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Résultats à long terme de la phacoémulsification dans le syndrome pseudoexfoliatif

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ARTICLE ORIGINAL

Résultats à long terme de la

phacoémulsification dans le syndrome pseudoexfoliatif

Long-term results of phacoemulsification in pseudoexfoliation syndrome

M. Bouazza , A. Chakib , H. Amrani , S. Cherkaoui , L. Benhmidoune , R. Rachid , A. Amraoui

Service d’ophtalmologie adulte, hôpital 20-Août-1953, quartier des Hôpitaux, Casablanca, Maroc

Rec ¸u le 29 juin 2015 ; accepté le 28 aoˆ ut 2015

MOTS CLÉS Cataracte ; Syndrome pseudoexfoliatif ; Phacoémulsification ; Cataracte

secondaire ; Désinsertion zonulaire

Résumé

Introduction. La prévalence du syndrome de pseudoexfoliation capsulaire (PEC) est estimée à 8 % de l’ensemble des cataractes opérées dans notre structure. Le but de notre étude est de décrire la fréquence des complications peropératoires et postopératoires, ainsi que les résul- tats anatomiques et fonctionnels à long terme de la phacoémulsification dans le syndrome de pseudoexfoliation capsulaire.

Patients et méthodes. Étude rétrospective observationnelle d’une série incluant 103 patients (107 yeux) présentant une cataracte associée à un syndrome de pseudoexfoliation capsulaire admis entre janvier 2010 et septembre 2014. Tous les patients ont été opérés par phacoémul- sification.

Résultats. La moyenne d’âge de nos patients était de 72,5 ± 6 ans. La moyenne de l’AV corri- gée initiale était de 0,52 ± 0,14 LogMAR. La cataracte était de grade C3N3 dans 58 % des cas. La PEC était bilatérale dans 69 % des cas. La dilatation pupillaire était ≤ 6 mm dans 54 % des cas.

Parmi les complications peropératoires, la désinsertion zonulaire a été retrouvée dans 1,8 % des cas. La rupture capsulaire avec issue de vitré a été notée chez 5,4 % des patients. L’incidence de la cataracte secondaire était de 31,7 % à 12 mois. La moyenne de la meilleure AV corrigée postopératoire était de 0,13 ± 0,15 LogMAR.

Discussion. La mauvaise dilatation pupillaire associée au grade élevé de la cataracte dans notre série explique la fréquence légèrement plus élevée de désinsertions zonulaires per- opératoires. La chirurgie de la cataracte par phacoémulsification permet une amélioration statistiquement significative de l’acuité visuelle (p < 0,001). L’incidence de la cataracte

Auteur correspondant. 18, rue Massa, lot Fatma, Hay Essalam, (ex CIL), Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail : mbouazza83@gmail.com (M. Bouazza).

http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2015.08.015

0181-5512/© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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secondaire, principale complication postopératoire, est plus élevée dans notre série compara- tivement aux données de la littérature.

Conclusion. Le syndrome de pseudoexfoliation capsulaire est fréquent dans notre pays. Les résultats fonctionnels de la phacoémulsification sont très satisfaisants et la cataracte secondaire constitue la principale complication. La recherche minutieuse de la PEC doit être impérative lors de l’examen initial afin de réduire les complications peropératoires. Un lavage soigneux des masses et un polissage systématique de la capsule cristallinienne limiteraient l’incidence de la cataracte secondaire.

© 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Cataract;

Pseudoexfoliation syndrome;

Phacoemulsification;

Secondary cataract;

Zonular dialysis

Summary

Introduction. The prevalence of pseudoexfoliation syndrome is estimated at 8 % of all cata- racts operated within our institution. The goal of our study was to describe the frequency of intraoperative and postoperative complications and long-term anatomical and functional results of phacoemulsification in pseudoexfoliation syndrome.

Patients and methods. A retrospective observational study of a series including 103 patients (107 eyes) with cataract associated with pseudoexfoliation syndrome admitted between January 2010 and September 2014. All patients underwent phacoemulsification.

Results. The average age of our patients was 72.5 ± 6 years. The average initial corrected visual acuity was 0.52 ± 0.14 LogMAR. The cataract was grade C3N3 in 58 % of cases. The pseu- doexfoliation syndrome was bilateral in 69 % of cases. Pupillary dilatation was ≤ 6 mm in 54 % of cases. Among intraoperative complications, zonular dialysis was found in 1.8 % of cases.

