Légionellose et milieux de soins
Congrès AIPI – 8 mai 2018 Jasmin Villeneuve, MD, MSc
Chef d’équipe, Infections nosocomiales
Formulaire de divulgation de conflits d'intérêt potentiels
Titre de la conférence : Légionellose et milieux de soins Nom du conférencier : Jasmin Villeneuve
J’ai actuellement, ou j’ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d’une société commerciale :
Non Oui □
Objectifs de la présentation
• Faire un rappel des principales caractéristiques associées à la légionellose et aux légionelles
• Présenter les documents de références au Québec pour la gestion de la légionellose
• Discuter de la légionellose nosocomiale et des facteurs de risque associés
• Discuter de la gestion des risques associés aux réseaux d’eau des centres hospitaliers
• Faire état des travaux en cours sur la légionellose
Plan de la présentation
• Caractéristiques des légionelles et de la légionellose
• Documents de référence au Québec
• Épidémiologie et légionellose nosocomiale
• Avis de l’INSPQ
• Travaux du CINQ en cours
• Cheminement d’une publication du CINQ au sein de l’INSPQ
Question préliminaire
Combien de personnes dans l’assistance ont eu au moins un cas de légionellose (toute origine d’acquisition confondue) dans au moins une
de leurs installations (hospitalisé ou non) ?
Combien de personnes dans l’assistance ont eu au moins un cas de légionellose d’acquisition nosocomiale dans au moins une de leurs
installations ?
Caractéristiques des légionelles et
de la légionellose
• Bacille à Gram négatif mobile
• aérobe obligatoire, avec croissance optimale entre 25˚ et 40˚C
• > 50 espèces décrites :
• environ 20 ont été rapportées comme infectant l’humain
• la plus fréquente : Legionella pneumophila
• au moins 16 sérogroupes différents, qui se subdivisent en divers sous-types
• L. pneumophila de sérogroupe 1 est la plus fréquemment impliquée dans les infections humaines (70-90%)
• Large variété d’habitats aquatiques (EAU)
• Croissance dans amibes et survie dans biofilms
Legionella sp
• Le déplacement des biofilms permet l’aérosolisation
inhalation chez l’humain (aspiration moins fréquente)
• De façon générale, pas de transmission interhumaine :
• 1 cas de transmission interhumaine rapporté au Portugal (2014)
Legionella - transmission
Legionella - transmission
Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al. Probable person-to-person transmission of Legionnaires’ disease.
New England Journal of Medecine, 2016;374;497-8
• Bien qu’ubiquiste dans les milieux aquatiques, de nombreux facteurs doivent être présents simultanément pour causer des infections
humaines dont :
• un moyen de dispersion de la bactérie
• des conditions environnementales qui favorisent sa survie et son inhalation
• la présence d’une souche virulente
• un hôte vulnérable
Legionella – facteurs de risque d’acquisition
et d’infection
• Facteurs de vulnérabilité chez l’hôte :
• homme
• ≥ 50 ans
• tabagisme
• consommation alcool (souvent associée au tabagisme)
• maladies sous-jacentes (dont respiratoires)
• immunosuppression
Legionella – facteurs de risque d’infection
• Deux formes cliniques :
• Fièvre de Pontiac
• Maladie du légionnaire
Légionellose
• Incubation 5 à 66 h (24-48h)
• Taux attaque 95%
• Symptômes :
• fièvre, anorexie, malaise, myalgie, céphalée
• douleur abdominale, diarrhée
• Absence de pneumonie
• Auto-résolutive = aucun traitement
• Létalité nulle
Fièvre de Pontiac
Maladie du légionnaire
• Incubation 2-10 jours
• Taux attaque 1-5%
• Symptômes :
• toux (non productive)
• dyspnée
• Sx systémiques
• Pneumonie à la radiographie
• Létalité 15-20%
• Cas sporadiques et éclosions
Figure 1 : Legionella pneumonia. Chest radiograph shows lobar
consolidation in the right upper lobe. The patient was a 77-year-old man with Legionella pneumophila pneumonia
http://imaging.consult.com/image/topic/dx/Chest?title=Pneumonia,%20L egionella&image=fig1&locator=gr1&pii=S1933-0332(07)70054-X
Conclusion :
« Les premières manifestations de la légionellose ne révèlent aucune caractéristique radiographiques ou tomodensitométriques particulières et sont semblables à celles associées à d’autres pneumonies
extrahospitalières d’origine bactérienne. »
Tests diagnostiques
• Culture :
• détecte toutes les espèces et sérogroupes
• permet les comparaisons de souches
• Antigène urinaire :
• rapide (jour du prélèvement)
• détecte seulement L. pneumophila sg 1
• peut être positif plusieurs mois après l’infection
• Sérologie :
• à envisager chez patient anurique et sans prélèvement respiratoire
Tests diagnostiques
• TAAN/PCR :
• détecte toutes les espèces et sérogroupes
• permet les comparaisons de souches
• + rapide que la culture
Traitement
À ne pas oublier!
