L Infirmière de Pratique Avancée

Master 1 Sciences Cliniques Infirmières Promotion :2011– 2012

Date du Jury : janvier 2012

L’Infirmière de Pratique Avancée

expliquée aux Infirmières

Florence AMBROSINO Marion CAVAYE Patricia DEMARTHE

Remerciements

Merci à toutes les infirmières qui ont accepté de répondre aux sondages.

Sommaire

Introduction ... 2

Préambule ... 3

1 La construction de la profession infirmière ... 4

1.1 Retour sur l’histoire ... 4

1.2 Cadre règlementaire de la profession infirmière ... 5

2 Les pratiques avancées en soins infirmiers ... 6

2.1 Définition des pratiques avancées ... 6

2.2 Les compétences attendues ... 7

2.3 Contexte international ... 9

2.4 Contexte actuel en France ... 9

2.4.1 Contexte environnemental ... 10

2.4.2 Cadre législatif ... 11

2.4.3 Enjeux ... 11

2.4.4 Sur le terrain ... 12

2.4.5 Formation ... 14

2.4.6 Freins ... 15

3 Prospectives ... 16

3.1 En prévention primaire ... 16

3.2 Dans des structures hospitalières ... 16

3.3 A domicile ... 16

3.4 En transversal ... 17

Conclusion ... 18

Bibliographie ... 19

Liste des annexes………...………..….I.

Liste des sigles utilisés

 AIIC : Association des Infirmières et Infirmiers Canadiens

 ANA : American Nurses Association

 ANFIIDE : Association Nationale Française des Infirmiers et Infirmières Diplômés et Etudiants

 APN : Advanced Practice Nurse

 ARS : Agence Régionale de Santé

 BPCO : broncho-pneumopathie chronique obstructive

 CII : Conseil International des Infirmières

 CNI : International Council of Nurse

 CNS : Clinical Nurse Spécialist

 CNPS : Centre National des Professions de Santé

 DGOS : direction générale de l’offre de soins

 ENMR : expérimentation des nouveaux modes de rémunération

 HAS : Haute Autorité de Santé

 HCPP : Haut Conseil des Professions Paramédicales

 IFOP : Institut Français d’opinion publique

 IP : Infirmière Praticienne

 IPA : Infirmière en pratique avancée

 IPS : Infirmière Praticienne spécialisée

 IPSPL : Infirmière spécialisée de première ligne

 OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Économiques

 ONI : Ordre National des Infirmiers

 SIDIIEF : Secrétariat International des Infirmiers et infirmières de l’Espace Francophone

A noter : le mot « infirmier » ou « infirmière » sera utilisé indifféremment

Introduction

Les pratiques avancées : une étape décisive dans l’évolution de la profession infirmière?

Au fil des nombreuses lectures et reportages, il semblerait que notre profession, si appréciée des Français (99% de bonne opinion, sondage IFOP de janvier 2011) soit toujours asservie au dogme, certes vacillant mais toujours présent, du pouvoir médical.

Du XVIIème siècle à nos jours, toutes les définitions ou attributions confiées aux infirmières sont sous gouvernance, contrôle, supervision, autorisation voire protocole, des médecins. Dans l'exercice libéral, notre rôle autonome/propre est lui-même soumis à prescription médicale…

Saurons-nous, à l’instar d’Harriet Tubman¹, nous affranchir et prouver la valeur ajoutée des avancées conceptuelles de notre métier, nous permettant ainsi de démontrer les bénéfices que notre vision de la santé peuvent apporter dans la mise en place d’une nouvelle politique de santé Publique ?

Lors du dernier salon infirmier qui se tenait à la porte de Versailles à Paris du 12 au 14 octobre 2011, plusieurs tables rondes ont été proposées aux infirmières sur les nouveaux métiers de santé, les nouvelles formations, les nouvelles coopérations, et l'émergence des pratiques avancées chez les paramédicaux.

Nous en avons profité pour interviewer quelques infirmières sur les pratiques avancées. Puis un sondage par questionnaire effectué auprès d’infirmières libérales a été effectué montrant une méconnaissance de ce nouveau mode d’exercice.

Il semble donc nécessaire de clarifier ce concept. Un retour sur l’histoire de la construction infirmière en France nous aidera à mieux comprendre l’évolution de la discipline jusqu'à nos jours.

Puis un rappel du contexte législatif et déontologique de la profession viendra étayer cette construction. Une définition générale de la pratique avancée en soins infirmiers sera posée avec ses caractéristiques et compétences attendues. Partir de l’international nous permettra de décrire la situation actuelle en France, ses enjeux et ses freins.

Pour finir, nous aborderons quelques perspectives d’applications avec une ouverture sur les enjeux de ces nouveaux métiers.

1 Née en 1820, Harriet Tubman fut une combattante de la liberté Afro-Américaine. Étant une esclave évadée, elle travailla comme ouvrière agricole, bûcheronne, blanchisseuse, infirmière, et cuisinière

Préambule

Afin d’avoir une base de réflexion et d’orienter notre argumentaire, nous avons choisi de sonder quelques infirmières sur leur connaissance des « pratiques avancées ». Notre intention était de partir du niveau d'acquis des infirmières françaises (ou du moins d’un échantillon) dans ce domaine pour articuler notre exposé, en insistant sur les zones d’ombre et survolant les informations déjà acquises.

Présentation d'un petit fichier vidéo (Film fourni en support)

Un Micro-trottoir a été effectué sur le site du salon infirmier, auprès de dix infirmières (5 salariées, 1 étudiant, 4 psychiatriques).

A la question : avez-vous déjà entendu parler des Pratiques avancées ? : 100% des IDE interrogées ont répondu NON –

Un Sondage a été envoyé à 1500 infirmières libérales de la région PACA, adhérentes d’un réseau de santé. 166 d’entre elles ont répondu.

A la question : avez-vous déjà entendu parler des « Pratiques avancées » ? : 55% des IDE interrogées ont répondu NON

(Le détail des résultats du sondage est inséré en annexe 2.) Ces résultats amènent au moins 2 constats :

De par l’échantillonnage choisi, on peut affirmer que les personnes ayant répondu au sondage font partie des infirmières se sentant impliquées dans l’exercice de leur profession. Pourtant 55% d’entre elles n’ont soit jamais entendu parler des pratiques avancées, soit en ont une idée très vague.

