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Infections respiratoires supérieures récurrentes chez l’enfant : adénoïdectomie versus prise en charge conservatrice

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Academic year: 2022

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2108

Revue Médicale Suisse

www.revmed.ch

26 octobre 2011

actualité, info

lu pour vous

Coordination : Dr Jean Perdrix, PMU (Jean.Perdrix@chuv.hospvd.ch)

La place de l’adénoïdectomie dans les indications infectieuses de l’enfant est controversée. Une étude hollandaise multicentrique (type d’étude ouverte randomisée contrôlée) colligeant 111 enfants âgés d’un à six ans, nous propose de déterminer l’efficacité de l’adé­

noïdectomie, avec ou sans tympa­

nectomie, versus une attitude conservatrice dans l’indication de l’infection récurrente des voies respiratoires supérieures. Il s’agis­

sait de déterminer le nombre d’in­

fections des voies respiratoires supérieures par personne/année (suivi jusqu’à 24 mois) dans cha­

cun des groupes. La stratégie chirurgicale ne confère pas d’avantage sur l’attitude conserva­

trice. Plus en détails : 7,91 épi­

sodes d’infection des voies respi­

ratoires supérieures par

personne/année ont été observés dans le groupe intervention chirur­

gicale (suivi médian de 24 mois), contre 7,84 dans le groupe conservateur (différence dans le taux d’incidence de 0,07 (IC 95% : 0,70­0,85)). Il n’est pas non plus apparu de différence entre les deux groupes en termes de nombre de jours avec infection des voies respiratoires supé­

rieures, de plaintes relatives à l’oreille moyenne avec état fébrile, ni en termes de qualité de vie. Par contre, les enfants dans le groupe adénoïdectomie ont présenté un nombre de jours avec état fébrile

significativement supérieur. Deux enfants ont eu des complications suite à la chirurgie.

Commentaire : Voilà encore un exemple d’indication chirurgicale dont l’évidence est lacunaire.

L’adénoïdectomie est l’une des inter ventions chirurgicales les plus pratiquées chez l’enfant, et le taux de complications – hémor­

ragie en particulier – est proba­

blement sous­estimé. Les hôpi­

taux suisses mesu rent­ils leurs taux d’hémor ragies ?

Dr Sandrine Motamed Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences

HUG, Genève

Van den Aardweg MTA, et al. Effecti­

veness of adenoidectomy in children with recurrent upper respiratory tract infections : Open randomised control­

led trial. BMJ 2011;343:d5154. doi :10.

1136/bmj.d5154.

Infections respiratoires supérieures récurrentes chez l’enfant : adénoïdectomie versus prise en charge conservatrice

L’affaire n’a, semble-t-il, guère ému sur le Vieux Continent. Fau- drait-il, une fois encore, s’étonner, s’émouvoir ? Peut-être bien. Menée sous la direction de Renée Heffron et Jared M. Baeten (Département d’épidémiologie de l’Université Washington, Seattle), une étude prospective, cofinancée par le gouvernement américain et la Fondation Melinda et Bill Gates, vient d’être publiée par The Lancet Infectious Diseases.1 Ce travail prospectif visait à répondre de la manière la plus rigoureuse qui soit à une question soulevée de façon récurrente mais non conclu- sive depuis précisément vingt ans. Tout avait commencé avec les premières observations faites chez des prostituées africaines de Nairobi lors d’une étude devenue célèbre,2 réalisée par une équipe dans laquelle figurait le Pr Peter Piot, futur directeur exécutif d’Onusida. Cette équipe s’intéres- sait alors aux différents cofacteurs pouvant jouer un rôle facilitateur dans la transmission du VIH. Elle

concluait que la contraception hormonale, les ulcères génitaux et certaines infections sexuellement transmissibles pouvaient effecti- vement être tenus pour jouer un tel rôle. Vingt ans plus tard où en est-on ?

La question est d’autant plus im- portante qu’une grande majorité des seize millions de femmes aujour d’hui infectées par le virus du sida à travers le monde vivent en Afrique subsaharienne. Et que dans cette même région continen- tale, une forte proportion des fem- mes en âge de procréer a recours à une contraception hormonale. Il s’agit le plus souvent d’une contraception «retard», conférée par des injections intramuscu- laires (à la fois profondes et tri- mestrielles) d’acétate de médroxy- progestérone (Depo-Provera).

Cette méthode contraceptive est- elle de nature à augmenter le risque de contamination virale par voie sexuelle ? Oui, répondent en substance aujourd’hui les au- teurs du travail mené dans sept

pays d’Afrique subsaharienne : Botswana, Kenya, Rwanda, Afrique du Sud, Tanzanie, Ougan da et Zimbabwe. Et cette augmentation n’est en rien un risque mineur. L’étude a été conduite auprès de 3790 couples hétérosexuels discordants, suivis en moyenne pendant dix-huit mois, période durant laquelle 167 personnes ont été infectées, dont 73 femmes.

Après analyses statistiques des données résultant des 1314 couples où la femme était séro-

négative, le taux de contamina- tion s’est révélé presque deux fois supérieur chez celles qui utili- saient une contraception hormo- nale «retard» (6,61%) que chez celles qui n’y avaient pas recours (3,78%). Et dans les 2476 couples

où l’homme était séronégatif, la transmission du VIH par les fem- mes sous contraception hormo- nale a été de 2,61%, contre 1,51%

pour les autres. L’élévation du risque de transmission concerne donc autant les hommes que les femmes. Le rôle pouvant être joué par une contraception non pas injec table mais orale a aussi été étudié sans que des conclusions statistiquement significatives aient pu être tirées, du fait notam- ment du faible nombre de femmes concernées.

Ces résultats confirment ceux d’études précédentes et d’expé- riences menées chez le macaque.

Pour rigoureux qu’il soit, ce travail n’est toutefois pas sans présenter quelques biais méthodologiques.

Qu’en a-t-il été précisément, par exemple, du recours aux préser- vatifs masculins ? Ce travail ne permet pas non plus d’expliquer les raisons d’un tel phénomène.

Les spécialistes évoquent ici diffé- rentes possibilités comme des modifications de l’épithélium vagi nal, des modifications immu- nologiques ou virologiques indui- tes par le recours à une contracep- tion hormonale. Il faut aussi tenir compte des différents effets indé- sirables de ce type de contracep- tion : prise de poids, disparition du cycle menstruel parfois rem- placé par des ménométrorragies qui peuvent être parfois impor- tantes et qui sont dues à des troubles de l’endomètre, troubles digestifs, réactions allergiques, cas d’ostéoporose.

Au vu de l’ampleur de la ques- tion de santé publique qui est ici soulevée, plusieurs membres de la communauté médicale et scien- tifique spécialisée plaident aujour- d’hui en faveur du lancement d’une étude de grande ampleur qui permettrait de trancher de manière définitive ; une étude qui s’intéresserait notamment à l’im-

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