L’apport de la psychanalyse en institution dans la clinique de l’autisme : psychose et états-limites dans les institutions psychiatrique

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L’apport de la psychanalyse en institution dans la

clinique de l’autisme

Chantal Lheureux Davidse

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Chantal Lheureux Davidse. L’apport de la psychanalyse en institution dans la clinique de l’autisme : psychose et états-limites dans les institutions psychiatrique. Psychiatrie Psychanalyse et Sociétés, 2014, 1 (1). �hal-01495499�

Psychiatrie Psychanalyse et Sociétés

ACLN

LHEUREUX-DAVIDSE C., « L'apport de la psychanalyse en institution

dans la clinique de l'autisme », in Autisme, psychose et états-limites dans les

institutions psychiatriques,

revue en ligne Psychiatrie, Psychanalyse et Sociétés,

n°1, sept 2014,

http://www.revue-pps.org/chantallheureuxdavidse Psychiatrie

Psychanalyse et Sociétés

Auteur : Chantal Lheureux-Davidse

L’apport de la psychanalyse en institution

dans la clinique de l’autisme

30 septembre 2014 Chantal Lheureux-Davidse

Résumé. La psychanalyse apporte aux personnes autistes une spécificité dans une complémentarité

d’approches, dans les suivis individuels, en lien avec les familles et dans les équipes. La rencontre avec une personne autiste dans ses intérêts sensoriels, sans imposer un regard en direct tout en accueillant les regards spontanés facilite la communication, évite des états de saturation sensorielle et émotionnelle, et diminue les angoisses spatiales. Avant d’exiger des comportements socialement adaptés, un travail en psychothérapie sur la construction du sentiment d’exister dans son corps et dans son environnement favorise la relance spontanée du lien et prépare à une meilleure disponibilité aux activités proposées et aux exigences sociales. La narrativité des éprouvés corporels, le jeu avec des variations sensorielles, la compréhension et la mise en sens des enjeux des comportements restreints réduisent les comportements violents, l’hyperagitation, les états de saturation sensorielle, l’état de clivage et les tensions musculaires. Le travail institutionnel à partir de l’analyse des effets du transfert veille à l’articulation d’approches complémentaires en lien avec les familles en évitant les clivages. L’apaisement que procure cette approche permet de diminuer les troubles du comportements des personnes autistes, le recours aux traitements médicamenteux et participe à leur évolution.

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2014/1 - Autisme, psychose et états-limites dans les institutions psychiatriques Apaisement, Articulation, Autisme, Clivage, Narrativité, Regard, Sensorialité, Sentiment d'exister

L’apport de la psychanalyse en institution

dans la clinique de l’autisme

30 septembre 2014 Chantal Lheureux-Davidse

Résumé. La psychanalyse apporte aux personnes autistes une spécificité dans une complémentarité

d’approches, dans les suivis individuels, en lien avec les familles et dans les équipes. La rencontre avec une personne autiste dans ses intérêts sensoriels, sans imposer un regard en direct tout en accueillant les regards spontanés facilite la communication, évite des états de saturation sensorielle et émotionnelle, et diminue les angoisses spatiales. Avant d’exiger des comportements socialement adaptés, un travail en psychothérapie sur la construction du sentiment d’exister dans son corps et dans son environnement favorise la relance spontanée du lien et prépare à une meilleure disponibilité aux activités proposées et aux exigences sociales. La narrativité des éprouvés corporels, le jeu avec des variations sensorielles, la compréhension et la mise en sens des enjeux des comportements restreints réduisent les comportements violents, l’hyperagitation, les états de saturation sensorielle, l’état de clivage et les tensions musculaires. Le travail institutionnel à partir de l’analyse des effets du transfert veille à l’articulation d’approches complémentaires en lien avec les familles en évitant les clivages.

L’apaisement que procure cette approche permet de diminuer les troubles du comportements des personnes autistes, le recours aux traitements médicamenteux et participe à leur évolution.

Quelle est la place de la psychanalyse en institution dans la clinique de l’autisme ?

