DOSSIER DE CANDIDATURE Reconnaissance de l’Engagement Étudiant

Texte intégral

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PARTIE RÉSERVÉE À L’ÉTUDIANT Demande déposée le

DOSSIER DE CANDIDATURE Reconnaissance de l’Engagement Étudiant

Année Universitaire 2021-2022

Objet de la demande :

Inscription à l’UE Engagement Étudiant (Volet 1)

Aménagements des études au titre de la reconnaissance de l’engagement étudiant (Volet 2)

La demande de valorisation dans le cadre du diplôme (UE engagement étudiant) et la demande d’aménagements des études sont appréciées de manière distincte et obtiennent par conséquent, des avis disjoints. Toutefois, afin de faciliter les démarches de l’étudiant et le suivi par l’administration, le dossier de candidature est unique pour ces 2 demandes.

Veuillez donc renseigner uniquement le volet qui fait l’objet de votre demande. Si votre demande est double, vous devrez remplir les 2 volets.

Dossier à remettre au directeur des études ou au responsable de la formation au plus tard 15 jours après le début des cours

NOM : ………..……….

Prénom : ………..…………..

Adresse : ………..………..……….……….………..……….

……….……….……….………

Téléphone : ………

Adresse e-mail : ………...……….

N° d’étudiant(e) : ……….………

Précisez l’intitulé de la mention / spécialité / parcours : ………….………...

………...

Composante de rattachement : ……….

CPII M2

Master : M1

Ingénieur LP

L3 L2

Licence : L1

Actuellement étudiant(e) de l’université Sorbonne Paris Nord en

(2)

Nature de l’engagement justifiant la demande :

Bénévole au sein d’une association (cette catégorie est uniquement concernée par une demande d’inscription à l’UE Engagement Etudiant)

Membre actif d’un bureau d’association (président, secrétaire, trésorier)

Etudiant élu au sein des conseils académiques

Etudiant réalisant une mission dans le cadre du service civique (joindre le contrat d’engagement)

Etudiant accomplissant une activité militaire dans la réserve opérationnelle

Etudiant réalisant un volontariat dans les armées

Etudiant sapeur-pompier volontaire

Etudiant exerçant une activité professionnelle (joindre le contrat de travail)

Période de l’engagement : du ………/………./………. au ………/………./……….

Durée de l’engagement :

Annuel

Précisez le nombre d’heures :

par semaine ... ou par mois ………..

Semestriel

Précisez le nombre d’heures :

par semaine ... ou par mois ………..

Organisme d’accueil (association, entreprise…) :

Nom de l’organisme : ………..……….

Adresse postale : ………..…..……….……….………..……

Activité principale de l’organisme : .…..……….……….………..………..

………..……….……….

Personne référente (prénom, nom, fonction) : ……….……….………..……….

………..……….……….

Téléphone : ……… Adresse e-mail : ………..

(3)

VOLET 1 : demande d’inscription à l’UE Engagement Étudiant

Description de votre projet dans le cadre de votre engagement :

Intitulé de la mission : ………..………..

Votre statut / fonction (votre rôle) ..………..………..

………..……….……….

……….

Quelles sont vos activités / vos tâches :

...

...

...

...

Quelles sont les compétences que vous pensez avoir pour mener à bien votre mission :

...

...

...

...

Quelles sont vos attentes par rapport aux compétences à développer, en lien notamment avec votre formation :

...

...

...

...

Quels sont vos objectifs en termes de développement personnel :

...

...

...

...

...

(4)

VOLET 2 : demande d’aménagements des études au titre de la reconnaissance de l’engagement étudiant

Nature de l’aménagement demandé :

Priorité d’inscription pédagogique aux TP /TD

Possibilité d’intégrer ponctuellement un autre groupe de TD/TP (cet aménagement concerne uniquement les étudiants élus)

Dispense d’assiduité aux enseignements

Aménagement de la durée du cursus (possibilité de réaliser un étalement du cursus sur 2 ans)

Aménagement des examens : dispense contrôle continu

Prêt bibliothèque (prolongement de la durée du prêt)

Intitulé de la mission :………

(Facultatif si vous avez rempli le volet 1)

Votre statut / fonction (votre rôle) (Facultatif si vous avez rempli le volet 1) :

………..……….……….