Posterior capsular rupture and vitreous loss was noted at 5.4 % of patients. The incidence of secondary cataract was 31.7 % at 12 months. The mean postoperative best corrected visual acuity was 0.13 ± 0.15 LogMAR.

Discussion. The small pupil associated with high grade of the cataracts in our series explains the slightly higher frequency of intraoperative zonular dialysis. Cataract surgery by phacoe- mulsification allows for a statistically significant improvement in visual acuity (P < 0.001). The incidence of secondary cataract, the main postoperative complication, is higher in our series compared to data in the literature.

Conclusion. Pseudoexfoliation syndrome is common in our country. Functional results of pha- coemulsification are very satisfactory, and secondary cataract is the main complication. A meticulous search for pseudoexfoliation is mandatory during the initial examination in order to reduce intraoperative complications. Careful removal of the cortex and systematic polishing of the lens capsule should limit the incidence of secondary cataracts.

© 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Introduction

Le syndrome pseudoexfoliatif ou pseudoexfoliation capsu- laire (PEC) est caractérisé par la présence d’un matériel extracellulaire fibrillaire blanchâtre déposé au niveau des tissus intraoculaires notamment la capsule antérieure du cristallin, les fibres zonulaires, les procès ciliaires, l’angle iridocornéen et le bord pupillaire ainsi qu’au niveau d’autres tissus systémiques [1,2]. Décrit initialement par Lindberg en 1917, son étiologie reste encore mal connue. La PEC est associée à une incidence élevée de complications peropé- ratoires et postopératoires lors de la chirurgie de cataracte notamment les désinsertions zonulaires, l’issue de vitré et l’œdème de cornée persistant [3,4]. Les difficultés opéra- toires sont principalement dues à la mauvaise dilatation pupillaire, à la fragilité capsulaire, à l’instabilité zonulaire et à l’atteinte endothéliale cornéenne [5,6].

Le but de notre étude est de décrire la fréquence des différentes complications peropératoires et postopératoires et les résultats anatomiques et fonctionnels à long terme de la phacoémulsification dans le syndrome pseudoexfoliatif.

Matériel et méthodes

Nous avons réalisé une étude rétrospective descriptive d’une

série de cas. Nous avons inclus les patients présentant une

cataracte associée à un syndrome pseudoexfoliatif et opé-

rés par phacoémulsification entre janvier 2010 et septembre

2014. Nous avons recueilli les données suivantes : l’âge des

patients, les antécédents généraux et ophtalmologiques,

l’acuité visuelle (AV) corrigée initiale en LogMAR, la pres-

sion intraoculaire (PIO) préopératoire, le type et le grade

de la cataracte, la sévérité de la PEC, le diamètre pupillaire

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préopératoire après dilatation mesuré à la LAF, la présence d’un phacodonésis ou d’un iridodonésis, les complications peropératoires et postopératoires ainsi que l’AV corrigée finale.

Le syndrome pseudoexfoliatif a été retenu après un exa- men minutieux à la lampe à fente devant la présence de membranes fibrillaires fines et transparentes au niveau du bord pupillaire et/ou sur la capsule antérieure du cristallin et/ou au niveau de l’angle iridocornéen. Selon sa sévérité, la PEC a été classée en trois grades. PEC grade I : maté- riel exfoliatif visible uniquement après dilatation pupillaire, PEC grade II : matériel exfoliatif visible sans dilatation de fac ¸on discontinue sur le bord de la pupille et sur la capsule antérieure du cristallin sans phacodonésis ni iridodonésis associé et PEC grade III : matériel exfoliatif dense visible sans dilatation sur la totalité du bord pupillaire avec ou sans phacodonésis [7].

La stadification de la cataracte nucléaire et corticale a été établie selon le système simplifié de codage de la cata- racte établi par l’OMS [8].

Nous avons exclu les patients qui présentent des atteintes oculaires associées : subluxation cristallinienne, glaucome, neuropathie optique, occlusion vasculaire rétinienne, uvéite, dystrophie de cornée, rétinopathie diabétique pro- liférante, œdème ou atrophie maculaire ou ayant des antécédents de chirurgie ou de traumatisme oculaire.

La dilatation pupillaire a été réalisée par un mélange de tropicamide 1 % et de phényléphrine 10 % et débutée 2 heures avant la chirurgie. Tous les patients inclus ont été opérés par le même chirurgien selon la technique de pha- coémulsification « Divide and Conquer » standard, réalisée après anesthésie péribulbaire par un mélange de xylocaïne 2 % et de bupivacaïne 0,5 % et une compression oculaire durant 20 minutes. La coloration de la capsule antérieure par le bleu trypan a été utilisée chez tous les patients.

