Enquête sur la prise en charge de la goutte par les médecins généralistes Marocains.
Investigation into the management of gout by Moroccan general practitioners.
Jihad Moulay Berkchi1, Hanan Rkain1,2, Laila Benbrahim3, Souad Aktaou4, Noufissa Lazrak5, Souad Faiz6, Samir Ahid7,8, Redouane Abouqal9, Saloua Labzizi10, Naima Ouzeddoune11, Latifa Oukerraj12, Fatima Zohra Mchich-Alami13, Sarra Hajji14, Najia Hajjaj-Hassouni15, Fadoua Allali1
1. Service de Rhumatologie B, Hôpital El Ayachi, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat - Maroc.
2. Equipe de Physiologie de l’Exercice et du système nerveux autonome, Laboratoire de Physiologie, faculté de Médecine et de Pharmacie de Rabat, Université Mohammed V, Rabat - Maroc.
3. Clinique de Jour, délégation du ministère de la santé à la préfecture de Rabat,CHR de Rabat - Maroc.
4. Cabinet de Rhumatologie : Résid. Ryad Al andalous, Av. Abderrahim Bouabid Al Hambra, Imm 2, Appt 2, Hay Ryad, Rabat, Maroc.
5. Cabinet de Rhumatologie : 1 avenue allal ben abdellah hassan RABAT. Rabat, Maroc 6. Délégation du ministère de la santé à la préfecture de Casablanca, Casablanca - Maroc.
7. Laboratoire de Pharmacologie et Toxicologie, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Université Mohammed V, Rabat - Maroc.
8. Faculté de Pharmacie, Université Mohammed VI des sciences de la santé - Maroc.
9. Laboratoire d’Epidémiologie et de Recherche Clinique, Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat - Maroc.
10. Unité de Nutrition, direction de la population, Ministère de santé, Rabat - Maroc.
11. Service de Néphrologie-Hémodialyse, CHU Ibn Sina, Rabat - Maroc.
12. Service de Cardiologie B, Matérnité Souissi, CHU Ibn Sina, Rabat - Maroc.
13. Cabinet de Médecine générale; Association MG MAROC, Rabat - Maroc.
14. Cabinet de Médecine générale; Association MG MAROC, Salé 15. Université Internationale de Rabat, Maroc.
Résumé
Objectif : enquêter sur les modalités de la prise en charge de la goutte par les médecins généralistes (MG) marocains.
Matériel et Méthodes : il s’agit d’une étude transversale, réalisée par le groupe de travail SMR sur les recommandations nationales de la goutte en partenariat avec l’association MG MAROC. Ainsi, 750 MG (secteurs public et privé) ont reçu par mail ou WhatsApp un questionnaire de 17 questions dichotomiques (Oui/
Non) réparties en 6 items : Fréquence de la goutte en consultation et circonstances de demande du dosage de l’uricémie, traitement de la crise de goutte, prescription des traitements hypouricémiants, prise en charge de l’hyperuricémie asymptomatique (HA), collaboration multidisciplinaire et information du patient sur les mesures hygiéno-diététiques.
Résultats : sur 750 questionnaires envoyés, 190 réponses valides ont été reçues, ce qui correspond à un taux de réponse de 25,3 %. Les médecins ont répondu aux différentes questions avec des taux variant de 82,6 à 99,5%.
Selon 31% des MG, la goutte est une pathologie fréquente dans leur consultation. Le MG demande le dosage de l’acide urique sanguin devant un syndrome métabolique, chez des patients sous diurétiques et de manière systématique dans respectivement 94%, 78% et 51% des
cas. Pour la gestion de la crise de goutte, 88% des MG retiennent le diagnostic devant une évolution favorable sous colchicine. La prescription du protocole (3/2/2/1) de la colchicine est adoptée par 79% des MG. Pour traiter une crise de goutte, 48 % des MG optent pour l’association colchicine et AINS et 39,6% prescrivent de l’allopurinol.
Les hypouricémiants sont indiqués par 47,7% des MG en présence de crises itératives et ceci pour une durée déterminée pour 49,6% d’entre eux. La cible thérapeutique de 60 mg/l d’uricémie est connue par 96,1% des MG.
L’administration de traitements hypouricémiants pour une HA a été notée dans 29,7% des cas. La collaboration des MG avec les rhumatologues était rapportée dans 47,8% des cas. L’information du patient sur l’importance d’un régime alimentaire sain et d’une activité sportive régulière a été notée dans 98,4 et 94,7% des cas.
