Histoire naturelle d une forme bronchectasiante de la maladie à dépôts de chaînes légères

Texte intégral

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Submitted on 20 Dec 2021

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Histoire naturelle d’une forme bronchectasiante de la maladie à dépôts de chaînes légères

F. Millet, E. Gomez, S. Hirschi, I. Petit, M.-P. Chenard, B. Mouget, A.

Guillaumot, A. Chaouat, M. Colombat, F. Chabot

To cite this version:

F. Millet, E. Gomez, S. Hirschi, I. Petit, M.-P. Chenard, et al.. Histoire naturelle d’une forme bronchec- tasiante de la maladie à dépôts de chaînes légères. Revue des Maladies Respiratoires, Elsevier Masson, 2019, 36, pp.538 - 542. �10.1016/j.rmr.2018.11.008�. �hal-03486116�

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rmr170253 Fascicule vert Cas clinique

Histoire naturelle d’une forme bronchectasiante de la maladie à dépôts de chaînes légères.

A case of bronchiectasis due to light chain deposition disease

F Millet (1), E Gomez (1), S Hirschi (2), I Petit (3), M-P Chenard (4), B Mouget (1), A Guillaumot (1), A Chaouat (1), M Colombat (5), F Chabot (1)

(1) Département de Pneumologie CHU de Nancy, Hôpitaux de Brabois, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France

(2) Service de Pneumologie Nouvel Hôpital Civil, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (3) Département de Radiologie CHU de Nancy, Hôpitaux de Brabois

(4) Service d’Anatomo-pathologie Hôpitaux Universitaires de Strasbourg (5) Service d’Anatomo-pathologie CHU de Toulouse

Titre court :

Bronchectasies à dépôts de chaînes légères

Auteur-correspondant : Floriane Millet

Département de Pneumologie CHU de Nancy, Hôpitaux de Brabois, rue du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France.- floriane-millet@orange.fr

Reçu le : 06.10.17 Accepté le : 13.11.18

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Version of Record: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842518310167 Manuscript_c1cb6045df68ca7183003338aaeb4268

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Résumé

Introduction. L’histoire naturelle des maladies pulmonaires orphelines est rarement connue.

Nous présentons l’évolution à long terme d’une forme bronchectasiante de la maladie à dépôts de chaines légères (MDCL) d’immunoglobulines non amyloïdes.

Observation. Il s’agit d’une femme fumeuse chez qui le diagnostic de DDB d’étiologie indéterminée est porté à l’âge de 50 ans. Dix ans après, l’hypothèse d’une MDCL pulmonaire est évoquée devant l’aspect caractéristique des bronchectasies, l’apparition de kyste pulmonaires, l’augmentation du taux sérique des chaînes légères Kappa. La confirmation diagnostique est obtenue par biopsie pulmonaire chirurgicale. Aucune hémopathie maligne n’est retrouvée. Durant les 12 ans de suivi, l’aggravation de la dyspnée d’effort est lente et concomitante à l’extension des bronchectasies et des kystes réalisant un aspect de pneumopathie multikystique. Les EFR montrent une préservation des volumes pulmonaires et une diminution modérée de la capacité de diffusion du monoxyde de carbone (DLCO).

Conclusion. Nous décrivons l’évolution d’une présentation rare de la MDCL pulmonaire isolée sous la forme de bronchectasies kystiques diffuses, à parois fines, non sécrétantes, s’associant à une destruction kystique du parenchyme pulmonaire. L’hypothèse d’une MDCL pulmonaire doit être évoquée devant des bronchectasies atypiques d’étiologie indéterminée.

Mots clés : bronchectasies ; maladie à dépôts de chaînes légères ; immunoglobulines kappa ; non amyloides ; kystes pulmonaires.

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A case of bronchiectasis due to light chain deposition disease

Abstract

Introduction. The natural history of orphan lung diseases is often unclear. We report the long- term follow-up of a case of bronchiectasis due to pulmonary non amyloid light chain deposition disease (LCDD).

Case report. A 50 year old woman who was a smoker, was diagnosed with diffuse thin walled bronchiectasis of uncertain origin after presenting with a respiratory tract infection.

Ten years later, the combination of bronchiectasis, the appearance of pulmonary cysts and the identification of increased kappa free light chains evoked the diagnosis of pulmonary LCDD.

The diagnosis was confirmed by lung biopsy. No immunoproliferative disorder was identified.