Nous avons utilisé un produit viscoélastique composé d’hyaluronate de sodium dispersif 3 % qui offre une stabi- lité optimale de la chambre antérieure durant la réalisation du capsulorhexis. Chez tous les patients, nous avons utilisé en première intention, le même type d’implant intraocu- laire pliable en acrylate hydrophobe monobloc placé dans le sac capsulaire. Chez tous les patients, une injection intracamérulaire de 1 mg de céfuroxime et une injection sous-conjonctivale de 2,5 mg de dexaméthasone ont été réa- lisées en fin d’intervention. Le traitement postopératoire comporte une combinaison dexaméthasone/aminoside col- lyre 4 gouttes par jour pendant 45 jours, un AINS (kétorolac trométamol, 0,5 %) par voie topique 3 gouttes par jour pen- dant 30 jours. En cas d’hypertonie oculaire postopératoire (PIO > 22 mmHg), un traitement à base de maléate de timolol 0,5 % à la dose de 2 gouttes par jour est ajouté au trai- tement initial. Chez les patients diabétiques et en cas de rupture capsulaire, une prophylaxie systémique par lévo- floxacine 500 mg en injection intraveineuse (Tavanic

®

) est administrée en peropératoire.

Le suivi a été effectué à j1, j7, j28, 3 mois, 6 mois et 12 mois. En cas de cataracte secondaire, une capsulotomie postérieure au laser Nd-Yag a été réalisée. La comparaison de la meilleure acuité visuelle corrigée et de la PIO préopé- ratoires avec les données postopératoires a été réalisée par le test de l’écart réduit avec un intervalle de confiance à 95 %.

Tableau 1 Données épidémiologiques et antécédents des patients inclus dans notre série.

Nombre Pourcentage (%)

Patients/yeux 103/107 —

Homme/femme 59/44 —

Moyenne d’âge (ans) 72,5 ± 6 —

Diabète type 2 41 40

Rétinopathie diabétique minime à modérée

11 10,7

Hypertension artérielle 48 46,6

Cardiopathie 14 13,6

Résultats

Nous avons inclus 103 patients (107 yeux), 59 hommes et 44 femmes (sex-ratio = 1,34). La moyenne d’âge de nos patients était de 72,5 ± 6 ans. Le diabète était retrouvé chez 41 patients (40 % des cas) parmi lesquels 11 étaient suivis pour une rétinopathie diabétique non proliférante minime à modérée. L’hypertension artérielle était retrouvée chez 48 patients (46,6 % des cas) (Tableau 1).

La cataracte était nucléaire dans 28 % des cas, cor- ticonucléaire dans 47,7 % des cas, corticonucléaire et sous-capsulaire postérieure dans 24,3 % des cas.

Le diamètre pupillaire préopératoire après dilatation maximale était ≤ 6 mm chez 56 % des patients. Le recours aux écarteurs à iris a été nécessaire dans 3,7 % des cas (4 cas). La conversion de l’intervention en une extraction extracapsulaire manuelle a été notée dans 10 cas principale- ment à cause d’une mauvaise dilatation pupillaire qui rend la poursuite de la phacoémulsification hasardeuse (Tableau 2).

La moyenne de la durée de l’intervention était de 12 ± 5 minutes. L’implant intraoculaire a été positionné dans le sac capsulaire dans 88,7 % des cas, dans le sulcus ciliaire dans 7,4 % des cas et fixé à la face postérieure de l’iris dans 3,7 % des cas. La fréquence des différentes complications peropératoires est rapportée dans le Tableau 3.

Le suivi postopératoire retrouve une amélioration signi- ficative de la meilleure acuité visuelle corrigée (test de l’écart réduit, p < 0,001). L’incidence de la cataracte secondaire et du capsulophimosis dans notre série étaient respectivement de 31,7 % et 10,2 % (Tableau 4).

Discussion

La prévalence du syndrome pseudoexfoliatif est très variable selon les populations étudiées, elle varie suivant les séries de 0,4 % en Chine [9] à 30 % en Inde et en Scandinavie [10,11]. L’étiologie exacte de la PEC ainsi que sa physio- pathologie demeurent encore incertaines [12]. Ho et al.

ont retrouvé une augmentation du taux de TIMP-1 (inhibi-

teur de métalloprotéinase tissulaire-1) et une diminution du

taux de MMP-9 (métalloprotéinase-9) au niveau de l’humeur

aqueuse ce qui impliquerait une baisse de l’activité pro-

téolytique et l’accumulation du matériel pseudoexfoliatif

[7]. D’autres facteurs génétiques et environnementaux

notamment l’exposition prolongée aux ultraviolets ont été

évoqués. L’incidence de la PEC augmente significativement

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Tableau 2 Caractéristiques cliniques des patients de notre série.