Conclusion : Cette enquête auprès des MG sur la prise en charge de la goutte en pratique courante éclaircit la situation sur les besoins importants d’une formation continue au profit des MG. Une meilleure prise en charge de la goutte passe indiscutablement par une collaboration solide et bilatérale entre le rhumatologue et le MG.
Mots clés :
Goutte; Enquête; Médecine générale;Maroc.
Rev Mar Rhum 2019; 48:48-53 DOI: 10.24398/A.330.2019;
La goutte est une maladie métabolique chronique qui résulte de l’excès d’acide urique dans l’organisme [1-3]. Cet excès va se déposer au niveau des articulations, en abarticulaire et au niveau du rein [1-3]. Il en découle une atteinte articulaire sous forme de crises aigues de goutte. En l’absence de prise en charge adéquate, la goutte peut entraîner une arthropathie uratique destructrice et des dépôts uratiques au niveau des reins et des voies urinaires [1-4]. La goutte est souvent associée à d’autres maladies comme le diabète sucré, l’hypertention artérielle et l’obésité. Ces comorbidités associées à la goutte augmentent les risques pour le cœur et les vaisseaux [1-4]. La goutte reste une maladie curable à condition qu’elle soit prise en charge correctement.
La goutte est souvent prise en charge en première ligne en médecine générale [5-8]. Certaines études ont révélé que jusqu’à 91% des patients atteints de goutte étaient traités par le médecin généraliste [5-8]. Or, il existe une grande divergence entre les stratégies de gestion de la maladie par les soins primaires et les directives de gestion recommandées [5-8].
Le but de notre étude est de connaitre les modalités de la prise en charge de la goutte par les médecins généralistes marocains.
MATÉRIELS ET MÉTHODES
Il s’agit d’une étude transversale, réalisée par le groupe de
travail sur les recommandations nationales de la goutte en collaboration avec l’association MG MAROC, ayant inclus les médecins généralistes du secteur public et privé du Maroc.
Une liste de questions a été établie par le groupe de travail sur les recommandations de la goutte et des médecins généralistes représentants du groupe MG Maroc. Le choix des questions s’est basé sur les préoccupations les plus fréquemment soulevées par les MG.
Le questionnaire était composé de 17 questions dichotomiques (Oui/Non), répartiee en 6 items renseignant sur :
- La fréquence de la goutte et les circonstances du dosage de l’uricémie.
- Les modalités de prise en charge thérapeutique de la crise de la goutte.
- Les modalités de prescription des traitements hypouricémiants.
- La prise en charge de l’hyperuricémie asymptomatique (HA).
- La collaboration avec les différents spécialistes pour la prise en charge multidisciplinaire des patients goutteux.
- L’information des patients goutteux sur les mesures hygiéno-diététiques.
Abstract
Objective : to investigate the modalities of gout management by Moroccan general practitioners (GPs).
Material and methods : This is a cross-sectional study conducted by the SMR working group on national recommendations for gout in partnership with the association MG MAROC. Thus, 750 MG (public and private sectors) received by mail or WhatsApp a questionnaire of 17 dichotomous questions (Yes / No) divided into 6 items : Frequency of gout in consultation and demand circumstances of the dosage of uricemia, treatment of gout flares, prescription of hypouricemic treatments, management of asymptomatic hyperuricemia (HA), multidisciplinary collaboration and patient information on dietary and lifestyle measures.
Results : Out of 750 questionnaires sent, 190 valid responses were received, which corresponds to a response rate of 25.3%. Doctors responded to the various questions with rates ranging from 82.6 to 99.5%. According to 31% of GPs, gout is a common pathology in their consultation. The dosage of uric acid by GPs in front of a metabolic syndrome, in patients on diuretics and systematically is respectively 94, 78 and 51% of cases. In acute management, 88% of GPs retain the diagnosis in
the face of a favorable evolution under colchicine.
The protocol prescription (3/2/2/1) of colchicine is adopted by 79% of GPs. To treat a gout attack, 48%
of GPs opt for colchicine and NSAIDs and 39.6% of GPs prescribe allopurinol. The hypouricemic agents are indicated by 47.7% of GPs in the presence of iterative flares and this for a definite duration in 49.6% of them. The therapeutic target of 60 mg / l of serum uric acid is known by 96.1% of GPs. The administration of hypouricemic treatments for HA was noted in 29.7% of cases. GPs collaborate with rheumatologists in 47.8% of cases. Patient information about the importance of a healthy diet and regular sports activity was noted in 98.4 and 94.7% of cases.
