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les établissements de santé français
Pauline Occelli
To cite this version:
Pauline Occelli. Mesurer et améliorer le climat de sécurité des soins dans les établissements de santé français. Santé. Université de Lyon, 2018. Français. �NNT : 2018LYSE1228�. �tel-02006320�
N°d’ordre NNT : 2018LYSE1228
THESE de DOCTORAT DE L’UNIVERSITE DE LYON
opérée au sein del’Université Claude Bernard Lyon 1
Ecole Doctorale N°205
ECOLE DOCTORALE INTERDISCIPLINAIRE SCIENCES SANTÉ
Discipline : Epidémiologie, Santé Publique Spécialité : Recherche sur les services de santé
Soutenue publiquement le 19/11/2018, par :
Pauline OCCELLI
Mesurer et améliorer le climat de sécurité des soins
dans les établissements de santé français
Devant le jury composé de :
COLIN Cyrille ... PU-PH, Hospices Civils de Lyon ... Président MORET Leila ... PU-PH, CHU de Nantes ... Rapporteure SAILLOUR Florence ... PH, CHU de Bordeaux ... Rapporteure GARDETTE Virginie ... MCU-PH, CHU de Toulouse ... Examinatrice MICHEL Philippe ... PU-PH, Hospices Civils de Lyon ... Directeur de thèse TOUZET Sandrine ... PH, Hospices Civils de Lyon ... Co-directrice de thèse
Il est préconisé de développer le climat de sécurité (CS) pour améliorer la sécurité des soins. Dans cette thèse, nous essaierons de préciser l’utilisation du concept de CS pour l’évaluation d'interventions d’amélioration de la sécurité des soins.
Les objectifs des travaux présentés étaient d’élaborer un questionnaire de CS en français et d’évaluer l’impact de l’analyse de vignettes d’événements indésirables associés aux soins (EIAS) sur le CS d’unités de soins en milieu hospitalier.
Ces travaux ont montré la faisabilité de mesurer le CS avec une version française du questionnaire américain, le Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC). Ils ont permis de proposer une version française aux performances psychométriques suffisantes. Ils ont montré l’importance du rôle de l’encadrement, de l’organisation apprenante et du travail d’équipe entre services. La version française de l’HSOPSC a été utilisée pour évaluer l’effet de l’analyse de vignettes d’EIAS. Testée dans un essai contrôlé randomisé en clusters, cette intervention a amélioré les perceptions des professionnels sur l’organisation apprenante et l’amélioration continue, sans modifier les autres dimensions.
Face à la difficulté de modifier dans un temps court l’ensemble des dimensions, le CS devrait être utilisé pour caractériser le contexte d'implémentation des interventions afin de les adapter et de mieux en comprendre l’impact, plutôt que pour servir de critère de résultat.
Les pistes de recherche sont d’étudier la pérennité d’une intervention au-delà de son évaluation initiale au travers du maintien ou du développement de la culture de sécurité ; et d’étudier les perceptions des patients en matière de sécurité de soins.
Mots-clefs
Culture de sécurité, Climat de sécurité, Sécurité des soins, Interventions en santé
Laboratoire de recherche
EA 7425 HESPER, Health Services and Performance Research Université Claude Bernard lyon 1, Domaine Rockefeller 8 avenue Rockefeller, 69003 Lyon
Measuring and improving patient safety climate in French hospitals
Abstract
It is recommended to develop the safety climate (SC) to improve patient safety. In this thesis, we will try to clarify the use of the CS concept for the evaluation of interventions aiming to improve patient safety.
The objectives of the articles presented were to develop a French version of a SC questionnaire and to assess the impact of a vignette-based analysis of adverse events (AEs) on the SC of care units.
The studies demonstrated the feasibility of measuring the SC with a French version of the American questionnaire, the Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC). They made it possible to propose a French version with sufficient psychometric performance. They showed the importance of the role of supervision, the organisational learning and teamwork between units. The French version of the HSOPSC was used to evaluate the effect of the vignette-based analysis of AEs. Tested in a randomized controlled cluster trial, this intervention improved professionals' perceptions of the organisational learning and continuous improvement, without modifying other dimensions.
Given the difficulty of modifying all dimensions in a short period of time, SC should be used to characterize the context in which interventions are implemented in order to adapt them and better understand their impact, rather than being used as an outcome criterion.
The research areas are to study the sustainability of an intervention beyond its initial evaluation through the maintenance or development of a safety culture; and to study patients' perceptions of care safety.
