Lettres à la rédaction
Une tuméfaction amygdalienne unilatérale de l ’ enfant : savoir évoquer un lymphome
Unilateral tonsillar enlargement in children:
thinking about lymphoma
Mots clés :Lymphome de Burkitt ; Amygdales Keywords:Burkitt lymphoma; Tonsil, pathology; Child
Une asymétrie amygdalienne accompagnée de dysphagie constitue un symptôme clinique banal révélant le plus souvent une angine. Toutefois, il existe des cas particuliers où cette symptomatologie commune peut révéler un processus tumoral d ’ origine lymphomateuse aux dépens de l ’ amygdale. Nous en rapportons un cas.
Il s’agit de Khadija, 5 ans, bien portante jusqu’alors, ayant consulté 15 jours auparavant pour une dysphagie mise sur le compte d ’ une angine. Devant la persistance de la symptomato- logie, la patiente s’est présentée aux urgences pédiatriques. La reprise de l’interrogatoire a mis en évidence une exacerbation de la dysphagie, accompagnée d’une gêne respiratoire et de ronfle- ments. L’examen clinique a retrouvé une enfant en bon état général, apyrétique, avec une dyspnée inspiratoire majeure. À l ’ ouverture de la cavité buccale, il existait une tuméfaction bour- geonnante prenant naissance aux dépens de l’amygdale gauche et obstruant l’oropharynx. En revanche, l’amygdale droite était normale ainsi que l’aire ganglionnaire cervicale. Il n’existait aucun autre signe physique associé. Ce tableau clinique a fait récuser le diagnostic d’une simple angine et a incité à soulever la possibilité d ’ un phlegmon périamygdalien de cause infec- tieuse — bien que d’aspect macroscopique rarement bourgeon- nant — ou beaucoup plus l’hypothèse d’une origine tumorale.
La réalisation d’un Blondeau bouche ouverte a montré une opa- cité ronde, homogène se projetant au fond de la cavité buccale.
La cytoponction effectuée sur l’amygdale tuméfiée a confirmé le diagnostic de lymphome de Burkitt. Le bilan d’extension comprenant un hémogramme, un myélogramme, une ponction lombaire, une radiographie du thorax et une échographie abdo- minale n’a pas retrouvé de localisations secondaires. Au terme de ce bilan, la patiente a reçu une chimiothérapie selon le pro- tocole LMB 89, groupe B, qui a permis l’obtention d’une rémis- sion complète maintenue avec un recul actuel de 26 mois. La tolérance au traitement a été satisfaisante.
Le lymphome de Burkitt représente 30 à 40 % des lympho- mes non Hodgkiniens (LNH) de l’enfant [1]. Dans les régions équatoriales, il est estimé à 50 % de l’ensemble des cancers de l ’ enfant et à 70 % des LNH pédiatriques. Ce Burkitt dit endé-
mique se caractérise par la fréquence de sa localisation maxil- laire et son association avec l’Epstein-Barr virus [1]. Quant à la forme sporadique qui sévit en occident, elle est généralement abdominale, la localisation ORL est moins fréquente, c’est alors le plus souvent une atteinte maxillaire ou ganglionnaire [1,2]. Au Maroc, l’incidence du lymphome de Burkitt demeure inconnue, mais de manière certaine il constitue la principale tumeur solide rencontrée dans les unités d’oncologie pédia- trique. Son profil épidémiologique correspondrait davantage au lymphome occidental. Ainsi, le Maroc serait une zone de transition entre le lymphome endémique et sporadique. Dans une étude marocaine casablancaise, l ’ atteinte abdominale était prédominante (73,5 %), suivie en seconde position de l ’ atteinte ORL comprenant les adénopathies cervicales et l ’ anneau de Waldeyer (12,5 %) hormis la localisation maxillaire qui tou- chait à elle seule 9,5 % des patients avec dans la moitié des cas une atteinte abdominale associée [3]. En effet, l’atteinte ORL et en particulier amygdalienne secondaire au lymphome abdominal n’est pas si rare. En revanche, sa survenue primiti- vement au niveau de l’anneau de Waldeyer (cavum et amygda- les), cas de notre fillette, demeure inhabituelle. À un stade pré- coce, les signes d’appel sont non spécifiques, à type d’asymétrie amygdalienne et de dysphagie pouvant prêter à confusion avec une simple angine. De fait, le diagnostic est souvent méconnu et évoqué tardivement. L’asymétrie amygda- lienne isolée n’est pas significative. Elle ne sera évocatrice de lymphome qu’en présence d’un aspect macroscopique suspect, d’une augmentation importante du volume amygdalien, d’une symptomatologie des voies aérodigestives supérieures à type de voix nasonnées, ou de dysphonie et de dyspnée. Par ailleurs, la présence d’adénopathies cervicales satellites, d’une hépato- mégalie, d’une splénomégalie ou d’une tumeur abdominale suggère une origine lymphomateuse [4,5]. Parmi les causes de ces asymétries amygdaliennes, de rares cas de carcinomes ont été rapportés, leur diagnostic étant porté sur la biopsie de l ’ amygdale atteinte [6]. Une observation d ’ actinomycose loca- lisée à une seule amygdale a également fait l ’ objet d ’ une publi- cation, son aspect macroscopique bourgeonnant simulait par- faitement une tumeur, occasionnant un retard diagnostique [7]. Quant aux causes infectieuses dont le phlegmon constitue le chef de file, elles restent assez fréquentes, et le contexte infectieux y est patent : fièvre élevée et faciès vultueux sont constants. L’examen de la cavité buccale est décisif au diag- nostic. Au moindre doute, le recours à la biopsie s’impose [6].
Une tuméfaction amygdalienne unilatérale volumineuse doit suggérer au clinicien l’hypothèse d’un processus néoplasique.
Le lymphome constitue la principale tumeur amygdalienne chez l’enfant. Son pronostic demeure excellent à la condition d ’ une sanction thérapeutique précoce.
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Archives de pédiatrie 13 (2006) 1460–1462
Références
[1] Sandlund JT, Downing JR, Crist WM. Non-Hodgkin’s lymphoma in childhood. N Engl J Med 1996;334:1238–48.
[2] Banthia V, Jen A, Kacker A. Sporadic Burkitt’s lymphoma of the head and neck in the pediatric population. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67:59–65.
[3] Madani A, Benhmiddoune L, Zafad S, et al. Traitement du lymphome de Burkitt de l’enfant par le protocole LMB89 à Casablanca. Bull Can- cer 2005;92:193–8.
[4] Cinar F. Significance of asymptomatic tonsil asymmetry. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:101–3.
[5] Berkowitz RG, Mahadevan M. Unilateral tonsillar enlargement and ton- sillar lymphoma in children. Ann Otol Rhinol Laryngol 1999;108:876– 9.
[6] Cortez EA, Mattox DE, Holt GR, et al. Unilateral tonsillar enlargement.
Otolaryngol Head Neck Surg 1979;87:707–16.
[7] Yadav SP, Chanda R, Gathwala G, et al. Actinomycosis of tonsil mas- querading as tumour in a 12 year old child. Int J Pediatr Otorhinolaryn- gol 2002;63:73–5.
K. Bouayed
*A.-A. Bousfiha Urgences pédiatriques, hôpital d’enfants, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc 10, rue Al-Kaïssi, résidence Pavillon-II, RDC 2, Casablanca, Maroc Adresse e-mail : bouayedkenza@hotmail.com (K. Bouayed).
A. Madani S. Zafad M. Harif S. Benchekroun Service d’oncologie pédiatrique, hôpital 20-août, CHU Ibn-Rochd, Casablanca, Maroc
Reçu le 20 juin 2006 ; accepté le 10 août 2006 Disponible sur internet le 22 septembre 2006
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Auteur correspondant.