58% des sondées ont plus de 20 ans d’exercice professionnel [âge moyen d’exercice des infirmiers libéraux : 41,1 ans en 2006]² .

A noter que les infirmières de moins de 10 ans de diplôme n’ont répondu qu’à hauteur de 12%.

Deuxième constat, les infirmières interrogées sont demandeuses d’informations (68%), dès lors qu’elles ont connaissance d’une avancée ou d’une diversification qui pourraient leur permettre d’exercer leur profession de façon plus autonome et valorisée.

Nous allons donc tenter de répondre à ces demandes.

2 Rapport de la DREES- profession infirmière situation démographique- N°759- mai 2011

1 La construction de la profession infirmière

1.1 Retour sur l’histoire

1398 : première définition du mot "Enfermier" celui qui côtoie l’enfer, issu du latin in-firmus « qui n'est pas ferme, au moral comme au physique, qui s'occupe des infirmes ». Plus « l’enfermière » acceptait d’être au contact de la puanteur, des excréments, de l’expression de la honte, de la misère et de la souffrance, des plaies fourmillants de vers, et plus elle pouvait espérer gagner son paradis³. L’acte de soigner est bénévole et les infirmières sont essentiellement des religieuses ou des filles recrutées à partir de critères d'ordre moral.

1633 : première formation de St Vincent de Paul qui impose à sa congrégation une soumission aux médecins.

1878 : les premières écoles d’infirmières voient le jour sous l’impulsion d’un médecin, anticlérical, Désiré Magloire Bourneville, qui s’inspire du modèle créé par florence Nightingale, en Angleterre. Il s'agit pour lui, non seulement de qualifier les soignantes, mais de les motiver en leur proposant une carrière ; il espère par-là les fixer dans l'établissement hospitalier"⁴. L’infirmière reste au service du médecin : « Seul le mode d'administration doit être connu de l'infirmière. Elle ne doit en aucune façon chercher à connaître ce que le médecin prescrit, chercher à faire des questions indiscrètes et ne solliciter à ce sujet aucune explication du pharmacien dont le devoir est de tenir caché ce que le médecin n'a pas voulu qu'on sût »⁵

1905 : Les religieuses se montrent réfractaires aux nouvelles techniques de soins, notamment suite aux découvertes Pasteuriennes, qui conduisent à la mise en place d’une politique d’hygiène sociale. Les médecins recherchent alors des aides plus « dociles » et plus instruites. Pour preuve, la vision de l’infirmière idéale, selon les médecins, lors d’un discours de distribution de prix en 1905 « Nous la choisirons autant que possible parmi ces vaillantes filles du peuple qui, à force d’intelligence et d’énergie, sont parvenues à s’instruire. (...) Nous la désirerions mariée et mère de famille, car il est des délicatesses de sentiment pour les faibles et les enfants qui ne s’épanouissent complètement que dans les cœurs des mères (...). Cette infirmière, plébéienne d’origine, serait dépourvue de morgue et de dédain, elle saurait se faire respecter sans se faire haïr »⁶.

L’infirmière devient une auxiliaire de soins technicienne, « une filiation médicale patrilinéaire se superpose à la filiation religieuse matrilinéaire »⁷.

1922 : institution du brevet de capacités professionnelles par un décret du 27 juin 1922, avec la collaboration de Léonie Chaptal⁸, créatrice de la première école d’infirmière de l’assistance publique en 1905. C est le premier statut professionnel de l’infirmier.

3Nadot M (2008b). La fin d’une mythologie et le modèle d’intermédiaire culturel (359-382).

4 VEROREL (H), MEYLAN (A), Cent ans de psychiatrie, Ed. du Scarabée, Paris : 1969, page 23.

5 Extrait d’un manuel de formation du milieu du 19ème siècle

6 discours de distribution de prix en 1905

7 COLLIERE M.F. Promouvoir la vie : de la pratique des femmes soiganantesaux soins infirmiers Paris InterEditions 1982

8 MAGNON.R « Léonie Chaptal, la cause des infirmières » Ed Lamarre, 1991

1923 : parution du numéro 1 de l'infirmière française et création de l'association nationale des infirmières françaises, présidée par Mlle Chaptal.

1937 : loi d'exclusivité, obligeant d'avoir le DE pour l'exercice de la profession 1946 : réglementation de l’exercice infirmier.

1947 : 1ere nomenclature des actes

1978 : Reconnaissance d’une autonomie dans les soins, création du rôle propre infirmier⁹. Le patient est soigné et non pas que la maladie.

2004 : livre III du code de la santé publique regroupant le décret d'actes professionnels infirmiers et le décret relatif aux règles professionnelles.

2006 : création de l'ordre National des infirmiers (ONI)¹⁰ (avec les masseurs- kinésithérapeutes et les pédicures-podologues, ce sont trois professions d’auxiliaires médicaux qui sont regroupées en « ordre » professionnel).

1.2 Cadre règlementaire de la profession infirmière

« Au centre du système d’organisation des professions de santé se trouve la profession médicale, les compétences des autres professions étant construites comme des dérogations à son monopole, lui-même protégé par l'infraction d'exercice illégal de la médecine »^11.

Actuellement la profession infirmière française est régie par :

Le Décret n° 2004-802 du 29 juillet 2004. Il regroupe l’ensemble des dispositions relatives à l’exercice de la profession dans un seul texte. Il abroge le décret de compétence du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmiers. De plus, il élargit le champ de compétences des infirmiers. Il est inscrit dans le code de la santé publique, livre III, titre 1^er.

Un Code de déontologie. Le code de la santé publique (article L. 4312-1) prévoit que le Conseil national de l’Ordre prépare un code de déontologie. La première version a été soumise au ministère de la santé en mars 2010. Il est depuis en attente de promulgation.

Il existe également un code déontologique du conseil international des infirmières (CII) pour la profession infirmière, créé en 1953 et dont la dernière révision date de 2006¹².