Je propose d’envisager cette question en commençant par le contexte dans lequel nous nous trouvons actuellement avec les recommandations de la Haute autorité de la Santé qui pointe la non-consensualité de la psychanalyse et des directives ministérielles du troisième plan autisme qui prônent une approche comportementaliste en tentant d’éjecter la psychanalyse des dispositifs de soins. Cela fait suite aux pratiques de Bruno Bettelheim en 1944 qui a eu tendance malheureusement à écarter les parents des soins de leur enfant autiste et à marquer l’origine de l’autisme davantage du côté de difficultés relationnelles. Les parents qui faisaient pourtant au mieux auprès de leurs enfants se sont sentis injustement culpabilisés. L’engouement pour des hypothèses génétiques ou neurologiques s’il est exclusif au détriment de la dimension psychique et relationnelle risque de faire oublier un large courant de pensée et de recherche psychanalytique qui a tenu compte depuis longtemps des troubles sensoriels des enfants autistes pour mieux les accompagner dans les suivis thérapeutiques comme dans un cadre institutionnel sans culpabiliser les parents.

Il serait nécessaire de cerner la spécificité de l’orientation psychanalytique en institution actuellement non seulement pour refuser d’être assimilé à une culpabilisation des parents mais aussi pour la différencier des autres approches afin de saisir l’intérêt et la nécessité d’une complémentarité dans le dispositif institutionnel articulant le thérapeutique, l’éducatif, le scolaire et la dimension ludique dans la relation.

La dimension psychique et relationnelle tend trop souvent à être écartée ou à être réduite à des objectifs éducatifs et scolaires de comportements socialement adaptés et normés pour ces enfants autistes. Il serait essentiel de ne pas négliger des prérequis nécessaires pour que les enfants autistes se sentent exister et développent la conscience d’eux-mêmes dans leur corps et dans leur environnement architectural et relationnel avant d’exiger un intérêt pour les apprentissages, pour les activités éducatives proposées et les échanges sociaux recommandés. Construire un sentiment d’exister et une meilleure image du corps constitue un des objectifs pour la psychanalyse auprès d’enfants autistes. Cette dimension place l’enfant autiste comme sujet pensant et capable de relation et facilite le travail éducatif.

Apprendre à dire bonjour

Il est séduisant d’imaginer qu’en inculquant des comportements adaptés à des enfants autistes, ils pourraient se socialiser. Il me paraît plus utile de nous interroger sur les conditions que nous pourrions leur proposer pour y accéder de façon spontanée, à leur rythme. En effet un enfant autiste peut apprendre un comportement adapté pour dire bonjour en serrant la main en regardant en face avec un sourire quand la porte s’ouvre, mais il peut le faire de façon stéréotypée sans pouvoir s’adapter ni se sentir concerné par ce qu’il fait. C’est rassurant pour l’entourage, cela donne l’illusion d’une adaptation sociale, ce qui a l’avantage que le regard extérieur sur lui soit meilleur que s’il ne dit jamais bonjour. De même nous pouvons apprendre de façon comportementaliste à une personne autiste, qu’il faut regarder en face la personne qui lui parle, ce qui normalement facilite la communication et rassure narcissiquement l’interlocuteur. Mais je m’interroge grandement sur ces méthodes et ces exigences quand je rencontre une personne adulte autiste qui a appris cette façon de dire bonjour en regardant son interlocuteur en face il y a trente ans, et qu’elle me confie : à chaque fois que je regarde quelqu’un en face je me récite intellectuellement tout ce que je dois faire et qu’on m’a appris, c’est-à-dire que je dois tourner ma tête dans la direction de mon interlocuteur, regarder ses yeux, non pas de façon fixe, mais en détournant légèrement mon regard pour revenir ensuite vers ses yeux. Il m’est difficile de me concentrer sur ce que me dit la personne et d’exprimer ce que je ressens en même temps. Regarder en face quelqu’un est une souffrance qui m’épuise à chaque fois. Il y a trop de mouvements sur un visage. Si le visage était fixe je pourrais le regarder plus facilement.

Je me souviens d’une jeune fille autiste qui, selon le souhait de sa famille, devait apprendre avec une méthode comportementaliste en dehors de l’institution à regarder son interlocuteur alors qu’elle ne le supportait pas. Elle était tellement submergée qu’elle se frappait la tête par terre, en différé, dès qu’elle était regardée dans des moments de changements ou de frustration. Un travail institutionnel dans lequel nous veillions à ne pas lui imposer d’échanges de regard mais à accueillir le sien lorsqu’il était spontané a fait cesser ses automutilations. En lui laissant l’espace pour relancer le regard à son rythme, elle a pu par la suite venir d’elle-même nous solliciter du regard quand elle se sentait concernée et touchée par ce que nous lui disions.

