@hcuge.ch
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ment, peu de patients savent exactement en quoi consiste une réanimation. Le pourcentage de patients qui connaissent les gestes exécutés pendant une RCP est variable (de 7 à 59 % selon le geste).7 Deuxièmement, ils ne sont pas toujours prêts à discuter de la RCP, pour des raisons émotionnelles ou liées à leurs représentations. En effet, cette discussion peut être ressentie comme perturbante, les patients ont peur de parler de la fin de vie, parfois ils ne se sentent pas concernés car ils ne sont pas conscients de la gravité de leur maladie.8 De plus, leurs attentes sont souvent inappropriées par rapport au succès d’une RCP.9 Celles-ci sont généralement basées sur ce qui est dépeint dans les séries télévisées, où le taux de succès est de l’ordre de 75 %.10 En réalité, les chiffres récents de survie à un arrêt cardiaque ayant lieu en dehors de l’hôpital sont < 15 %, et de 22 % pour une survenue en intrahospitalier, avec une pro- portion élevée de séquelles neurologiques dans les deux groupes.11 Finalement, les patients ont tendance à exprimer des concepts vagues tels que « Je ne veux pas être un légume » ou « Je veux garder ma dignité », ce qui est difficile à traduire dans un ordre dichotomique de réanimation ou non.
Du côté du médecin, il existe également des obstacles aux dis- cussions de la RCP. Il s’agit, premièrement, d’une discussion inconfortable,8 entre autres parce que la question du pronos- tic de la maladie de base doit être abordée. Les médecins ont généralement tendance à éviter de discuter du pronostic.
Dans une étude genevoise, les médecins internes ont invoqué un mauvais pronostic pour expliquer aussi bien l’inclusion que la non-inclusion d’un patient dans une discussion de RCP.12 Ces résultats reflètent potentiellement l’ambivalence des médecins face à ce sujet délicat. Or, la majorité des études ont montré que la connaissance du pronostic augmente la satisfaction des patients par rapport à leur prise en charge et à leur décision concernant la réanimation.13 Un autre obstacle est le timing de la discussion de RCP qui est normalement faite lors de l’admission du patient, alors qu’une véritable relation de confiance n’a pas encore pu naître.9,14 Ceci peut mener les médecins en formation postgraduée à avoir des discussions de RCP peu individualisées et conduites en termes généraux. Ils sont également influencés par leur propre avis de prise en charge en cas d’ACR pour un patient donné, qui ne concorde pas nécessairement avec les préfé- rences du patient. Cette situation peut créer des discordances entre médecin et patient et influencer la manière dont la réanimation est présentée par les médecins.
ÉLARGIR LA PERSPECTIVE : LES OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES
Une approche émergeante consiste à insérer la question de la RCP dans une discussion plus large des objectifs thérapeu- tiques.15 Ces derniers se fondent sur les souhaits émis par un individu après une exploration de ses valeurs, sa perception de sa maladie et sa vision du futur. Une discussion des objec- tifs thérapeutiques est définie comme étant « un processus entre soignant et patient (ou représentant thérapeutique) pour établir la prise en charge dans un milieu institutionna- lisé ».13 Ces échanges visent à améliorer la participation des patients (et leurs proches) et à explorer la compréhension des patients de leur situation clinique. Les souhaits des patient sont ainsi valorisés pour l’établissement et la docu- mentation de la prise en charge la plus appropriée en cas de détérioration clinique aiguë, telle qu’une RCP. 16 En Suisse, cette démarche s’intègre parfaitement à un cadre plus large d’anticipation en lien avec la santé soutenu par l’Office fédé- ral de la santé publique.17 Développer un système de santé davantage centré sur le patient et conçu de manière partena- riale fait partie des buts visés.