9 Article R. 4311-3 du code de la santé publique– voir annexe 1

10 Art. L. 4312-1. LOI n° 2006-1668 du 21 décembre 2006 portant création d’un ordre national des infirmiers

11 Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire- Hénart- Berland- Cadet- janvier 2011 – page 5

12 http://www.icn.ch/images/stories/documents/about/icncode_french.pdf

2 Les pratiques avancées en soins infirmiers

2.1 Définition des pratiques avancées

En 1992 Patterson et Haddad ¹³ se sont inspirés du dictionnaire Webster : pour définir le rôle des pratiques avancées : pratique : qui n’est pas statique, avancée : qui va de l’avant. Ils en concluent que la pratique avancée doit permettre d’accroître la connaissance infirmière. Ils ajoutent que ces pratiques doivent répondre aux demandes sociales et historiques de l'environnement.

On pourrait de la même manière espérer que les pratiques avancées en France aideront au perfectionnement et à l’avancement de la profession.

Le terme « Pratique avancée infirmière » est apparue dans la littérature dans les années 1980. Il touche des champs de compétences très larges et en croissance.

Il est souvent interdépendant de l’avancement du pays dans ces pratiques ce qui explique certainement sa difficulté à trouver un consensus international pour sa définition. Aujourd’hui celle qui prévaut est la définition du Conseil International des infirmières (CII) ¹⁴

« Une infirmière praticienne en pratique infirmière avancée est une infirmière diplômée d’État ou certifiée qui a acquis les connaissances théoriques, le savoir-faire nécessaire aux prises de décisions complexes, de même que les compétences cliniques indispensables à la pratique avancée de son métier, pratique avancée dont les caractéristiques sont déterminées par le contexte dans lequel l’infirmière sera autorisée à exercer. Une formation de base de niveau maîtrise est recommandée ». (2008)

La France a repris cette définition dans son intégralité. C’est l’Association Nationale Française des Infirmiers et Infirmières Diplômés et Etudiants (ANFIIDE)¹⁵ qui représente la France au CII.

Certains pays, même s’ils adhèrent au CII, ont leur définition propre de l'Infirmière en pratique avancée. Ils proposent une version plus nationale mais la définition reste similaire - voir en annexe 2 les définitions proposées par L'American Nurse Association (ANA) ou l'Association des infirmières et infirmiers du Canada (AIIC) On distingue 2 types d’Advanced Practice Nurse (APN) ou Infirmière en pratique avancée (IPA) :

 Practionner Nurse (PN) ou Infirmière Praticienne (IP) : infirmière de niveau master, l’IP est spécialisée dans une discipline médicale (santé primaire, gériatrie, oncologie, santé scolaire, psychiatrie, néonatalogie, infectiologie, cardiovasculaire, diabétologie..). Elle a un rôle de substitution avec une délégation de certaines tâches médicales : le diagnostic, le suivi des maladies chroniques, les prises en charge aiguës simples, l’éducation, la prévention en santé primaire.

13 Patterson C. and Haddad B. 1992 The advanced nurse practitioner: common attributes.

14 CII http://www.icn.ch/fr/about-icn/about-icn/

15 ANFIIDE http://www.anfiide.com/

Autonome, elle collabore avec les médecins. Elle peut prescrire des médicaments et examens et diriger les patients vers des structures.

l’IP passe 80% de son temps en soins directs au patient.

Une étude dans le Journal of American Medicine Association en 2000 a montré qu’il n’y avait pas de différence en termes de qualité entre la prise en charge primaire d’un NP et d’un médecin¹⁶.

 Clinical Nurse Spécialist (CNS) ou Infirmière Clinicienne Spécialisée (ICS) : plus spécialisée dans le domaine du « nursing » que l’IP, elle évolue dans le champ du rôle propre infirmier, un domaine autonome. Elle a acquis des connaissances théoriques attestées par un diplôme universitaire ou un certificat et une expérience clinique. Elle joue un rôle majeur dans l’amélioration de la qualité des soins et de l’évolution des soins infirmiers.

Elle intervient sur le terrain dans la gestion de parcours de soins complexes.

Elle est reconnue pour son expertise, son leadership. Elle est très impliquée dans la recherche infirmière basée sur les données probantes et a un rôle d’enseignement.

L’ICS passe 10 à 20% de son temps en soins directs au patient.

2.2 Les compétences attendues

Pour Guy le Boterf¹⁷, « une personne compétente, est une personne qui sait agir avec pertinence dans un contexte particulier »,

Pour Philippe Zarifian¹⁸ « La compétence est une intelligence pratique des situations qui s’appuie sur des connaissances acquises et les transforme avec d’autant plus de force que la diversité des situations augmente»

Dans un rapport datant de 2008, le Centre d’Expertise des Soins de Santé Belge croise plusieurs écrits sur la compétence qui mettent en évidence « la relation fondamentale entre les habiletés psychomotrices (savoir-faire) et cognitives (savoir) et une attitude (savoir-être)».

Patricia Benner¹⁹, elle, s’appuie sur les modèles d’acquisition Dreyfus (Dreyfus et Dreyfus 1980) et définit ainsi cinq niveaux de compétences pour les infirmières :

 Novice : elle n’a aucune connaissance du terrain, son savoir est théorique,

 Débutante : elle est en mesure de comprendre une situation et d’en tirer profit surtout face à une situation marquante, l’emploi de tuteur à ce niveau aide à l’apprentissage et à éviter les problèmes,

 Compétente : elle travaille dans le même service depuis au moins 2 ans, elle maitrise la situation est capable de s’organiser en fonction des problèmes et elle peut faire face à une situation nouvelle,

16 Primary care outcomes in patients treated by nurse practitionners or physicians JAMA. 2000;283:59-68

17 Le Boterf, G. « L’ingénierie des compétences », Edition Organisation, 1999, p38

18 Zarifian P. Objectif compétence - Pour une nouvelle logique , Editions Liaisons,1999, p70

Berckmans G., Alvarez Irusta L. Bougzegta N., Delfort T., Peeters G., Stordeur S. and al Differenciation de fonction dans les Soins infirmiers : possibilités et limites. Health Services Research (HSR) Bruxelles : Centre fédéral d’expertise des Soins de Santé (KCE) 2008

19 Benner P. De novice à expert : excellence en soins infirmiers, traduit de l’américain par Ovion L., Edition Masson, 2003, 252 p.