En effet les personnes autistes qui ont une hypersensibilité aux émotions, aux mouvements et à tout ce qui est complexe, supportent très difficilement de regarder un visage lorsqu’il est mobile et surtout imprévisible avec ses micros mouvements très rapides des yeux, des expressions ambiguës difficilement décodables. Lorsque les échanges de regard sont obligatoires, ils sont envahissants, car la complexité d’une multitude d’informations sensorielles et émotionnelles est difficilement intégrable pour une personne autiste. Cela peut aller jusqu’à provoquer des vertiges. Pourtant l’évaluation des distances et de la profondeur de l’espace en particulier ne peut

pas se faire tant qu’il n’y a pas d’échanges avec quelqu’un d’autre car ce sont les échanges visuels qui permettent d’être de mieux en mieux dans l’espace en utilisant le regard fovéal qui évalue les distances et le miroir que représente le lien à autrui.

Les échanges de regard facilités lorsqu’ils ne sont pas imposés

Les échanges de regard sont facilités lorsqu’on ne les impose pas. Car un enfant autiste ne peut pas écouter en même temps qu’il regarde la plupart du temps. Débarrassé de la contrainte d’échanges visuels obligatoires, l’état de saturation sensorielle s’apaise. Il est plus disponible aux échanges en écoutant et quand on lui raconte ses intérêts sensoriels. L’enfant peut davantage se sentir compris et concerné par ce que nous lui disons. Cela lui redonne un meilleur sentiment d’exister et d’être l’auteur de ses éprouvés moteurs, sensoriels et émotionnels, ce qui participe à la construction de son image du corps en présence d’un autre. Nous observons alors une meilleure tonicité corporelle et non plus une rigidité musculaire pour s’auto-maintenir. Un état de jubilation signe alors une retrouvaille avec son sentiment d’exister, ce qui est à l’origine d’une relance spontanée du lien vers l’autre. Ce sont justement les conditions de cette relance spontanée du lien par le regard que nous favorisons dans notre approche psychanalytique, car elle ne peut pas être remplacée par un comportement appris par cœur ni par un regard obligatoire qui sature toute la zone cérébrale du traitement des émotions, c’est-à-dire ce qu’on appelle l’amygdale. La qualité d’une relance spontanée de liens passe également par une relance spontanée du regard. Cela construit le lien à l’autre et participe grandement à son sentiment d’exister et à un plaisir relationnel partagé.

Le regard spontané n’est pas perçu comme envahissant

La relance du lien spontané se fait nécessairement au rythme de l’enfant quand il est capable de rencontrer l’autre tout en conservant son sentiment d’exister. C’est ainsi que des boucles relationnelles telles que Geneviève Haag a pu les décrire dans ce qu’elle a appelé la structure radiaire de contenance, s’installent de plus en plus souvent et permettent par là-même de renforcer le sentiment d’être, d’apprécier la rencontre avec l’autre, dans un sentiment de sécurité tout en construisant une meilleure représentation spatiale. Car les échanges spontanés du regard avec l’autre lorsqu’ils sont partagés dans un certain plaisir, donnent l’expérience d’un ajustement de l’évaluation de la distance entre soi et l’autre, qui construit la notion de profondeur de l’espace. L’espace est alors vécu en volume et non pas comme un espace plat réduit à des contacts de surface et de proximité. L’exploration de l’espace n’est pas toujours simple pour les personnes autistes. Elle est grandement facilitée quand la relation à l’autre s’installe spontanément grâce aux conditions préalables que je viens de décrire. Quand l’enfant autiste se sent mieux dans l’espace, il éprouve par la suite son corps comme un espace contenant en volume avec un intérieur différent du dehors. Le vécu interne d’être bien dans son corps est en effet très dépendant du vécu dans l’espace environnant. Libéré des problèmes corporels d’un auto-maintien pour ne pas s’effondrer et en ayant moins peur de l’environnement, un enfant autiste est plus disponible pour les apprentissages, pour les activités proposées et pour la relation aux autres. Si des comportements socialement adaptés peuvent s’apprendre par cœur, ils peuvent se découvrir aussi d’une autre façon peu à peu, par imitation, au fur et à mesure de la découverte interne du sentiment de soi, du sentiment d’être avec d’autres, et de l’intérêt d’être en relation et en sécurité.