0929-693X/$ - see front matter © 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.arcped.2006.08.002
Fièvre de l ’ enfant en zone tropicale : ne pas méconnaître une Borréliose
Child fever in tropical area: don ’ t forget Borreliosis
Mots clés :Borréliose ; Fièvre ; Zone tropicale
Keywords:Borrelia infections; Relapsing fever; Child; Africa, western
Premier diagnostic évoqué devant une fièvre persistante chez l’enfant en zone tropicale, le paludisme simule très sou- vent bien d’autres maladies infectieuses qu’il ne faudrait pas méconnaître du fait de leurs implications thérapeutiques diffé- rentes [1 – 3]. C ’ est notamment le cas de la borréliose dont nous
rapportons un cas diagnostiqué dans le service de pédiatrie de l ’ hôpital Aristide-Le-Dantec.
Il s’agissait d’un garçon de cinq ans, d’origine rurale, admis aux urgences pédiatriques au mois de janvier 2006 pour des poussées de fièvre compliquées de convulsions tonicocloni- ques. Un traitement antipalustre à base de quinine, du diazé- pam et un antipyrétique ont été prescrits permettant une séda- tion des symptômes. Après huit jours d’apyrexie, la fièvre est réapparue, accompagnée de frissons, de sueurs et de céphalées.
Suite à une nouvelle consultation, un traitement antipalustre a été à nouveau prescrit ainsi qu’une antibiothérapie associant de l’amoxicilline à l’acide clavulanique et un antipyrétique entraî- nant une rémission partielle des symptômes. Deux semaines après l’arrêt du traitement un nouveau pic fébrile a été noté associé à des douleurs abdominales, des vomissements et des convulsions tonicocloniques généralisées motivant cette fois une hospitalisation. À l’admission, la température était à 40,4 °C, le pouls à 120 bpm, la tension artérielle à 80/40 mmHg, la fréquence respiratoire à 34 cycles/minute et le poids à 15 kg ( – 1 DS). L ’ examen physique était normal en dehors de lésions de grattage remarquées au niveau du membre supérieur droit. L ’ hypothèse d ’ un paludisme grave a été évo- quée et le malade a été traité avec des perfusions de quinine après les prélèvements pour une recherche de plasmodium dans le sang. Cependant après 36 heures d’hospitalisation, le résultat de la goutte épaisse nous parvenait avec une absence d’héma- tozoaires et la présence de Borrelia. L’analyse du LCR était normale. Le reste du bilan biologique, en dehors d’une éléva- tion de la CRP à 48 mg/l et une anémie microcytaire avec un taux d’hémoglobine à 10 g/dl, était sans particularité. L’admi- nistration de ciprofloxacine par voie orale a permis d’observer une nette amélioration clinique avec une apyrexie stable après cinq jours d’hospitalisation. La température est restée normale sous traitement dix jours après sa sortie du service.
Le diagnostic de Borréliose, anthropozoonose due à une bactérie du genre Borrelia, de la famille des Spirochètes, est très peu évoqué dans notre pratique quotidienne en pédiatrie.
Elle est transmise dans notre pays par une tique vivant en contact avec des petits rongeurs sauvages. Il s ’ agit de Borre- lia crocidurae. Selon une étude récente, l ’ incidence annuelle moyenne de la maladie serait de l ’ ordre de 11 % de la popula- tion vivant dans les zones rurales en Afrique subsaharienne [4].
Ses similitudes symptomatiques avec le paludisme expliquent sa méconnaissance, les délais prolongés observés avant son diagnostic ainsi que les errements thérapeutiques dans la prise en charge initiale de notre patient. Dans notre cas, la décou- verte a été fortuite par l’examen d’une goutte épaisse deman- dée pour une recherche de plasmodium. De plus, le traitement qui repose sur une antibiothérapie est différent de celui du paludisme. Dans l’étude de Vial et al. [4], le protocole préco- nisé est fondé sur l’administration de tétracyclines après l’âge de huit ans ou de macrolides avant l’âge de huit ans pendant une dizaine de jours. Chez notre patient, une quinolone a été prescrite. Ce type de médicament, d’un coût souvent prohibitif par rapport au niveau de revenu de nos populations et d’utili- sation limitée chez l’enfant, ne doit pas être recommandé en première intention. Les antibiotiques permettent d ’ éviter la sur-
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