During the 12 years follow-up, dyspnea worsened progressively, and bronchiectasis and lung cysts extended leading to multicystic lung disease. Pulmonary function tests did not show any ventilatory defect but a small decrease in carbon monoxide transfer factor occurred.

Conclusion. We describe the evolution of a rare presentation of isolated pulmonary LCDD, characterized by cystic diffuse atypical bronchiectasis with thin walls, associated with progressive cystic destruction of the lung parenchyma. The possibility of pulmonary LCDD should be considered in cases of atypical bronchiectasis of unknown etiology.

Key words : bronchiectasis, light chain deposition disease, kappa-immunoglobulin light chain, non-amyloid, pulmonary cysts.

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Introduction

La maladie à dépôts de chaînes légères (MDCL) d’immunoglobulines non amyloides, majoritairement kappa est rare et atteint préférentiellement le rein, le foie, le cœur et le système nerveux [1]. La MDCL est le plus souvent liée à une hémopathie maligne qui est un déterminant pronostique, ou peut être isolée. Dans ce cas, une atteinte pulmonaire est rare et se présente sous une forme nodulaire ou kystique diffuse [2,3]. L’atteinte bronchique dans la MDCL, sous la forme de bronchectasies kystiques, est exceptionnelle [4,5]. La pathogénie du développement des bronchectasies n’est pas connue dans cette maladie, mais une élastolyse de la paroi bronchique commune à la formation des kystes pulmonaires est suggérée [6].

Observation

En 2005, une femme de 50 ans, technicienne de laboratoire, fumeuse sevrée en 2001 (20 paquets année), consultait pour une toux sèche et une dyspnée d’effort de grade 2 (mMRC) apparues dans les suites d’une infection respiratoire. Ses antécédents étaient marqués par une thyroïdectomie pour des nodules et un syndrome de Raynaud. Au vu de l’aspect TDM (figure 1), le diagnostic de DDB de cause indéterminée associé à des lésions d’emphysème paraspetal était retenu. Un réentraînement à l’effort était initié en raison de la dyspnée.

En février 2015, la patiente était adressée dans le service pour bilan d’une aggravation de la dyspnée et des anomalies tomodensitométriques. Elle rapportait une dyspnée d’effort de grade 3 (mMRC), une toux sèche et l’absence hémoptysie. A l’examen clinique, il était noté des râles crépitants aux bases. Il n’y avait pas d’altération de l’état général, d’hippocratisme digital, de signe de maladie systémique ou de syndrome tumoral palpable. Au scanner thoracique, il existait une aggravation des bronchectasies diffuses, moniliformes et kystiques, à parois fines associées à des kystes pulmonaires multiples sans prédominance topographique (figure 1). A l’EFR, il était noté une légère altération de la DLCO et une hypoxémie (Table 1). La distance parcourue au test de marche de six minutes (TM6) était de 447 m avec une

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baisse de la saturation en O2 de 98% à 86%. L’échographie cardiaque était normale. A la fibroscopie bronchique, il était noté une muqueuse en rail et une dilatation bronchique proximale. Les biopsies bronchiques ne retrouvaient pas de dépôt éosinophile extracellulaire et étaient négatives après coloration par le rouge Congo et immunomarquage avec les anticorps anti-kappa (clone KP57) et anti-lambda (clone K22Y). Les résultats des analyses microbiologiques de la fibro-aspiration bronchique étaient négatifs et la biopsie des glandes salivaires accessoires sans particularité. L’hémogramme, les fonctions rénale et hépatique étaient normaux. La recherche d’auto anticorps, de cryoglobulinémie était négative ainsi que la sérologie VIH. L’électrophorèse des protéines sériques était normale. Le taux sérique des chaînes légères kappa était augmenté à 48,7 mg/l (N : 3,3 - 19,4), avec une augmentation du rapport kappa / lambda à 7,43 (N : 0,25 -1,65). La protéinurie des 24h, l’immuno- électrophorèse des protéines urinaires et la biopsie ostéo-médullaire étaient normales (3 à 5 % de plasmocytes polytypiques de chaines kappa et lambda en immunomarquage). Une biopsie pulmonaire chirurgicale par thoracoscopie était réalisée. L’analyse anatomo-pathologique révélait des dilatations de bronchioles, des formations microkystiques et des dépôts de matériel éosinophile amorphe dans les septa alvéolaires. Il n’y avait aucun dépôt au niveau vasculaire. Ces dépôts s’accompagnaient parfois de foyers inflammatoires chroniques, avec quelques cellules géantes multinuclées de type résorbtif. Ils n’étaient pas colorés par le rouge Congo ni marqués par l’anticorps anti-protéine P (polyclonal) en immunohistochimie.

