Prise en charge du diabète et réseaux médicaux : est-ce la solution ?

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e diabète devient l’un des problèmes majeurs de santé publique du 21^e siècle, d’une part par sa fréquence et, d’autre part, par sa chronicité puisqu’il touche des personnes de plus en plus jeunes qui vont par conséquent être affectées par la maladie pendant plusieurs dizaines d’années. Les discussions et débats s’intensifient donc pour trouver des solutions inédites de prévention et de prise en charge.

Bien entendu, ces discussions sont nécessaires et même indispensa­

bles. Néanmoins, on entend souvent les mêmes banalités émises soit par les associations médicales, des responsables d’assurance, des gouverne­

ments et même des organisations supragouvernementales. Bien sûr, il faut mieux éduquer le public, promouvoir l’activité physique et une alimenta­

tion équilibrée mais, dans les faits, peu d’actions sont mises en place pour favoriser une bonne hygiène de vie dans le quotidien des personnes. Par exemple, est­ce promouvoir l’activité physique à l’école que de lui consa­

crer deux heures par semaine, parfois au milieu des autres cours ? La so­

lution passera obligatoirement par une volonté politique et sociétale de favoriser l’activité physique au quotidien aussi bien pour les enfants que les adultes. Le problème de l’alimentation est encore plus difficile à ré­

soudre puisqu’il ne dépend pas que d’une structuration mais de multi­

ples autres facteurs, socioculturels, émotionnels, financiers et bien entendu psy chologiques. C’est dans ce contexte d’impacts multifactoriels sur les facteurs de risque du diabète qu’il faut discuter l’intérêt des réseaux dans la prise en charge du patient diabétique. Si ceux­ci ont mauvaise presse auprès des médecins, puisqu’ils signifient contraintes aussi bien médi­

cales, organisationnelles que financières, leurs principes sont néanmoins extrêmement pertinents puisque le but est de mettre au service du pa­

tient et de coordonner différents intervenants médicaux, paramédicaux et sociaux qui ont souvent beaucoup de peine à interagir ensemble.

Une abondante littérature sur l’apport des réseaux médicaux dans la prise en charge du diabète existe ; néanmoins, elle est très souvent surin­

terprétée dans ses conclusions, soit au niveau du bénéfice apporté, soit au niveau de ses désavantages.

La prise en charge du diabète étant par nature multidisciplinaire et chro­

nique, des modèles de prise en charge ont été depuis longtemps imaginés.

Le plus attractif est certainement le «chronic care model» qui propose une coordination de la prise en charge de manière proactive par une équipe interactive vis­à­vis d’un patient éduqué et connaissant sa mala­

die, de même que sa famille. Ce modèle se focalise sur six éléments : pre­

mièrement, la structure des soins dont la base est une approche d’une équipe multidisciplinaire centrée sur le patient et non sur la maladie ; deuxièmement, le support pour aider le malade à sa propre prise en charge basée sur la connaissance et les stratégies efficaces personnelles ; troisiè­

mement, les systèmes d’informations cliniques comme les dossiers patients informatiques, l’identification des patients à problèmes et les possibilités de rappels, soit pour les rendez­vous, soit pour le traitement ; quatrième­

ment, un support à la décision basé sur les recommandations cliniques

Prise en charge du diabète

et réseaux médicaux : est-ce la solution ?

«… on entend souvent les mêmes banalités émises par les associations médicales, des responsables d’assurance, des gouvernements …»

éditorial

Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 8 juin 2011 1235

Editorial

J. Ruiz J. Philippe

du docteur

Juan Ruiz

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme

CHUV, Lausanne et du professeur

Jacques Philippe

Médecin-chef

Service de diabétologie/lipides Département de médecine interne HUG, Genève

Articles publiés sous la direction

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acceptées et établies sur une base scientifique ; cinquièmement, mieux utiliser le système communautaire dans lequel vit le patient et, enfin, le système de santé lui­même qui doit promouvoir le remboursement de soins optimaux.

Sur ces bases théoriques, le modèle idéal est à inventer car chaque dé­

tail à son importance dans la prise en charge du patient. Néanmoins, le rôle du réseau est capital puisqu’il permet justement de mieux coordonner les soins, de mieux assurer l’éducation thérapeutique du patient lorsque celle­

ci est organisée et structurée, et donc de permettre au patient de renforcer l’importance de sa propre prise en charge sur le contrôle de la maladie et d’optimiser à grande échelle l’implémentation du modè­

le sans faire exploser les coûts de la santé.

Sa propre prise en charge, par le malade, est devenue au fil des années une contribu­

tion indispensable à la réussite du traitement.

En effet, cette maladie comme beaucoup de maladies chroniques a non seulement des aspects médicaux mais sociaux et émotionnels. Ces aspects ont tous une importance majeure dans la réussite de la prise en charge.

C’est pourquoi, la considération des problèmes sociaux et émotionnels par le patient, sa famille et l’équipe médicale et paramédicale est obligatoire.

Alors, comment avancer ?

En fait par les choses les plus simples.

La constitution d’un dossier informatique sur la base duquel les divers intervenants, y compris le patient, peuvent partager l’information. Une meil­

leure interaction au sein de l’équipe prenant en charge le patient. Les mé­

decins généralistes, spécialistes, infirmières, podologues, diététiciennes, assistants sociaux et bien d’autres peuvent être utiles à cette prise en charge pour l’optimaliser en responsabilisant en tout premier le patient. La prise en charge doit être organisée selon le type de patients et son contexte, mais la structure de base doit être disponible pour tous les patients et centrée sur le généraliste­interniste, le patient et sa famille.

Il a donc pour but d’optimaliser la prise en charge par la coordination des intervenants, la responsabilisation du patient et l’aide qu’on peut lui ap­

porter sur des problèmes autres que médicaux lorsque c’est nécessaire.

Alors, le réseau : ça marche ?

La littérature suggère que le suivi des patients diabétiques est amélioré lorsqu’il est fait dans des réseaux, notamment au niveau de la fréquence des contrôles tels que l’hémoglobine glyquée, la tension artérielle, l’examen ophtalmologique et celui des pieds, etc. Néanmoins, nous n’avons pas d’évi­

dence actuelle que le suivi en réseau améliore la morbidité ou la mortalité.

Au contraire, dans l’étude ACCORD, la grande étude américaine qui avait pour but d’examiner l’effet du traitement glycémique intensif sur les com­

plications cardiovasculaires et qui s’est terminée précocement par une augmentation de la mortalité chez les patients traités de manière inten­

sive, il était intéressant de noter que parmi les facteurs corrélés à l’aug­

mentation de la mortalité, on notait le traitement par insuline et l’appar­

tenance du patient à un réseau de soins.

Alors, bons ou mauvais ces réseaux de soins ?

Bien entendu, toute structure peut être bonne ou mauvaise selon son organisation et ses objectifs. Le réseau en l’occurrence doit répondre à la satisfaction des patients, des médecins et des soignants en général sans contraintes majeures ni au niveau médical, ni au niveau financier. Par contre, ces structures doivent rentabiliser les efforts du personnel soi­

gnant et du patient et, c’est par cette coordination que la qualité de la prise en charge doit être améliorée et contrôlée.

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«… nous n’avons pas d’évi- dence actuelle que le suivi en réseau améliore la morbi- dité ou la mortalité …»

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