Avec ce travail de rencontre que nous pourrions considérer comme un prérequis à l’accès à une certaine socialisation, cela donne plus de marge à ces enfants pour découvrir que les changements, les imprévisibilités et les nouveautés ne sont pas aussi catastrophiques qu’auparavant. Car une relation à l’autre qui s’établit spontanément de la part de l’enfant, facilite l’accès aux changements qui relient une expérience précédente à une nouvelle expérience, sans que ce passage de l’une à l’autre soit vécu comme un gouffre sans fond et sans fin, ni comme un trou noir engloutissant ou irreprésentable.

Rencontrer l’enfant autiste dans ses intérêts sensoriels avant d’exiger des comportements adaptés socialement

Lorsque les thérapeutes d’orientation psychanalytique sensibilisent une équipe et les familles à l’importance des recherches sensorielles des personnes autistes, dans une attention respectueuse vis-à-vis de leurs comportements souvent répétitifs et restreints, ils participent à créer des conditions d’ouverture pour entrer en lien avec elles et à ce qu’elles construisent une meilleure disponibilité à ce que nous leur proposons. Leurs intérêts passent parfois par des rythmicités, ou par l’utilisation d’objets autistiques, par un agrippement sensoriel à des lumières ou à certains mouvements ou à des qualités sensorielles d’objets environnants, ou bien encore par des repères architecturaux singuliers de l’ordre d’une couleur, d’une verticale, d’un contraste ou d’une forme ronde. En comprenant l’intérêt de leurs recherches sensorielles et de leurs comportements familiers, nous respectons mieux leurs particularités pour tenter de les rencontrer et de proposer des micros variations ludiques à partir de ce qu’elles ont expérimenté. L’attention, le respect, la narration, l’imitation et le jeu, et notre rêverie maternelle à partir de ce qui les préoccupe sont nos meilleurs outils lorsqu’ils sont alliés avec l’analyse de nos éprouvés

autant corporels que psychiques. En effet l’analyse de notre contre-transfert part de ce qu’ils induisent malgré eux sur leur entourage et sur nous-mêmes.

La sensibilisation des équipes à cette approche permet de nuancer grandement les exigences sociales, éducatives et scolaires souvent trop précipitées et trop contraignantes. La nécessité d’alternance entre des temps d’investissement et des temps de récupération font parti de ces nuances, comme également de ne pas obliger les personnes autistes à nous regarder ou à être regardées alors qu’elles ne le supportent pas tant qu’elles ne le font pas spontanément.

Lorsque les enfants, les adolescents ou les adultes autistes exigent une certaine immuabilité à partir de points de repère qui leur sont familiers, nous pouvons proposer un dialogue ludique avec des micros variations qui partent de leurs repères particuliers.

Jouer avec des variations sensorielles pour un travail de représentation

Cela vient directement en écho avec ce que nous favorisons dans un cadre thérapeutique lorsque nous proposons une narration ou une imitation des éprouvés internes de la personne autiste que nous accompagnons, non pas uniquement dans une identification adhésive mais aussi dans un certain décalage ou un certain écart qui permet le travail de représentation. Il faut au moins une petite différence ou un petit espace ou un changement de registre pour réaliser et se représenter ce qu’il se passe. Quand une personne autiste est agrippée à une sensation unique, il convient donc que le thérapeute veille à jouer avec un changement de modalité sensorielle, ce que Daniel Stern a appelé la transmodalité sensorielle, pour lui raconter ce qu’il éprouve ou qu’il joue dans des variations à partir de la même modalité sensorielle afin qu’elle accède ainsi à la représentation de ses éprouvés. A partir de cette ouverture à un champ plus large de variations et à un accès à la représentation de soi et de ses éprouvés, les interdits sont mieux intégrés et des propositions plus socialisées sont mieux acceptées.

Construction de l’image du corps et remantèlement sensoriel

Des améliorations sont notables chez des enfants autistes, aussi bien d’ailleurs que chez des enfants handicapés moteurs, par un travail en psychothérapie sur l’image du corps quand ils peuvent en bénéficier. Des enfants autistes avec des troubles fonctionnels de certaines parties du cerveau comme celles responsables du traitement des émotions ou de la reconnaissance des visages ou de la cohérence centrale qui visent à articuler différentes informations sensorielles ou cognitives, peuvent être améliorés par un traitement pris dans la relation à partir de leurs intérêts sensoriels.