• La légionellose est une Maladie à Déclaration Obligatoire (MADO)
• chaque cas doit être déclaré à la direction de santé publique (labo et médecins)
• une enquête est faite pour chaque cas déclaré
• recherche de la source
• identification des éclosions
Définition nosologique - MADO
Documents de références au
Québec
Documents de référence – légionellose - au Québec
• Guide d’intervention – La légionellose (édition 2015)
• présentation webinaire dans le cadre du programme de formation PCI de l’INSPQ le 5 avril 2016
• disponible au campus virtuel de l’INSPQ au :
http://campusvirtuel.inspq.qc.ca/pages /programme-de-formation-en-ligne-en- pr%C3%A9vention-et-
contr%C3%B4le-des-infections-pour- les-0
Documents de référence – légionellose - au Québec
• Fiches techniques associées au Guide d’intervention (4 fiches complétées et 1 en rédaction)
• La gestion d’un cas ou d’une éclosion potentiellement associée à un SPA
• L’intervention à la suite d’un signalement d’un résultat égal ou supérieur à 1 000 000 UFC/L en Legionella pneumophila dans l’eau d’une tour de refroidissement à l’eau
• La gestion d’un cas ou d’une éclosion potentiellement associée à l’eau chaude
• La gestion d’une éclosion potentiellement associée à une tour de refroidissement à l’eau
• EN RÉDACTION : La gestion d’un cas ou d’une éclosion potentiellement associé à des sources autres que les TRE, les spas et les eaux chaudes
texte
Documents de référence – légionellose - au Québec
• Gestion des risques associés à la présence de la bactérie
Legionella spp. dans les réseau d’eau des centres hospitaliers au Québec (INSPQ, avril 2016)
• disponible sur la page Web de l’INSPQ au :
https://www.inspq.qc.ca/publications/2 159
La légionellose nosocomiale
Épidémiologie
• Le nombre de cas de légionellose augmente à plusieurs endroits dans le monde
• de 2000 à 2014, augmentation de 286% des cas aux USA
• taux de 0,42 /100 000 pop. à 1,62 /100 000 pop.
• La raison n’est pas connue mais est probablement multifactorielle
Épidémiologie USA
Épidémiologie Canada
Legionellosis, BCCDC Annual Summary 2016, http://www.bccdc.ca/resource-
Épidémiologie Québec
0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Taux / 100 000 pop.
Nombre de cas et taux par 100 000 personnes de légionellose, Québec, 2000 à 2017
Légionellose nosocomiale
• Des cas sporadiques et plusieurs éclosions ont été rapportés dans de nombreux pays
• L’apparition de cas clinique en milieu de soins est le plus souvent associé à la colonisation du système d’eau potable
• L. pneumophila sg. 1 responsable de la majorité des cas, mais autres sg. et espèces aussi impliqués :
• L. pneumophila sg. 3, 5, 6, 8, 10
• L. longbeachae, L. micdadei, L. bozemanii
• Mortalité plus élevée parmi les cas nosocomiaux (comparé aux cas communautaires)
Définition légionellose nosocomiale
Guide d’intervention, La légionellose, édition 2015, MSSS, section 2, page 28
Légionellose nosocomiale
INSPQ, 2016, Gestion des risques associés à la présence de la bactérie Legionella spp. dans les réseau d’eau des centres hospitaliers au Québec, tableau 3, page 19
Présence dans les milieux hospitaliers
• Colonise les systèmes d’eau potable
• Une étude au Québec (début des années 1990) : sur 80 hôpitaux, 68% avaient au moins un résultat positif
• Autres études dans le monde (entre 1987 et 2013) : pourcentage de centres hospitaliers positifs varie de 12% à 100%
• Colonisation favorisée par :
• T° 25 à 45°C
• présence de tartre, de corrosion, de biofilms
• stagnation de l’eau
Zones à risque (possible)
• Machines à glaçons
• Tubulures des unités dentaires
• Appareils de thérapie respiratoire
• Interventions chirurgicales
• Pommes de douche
• Hydrothérapie
• Appareils servant à chauffer les serviettes humides
• Autres… (selon le milieu)
Présence aussi en CHSLD
• Des cas et des éclosions rapportés en milieux de soins de longue durée
• Présence d’une clientèle vulnérable
• Les même facteurs favorisant la colonisation des réseaux d’eau potable peuvent se retrouver dans les CHSLD
• Toutefois, dans ces milieux, il faut particulièrement tenir compte de la règlementation sur la température de l’eau chaude (pour éviter les brûlures)
Contrôle de la température en CHSLD