L’immunofluorescence sur tissu congelé ne montrait pas de dépôt monotypique avec les chaînes légères kappa ou lambda. Il n’y avait pas d’argument histologique pour une lymphangioléiomyomatose, une histiocytose langheransienne ou une pneumopathie interstitielle lymphoïde (figure 2). L’analyse des dépôts par spectrométrie de masse après microdissection laser montrait une prédominance de chaînes légères kappa sans le cortège des protéines habituellement rencontrées dans les amyloses.

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Le diagnostic de maladie pulmonaire kystique à dépôts de chaînes légères kappa non amyloïdes était retenu. Aucun traitement spécifique n’était proposé en l’absence de pathologie associée. A la dernière évaluation, 24 mois après la biopsie pulmonaire, la dyspnée d’effort s’aggravait lentement de grade 3 mMRC sans modification significative des résultats des EFR, du TM6 ni du taux sérique des chaînes légères kappa (55,6 mg/l).

Discussion

Notre observation illustre l’histoire naturelle à la fois clinique, fonctionnelle respiratoire et radiologique d’une forme isolée et rare de MDCL pulmonaire dénommée syndrome de bronchectasies kystiques diffuses associé aux dépôts de chaînes légères d’immunoglobulines non amyloïdes. En raison de la rareté des cas de MDCL pulmonaires (42 cas rapportés dans la littérature à notre connaissance) [1,2,3,4] et des difficultés diagnostiques, peu de données sont

disponibles concernant l’histoire naturelle de cette affection longtemps indolente et diagnostiquée tardivement, voire même à partir d’explants pulmonaires après transplantation pour une pneumopathie multi-kystique indéterminée grave [5,6]. A notre connaissance, ce cas est le premier rapportant une évolution clinique, fonctionnelle respiratoire et iconographique de la MDCL pulmonaire dans sa forme bronchectasiante sur une longue période.

Décrite initialement par Randall en 1976, la MDCL est caractérisée par le dépôt de matériel éosinophilique, non fibrillaire, négatif à la coloration rouge Congo correspondant à des chaînes légères d’immunoglobulines non amyloïdes [7]. Elle est associée dans plus de 75% de

cas à une hémopathie maligne telle qu’un myélome multiple, une macroglobulinémie de Waldenström ou un lymphome de la zone marginale [1,2,3]. Dans les autres cas, aucun clone plasmocytaire médullaire sécrétant n’est retrouvé et l’hypothèse d’une MDCL isolée est retenue. Dans le cas rapporté, la longue évolution de la maladie sans hémopathie maligne identifiée permet de retenir l’hypothèse d’une MDCL pulmonaire isolée. Cette affection rare peut être systémique, atteignant préférentiellement les reins, le foie et le cœur, ou sous forme

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localisée avec atteinte pulmonaire seule. Cette dernière était rarement rapportée jusqu’à la description détaillée de trois cas de pneumopathie multi-kystique par Colombat et al [5]. Ces trois cas représentaient déjà une forme évoluée de MDCL pulmonaire isolée. Dans le poumon, les dépôts des chaînes légères se font dans les septa alvéolaires, les parois des petites voies aériennes et des vaisseaux [8]. La biopsie pulmonaire chirurgicale est la principale modalité diagnostique. Cependant, dans deux cas d’atteinte bronchique, le diagnostic de MDCL a été obtenu à partir des biopsies bronchiques [2,9]. A la fibroscopie bronchique, l’aspect macroscopique était anormal avec une inflammation de la muqueuse, des dépôts blanchâtres en « tâches de bougie » chez l’un et un épaississement diffus de la muqueuse réduisant la lumière bronchique dans l’autre cas. Aucune de ces anomalies n’était retrouvée ici.

L’âge au diagnostic de la MDCL pulmonaire varie entre 20 et 80 ans, sans prédominance de sexe [2,3,4,6]. Le tabagisme, souvent modéré (3 à 10 PA), est retrouvé dans 70% des cas [6].

Comme chez notre patiente, la dyspnée d’effort et la toux sont les principaux symptômes respiratoires [5]. La dyspnée est souvent d’aggravation lente sur une période variable entre 1 et 10 ans. Un pneumothorax inaugural est exceptionnel [5].