Au cours du travail thérapeutique avec les enfants autistes nous constatons combien des relances du regard spontanées sont possibles. Elles ont un effet direct sur un meilleur investissement de l’espace et une diminution des angoisses spatiales et de vertiges. Des moments de remantèlement sensoriel sont repérés au bénéfice d’une attention, de commentaires ou d’une imitation à partir d’un comportement restreint auquel l’enfant a recours. Au départ, il n’utilise qu’un seul canal sensoriel de façon autistique de façon exclusive. Par la suite, il utilise plusieurs canaux sensoriels, dans la relation à l’autre, quand le lien se rétablit. Le thérapeute sensibilise les équipes dans le cadre institutionnel au repérage de l’alternance de moments de dispersion et de remantèlement sensoriel quand l’enfant passe d’un fonctionnement avec un seul canal sensoriel de façon autistique à des expériences spontanées dans lesquelles il peut combiner plusieurs sensations à la fois.

Analyse du clivage dans le contre-transfert individuel et institutionnel

Un autre aspect important du travail institutionnel des psychologues cliniciens consiste à analyser autant notre contre-transfert, que le contre-tranfert institutionnel et familial. Nous constatons combien les états de clivage des enfants autistes que nous accueillons ont un effet direct sur un risque de clivage individuel, institutionnel et familial dans lequel les articulations sont perdues et surtout oubliées, comme effacées. À partir de cette constatation, cela nous donne les hypothèses de travail qui peuvent prendre pour objectif de favoriser les articulations entre les différents partenaires afin d’éviter une pensée unique, une approche unique qui serait soit du côté d’une exclusivité d’un abord psychanalytique soit du côté d’un surinvestissement d’une approche comportementaliste éducative qui se passerait d’un travail thérapeutique ou de psychomotricité ou d’activités ludiques ou de temps de répit. Nous connaissons les risques de dégâts d’une pensée qui se voudrait unique et totalitaire et les bienfaits d’un travail basé sur des repères stables et contenants construits dans la relation à l’autre et favorisant les changements de points de vue.

Afin que le travail institutionnel sur les articulations entre les différentes approches puisse se faire dans le respect des différences et dans l’acceptation de nuances qui pourraient les réguler, la lutte contre des risques de clivage passe par des temps de rencontre entre les différents partenaires, entre les différentes institutions, scolaires, éducatives, thérapeutiques et les familles. Les échanges consistent à comprendre l’articulation entre des objectifs différents comme l’exigence éducative de comportements socialement adaptés et le travail relationnel qui en crée les conditions d’accès dans une certaine intersubjectivité tout en favorisant le sentiment d’exister. Cela participe à construire l’image du corps et le lien avec l’environnement sans que l’objectif immédiat soit d’obtenir des

comportements socialement normés. De même il s’agit de jongler avec le plaisir de passer d’un registre à un autre, dans la confiance qu’une articulation est possible chez des enfants dysharmoniques entre leurs intérêts sensoriels de tout petits et des éprouvés d’enfants de leur âge avec des intérêts intellectuels parfois pointus mais restreints.

Il s’agit de prendre conscience d’une difficulté d’articulation entre les différents partenaires, de la tentation et du danger d’une pensée unique, directement inspirée du fonctionnement sensoriel des enfants autistes que nous accompagnions qui ne peuvent pas la plupart du temps s’occuper de plusieurs choses à la fois et qui restent fixés à une sensation ou un détail à travers un seul canal sensoriel au détriment des autres.

Leur hypersensibilité mal régulée en raison de troubles sensoriels qu’ils présentent, est à l’origine d’états de saturation sensorielle. Pour chercher un apaisement, cela déclenche un morcellement sensoriel que nous appelons le démantèlement sensoriel et qui entraîne une dispersion psychique dont les détails ne peuvent plus s’articuler entre eux. Le travail thérapeutique et institutionnel auprès de personnes autistes permet de chercher ensemble comment dans ces états de démantèlement sensoriel dus à leur installation défensive par le clivage, nous pouvons favoriser des modes d’apaisement moins autistiques en donnant des points de repères fiables tout en favorisant l’ouverture au changement et à la relation, en commençant déjà par travailler en articulation en équipe et avec les familles.