INSPQ, 2016, Gestion des risques associés à la présence de la bactérie Legionella spp. dans les réseau d’eau des centres hospitaliers au Québec, tableau 6, page 43
Gestion des risques associés à la présence de la bactérie Legionella spp. dans les réseaux d’eau des
centres hospitaliers au Québec
Mandat pour la rédaction de l’avis
• Demande reçue du directeur de santé publique d’une région : avoir un avis sur la gestion de la colonisation des réseaux d’eau
hospitaliers par Legionella spp. (…en l’absence de cas humain)
• Création d’un groupe de travail à l’INSPQ
• Décision prise de rédiger un avis qui s’adresse à l’ensemble des centres hospitaliers
• Document porte sur la surveillance, le monitorage environnemental et le contrôle de la légionallose dans les réseaux d’eau des centres
hospitaliers
Table des matières
• Méthodologie
• Épidémiologie en milieux de soins
• Présence de la bactérie en milieu hospitalier
• Analyse de risque : surveillance clinique et monitorage environnemental
• Prévention et mesures de contrôle
(en lien avec la colonisation du réseau d’eau de l’installation)
• Réglementation québécoise pour prévenir les brûlures
• Constats
Principaux constats
• La majorité des CH n’ont pas de stratégie de prévention et contrôle de la légionellose nosocomiale
• L’interprétation des résultats des analyses environnementales peut varier d’un milieu à l’autre et d’une technique à l’autre
• L’utilisation d’un seuil fixé pour déterminer les interventions n’est pas recommandé par le groupe de travail
• Le respect de la température de l’eau recommandée aux chauffe- eaux et au réservoirs ainsi que dans le réseau de distribution
demeure la façon la plus efficace de réduire la présence de la bactérie
• Dans certains secteurs plus à risque, des méthodes complémentaires peuvent être ajoutées
• Choc thermique ou chimique : efficace mais pas d’effet à long terme
Conclusion
• Mesures administratives et structurelles :
• chaque établissement doit disposer d’un plan d’évaluation et de gestion du risque infectieux en lien avec l’eau potable
• assurer des communications soutenues entre les services techniques et l’équipe de PCI
• pas de seuil quantitatif
On ne vise pas une élimination complète de la colonisation du réseau d’eau mais un contrôle de la présence des légionelles et du risque de
transmission.
Conclusion
• Mesures d’ingénierie/maîtrise de l’hydraulique du réseau de distribution de l’eau :
• s’assurer de l’intégrité et du bon fonctionnement du réseau de distribution d’eau tout le long du circuit
• respecter les bonnes pratiques de plomberie
• respecter le maintien de la températures du chauffe-eau (surveillance en continue de la température à la sortie), ainsi que les recommandations pour éviter les brûlures
• mitigeurs installés près des robinets
• mettre en place des mesures pour diminuer le risque de colonisation dans les secteurs moins utilisés (surtout s’il y a présence de clientèle à risque)
Conclusion
• Mesures cliniques et Surveillance clinique :
• encourager une surveillance active dans les unités ayant des patients à risque
• assurer avoir des échantillons cliniques adéquats et accès à des tests diagnostiques
• limiter l’exposition des patients à risque aux aérosols
Conclusion
• Mesures de gestion et d’investigation lors d’éclosion de légionellose nosocomiale
• établir un protocole d’intervention en cas de présence d’un cas ou d’une éclosion (modalités pour les échantillonnages environnementaux)
• il n’est pas suggéré de faire une recherche rétrospective de cas lors de la survenue d’une éclosion
• un cas de légionellose nosocomiale doit mener à une investigation épidémiologique et à une enquête environnementale
À venir
Document du CINQ sur la gestion
de la légionellose dans les milieux
de soins au Québec
Recommandations pour les établissements
L’objectif de ce document est de présenter aux intervenants en prévention et contrôle des infections … et aux cliniciens qui y pratiquent, des informations actualisées pour la prévention et le
contrôle de la légionellose nosocomiale.
• Table des matières
• Caractéristiques
• Épidémiologie et surveillance
• Définitions
• Analyses de laboratoire
• Mesures de prévention des infections