EXPÉRIENCE EN PRATIQUE CLINIQUE DES DISCUSSIONS DE RÉANIMATION CARDIOPULMONAIRE
Une des premières études ayant montré des défaillances dans les discussions de RCP est SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treat- ments).18 Dans cette étude randomisée, multicentrique, l’intervention, qui consistait à informer les médecins des souhaits des patients sur le plan de la réanimation, n’a pas permis une augmentation des discussions sur le pronostic et la RCP par rapport au groupe contrôle. Les études plus récentes montrent une problématique persistante, notamment l’absence d’une discussion autour du pronostic ou des alterna- tives thérapeutiques à la RCP.9 Les enjeux de communication sont illustrés dans une étude ayant examiné la concordance entre médecin et patient après une discussion de RCP. Seuls 7 % des patients se rappelaient avoir été informés des procé- dures de la RCP alors que plus d’un tiers des médecins rap- portaient les avoir décrites. Aucun patient ne se souvenait d’une discussion sur la survie suite à une RCP alors que 26 % des médecins disaient avoir abordé ce sujet.19
MOYENS D’AMÉLIORATION DES DISCUSSIONS DE RCP
Pour les médecins : la formation
Les médecins internes rapportent un manque de formation et de compétences en matière de communication. Or, les compétences nécessaires pour mener une discussion de RCP ne s’acquièrent pas forcément avec l’expérience clinique seule. La formation, par contre, permet d’améliorer les compétences des médecins.20 La fréquence des discussions de RCP en pratique clinique est variable dans la littérature (40-63 %).9,14,21 Il n’existe pas de consensus concernant la forme qu’elles devraient avoir. Il est cependant admis que certains éléments devraient être abordés : la description des Pour les patients
• Méconnaissance des gestes de la RCP
• Pas prêts à discuter de la RCP (ex : discussion perturbante, peur de parler de la mort, ne se sentent pas concernés)
• Attentes inappropriées par rapport au succès de la RCP
• Expression des désirs dans des termes vagues, difficilement interprétables Pour les médecins
• Discussion inconfortable (ex : pronostic, évolution de la maladie)
• Manque de relation de confiance (discussion faite à l’admission du patient)
• Approche dépersonnalisée et non individualisée de la discussion
• Présentation de la RCP influencée par l’opinion du médecin (pronostic mal évalué, projection d’opinion personnelle sur la qualité de vie ou le diagnostic)
TABLEAU 1 Obstacles aux discussions de RCP RCP: réanimation cardiopulmonaire.
gestes de la réanimation, le pronostic de la réanimation et la présentation des alternatives.9,19 Ces éléments devraient être évoqués en tenant compte des connaissances et du cadre de vie du patient. Une analyse Delphi propose neufs points pour guider la discussion (tableau 2) ;22 le point clé, selon les auteurs, est la description des suites d’un ACR, qui a été montré être un facteur déterminant de la décision. Emettre une recommandation est un élément particulièrement préco- nisé dans la littérature nord-américaine,19 mais reste un sujet débattu.9
Dans le Service de médecine interne générale des HUG, les internes sont formés à la discussion de la RCP à leur arrivée ; des outils communicationnels leur sont transmis. Le modèle utilisé est ACPG pour alignement-clarté-participation- gestion des émotions (tableau 3) et des exercices pratiques sous forme de jeux de rôle sont proposés. Les obstacles recon- nus à la discussion sont spécifiquement travaillés ( tableau 1).
A noter qu’un feedback par les médecins cadres a également été souligné comme élément promoteur des compétences lors des discussions de RCP.14
Pour les patients : des outils visuels
Des aides décisionnelles sous forme de vidéos décrivant la RCP et montrant des images d’une réanimation simulée ont été développées et évaluées. Une revue systématique a trouvé un bénéfice faible à modéré de ces outils visuels pour aider les discussions de RCP.23 Les participants se disent mieux infor- més ; ils sont plus au clair avec leur décision et plus enclins à ne pas vouloir de mesures de réanimation.24,25 Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’intégration de ces outils dans la pratique clinique et leur influence réelle sur la prise en charge des patients.