Articulation des bilans complémentaires

Une approche complémentaire dans les bilans d’évaluation est nécessaire. Des centres de diagnostic permettent de rencontrer l’enfant et sa famille selon différents points de vue. Des bilans complémentaires évitent de passer à côté d’une maladie associée aux troubles autistiques, comme une surdité ou une autre maladie organique. Il convient également d’évaluer le développement psychomoteur, sensoriel autant que le développement relationnel, que la part dépressive ou d’hyperactivité, autant que d’établir un bilan psychologique et de voir comment s’est développé l’accès au langage et aux apprentissages, ainsi que le fonctionnement de la pensée. Des approches complémentaires permettent d’aborder l’enfant non pas uniquement par un repérage de ses comportements qui peuvent déranger ou qui ne sont pas dans la norme sociale mais aussi en en cherchant le sens sous-jacent. Par exemple en essayant de comprendre pourquoi il bouge tout le temps ou il se régule avec des stéréotypies en agitant ses mains près des yeux. Car le risque d’approcher uniquement l’enfant par les comportements est de le classer avec un trouble de l’attention et de l’hyperactivité et de le traiter avec des médicaments à base d’amphétamines pour faire taire les symptômes comme cela se fait couramment dans d’autres pays, sans se préoccuper des causes multiples qui peuvent être à l’origine de ces troubles et en gommant la dimension intersubjective dans la rencontre avec l’enfant.

Lorsqu’un diagnostic est évident et massif, il n’est pas toujours facile d’imaginer que d’autres troubles pourraient y être associés. Un effort d’articulation entre les différents points de vue au cours des diagnostics est alors plus que nécessaire. Il n’est pas rare que l’enfant soit privé de soins relationnels et thérapeutiques parce que l’origine de ses troubles a été repérée du côté génétique ou neurologique ou du côté d’un handicap moteur associé. Le raccourci consisterait à négliger les troubles psychiques associés à une maladie ou un handicap irréversible et à priver l’enfant d’un accompagnement psychothérapeutique. Pourtant une maladie irréversible peut avoir des conséquences psychiques qui elles, peuvent être améliorées et parfois réversibles par un accompagnement thérapeutique, d’autant plus si ce suivi se met en place au plus tôt car il y a encore une certaine plasticité neuronale chez les tous petits. Des réaménagements psychiques ne sont pas incompatibles avec un handicap irréversible. La dimension relationnelle dans les soins donnent de bonnes améliorations chez les plus grands et les adultes également.

Remettre des liaisons là où il n’y en avait plus

Le travail institutionnel vise à remettre des liaisons là où il n’y en avait plus. Il se traduit sur un plan institutionnel, par une attention particulière en lien avec les équipes au moment de changement d’une activité à une autre, d’un lieu à un autre, d’une référence à une autre, comme cela pourrait se faire dans des établissements pour des tout petits. Par exemple lorsque le thérapeute ou un éducateur vient chercher un enfant pour une prise en charge ou une activité, il serait utile de nommer ce relais devant l’enfant afin qu’il se sente pensé par le référent d’avant et par le suivant. La réversibilité d’un départ dans une activité avec une promesse de retour dans le groupe peut également favoriser les articulations. De même le travail d’évocation et d’anticipation est fort utile avec des personnes autistes qui vivent la plupart du temps dans un instant non relié avec les expériences précédentes ou futures. L’accompagnement pendant les trajets et les temps intermédiaires de pause ou de récréation relance son inscription dans une temporalité chronologique plus large que l’instant présent. Les différents instants sont alors reliés entre eux. Le présent n’est plus réduit à un instant potentiellement catastrophique. L’anticipation de changements quand cela est possible peut éviter des réactions fortes.

La rencontre avec les familles peut se faire également dans cette perspective afin de partager les expériences et les points de vue qui sont parfois similaires, différents ou complémentaires entre celle des parents et du personnel de l’institution. Les enfants autistes souhaitent parfois que leurs parents participent aux activités alors que d’autres ont besoin de préserver et de construire leur espace sans la présence ni la participation de leurs parents ou de leurs référents. Il est intéressant d’acquérir une certaine flexibilité dans le cadre pour assouplir une rigidité ou une ritualisation immuable tout en assurant une contenance et une confiance de base au service d’un bon lien entre l’enfant et ses parents.

L’articulation entre les différents lieux, entre les différentes méthodes, entre les différents référents, entre l’institution et l’école, avec la famille, permet donc que l’enfant se sente exister et pensé dans une certaine permanence de l’objet, sans que personne ne soit annulé, dans un certain relais et un respect des différents partenaires, et que l’on puisse composer avec des changements, des ruptures, une certaine imprévisibilité dans un étonnement partagé face à ce qui surprend.