 Performante : elle a stocké suffisamment d’expérience dans sa mémoire pour vivre les situations dans leur ensemble et pourra aller directement sur le problème,

 Experte : l’infirmière a un haut degré de performance dans un champ d’intervention donné. Elle allie le pouvoir d’autorité (titre acquis) et le pouvoir d’influence (expérience de terrain). Elle est souvent consultée par les patients mais aussi par ses pairs.

Ann Hamric, Professeur en Sciences Infirmières aux Etats Unis, a axé ses recherches depuis de nombreuses années sur les pratiques avancées. Elles lui ont permis d’identifier 5 domaines de compétences pour les IPA. Ceux-ci sont repris dans de nombreux pays :

 les soins cliniques directs centrés sur le patient et sa famille,

 le conseil, la formation et la consultation,

 la recherche,

 le leadership et la collaboration,

 la prise de décision éthique.²⁰

Elle rajoute que l’IPA doit posséder à la fois des attributs personnels, une solide expérience clinique et un niveau supérieur d’études.

Le savoir d’une IPA est associé au « prendre soin », le socle en est le soin direct adapté à la demande du patient.

Jocelyne Tourigny dans un article de 2010 complète ainsi : L’IPA doit avoir une habileté à la communication et aux relations interpersonnelles, et une grande adaptabilité aux demandes des institutions.²¹

On pourrait en déduire qu’aujourd’hui l’infirmière en pratique avancée est du niveau d’une infirmière experte, avec une reconnaissance officielle.

Pratique : parce qu’elle reste dans le domaine clinique. Elle utilise l’analyse clinique et le raisonnement diagnostic. Met en œuvre et évalue les projets de soins.

Avancée : parce qu’elle a atteint un haut niveau d’expertise (savoir-faire, savoir, savoir-être) dans un champ donné, lui permettant une certaine autonomie.

Soins infirmiers : le cœur du métier reste le même ainsi que ses paradigmes²².

20 Hamric A., Spross J, Hanson C Advanced Practice Nursing: An Integrative Approach Edition 4ème Sauders (2008)

21 Tourigny J. and al. Le rôle de l’infirmière en pratique avancée : de la théorie à la pratique L’infirmière clinicienne Vol 7 N°2 (2010)

22 Kerouac s, Pepin j, Ducharme f et Major f: La pensée Infirmière,Québec, Beauchemin, 2ème édition.(2003) 215 pages

2.3 Contexte international

Aux Etats-Unis : les Advanced Practice Nurses (APN) ou Infirmières en pratique avancée (IPA) existent depuis 1960. Elles ont répondu à une demande de soins en santé primaire, une évolution des technologies, une diminution de la démographie médicale et un vieillissement de la population.

Les APN ont un niveau master, le titre est protégé. Aux Etats-Unis les sages- femmes (qui sont infirmières) et les infirmières anesthésistes ont le titre APN. ²³ Au Canada : l’infirmière praticienne est reconnue à partir de 1960, pour améliorer la prise en charge en santé dans les milieux géographiquement isolés, puis en 1990 en secteur tertiaire pour pallier à la pénurie des médecins dans des domaines spécifiques (néonatologie, cardiologie, néphrologie..). Leur exercice est réglementé et le titre reconnu.

Les Infirmières Clinique Spécialiste exercent pour la majeure partie en hôpital avec un rôle analogue aux CNS des Etats-Unis, mais leur titre n’est pas reconnu²⁴ Au Royaume-Uni : Il existe des infirmières praticiennes qui exercent principalement en santé primaire (très développé dans ce pays) et des infirmières cliniciennes. Elles peuvent prescrire sous certaines conditions. Elles ont un niveau master ou une expérience étendue avec une formation continue.

En Irlande : on trouve là aussi les 2 types d’IPA comprenant les sages-femmes.

Elles peuvent prescrire. Elles ont un niveau master ou un diplôme post grade dans un domaine spécialisé.

En Belgique, Pologne, République Tchèque des expérimentations sont en cours et certaines pratiques avancées existent déjà mais ne sont pas reconnues.

2.4 Contexte actuel en France

Aujourd’hui, le concept de pratique avancée en soins infirmiers n’est pas reconnu officiellement en France. La santé s’est construite et organisée autour du modèle médical, d’où des freins culturels et économiques à leur développement.

Cependant, de nouvelles perspectives semblent apparaître en ce domaine.

En effet, les pratiques avancées en soins infirmiers pourraient être introduites et reconnues en France, par l’intermédiaire de nouveaux métiers de santé, dans le cadre de coopérations entre professionnels de santé.²⁵

23 Delamaire, M. and G. Lafortune (2010), “Nurses in Advanced Roles: A Description and Evaluation of Experiences in 12 Developed Countries”, OECD Health Working Papers, No. 54, OECD Publishing

24 2009 Workforce Profile of Nurse Practitioners in Canada

25 Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire. Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer de L.Henart.

2.4.1 Contexte environnemental

Les nombreuses politiques de santé ont toutes pour objectif d’ajuster au mieux le système de soins aux besoins de la population. Le contexte actuel en France est celui d’une inégalité persistante d’accès aux soins pour la population, en particulier pour les soins de premiers recours. Les besoins de prise en charge sanitaire liés au développement des maladies chroniques et des poly-pathologies, augmentent dans un contexte de vieillissement de la population. Le parcours de soins se complexifie face à l’hyper technicité et la prise en charge globale des personnes. De plus, le contexte de décroissance de la démographie médicale jusqu’en 2025, accentue les disparités de répartition territoriale.²⁶

La coopération entre professionnels de santé est une préoccupation assez récente en France (moins de dix ans). En mars 2003, le ministre de la santé, J.F Mattéi a confié au professeur Yvon Berland la mission d’une analyse approfondie relative à l’organisation des soins et des coopérations possibles entre les différentes professions de santé²⁷. Nombre de ces coopérations impliquent un transfert de compétences et se traduisent par une redéfinition des contours des métiers pour l’avenir. Cette étude a été menée en concertation permanente avec les représentants des professions concernées.