D’un point de vue tomodensitométrique, la MDCL pulmonaire apparaît dans la majorité des cas sous une forme nodulaire. En effet, ces lésions sont retrouvées chez 22 des 42 cas décrits (55%) [1,2,3,4]. L’atteinte kystique est retrouvée chez 16 patients (38%). Il s’agit de kystes à parois fines, sans distribution prédominante, de diamètre moyen de 10 mm [10]. La présentation sous la forme de bronchectasies diffuses est exceptionnelle puisque seuls deux cas ont été répertoriés dans la littérature, respectivement associés à un lymphome plasmocytique et une maladie de Waldenström [2,3]. Cette forme bronchectasiante est d’emblée primitive et non la conséquence d’une destruction du parenchyme pulmonaire. Elle se singularise par l’atteinte bronchectasiante initiale liée au dépôt bronchique de chaines

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légères. L’aspect TDM est caractéristique avec des bronchectasies à parois fines, kystiques et moniliformes. Une analyse rapide des scanners thoraciques pourrait faire conclure à tort à une pneumopathie multikystique alors que ce sont essentiellement des bronchectasies kystiques auxquelles peuvent être associées quelques kystes pulmonaires.

Notre patiente présentait à l’imagerie initiale, dix ans avant le diagnostic de MDCL, des bronchectasies diffuses, kystiques et moniliformes à parois fines touchant les bronches de 3ème ordre ainsi que de rares kystes initialement diagnostiqués comme des bulles d’emphysème sous pleural chez une fumeuse. Aucun nodule n’était présent. L’évolution entre 2005 et 2016 a été marquée par une aggravation des bronchectasies kystiques, parfois confondues avec des kystes pulmonaires (figure 1). L’aspect tomodensitométrique final peut faire évoquer une pneumopathie multikystique.

Une originalité supplémentaire de notre observation est l’absence d’hémopathie maligne associée, déterminant principal du pronostic de la maladie dans ce contexte.

D’un point de vue fonctionnel respiratoire, l’atteinte ventilatoire obstructive est prédominante dans la MDCL pulmonaire. Dans la série de Hirschi et al, le VEMS et le rapport VEMS/CVF avant transplantation pulmonaire était respectivement à 41,8 ± 11,9% de la valeur prédite et 54,8 ± 9,2% de la valeur prédite [6]. Dans la forme bronchectasiante, les volumes pulmonaires sont préservés dans deux tiers des cas. Contrairement à notre cas, une altération marquée de la DLCO est rapportée dans les deux autres cas, respectivement à 47% et 35% de la valeur prédite [2,3]. Cette altération de la DLCO est peut-être liée à des dépôts vasculaires d’immunoglobulines retrouvés sur les échantillons de biopsies. Aucune atteinte vasculaire n’a été mise en évidence dans notre observation.

La pathogénie de la formation des bronchectasies est inconnue et ne semble pas liée à des infections respiratoires récidivantes ni à un processus fibrotique. Dans l’atteinte kystique pulmonaire, l’accumulation de macrophages autour des dépôts de chaînes légères

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d’immunoglobulines et la production de métalloprotéases seraient responsables d’une destruction de la matrice élastique extracellulaire alvéolaire et bronchiolaire [8]. Cette élastolyse matricielle pourrait également être suggérée dans le développement des bronchectasies.

En l’absence d’hémopathie maligne, il n’y a pas de traitement établi de la MDCL pulmonaire isolée. Un traitement d’épreuve associant melphalan et dexamethasone à haute dose a été proposé dans un cas sans efficacité [4]. Dans les formes graves avec insuffisance respiratoire, la transplantation pulmonaire est la seule option thérapeutique en l’absence de contre- indication, avec des résultats satisfaisants, une médiane de suivi post transplantation de 56 mois et l’absence de récidive documentée de la maladie pulmonaire kystique [6].

Conclusion

Nous décrivons ici l’histoire naturelle d’une présentation rare de la MDCL pulmonaire isolée sous la forme de bronchectasies kystiques, diffuses atypiques, à parois fines, non sécrétantes, et s’associant à une destruction kystique du parenchyme pulmonaire au cours du temps.

L’évolution de la maladie est en partie conditionnée par la présence ou non d’une hémopathie maligne. En plus du caractère clinique lentement évolutif, la fonction respiratoire peut être longtemps préservée retardant ainsi la transplantation pulmonaire. L’hypothèse d’une MDCL pulmonaire doit être évoquée devant ces bronchectasies atypiques, à parois fines, d’aspect kystique et d’étiologie indéterminée et s’associant à des kystes pulmonaires au fil du temps.