Conclusion : This survey on the management of gout in current practice by the GPs clarifies the situation on the important needs of continuing education which should be made for the profit of the GPs. Better management of gout undoubtedly involves a strong and bilateral collaboration between the rheumatologist and the GP.
Key words :
Gout; Investigation; General medicine; Morocco.Le questionnaire a été diffusé via internet par email aux médecins généralistes marocains. Les données ont été recueillies via Google © Drive. Les participants ont reçu un Email contenant un lien cliquable vers le questionnaire.
Les résultats ont été colligés avec le logiciel SPSS_20.0. Les variables toutes qualitatives ont été exprimées en effectifs et pourcentages.
RÉSULTATS
Sur 750 questionnaires envoyés, 190 réponses valides ont été reçues, ce qui correspond à un taux de réponse de 25,3
%. Les médecins ont répondu aux différentes questions avec des taux variant de 82,6 à 99,5%.
Selon 31% des MG, la goutte est une pathologie fréquente dans leur consultation. Le MG demande le dosage de l’acide urique sanguin devant un syndrome métabolique, chez des patients sous diurétiques et de manière systématique dans respectivement 94, 78 et 51% des cas. Pour la gestion de la crise de goutte, 88% des MG retiennent le diagnostic devant une évolution favorable sous colchicine. La prescription du protocole (3/2/2/1) de la colchicine est adoptée par 79%
des MG. Pour traiter une crise de goutte, 48 % des MG optent pour l’association colchicine et AINS et 39,6% prescrivent de l’allopurinol. Les hypouricémiants sont indiqués par 47,7%
des MG en présence de crises itératives et ceci pour une durée déterminée pour 49,6% parmi eux. La cible thérapeutique de 60 mg/l d’uricémie est connue par 96,1% des MG.
L’administration de traitements hypouricémiants pour une HA a été notée dans 29,7% des cas. La collaboration des MG avec les rhumatologues était rapportée dans 47,8% des cas. L’information du patient sur l’importance d’un régime alimentaire sain et d’une activité sportive régulière a été notée dans respectivement 98,4% et 94,7% des cas.
Les résultats de l’enquête sont résumés dans le tableau I.
DISCUSSION
Cette étude donne un aperçu sur la prise en charge de la goutte par les médecins généralistes au Maroc en pratique courante.
La participation du quart des MG contactés montre l’importance du sujet de la goutte en pratique courante en médecine générale. La goute est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Cette donnée est rapportée par de nombreuses études à l’échelle internationale [9]. Dans notre pays, même en l’absence de la notion de médecine de famille, la proximité du MG et son
accessibilité plus facile par le citoyen lui permettent de gérer en premier les patients avec tableau évocateur de goutte.
Cette notion est importante à discuter. Certes, la goutte est enseignée dans le programme de médecine générale. Mais cet enseignement est insuffisant pour couvrir tous les aspects de cette maladie et ses actualités. En effet, ces dernières années, nous avons assisté à d’importants progrès dans les connaissances de la physiopathologie, des moyens de diagnostic de la goutte (notamment l’imagerie et les critères de classification ACR/ EULAR 2015) permettant un diagnostic précoce de la maladie sans oublier les stratégies thérapeutiques innovantes qui permettent de gérer au mieux la maladie et ses comorbidités et d’éviter les complications [10].
Retenir le diagnostic de goutte n’est pas toujours évident [11]. La réponse à la colchicine a été considérée par la plupart des MG qui ont participé à l’enquête comme un argument fort pour retenir le diagnostic de la goutte. Or, cette réponse n’est pas du tout spécifique à la goutte et peut être observée dans plusieurs rhumatismes. Dans le même sens, une arthrite aigue chez des patients ayant un taux élevé d’uricémie n’est pas synonyme de crise de goutte. Environ un tiers des patients présentent des taux sanguins normaux d’acide urique au cours des poussées aiguës. Il faut également souligner qu’un large éventail de maladies peut provoquer aussi des troubles articulaires accompagnés de rougeurs, de chaleur et de douleur. La liste des diagnostics différentiels est longue incluant entre autres l’arthrite septique, la chondrocalcinose articulaire, la spondyloarthropathie séronégative, la polyarthrite rhumatoïde et la poussée congestive d’arthrose.