Le travail analytique en institution participe grandement comme nous avons pu le voir à valoriser toutes les occasions qui permettent non seulement d’éprouver un sentiment d’exister de façon vivante mais aussi de travailler dans l’articulation des points de vues dans un à priori que ce que vit la personne autiste a du sens. La pratique de l’analyse du contre-transfert individuel comme institutionnel limite le clivage des équipes, encourage le lien avec les familles, dans le respect des intérêts sensoriels de l’enfant autiste, dans une flexibilité des points de vue pour que l’enfant puisse naviguer au mieux dans les changements de référentiels spatiaux, relationnels et institutionnels.

Le catalyseur qui permet que se révèlent au mieux toutes ces préoccupations complexes est certainement en partie la considération de plusieurs facteurs : l’authenticité des liens, l’humilité des savoirs, le plaisir partagé des émotions, la nécessité de respecter chez la personne autiste une alternance entre des temps d’investissement et des temps de retrait pour qu’elle puisse intégrer dans une temporalité étirée ses expériences, si nous voulons que cette complexité ne devienne pas source de saturation sensorielle. De plus notre travail consiste à recontacter en nous l’importance de l’étonnement partagé, face à la moindre découverte d’une expérience nouvelle de la personne autiste avant même qu’elle soit prise dans une recommandation de comportements socialement adaptés, et de composer avec une certaine patience pour que tous ces processus puissent se déployer et se poursuivre au rythme de l’enfant. C’est le meilleur garant pour que l’enfant, l’adolescent ou l’adulte autiste puisse sentir la place de son existence pour lui-même, avec les autres afin qu’une relation soit possible et que ses intérêts soient moins restreints par la suite.

Comportements violents et hyper agitation

Le risque de psychiatrisation des personnes autistes se pose souvent quand celles-ci ont des comportements violents ou qu’elles sont prises dans une hyper agitation. Par exemple la question des automutilations de certaines personnes autistes devient un véritable problème si nous ne mesurons pas le sens de ces automutilations. Une personne autiste peut être prise dans un désespoir si elle ne se sent pas comprise et si personne ne verbalise ce qui lui arrive pour l’aider à s’apaiser autrement.

Il ne faut pas négliger la possibilité d’une douleur corporelle comme par exemple des maux de dents dus à des caries non diagnostiquées dans une bouche peu habitée ou des maux de ventre quand des auto-agrippements musculaires vont jusqu’à bloquer le système digestif et provoquer des constipations chroniques douloureuses qui visent à lutter contre les angoisses de vidage tant que l’image du bas du corps n’est pas construite. C’est le rôle des psychologues d’orientation analytique de travailler ces questions là. Des automutilations peuvent avoir une fonction de décharge d’un trop plein de sensations ou d’émotions et visent des zones corporelles encore mal régulées, peu ou trop investies dans l’image du corps.

La source de comportements violents qui visent à la décharge sans penser à un recours à la relation à l’autre pour s’apaiser peut être d’origines diverses. Par exemple les angoisses spatiales tant que le regard en face n’est pas installé, ne sont pas toujours prises en compte. Elles engendrent de grande difficulté à supporter et à capter des mouvements ou des déplacements des uns et des autres dans l’espace. Cela peut créer des peurs paniques qui sont à accompagner autrement que par des sédatifs. De même nous ne mesurons pas toujours l’intensité des angoisses de changements ou la difficulté à comprendre la complexité d’une situation. Leur difficulté à réguler leur sensibilité extrême qu’elle soit olfactive, tactile, gustative, auditive ou visuelle est souvent en cause. Une douleur psychique peut se décharger par une attaque du corps qui va secréter des endorphines auto-calmantes. Il convient d’essayer de comprendre et de repérer l’origine de ces souffrances parmi cette complexité d’hypothèses afin de trouver d’autres modes d’apaisement qui prennent sens pour la personne autiste. La compréhension et la reconnaissance d’une situation peuvent non seulement donner un éclairage mais nous pouvons trouver aussi d’autres pistes thérapeutiques afin d’éviter ou de diminuer des traitements médicamenteux rarement nécessaires.

Cependant il ne faut pas négliger les bienfaits de certains médicaments qui peuvent grandement améliorer un mal-être qui ne peut pas se résoudre uniquement par un suivi thérapeutique. Je pense déjà à des traitements médicamenteux qui ne sont pas des psychotropes.