Plusieurs projets d’expérimentations de nouvelles formes de coopérations ont été initiés (5 en 2005 et 10 en 2006 ; 11 de ces projets impliquaient des infirmiers) dans divers domaines et portaient sur des actes ou activités de prise en charge confiés à un professionnel paramédical (échocardiographie, explorations fonctionnelles digestives, suivi et prise en charge de patients porteurs de maladies chroniques…)²⁸. Ces expérimentations ont été mises en œuvre sur des sites déterminés, pour une durée déterminée et selon un protocole qui a permis d’évaluer leur utilité et leur efficacité. La qualité et la sécurité ont été garanties.

Les professionnels de santé concernés sont motivés à voir évoluer leurs pratiques vers plus de collaborations entre eux.

Les expérimentations ayant été menées à leur terme, il a été possible d’en dresser un bilan et d’envisager les conditions dans lesquelles ces coopérations professionnelles peuvent être développées et mises en place dans le système de soins en France. Plusieurs domaines d’activités cliniques sont concernés : la gastroentérologie, la cardiologie, la néphrologie, l’ophtalmologie, la cancérologie et les soins primaires.

26Rapport du conseil ordre médecins sur démographie médicale

27Coopération des professionnels de santé : le transfert de tâches et de compétences. Rapport d’étape de Y.Berland

28HAS Coopération entre professionnels de santé. Guide méthodologique Tome 1

2.4.2 Cadre législatif

Suite aux expérimentations réalisées et aux recommandations formulées par la Haute Autorité de Santé (HAS), la notion de « Nouvelle coopération des professions de santé » a donc été introduite en France par la loi HPST du 21 juillet 2009 portant réforme de l’Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires.

La loi, par son article 51, permet aux professionnels de santé de s’engager dans une démarche de coopération, sous forme de protocoles validés ayant pour objet d’opérer entre eux les transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leur mode d’intervention auprès du patient.

Les coopérations consistent donc en des transferts d’activités ou d’actes de soins, voire en une réorganisation du mode d’intervention auprès des patients.

La HAS, avec la Direction générale de l’offre des Soins (DGOS), a élaboré un guide méthodologique pour faciliter le processus d’opérationnalisation d’un protocole de coopération. Les modalités de rédaction et de validation, ainsi que les acteurs impliqués dans cette démarche sont clairement définis. ²⁹(Annexe 3) Le premier protocole de coopération entre professionnels de santé a été signé le 13 juillet 2011 par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) de Paca, l’HAS ayant donné un avis favorable. Il s’agit d’un protocole qui autorise désormais cinq infirmières de l’Institut Paoli-Calmettes à Marseille à réaliser des prélèvements de moelle osseuse (myélogrammes) au même titre que les médecins oncologues. Ces techniques seront réalisées sous certaines conditions : avoir 3 ans de pratique en oncohématologie, suivre un enseignement théorique de 8 heures et une formation pratique sous forme de compagnonnage.

(Annexe 4)

Un deuxième protocole de coopération a été proposé concernant la réalisation d’un bilan uro-dynamique par une infirmière experte. A ce jour, le protocole est en cours de validation.

Actuellement, un certain nombre de protocoles sont en cours d’étude pour lesquels l’ordre national infirmier a été associé à la réflexion.

.

2.4.3 Enjeux

Le transfert de compétences permettrait donc :

 de faire face (en partie seulement) à la diminution annoncée de la démographie médicale,

 d’optimiser le système de soins en répondant à des besoins locaux et en facilitant l’accès aux soins dans les territoires peu dotés en médecins,

 de régulariser des pratiques déjà existantes mais non reconnues,

 d’apporter une reconnaissance de compétences à certains professionnels paramédicaux,

29 HAS Coopérations entre professionnels de santé. Guide méthodologique Tome 2

 de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé et à l’efficience du système de soins, tout en garantissant une qualité de prise en charge sur le territoire national, dans un souci de maintien de la sécurité des soins.

Cependant, la notion de transfert de compétences ne peut se définir comme réduite à une simple délégation d’actes techniques ou de tâches.

La compétence s’acquiert avec le temps et l’expérience. Elle mobilise et combine plusieurs savoirs. La compétence sous-tend une capacité de raisonnement, d’analyse et de discernement. Elle s’étend et se développe de façon autonome.

D’après Nancarrow et Borthwick ³⁰, Il existe quatre façons de faire évoluer une profession :

 la diversification traduit un phénomène d’extension des services offerts par le système de soins, ou un élargissement du champ de pratique. On parle de compétences élargies ou compétences étendues.

 la spécialisation est la façon la plus courante de faire avancer une pratique professionnelle. C’est la possibilité pour un groupe d’infirmières d’accéder à un niveau d’expertise dans un champ spécifique, validé par un titre.

 la délégation / substitution (verticale ou horizontale) traduit le transfert de tâches antérieurement réalisées par une catégorie de professionnels à une autre catégorie de professionnels (verticale : de médecin à infirmière, horizontale : entre professionnels de même niveau)

La création de diplômes de spécialisation (puéricultrice en 1947, infirmière anesthésiste en 1960, infirmière de bloc opératoire en 1979, infirmière cadre en 1960) a permis d’étendre leur champ d’intervention. L’approche est centrée sur l’approfondissement d’une qualification technique au service de l’activité médicale.

Les infirmières sont diplômées et reconnues par les textes législatifs. Une demande de reconnaissance d’un niveau master en pratique avancée a été déposée par ces différentes spécialités.

2.4.4 Sur le terrain

En France, certaines pratiques dites « avancées » se développent depuis une vingtaine d’année, sans reconnaissance particulière :

 les infirmières cliniciennes et infirmières cliniciennes spécialistes qui ont suivi une formation certifiante,

 les stomathérapeutes,

 les infirmières possédant un diplôme universitaire sur les plaies et cicatrisation, la douleur, soins palliatifs, réanimation, nutrition, éthique, deuil, pied diabétique, etc...

 infirmières en consultation d’annonce, en éducation thérapeutique du patient, en secteur psychiatrique, …

30 Nancarrow SA, Borthwick AM. Dynamic professional boundaries in the healthcare workforce.

Sociol Health Illn. 2005 nov;27(7):897–919.

Les infirmières françaises ont donc déjà investi le champ des pratiques avancées.