Moyenne de la meilleure AV corrigée initiale (LogMAR) 0,52 ± 0,14

Moyenne de PIO préopératoire (mmHg) 18,5 ± 3,2

Moyenne du diamètre pupillaire après dilatation maximale (mm) 6,7 ± 1,4

Nombre Pourcentage

PEC

OD 21 20,4

OG 11 10,6

Atteinte bilatérale 71 69

Grade PEC

Grade I 14 13

Grade II 60 56

Grade III 33 31

Type cataracte 30 28

Nucléaire 51 47,7

Corticonucléaire 27 24,3

Corticonucléaire et sous-capsulaire postérieure Grade cataracte corticonucléaire

C2N2 16 15

C3N3 62 58

Autres 29 27

Phacodonésis 15 14

Tableau 3 Complications peropératoires dans notre série.

Nombre Pourcentage (%)

Rupture du capsulorhexis antérieur 5 4,7

Rupture de la capsule postérieure/issue de vitré 6 5,6

Désinsertion zonulaire 2 1,8

Luxation postérieure d’un ou plusieurs quartiers du noyau cristallinien 3 2,8

Luxation postérieure de l’IOL 1 0,9

avec l’âge des patients [13]. Dans notre série, l’âge moyen était de 72,5 ± 6 ans, ce qui rejoint la plupart des études, notamment la série de Sarda et al. (76 ± 8 ans) [14], la série de Wong et al. (80,5 ± 6 ans) [15] et la série de Raymond et al. (77,4 ± 6,9 ans) [16].

Dans notre série, nous avons retrouvé une fréquence éle- vée des cataractes de grade C3 N3 qui représentent 58 % des cas de notre série rejoignant les résultats de l’étude de Jonas et al. en Inde [17]. Cette étude a par ailleurs retrouvé une association significative entre le grade élevé de la cataracte nucléaire et la prévalence de la PEC (p < 0,001).

Cette association a également été retrouvée dans l’étude de

Shastri et al. (p = 0,08) [18] et dans l’étude de Dwivedi et al.

avec une prévalence de 58,8 % pour les grades N ≥ 3 (Clas- sification LOCS version 3 des cataractes nucléaires) dans le groupe avec PEC (p = 0,017) [19].

Dans notre série, la dilatation pupillaire préopératoire était ≤ 6 mm dans 54 % des cas, rejoignant les résultats de la série d’Akinci et al. [1] qui a retrouvé une mauvaise dila- tation pupillaire dans le groupe PEC comparativement au groupe témoin (p < 0,03). La mauvaise dilatation est pro- bablement secondaire à une infiltration de l’iris par du matériel extracellulaire qui bloquerait mécaniquement la mydriase aboutissant à une atrophie des muscles dilatateurs

Tableau 4 Acuité visuelle et complications postopératoires.

Meilleure AV corrigée postopératoire (LogMAR) 0,13 ± 0,15

Nombre Pourcentage (%)

Inflammation chambre antérieure 5 4,7

Œdème de cornée (> ++) 32 30

Cataracte secondaire à 12 mois 34 31,7

Subluxation IOL postopératoire tardive 2 1,8

Capsulophimosis 11 10,2

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et sphincter de l’iris [20] et à une fragilité des vaisseaux iriens susceptibles de saigner au moindre contact durant la chirurgie de cataracte. La mauvaise dilatation pupillaire implique un capsulorhexis de petite taille et par conséquent, des difficultés lors de l’extraction des quartiers du noyau cristallinien, un risque accru de rupture du capsulorhexis antérieur et de la capsule postérieure, en plus du risque de luxation postérieure du noyau et de capsulophimosis post- opératoire [21].