Par exemple Marie-Christine Laznick nous a sensibilisés à la fréquence des reflux gastro-œsophagiens chez les bébés à risques autistiques et qui occasionne douleur et troubles O.R.L. à répétition, refus alimentaire, bronchiolites et qui les empêche d’être disponible au lien à l’autre. Le traitement de Mopral améliore grandement les choses et a un effet non seulement somatique, mais aussi psychique et relationnel.

De même des épilepsies à bas bruit non traitées occasionnent des angoisses de baisse de vigilance et sont souvent à l’origine de troubles du sommeil importants pour maintenir un état d’alerte permanent comme pour maîtriser des angoisses d’effondrement.

Des neuroleptiques sont rarement utilisés chez les personnes autistes sauf en cas d’épilepsie, ou de comportements violents inexpliqués comme les automutilations par exemple, ou l’hétéro-agressivité quand on n’en comprend pas l’origine, ou en cas d’hyper-agitation qui peut aller jusqu’à une mise en danger. Si nous nous penchons davantage sur la compréhension des éléments qui déclenchent les comportements violents, l’utilisation de neuroleptiques pourrait être diminuée. Il est navrant de penser qu’il arrive encore qu’un enfant autiste soit mis sous neuroleptique alors qu’il souffre de douleurs dentaires non diagnostiquées ou d’angoisses spatiales non accompagnées ou de regards imposés qu’il ne supporte pas au point qu’il se fracasse la tête par terre. Là le désespoir de ne pas se sentir compris peut augmenter les manifestations de violence.

Il serait utile que les médecins soient davantage informés des effets corporels que peuvent avoir des défenses psychiques chez des enfants autistes afin de considérer l’effet d’un traitement psychique sur le corps. Par exemple des auto-agrippements musculaires peuvent tenter de lutter contre des angoisses d’effondrement jusqu’à marcher sur la pointe des pieds ou bloquer le système digestif. Il est encore courant de prescrire des myorelaxants à des enfants autistes ou de leur imposer des injections douloureuses de toxine botulique dans des muscles hypertendus encore peu habités, ou de leur imposer des lavements intrusifs pour éviter des occlusions intestinales au lieu de prescrire un accompagnement psychothérapeutique basé sur la relation à l’autre qui a comme effet non seulement le réinvestissement du lien mais aussi la détente musculaire et la construction de l’image du corps. Le corps devient alors tonique d’une façon vivante et non plus par auto-agrippement en carapace musculaire. Ce travail relationnel fait diminuer spontanément les autos agrippements musculaires ou digestifs douloureux et a pour effet une meilleure disponibilité à la relation à l’autre et aux activités proposées. De se sentir mieux dans son corps remplace les recours à la douleur pour se sentir exister. Cela peut éviter des traitements médicaux parfois intrusifs qui ne sont alors pas nécessaires d’autant plus s’ils abrasent les sensations corporelles nécessaires au sentiment d’exister.

Les vertus apaisantes de l’accompagnement thérapeutique en individuel dans une bonne articulation avec les différents partenaires de l’institution et avec les familles font peu de bruit dans les médias. Elle sont pourtant basées sur la construction du sentiment d’exister dans son corps, sur la découverte progressive de la relation, sur le partage émotionnel, sur la mise en sens, sur la relance spontanée du lien dans un souci de respect de l’intersubjectivité. Elle veille dans le meilleur des cas à l’articulation des soins et de différentes approches au service du lien de l’enfant à sa famille et à son environnement et prépare le terrain d’un intérêt pour le monde extérieur, social, pour les apprentissages, et l’accès aux connaissances.

Les personnes autistes comprennent mieux les enjeux des comportements socialement adaptés une fois qu’elles se sentent davantage concernées par elles-mêmes en tant qu’êtres humains doués d’intérêt pour autrui grâce à un accompagnement psychothérapeutique qui les aide à sentir l’importance de leur existence dans leur environnement et dans la relation à l’autre.

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Chantal Lheureux-Davidse MCF Université Paris Diderot Paris 7 UFR Etudes psychanalytiques CRPMS 2014/1 - Autisme, psychose et états-limites dans les institutions psychiatriques Apaisement, Articulation, Autisme, Clivage, Narrativité, Regard, Sensorialité, Sentiment d'exister