Notre enquête montre aussi qu’il existe certains points à améliorer dans les connaissances des MG sur le traitement de la goutte. Tout d’abord, la majorité des MG adoptent encore l’ancien protocole de prescription de la colchicine au moment des crises de goutte. Or, on admet actuellement qu’il faut opter pour la prescription de petites doses de colchicine, qui est aussi efficace que celle des doses élevées avec moins d’effets secondaires de la colchicine. Ensuite, une grande partie des MG prescrivent l’association de 2 traitements classiques de la crise. Cette attitude thérapeutique devrait être réservée aux formes sévères de goutte et ce pour éviter les effets secondaires d’une association de colchicine et d’AINS par exemple. De plus, il n’est pas recommandé d’administrer un traitement hypouricémiant au moment des crises. Il faudrait l’instaurer à distance en commençant par des petites doses et sous couvert d’un traitement de l’inflammation afin de prévenir la réapparition de crises
item Enoncé de la proposition Taux de
réponse (%) Oui (%)
La fréquence de la goutte en consultation et les circonstances du dosage de l’acide urique sérique.
1/ La goutte est fréquente dans ma consultation.
2/ Je demande un dosage de l’acide urique : - De manière systématique.
- Devant un syndrome métabolique.
- Chez un patient sous diurétiques.
98,4
82,6 94,2 89,5
31
51 93,9 78,8
Les modalités de la prise en charge thérapeutique de la crise de goutte.
3/ L’amélioration des symptômes sous colchicine me permet de retenir le diagnostic de la goutte.
4/ La crise de goutte évolue favorablement en l’absence de traitement.
5/ Devant une crise de goutte, je prescris l’association colchicine et AINS.
6/ Devant une crise de goutte, je prescris l’allopurinol.
7/ Devant une crise de goutte, je prescris des corticoïdes.
8/ Devant une crise de goutte, je prescris la colchicine selon le protocole :
3 cp le 1er jour, 2 cp le 2ème jour, 1 cp le 3ème jour.
97,9
94,7
95,3
95,8
96,3
92,6
88,2
52,2
48,6
39,6
9,8
79,5
Les modalités de prescription des traitements hypouricémiants.
9/ Je prescris l’allopurinol uniquement si le patient fait plusieurs crises de goutte par an.
10/ Je prescris l’allopurinol pendant une durée déterminée.
11/Au cours du suivi des patients goutteux sous Allopurinol, je demande l’uricémie et je cible un taux inférieur à 60 mg/l.
97,4
93,2
93,7
86,5
46,9
96,1
La prise en charge de l’hyperuricémie
asymptomatique. 12/ Je traite systématiquement toute hyperuricémie
asymptomatique. 97,4 29,7
La collaboration avec les différents spécialistes pour la prise en charge multidisciplinaire des patients goutteux.
13/ Je collabore avec les rhumatologues.
14/ Je Collabore avec les cardiologues pour les patients sous traitements diurétiques.
15/ Je Collabore avec les néphrologues pour les patients ayant une néphropathie.
96,8 98,4
98,4
47,8
70,1
92,5
L’information du patient sur les mesures hygiéno-diététiques
16/ J’explique à mes patients goutteux l’intérêt d’une alimentation pauvre en purines.
17/ J’explique à mes patients goutteux l’intérêt d’une activité sportive modérée et régulière.
99,5
99,5
98,4
94,7 Tableau 1 : Résultats de l’enquête sur la prise en charge de la goutte par les médecins généralistes (N=190).
aigues de goutte. De surcroît, les connaissances sur la gestion des traitements hypouricémiants doivent être renforcées. Le traitement hypouricémiant est prescrit de manière continue et au long cours. Il vise à prévenir la progression de la goutte et d’autres poussées de goutte, ainsi qu’à éliminer les dépôts d’urates (tophis).
Enfin, il faut absolument que les MG et tous les professionnels de santé fassent la distinction entre goutte et hyperuricémie asymptomatique (HA). La prise en charge thérapeutique de l’HA, situation très fréquente en pratique courante, nécessite l’ajustement des médicaments des comorbidités éventuellement associées en concertation multidisciplinaire et l’éducation thérapeutique du patient pour qu’il adhère à certaines mesures hygiéno-diététiques. A l’état actuel des connaissances, il ne faut pas donner de traitement hypouricémiants en cas de d’HA avec ou sans comorbidités cardiovasculaires, rénales ou métaboliques.
Sur les 190 MG qui ont participé à l’étude, seulement la moitié collabore avec le médecin rhumatologue. Ce résultat attire l’attention sur le besoin de renforcer le partenariat MG-rhumatologue pour la prise en charge de la goutte, afin de s’assurer du diagnostic (surtout dans les cas douteux) et d’élaborer la stratégie thérapeutique adéquate. Un suivi par un cardiologue, néphrologue, nutritionniste ou endocrinologue est également recommandé en présence de comorbidités cardiovasculaires, rénales ou métaboliques.