Dans notre série, la fréquence des désinsertions zonu- laires peropératoires était de 1,8 %, tandis que dans les séries d’Osher et al., d’Akinci et al. et de Dwivedi et al., la fréquence était respectivement de 1 %, 0,5 % et 2,9 % [1,19,22]. La PEC est responsable d’une zonulopathie pro- gressive secondaire à la production de matériel fibrillaire par les cellules épithéliales pré-équatoriales cristalliniennes et par l’épithélium non pigmenté du corps ciliaire qui se dépose au niveau de l’insertion des fibres zonulaires entraî- nant la fragilisation de leurs attaches [22]. Dans notre série, le grade élevé des cataractes implique des contraintes plus importantes pendant la phacoémulsification exercées sur la zonule initialement fragilisée, ce qui explique la fréquence légèrement plus élevée des désinsertions zonulaires peropé- ratoires. Malgré l’extraction de la cataracte, le matériel exfoliatif est encore produit par les cellules épithéliales cris- talliniennes persistantes, par l’iris et le corps ciliaire [23].

Par conséquent, le processus de fragilisation des fibres zonu- laires persiste et peut entraîner des luxations de l’implant intraoculaire (IOL) plusieurs mois ou plusieurs années après la chirurgie de la cataracte de manière spontanée ou suite à un traumatisme mineur. Dans notre série, nous avons noté une subluxation postopératoire tardive de l’IOL avec reten- tissement sur l’acuité visuelle dans 1,8 % des cas. Dans leur étude, Ostern et al. ont retrouvé une fréquence de décen- trement inférieur de l’IOL, statistiquement significative, 6 à 7 ans après la chirurgie de la cataracte dans le groupe PEC comparativement au groupe témoin [24]. Ce décentrement inférieur est bien mis en évidence par l’OCT du segment antérieur et n’entraîne généralement pas de retentissement majeur sur l’acuité visuelle.

Dans notre série, les résultats postopératoires immédiats et à long terme sont très satisfaisants bien que notre étude soit rétrospective et purement descriptive, sans groupe témoin (Tableaux 3 et 4). Plusieurs autres études récentes comparatives ont montré que la phacoémulsification peut être réalisée en toute sécurité dans la cataracte avec syn- drome pseudoexfoliatif par des chirurgiens expérimentés et que l’incidence des complications peropératoires et post- opératoires précoces n’est pas significative entre les deux groupes [1,14,15,19,25,26,16].

La principale caractéristique évolutive reste le déve- loppement d’une cataracte secondaire et parfois d’un capsulophimosis dont l’incidence est plus élevée en cas de PEC [27]. Deux mécanismes conduisent au développe- ment de la cataracte secondaire au cours d’un syndrome pseudoexfoliatif. Premièrement, les mauvaises conditions peropératoires de dilatation pupillaire, de transparence cornéenne, de fragilité zonulaire et de synéchies posté- rieures qui contraignent les chirurgiens à minimiser le lavage des masses cristalliniennes équatoriales et à éviter le polissage de la capsule postérieure [28]. Deuxième- ment, la rupture postopératoire prolongée de la barrière

hémato-aqueuse qui augmente la concentration des pro- téines et des facteurs de croissances au niveau de l’humeur aqueuse. Dans notre série, l’inflammation de chambre anté- rieure postopératoire prolongée était retrouvée dans 4,7 % des cas. Elle favorise soit la prolifération des cellules épi- théliales cristalliniennes résiduelles (formation des perles d’Elschnig, variante proliférative), soit leur métaplasie en myofibroblastes conduisant à la fibrose capsulaire et au cap- sulophimosis (variante métaplasique) [28].

Dans notre série, la fréquence de la cataracte secon- daire et de la fibrose capsulaire étaient respectivement de 31,7 % et de 10,2 % à 12 mois. Dans la série de Küchle et al., l’incidence de la cataracte secondaire était de 45 % à 24 mois (p < 0,03) [28]. Cette complication tend à diminuer avec le développement des techniques de phacoémulsification utili- sant des mini-incisions, des nouveaux matériaux d’implants intraoculaires et une meilleure gestion des fluides. Les études récentes de Sarda et al. [14] et d’Ostern et al. [24]

ont montré de manière statistique qu’il n’y avait pas plus d’opacification capsulaire postérieure dans le groupe PEC par rapport au groupe témoin.

Conclusion

Le syndrome de pseudoexfoliation capsulaire est fréquent dans notre pays. Les résultats fonctionnels de la phacoémul- sification sont très satisfaisants et la cataracte secondaire constitue la principale complication. La recherche minu- tieuse de la PEC doit être impérative lors de l’examen initial afin de réduire les complications peropératoires. Un lavage soigneux des masses et un polissage systématique de la cap- sule cristallinienne limiteraient l’incidence de la cataracte secondaire.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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