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Références

[1] Arossi AV, Merzianu M, Farver C, Yuan C, Wang SH, Nakashima MO, Cotta VD.

Nodular Pulmonary light chain deposition disease: an entity associated with Sjogren syndrome or Marginal zone lymphoma. J Clin Pathol 2016; 69: 490-6.

[2] Girard N, Vasiljevic A, Cottin V, Falchero L, Meyronet D, Thivolet-Bejui F, Cordier JF.

Respiratory failure with diffuse bronchiectases and cryoglobulinaemia. Eur Respir J 2008; 31:

1374–8.

[3] Le Borgne A, Prévot G, Rouquette I, Huynh A, Têtu L, Projetti F, Carreiro M, Borie R, Jaccard A, Recher C, Didier A. Blood stem cell transplantation to treat cystic lung light chain deposition disease. Eur Respir J 2015 ; 46 : 1199-202.

[4] Luraine R, Sohier L, Kerjouan M, Desrues B, Delaval P, Jouneau S. Une cause rare de maladie kystique pulmonaire : maladie à dépôts de chaînes légères d’immunoglobuline [An unusual cause of cystic lung disease: light chain deposition disease]. Rev Mal Respir 2013;

30: 567–71.

[5] Colombat M, Stern M, Groussard O, Droz D, Brauner M, Valeyre D, Mal H, Taillé C, Monnet I, Fournier M, Herson S, Danel C. Pulmonary cystic disorder related to light chain deposition disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 777–80.

[6] Hirschi S, Colombat M, Kessler R, Reynaud-Gaubert M, Stern M, Chenard MP, Métivier AC, Mi-Young J, Mal H. Lung transplantation for advanced cystic lung disease due to nonamyloid kappa light chain deposits. Ann Am Thorac Soc 2014; 11: 1025–31.

[7] Randall RE, Williamson Jr WC, Mullinax F, Millie Y T, William JS S. Manifestations of systemic light chain deposition. Am J Med 1976; 60: 293-9.

[8] Colombat M, Caudroy S, Lagonotte E, Mal H, Danel C, Stern M, Fournier M, Birembaut P. Pathomechanisms of cyst formation in pulmonary light chain deposition disease. Eur Respir J 2008; 32: 1399-403.

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[9] Colombat M, Gounant V, Mal H, Callard P, Milleron B. Light chain deposition disease involving the airways: diagnosis by fibreoptic bronchoscopy. Eur Respir J 2007; 29: 1057–60.

[10] Sheard S, Nicholson AG, Edmunds L, Wotherspoon AC, Hansell DM. Pulmonary light- chain deposition disease: CT and pathology findings in nine patients. Clin Radiol 2015; 70:

515–22.

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Table 1. Evolution fonctionnelle respiratoire

2005 2009 2013 2015 2016 2017

CVF, l (%

v a l . pr éd )

3,09 (114) 2,78 (111) 2,87 (119) 2,42 (104) 2,71 (116) 2,41 (109)

VEMS, l (%v a l . pr éd )

2,70 (119) 2,40 (113) 2,47 (122) 2,17 (111) 2,25 (116) 2,04 (109)

VEMS/CVF,

%

87 86 86 89 83 85

CPT, l (%

v a l . pr éd )

4,63 (104) 4,59 (107) 4,76 (110) 5,02 (116) 4,83 (113) 4,91 (115)

DLCO, %

v a l . pr éd

86 74 71 79

Pa CO2, mmHg

38 39 36

Pa O2, mmHg 66 74 69

TM6, m 447 436 425

SpO2, % T0- T6 (TM6)

98-89% 95-83% 95-88%

Abréviations : TM6 (m) : distance parcourue au test de marche de 6 minutes ; SpO2 T0-T6 (TM6) : valeurs de la SpO2 au début (T0) et à la fin (6° minute, T6) du TM6.

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Légende des figures Figure 1.

scanner thoracique.

A , B, C : coupes axiales, fenêtres parenchymateuses, en 2005 (A), 2009 (B), 2015, (C)

D : reformation frontale MinIP 5 mm (2015)

Bronchectasies moniliformes et kystiques sans épaississement des parois bronchiques, d’aggravation progressive sans prédominance lobaire ; quelques kystes pulmonaires apparus entre 2009 et 2015 sans autre anomalie parenchymateuse.

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Figure

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