Pour les médecins et les patients : des formulaires standardisés
Des formulaires standardisés ont été développés et sont uti- lisés dans certains pays afin de faciliter les discussions de RCP.15 Il existe notamment le POLST (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment) qui contient cinq chapitres prin- cipaux : les mesures de réanimation (RCP ou pas), les objectifs thérapeutiques (traitement maximal versus mesures de con fort), l’administration d’antibiotiques et l’alimentation artificielle. Un autre formulaire est le UFTO (Universal Form of Treatment Options) qui détermine la décision de RCP selon les objectifs thérapeutiques (traitement « actif » versus traitement de « soutien »). Finalement, le ReSPECT (Recom- mended Summary Plan for Emergency Care and Treatment) détermine les préférences du patient et les mesures de RCP en fonction de ses priorités (prolongement de la vie versus confort). Tous ces formulaires utilisent les objectifs thérapeu- tiques du patient afin de faciliter la décision de réanimation.
CONCLUSION
Il est important de discuter de la RCP avec les patients hospi- talisés afin que le traitement le plus approprié puisse être choisi en tenant compte de leurs souhaits et du bénéfice potentiel des mesures de réanimation. La formation des mé- TABLEAU 2 Lignes directrices pour les médecins
lors des discussions de RCP
RCP : réanimation cardiopulmonaire ; ACR : arrêt cardiorespiratoire ; a : point clé ;
b : point débattu dans la littérature.
• Etablir une relation de confiance
• Timing de la discussion : peut se faire à tout moment, mais surtout lorsque le pronostic est en jeu
• Cadre de la discussion : définir les objectifs thérapeutiques du patient pour mieux comprendre les valeurs, perception de la maladie et vision du futur
• Discuter le pronostic
• Définir les termes : distinguer entre les gestes de la RCP (massage cardiaque, ventilation mécanique, intubation, etc.) et les mesures de prolongement de la vie (dialyse, nutrition, antibiotiques, etc.)
• Décrire les diverses prises en charge : décrire un ACR, RCP, les traitements de prolongement de la vie et/ou les soins palliatifs selon les objectifs thérapeu- tiques définis avec le patient
• Décrire les suites d’un ACRa : en cas de succès de la RCP, transfert aux soins intensifs, ventilation mécanique, intubation, inconscience, séquelles neurolo- giques, impotence fonctionnelle, etc.
• Adaptation de la discussion à l’individu : explorer ses connaissances, voir s’il préfère qu’un proche soit présent, etc.
• Faire une recommandation b (Adapté de réf.12)
ACPG Description Exemples de phrases
Alignement • Intégration dans la situation actuelle du patient
• Recherche des représentations du patient par rapport à la RCP • « Voyons ensemble ce qui est important pour vous, dans votre existence »
• « Avez-vous déjà discuté de vos préférences concernant les mesures à prendre si votre cœur s’arrêtait ? »
Clarté • Connaître le pronostic du patient ainsi que les mesures de RCP et leur pronostic
• Phrases courtes, pas de monologue. Etre spécifique et explicite
• « Nous allons parler de la réanimation cardiopulmonaire, c’est-à- dire des mesures qui sont entreprises si le cœur d’une personne s’arrête »
Participation • Vérifier à chaque étape la compréhension du patient
• Utilisation de silences pour permettre au patient d’exprimer son opinion
• « Pouvez-vous me dire ce que vous avez compris ? »
Gestion des émotions • Empathie et légitimation des émotions
• Reconnaître ses propres émotions et celles du patient, les nommer et les légitimer
• « Parler de ce sujet n’est pas forcément facile »
TABLEAU 3 Modèle ACPG utilisé dans le service de médecine interne générale des HUG RCP : réanimation cardiopulmonaire ; ACPG : Alignement-Clarté(s)-Participation-Gestion des émotions.
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decins est un élément clé pour améliorer leurs compétences à aborder ce sujet délicat. Un moyen émergeant pour surmon- ter les obstacles à une telle discussion est de l’intégrer dans un entretien plus large visant à déterminer les objectifs théra- peutiques.
Conflits d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
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* à lire
** à lire absolument Les discussions de réanimation cardiopulmonaire (RCP) sont nécessaires pour éviter des interventions potentiellement inappropriées
Il existe plusieurs obstacles aux discussions de RCP tant pour les patients que pour les médecins
La formation des médecins aux techniques de communication est un moyen de faciliter les discussions de RCP
Une approche émergente est l’intégration de la RCP dans une discussion plus large des objectifs thérapeutiques
IMPLICATIONS PRATIQUES