Ce partenariat médecin généraliste-rhumatologue au sein de l’équipe de prise en charge multidisciplinaire, permettra d’aboutir à un résultat meilleur en impliquant le patient de manière active dans la gestion de sa maladie chronique.
En effet, le patient suivi pour une maladie de goutte doit être informé sur les mesures hygiéno-diététiques adéquates à suivre. Ce rôle est assumé par la majorité absolue des MG. Toutefois, il existe une évolution des connaissances sur ce volet. Ainsi, il est recommandé actuellement aux patients suivis pour une goutte d’adhérer aux principes suivants : - Éviction des facteurs de risques cardiovasculaires (tabagisme, stress).
- Pratique d’une activité physique régulière et d’intensité modérée.
- Réduction progressive du poids en cas de surpoids ou d’obésité associés.
- Boissons abondantes (2-3l d’eau/j).
- Alimentation adaptée : supprimer la consommation de bière avec ou sans alcool et les sodas sucrés contenant du fructose, limiter la consommation de protéines animales (alterner viande maigre et poissons à consommer avec
modération) et autoriser les légumineuses (riches en purines mais n’augmentant pas l’uricémie), favoriser les laitages allégés et produits laitiers et encourager la prise de café et de la vitamine C (après vérification de l’absence de lithiase urinaire).
Notre étude constitue la 2ème étude marocaine réalisée sur la prise en charge de la goutte par les Médecins généralistes. Une étude antérieure a été colligée au service de Rhumatologie du CHU de Marrakech en 2008 [12]
auprès de 73 MG et a conclu au besoin de renforcer la formation continue sur la goutte au profit des MG.
Nous signalons que pour des raisons logistiques nous n’avons pas pu solliciter plus de MG. Une des limites de notre étude, est le faible échantillon. Néanmoins, ce petit échantillon de 190 MG reste représentatif puisqu’il comprend des MG de tout le Maroc, aussi bien du secteur libéral que du secteur public, en milieu urbain et rural.
Il faut également souligner que les questions posées ne constituent qu’une partie des connaissances à évaluer chez les MG. D’autres items auraient pu être développés dans ce questionnaire. Le choix était limité aux questions qui préoccupaient les MG pour raccourcir le questionnaire et augmenter ainsi le taux de réponse via mail ou WhatsApp.
Ces points abordés, censés être maitrisés par le MG pour la prise en charge de la goutte, montrent qu’il y a nécessité à les rappeler et les actualiser via des formations continues.
Celles-ci devraient couvrir toutes les informations essentielles sur la goutte.
Malgré les limites de notre étude, nous estimons que cette enquête a répondu à l’objectif recherché initialement et a donné une idée réelle de la prise en charge de la goutte par les MG au Maroc et permet déjà d’émettre certaines recommandations. Ainsi, il nous semble important d’axer sur la formation continue du MG afin d’actualiser les connaissances pour une meilleure prise en charge du patient avec une goutte.
Ce manque de connaissance sur la goutte par les professionnels de santé a été rapporté par des études antérieures [13]. Ceci constitue un véritable obstacle pour la gestion correcte de la goutte [13,14]. En revanche, d’autres études ont montré que les professionnels de la santé qui suivent des formations continues sur la goutte améliorent largement la prise en charge de leurs patients [15, 16]. Une telle approche doit être utilisée pour améliorer les normes de soins de la goutte dans notre pays. Il faudrait également renforcer la collaboration MG-rhumatologue au sein de l’équipe multidisciplinaire de prise en charge de la goutte.
CONCLUSION
Ce travail d’enquête auprès des MG sur la prise en charge de la goutte en pratique courante fait ressortir la nécessité d’approfondir les connaissances des MG sur la prise en charge actualisée de la goutte. Elle dégage ainsi, les besoins importants en formation continue au profit des MG. Une meilleure prise en charge de la goutte exige indiscutablement une meilleure collaboration, solide et bilatérale, entre le rhumatologue et le MG au sein de l’équipe de prise en charge multidisciplinaire de la goutte.
CONFLITS D’INTÉRÊT
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
REMERCIEMENTS
Le groupe de travail des recommandations nationales SMR sur la goutte tient à remercier chaleureusement toutes les personnes qui ont participé à cette enquête :
- Tous nos collègues médecins généralistes qui ont participé à cette enquête.
- Notre amie Madame Safia Mhamdi, secrétaire de la SMR et infographiste, qui nous été d’une aide précieuse pour la réalisation de l’enquête.
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