Elles ont pu occuper ces fonctions sur fond de pénurie médicale, mais aussi en réponse à une demande non satisfaite des patients et de leur famille.

Aujourd’hui, il existe un décalage entre les visions des professionnels de santé concernés par les pratiques avancées et les propositions du législateur : en effet, le législateur privilégie la voie du transfert de tâches, au service de l’activité médicale, sur une logique de substitution. Quant aux infirmières sensibilisée aux pratiques avancées, elles privilégient la voie du développement de l’expertise infirmière, associée à une extension de leur champ de compétences, plus axée sur le service rendu à la personne et aux patients tels que l’accès aux soins et le suivi de prise en charge globale, sur une logique de spécialisation.

L’enjeu consiste pour ces infirmières à faire reconnaître la spécificité de leur pratique avancée en soins infirmiers afin que leur degré de reconnaissance puisse être effectif et leur autonomie s’étendre.

De plus, la vigilance de toutes les infirmières, lors de la rédaction d’un protocole de coopération, par exemple, sera déterminante afin de préserver leur champ d’intervention et d'éviter ainsi, de voir se développer une activité d’assistant médical uniquement centrée sur les transferts de tâches.

2.4.5 Formation

C’est grâce aux accords de Bologne de 1999, signés par plus de 40 pays européens pour harmoniser les diplômes et faciliter la circulation des personnes, qu’un pas important est franchi en France en 2009 : c’est la reconnaissance à un niveau licence professionnelle du diplôme d’Etat Infirmier et le passage au cursus Licence Master Doctorat.

Ce cursus permet dès octobre 2009 d’ouvrir le premier Master en Sciences Cliniques Infirmières. Ce master est le fruit d’une co-habilitation réunissant le Département des Sciences Infirmières et Paramédicales (DSIP) de l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) et l’Université de la Méditerranée à Marseille³¹.

Cette formation repose sur le principe de l’alternance : enseignement théorique et stages cliniques.

La première année se déroule à Ivry sur Seine, antenne de l’EHESP de Rennes et permet d’acquérir les fondamentaux en soins cliniques.

La 2ème année se déroule à l’Université d’Aix Marseille. Elle est axée sur l’approfondissement d’une pratique avancée spécifique en cancérologie, gérontologie ou en coordination de parcours complexe de soins, prenant en compte les besoins prévalents de la population.

Depuis 2011, s’est ouverte à Saint Anne, en partenariat avec l’Université de Saint Quentin en Yvelines, une section master en sciences cliniques en soins infirmiers avec des spécialisations de pratiques avancées en psychiatrie et santé mentale, maladies chroniques et dépendance, en douleur et soins palliatifs.

L’objectif de ce programme est la prise en compte d’une démarche intégrative, c'est-à-dire une approche par les compétences, une intégration de la recherche, de la formation, garants d’efficacité et d’efficience.

L’étudiant adoptera à terme, une posture réflexive lui permettant de s’auto-évaluer et d’alimenter son raisonnement clinique.³²

Le Secrétariat International des Infirmiers et infirmières de l’Espace Francophone (SIDIIEF) dans son mémoire de 2011 sur la formation infirmière en Université explique l’intérêt de l’expertise des infirmières de formation longue comme réponse aux défis de santé du XXIe siècle.

31 DEBOUT C, CAILLEUX KREITMAN J, ROTHAN TONDEUR M. Construire un dispositif de formation en pratiques avancées en soins infirmiers. SOINS. 2010 déc;(751):48–50.

32 IBID 31

2.4.6 Freins

Cependant, l’évolution de la profession d’infirmière vers des pratiques avancées semble encore rencontrer des résistances :

 Des membres de la profession, comme le rappelle Walter Hesbeen, ne voient dans le concept des infirmières en pratique avancée que de

« super » infirmières. De plus il semblerait, comme le décrit Lloyd Jones en 2005^33, que le manque de clarté du rôle des IPA et la difficulté à l’expliquer engendrent des conflits dans les relations interprofessionnelles.

 Certaines infirmières restent très médico-dépendantes, par méconnaissance ou par habitude? Pour elles, tout changement, toute évolution est synonyme de complication ou de prise de risque. Encore aujourd’hui par exemple beaucoup d’infirmières à domicile refusent de prescrire des dispositifs médicaux, préférant laisser cette tâche au médecin.³⁴

 Certains médecins qui peuvent percevoir les pratiques avancées comme une diminution de leur champ d’activité.

 La législation. Selon l’article35 de Gilles Devers, avocat à la cour de Paris, certains points de l’article 51 de la loi HPST sont litigieux: ce sont les personnels amenés à s’engager dans le protocole qui déclarent eux-mêmes leur connaissances et expérience (l’ordre infirmier est désormais tenu de vérifier l’expérience et compétence des infirmières), l’autorité publique (ARS) ne vérifie que le critère de faisabilité et de besoin de santé au niveau régional, on parle d’information au patient et non de consentement.

Pour sa part, Jean-Christophe Boyer, avocat au barreau de Paris, s’étonne qu’un

« professionnel de santé […] (puisse être amené à) apporter la preuve de son expérience dans la pratique d’un acte qui, par nature, lui est interdit car réservé à une autre profession de santé ? »³⁶

 Enfin du point de vue financier : l’article 51 de la loi du 21 juillet 2009 ainsi que l’arrêté d’application ne prévoient pas de rémunération des professionnels concernés pour les protocoles de coopération, ce qui peut constituer un frein à leur développement. Dans ce contexte, l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération (ENMR) présente une solution intéressante. ³⁷

33Myfanwy Lloyd Jones MA MPhil Mc- Role development and effective practice in specialist and advanced practice roles in acute hospital settings: systematic review and meta-synthesis- 2005

34 J.O n° 88 du 14 avril 2007, page 6861, texte n° 126.

35 Gilles Devers a participé au groupe de travail de l’HAS sur « Les nouvelles formes de coopération entre professionnels de santé : les aspects juridiques » en août 2007.- DEVERS G. Les nouvelles coopérations entre professionnels de santé et l’exercice illégal des professions de santé (Article 51 de la loi HPST) Droit Déontologie et Soin 11 (2011)310-321 Elsevier Masson

36 Revue SOINS- N° 751- décembre 2010- page 52

37Il s’agit d’une disposition issue de la loi de financement de la sécurité sociale de 2002

3 Prospectives

Il est souhaitable que dans un futur proche, les IPA de niveau Master se saisissent de ces nouveaux outils pour construire leurs propres missions.