……….

Quelles sont vos activités / vos tâches (Facultatif si vous avez rempli le volet 1) :

...

...

...

Quelles sont vos contraintes horaires :

……….

…...

……….

Quel est l’impact du volume horaire dédié à votre mission d’engagement sur le déroulement de vos études : ……….

……….

...

...

(5)

Pièces à joindre au présent formulaire pour constituer votre dossier :

Photocopie de la carte étudiante ou certificat de scolarité

Attestation d’activité et/ou de mission précisant l’organisme d’accueil, les missions générales et l’emploi du temps signé par le responsable de l’organisme d’accueil.

Tout document venant appuyer votre demande : attestation d’adhésion à une association, contrat d’engagement, contrat de travail, etc…

Dossier de candidature dûment rempli

Attention : tout dossier incomplet sera irrecevable

Calendrier / Examen du dossier :

Quel que soit l’objet de votre demande, le dossier de candidature, doit être déposé au plus tard 15 jours après le début des cours auprès du directeur des études ou du responsable de la formation suivie.

Si vous obtenez un avis favorable, veuillez vous rendre avec la notification de décision (dans les 8 jours suivant la réception de cette dernière) auprès de votre secrétariat de rattachement pour vous inscrire pédagogiquement et/ou pour la signature du contrat pédagogique.

Si la demande est refusée, cette décision vous sera notifiée par courriel.

L’étudiant(e) : (signature) Date : ………

Je déclare exacts les éléments indiqués ci-dessus et m’engage à respecter les termes du règlement intérieur relatif à la reconnaissance de l’engagement étudiant.

(6)

PARTIE RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION

Espace réservé au directeur des études ou au responsable de la formation suivie par l’étudiant :

NOM de l’enseignant(e) : ……….……….…………..………..

Coordonnées professionnelles : ………

UFR / composante : ……….………

VOLET 1 demande d’inscription à l’UE Engagement Étudiant :

AVIS FAVORABLE

AVIS DÉFAVORABLE pour le(s) motif(s) suivant(s) : Demande hors délai

Autre(s) motif(s) : ……….

………...

VOLET 2 demande d’aménagements des études au titre de la reconnaissance de l’engagement étudiant :

AVIS FAVORABLE :

Priorité d’inscription pédagogique aux TP /TD

Possibilité d’intégrer ponctuellement un autre groupe de TD/TP Dispense d’assiduité aux enseignements

Aménagement des examens : dispense du contrôle continu Prêt bibliothèque

Aménagement de la durée du cursus (étalement du cursus sur 2 ans)

AVIS DÉFAVORABLE pour le(s) motif(s) suivant(s) : Demande hors délai

Autre(s) motif(s) : ……….……..

……..………...

Date : ………. L’enseignant(e) référent(e) : (Signature)

(7)

Espace réservé au (à la) Directeur(trice) de la composante de rattachement :

NOM du (de la) Directeur(trice) : ……….….……….…………

VOLET 1 demande d’inscription à l’UE Engagement Étudiant :

AVIS FAVORABLE

AVIS DÉFAVORABLE pour le(s) motif(s) suivant(s) : Demande hors délai

Autre(s) motif(s) : ……….

………...

………..………..

VOLET 2 demande d’aménagements des études au titre de la reconnaissance de l’engagement étudiant :

AVIS FAVORABLE

AVIS DÉFAVORABLE pour le(s) motif(s) suivant(s) : Demande hors délai

Autre(s) motif(s) : ……….

………...

………..………..

Date : ………. Le (la) Directeur(trice) : (Signature)

NB : Après signature du document par le(la) directeur(trice) de composante, une copie du document doit être envoyé par mail au SEVES : sec-mde@univ-paris13.fr

Figure

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Références

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