Quelques exemples d’application pratiques pouvant être envisagées dans différents domaines de la santé publique sont suggérés ci-après:

3.1 En prévention primaire

 Information /éducation/ prévention des maladies cardio-vasculaires, diabète, obésité, tabacologie, dépistage de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) avec prescription de substituts nicotiniques, d’examens complémentaires, éducation, ….

 Surveillance de la petite enfance, contraception/IVG chez les adolescentes ;

3.2 Dans des structures hospitalières

 « triage » des patients aux niveaux des urgences et prise en charge des patients identifiés par des chemins cliniques avec prescription des examens nécessaires au diagnostic…

 prise en charge holistique d'un patient porteur de plaies chroniques ou aigues, avec étude du contexte environnemental, social, mise en relation avec les différents acteurs, consultation, établissement de protocoles de soins, formation interne des équipes soignantes, recherche,…

3.3 A domicile

 Comme le programme expérimental Asalée, mis en place dans le département des Deux-Sèvres en 2003³⁸ : création de centres de soins pluridisciplinaires.

Véritables lieux de coopérations entre médecins et infirmiers libéraux, dans le suivi de patients atteints de maladies chroniques avec saisie des données, éducation thérapeutique, rappels de prescriptions d’examens, suivi des rendez- vous mais aussi réajustement des traitements (insulines, hypoglycémiants oraux, AVK, antidouleurs..)

 En consultation de soins de première ligne et en dehors d’un contexte d’urgence: examen clinique, diagnostic du problème de santé, transmission des résultats au médecin traitant, possibilité de prescription pour de la médecine de premier recours – constipation, rhinopharyngite, lombalgies,....Ceci permettrait de dégager du temps médical et de permettre la réponse rapide à une demande de soins.

38 Bourgueil, Y., Le Fur, P., Mousquès, J. Yilmaz, Y., Institut de Recherche et de Documentation en Economie de la Santé.

(I.R.D.E.S.), (2008), La coopération médecins généralistes/infirmières améliore le suivi des patients diabétiques de type 2.

principaux résultats de l’expérimentation ASALEE.. Questions d’économie de la santé, 136, 1283-4769.

 Suivi de patients dénutris ou en risque de dénutrition (cancérologie, personnes âgées). Evaluation de la situation globale du patient, de ses ressources, implication des aidants naturels, accompagnement des équipes infirmières en place, communication avec le médecin traitant, l’établissement de sortie, le centre de nutrition agrée, création de fiches de suivis, évaluation des ingestat, de l’état général, signalement aux services médico-sociaux....

 Prévention et Suivi de patients victimes d’accident vasculaire cérébral^39. Identification des facteurs de risque, éducation, suivi des examens complémentaire de dépistage ou de consolidation, réajustement du traitement, coordination de tous les acteurs pour le retour à domicile et la réadaptation (médecin traitant, infirmière, kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien, psychologue, aide à domicile,…). Etablissement de statistiques sur le taux de récupération, de ré hospitalisation, de mortalité en fonction des interventions, et coût du retour anticipé à domicile, versus le maintien en structure hospitalière.

3.4 En transversal

 Evaluation des pratiques professionnelles, en structure ou au domicile, sous forme de missions. Mise en place de fiches de non-conformité, information/

formation des professionnels concernés, ajustement des comportements non conformes à la sécurité ou aux bonnes pratiques, établissement d'un rapport auprès des établissements et des autorités (HAS, ARS) pour évaluer l'impact sur la santé publique.

 Intervention au sein de comités d'éthiques, collaboration à la création de référentiels, information /formation des équipes soignantes, communication avec les aidants naturels, aide à l'établissement des chartes,...

 Expertise en soins infirmiers :

o expertise judiciaire (à l’initiative d’un juge, la mission de l’infirmière experte sera d’apporter la preuve que les soins ont été dispensés consciencieusement, de façon attentive et conformément aux données actuelles et acquises de la science),

o défense des professionnels au sein de l’ordre national des infirmiers, o à l’initiative des directeurs d’établissement dans Commissions de

relation avec les usagers- (CRUQ)⁴⁰.

39L’AVC est une urgence médicale : il peut être fatal et, dans la moitié des cas, il entraîne des séquelles d’autant plus importantes que le traitement aura été retardé.

40http://www.infirmiers.com/profession-infirmiere/legislation/lexpertise-en-soins-infirmiers.html, L'expertise en Soins Infirmiers ; Jeudi, 16 Avril 2009 14:40 - Mis à jour Vendredi, 12 Juin 2009

Conclusion

Alors qu’il est déjà solidement ancré dans les différents pays étrangers, le concept d’infirmières en pratiques avancées fait sa timide apparition dans le paysage de santé Français.

Les différentes enquêtes de terrain démontrent une méconnaissance de l’application concrète de ce nouveau mode d’exercice mais aussi l’intérêt que cette pratique peut susciter si elle est bien expliquée.

Par ailleurs, on constate que la fonction d'infirmières en pratiques avancées n'a pas de place réelle et reconnue au sein du système de soins Français. Si la création de cette qualification répond bien à une demande gouvernementale, il n'existe actuellement aucune structure pour accueillir officiellement cette infirmière, avec la rémunération adéquate à son niveau d'études.

Pourtant les études prouvent à l’international⁴¹ que l’infirmière praticienne améliore les services en soins primaires avec une réduction des temps d’attente et une même qualité de service ainsi qu’une réelle satisfaction de la population.

Pour l’infirmière clinicienne spécialisée son implication et son savoir-faire augmentent la qualité et la sécurité de prise en charge des patients et favorisent le développement de la discipline infirmière.

Si actuellement seul le cadre des protocoles de coopérations semble offrir un nouveau champ d'exercice en France, le développement du cursus Licence /Master /Doctorat devrait favoriser la reconnaissance de la profession à un niveau de « discipline infirmière ».⁴²

L’attractivité grâce à ses perspectives de carrière, la reconnaissance de son rôle autonome mais aussi l’intérêt de son positionnement en recherche et sa visibilité dans le système de santé avec prise en charge holistique du patient, sont des conséquences attendues.

Charge aux infirmières en pratique avancée avec leur compétences de leadership, de créativité, d’adaptabilité, de collaboration appuyées par de solides bases théoriques, cliniques et humanistes de profiter de l’opportunité qui leur est offerte aujourd’hui par les politiques et les décideurs d’imposer leurs propres visions et leur expertise.

Les pratiques avancées : une étape décisive dans l’évolution de la profession infirmière ?

Après réflexion nous serions plutôt tentées d’écrire :

Les pratiques avancée en soins infirmiers une avancée décisive pour l’évolution de la profession infirmière en France.

41 Résultats d’études disponibles sur les sites de l’ANA et l’AIIC 42 Evelyne Malaquin-Pavan – Soins cadres- Vol 18, N° 69S - février 2009- p6

Bibliographie

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 ANFIIDE http://www.anfiide.com/

 L'American Nurse Association : http://www.nursingworld.org/

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http://www.inserm.fr/thematiques/circulation-metabolisme-nutrition/dossiers- d-information/accident-vasculaire-cerebral

I

Liste des annexes

Annexe 1 :

Article R. 4311-3 : définition du rôle propre.

Annexe 2 :

Définitions des Infirmières en pratique avancée par l’ANA et AIIC

Annexe 3 :

Processus d’opérationnalisation d’un protocole de coopération

Annexe 4 :

Premier protocole de coopération validé

Annexe 5 :

Définitions des compétences

Annexe 6 :

Méthodologie des enquêtes et sondages

II

Annexe 1 : Définition du rôle propre

Article R. 4311-3 : « Relèvent du rôle propre de l'infirmier ou de l'infirmière les soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et visant à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie d'une personne ou d'un groupe de personnes. Dans ce cadre, l'infirmier ou l'infirmière a compétence pour prendre les initiatives et accomplir les soins qu'il juge nécessaires conformément aux dispositions des articles R. 4311-5 et R. 4311-6 . Il identifie les besoins de la personne, pose un diagnostic infirmier, formule des objectifs de soins, met en œuvre les actions appropriées et les évalue. Il peut élaborer, avec la participation des membres de l'équipe soignante, des protocoles de soins infirmiers relevant de son initiative. Il est chargé de la conception, de l'utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers. »

III

Annexe 2 : Définition de l’infirmière en pratique avancée

selon l’Américan Nurse Association ANA

http://www.nursingworld.org/EspeciallyForYou/AdvancedPracticeNurses/Consens us-Model-Toolkit

Définition selon la Canadian Nurses Association CNA Association des Infirmières et Infirmiers du Canada

http://www.cna-aiic.ca/CNA/practice/advanced/default_f.aspx

IV

Annexe 3 : Processus d’opérationnalisation d’un protocole de coopération

Professionnels médicaux et paramédicaux

Agence Régionale de Santé ARS

Haute autorité de Santé HAS

Identification du besoin de la population sur un territoire donné

Formalisation du protocole Enregistrement de la demande d’adhésion auprès de l’ARS dans les limites de leur connaissance et de leur expérience

Engagement des

professionnels de santé au suivi de la mise en œuvre du protocole pour une durée minimum de 1 an

Information au patient du protocole de coopération après autorisation de la mise en œuvre du protocole

Vérification des conditions de recevabilité du protocole : . comporte un acte dérogatoire . précise l’objet, la nature de la coopération, les actes dérogatoires concernés, le lieu et le champ d’intervention des professionnels

Vérification de :

. la volonté réelle des professionnels de coopérer et de s’engager dans une démarche collaboratrice . la preuve de l’expérience et/ou de la formation du professionnel de santé et d’une garantie assurantielle (Délai de 2 mois pour instruire le dossier)

. après un avis conforme de l’HAS, a l’autorisation de mettre en œuvre le protocole de coopération

. Publication par arrété du protocole

Mission d’analyse et d’expertise du protocole qui lui est soumis, avec la possibilité de généraliser l’application locale à tout le territoire national (en attente)

. rend un avis favorable ou non à l’ARS

L’ordre national infirmier est consulté avant la validation et doit rendre un avis sur les compétences des infirmiers par rapport aux actes envisagés, l’expérience professionnelle nécessaire à cet égard et la qualité de l’information prévue par le patient.

V

Annexe 4 : Premier protocole de coopération validé le 13 juillet 2011

VI

Annexe 5 : Définitions des compétences

Philippe Zarifian (2001)

« La compétence est la prise d’initiative et de responsabilité de l’individu sur des situations professionnelles auxquels il est confronté. »

« La compétence est la faculté à mobiliser des réseaux d’acteurs autour des mêmes situations, à partager les enjeux, à assumer des domaines de coresponsabilité. »

« La compétence est une intelligence pratique des situations qui s’appuie sur des connaissances acquises et les transforment, avec d’autant plus de force que la diversité des situations augmente. »

L’individu est donc un acteur qui s’engage, le sujet humain n’est pas considéré à l’image d’un ordinateur qui applique, il sélectionne ou choisit la réponse adaptée à la situation et répond de celle-ci. Il utilise donc une forme d’intelligence des situations qui renvoie aux apports de la psychologie cognitive. Sa compétence s’appuie sur les connaissances acquises qui pourront être mobilisées en situation et que la situation modifie. Néanmoins, l’individu seul n’est pas toujours compétent, il doit être capable de faire appel aux compétences d’autres.

Chantal Eymard, 2004 :

« La compétence ne relève pas seulement de la somme des savoirs, savoir-faire et savoirs être nécessaires à l’exercice d’une profession ou d’un métier. Elle s’appuie non seulement sur un savoir agir, mais aussi sur un savoir combiner et raisonner en situation. Elle se développe dans la multiplicité et la variété des expériences vécues. Combinatoire de ressources, la compétence se communique et s’infère à partir du constat d’une performance. Le sujet est capable de choisir un mode de traitement adapté à la situation. La prise de décision repose sur une intériorisation plus ou moins forte de certaines règles, modèles et savoirs professionnels »