Keywords
I.CLIMAT,CULTURE ET SECURITE DES SOINS ... 11
Introduction ... 11
1.1 Définitions ... 12
La culture organisationnelle ... 12
La culture de sécurité des soins ... 12
Le climat de sécurité des soins ... 13
1.2 Courant symboliste et courant fonctionnaliste ... 14
1.3 Cadres d'analyse de la culture ... 15
1.3.1 Approche par modèles ... 16
Modèle de Schein ... 16
Modèle de Reiman ... 17
1.3.2 Approche par dimensions ... 21
1.3.3 Approche par typologies ... 22
Typologie de Westrum ... 22
Cadre des valeurs en concurrence de Quinn et Rohrbaugh ... 23
1.4 Lien avec la sécurité des soins ... 25
Culture organisationnelle et performance des soins ... 25
Culture/climat de sécurité et sécurité des soins ... 26
1.5 Synthèse ... 28
Conclusion ... 29
II.METHODES DE MESURE DU CLIMAT DE SECURITE DES SOINS ... 30
Introduction ... 30
2.1 En santé, le choix des questionnaires ... 30
2.1.1 Approche par dimensions : le HSOPSC ... 34
Développement des dimensions ... 34
Versions par type de structures de soins ... 35
Recommandations d'utilisation ... 35
2.1.2 Approche par dimensions : le SAQ ... 37
Développement des dimensions ... 38
Versions par discipline clinique ... 38
2.1.3 Approche typologique : le MaPSAF ... 39
Typologie utilisée ... 39
Développement des dimensions ... 40
Versions par type de structures de soins ... 40
Recommandations d'utilisation ... 41
2.1.4 Synthèse ... 42
2.2 Development of the safety culture: Initial measurements at six hospitals in France (article 1) ... 43
Commentaires ... 44
Ecart de perceptions entre pilotes et professionnels de terrain ... 44
Apport d’une étude qualitative de la culture de sécurité ... 44
Conclusion ... 46
III.DEVELOPPEMENT DU QUESTIONNAIRE HOSPITAL SURVEY OF PATIENT SAFETY CULTURE . 47 Introduction ... 47
3.1 Définitions ... 47
3.1.1 Validité de face et de contenu ... 47
3.1.2 Validité de construit ... 48 3.1.3 Fiabilité ... 48 Cohérence interne ... 48 Reproductibilité ... 49 3.1.4 Sensibilité au changement ... 49 3.1.5 Validité externe ... 49
3.2 Performance de la version originale américaine ... 50
3.2.1 Items et dimensions ... 50
Version actuelle ... 50
Versions futures (en cours de développement) ... 50
3.2.2 Validité de contenu et de face ... 54
Discussion ... 54
Un fondement théorique en question ... 55
Confrontation au modèle de Reiman ... 55
Comparaison avec les questionnaires d'autres secteurs ... 56
3.2.3 Validité de construit ... 57
Discussion ... 57
3.2.7 Modèles d’émergence ... 59
Composition model ... 59
Le coefficient de corrélation intraclasse CCI(1,1) ou de type 1 ... 60
Le CCI(1,k) ou de type 2 ... 60
Le coefficient Rwg(j) ... 61
Compilation model ... 61
3.2.8 Méthodes de calcul des scores ... 62
Choix d’une échelle de Likert ... 62
Score par dimension ... 63
Choix de la méthode de calcul ... 64
Prise en compte des données manquantes ... 65
Niveau d'analyse ... 67
3.3 Facteurs influençant les réponses au questionnaire ... 68
3.4 Interprétation des scores : la question du sens ... 69
Un score bas, reflet d’une « bonne » culture ? ... 69
Pertinence clinique des évolutions des scores ... 70
3.5 Synthèse ... 70
3.6 Validation of the French version of the Hospital Survey on Patient Safety Culture questionnaire (article 2) ... 72
Commentaires ... 73
Une nouvelle structure ... 73
Données de fiabilité ... 75
La sensibilité au changement ... 76
Relations causales entre les dimensions ... 76
Proposition d’une version courte ... 78
Conclusion ... 80
IV.INTERVENTIONS D’AMELIORATION DU CLIMAT DE SECURITE DES SOINS ... 81
Introduction ... 81
4.1 Interventions testées et leur efficacité ... 81
4.2 Evaluation par le questionnaire HSOPSC ... 83
4.3 Approche méthodologique mixte ... 89
Etude mixte « convergente » ... 89
4.4 Effet exposition-réponse ... 90
4.5 Synthèse ... 91
4.6 Improving the safety climate in hospitals by a vignette-based analysis of adverse events: a cluster randomised study (article 3) ... 92
Commentaires ... 93
Choix du critère de jugement principal ... 93
Modifier le climat par l'action : étude sociologique des analyses de vignettes ... 94
La question des effets indésirables ... 95
Conclusion ... 97
CONCLUSION ET DISCUSSION ... 98
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE ... 102
PERSPECTIVES DE RECHERCHE ... 104
RÉFÉRENCES ... 112
ANNEXES... 121
1. Le Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSAF) de l’université anglaise de Manchester ... 121
2. Le Safety Attitudes Questionnaire (SAQ) de l’université américaine du Texas Johns Hopkins, version courte ... 122
3. Le questionnaire Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) de l’agence américaine Agency for Healthcare Research and Quality ... 123
4. La version française du questionnaire Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) du Comité de Coordination de l'Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine ... 124
I
NTRODUCTION
La culture de sécurité se définit par des pratiques, des valeurs et des croyances partagées par les membres du groupe qui favorisent la sécurité. En santé, c'est à partir des
années 2000 que des experts, surtout anglo-saxons, ont impulsé l'étude de la culture de sécurité des soins.(1,2) Pour l’institut de médecine américain « les organismes de soins de santé doivent développer une culture de la sécurité afin que leurs professionnels et leurs processus soient centrés sur l'amélioration de la fiabilité et la sécurité des soins prodigués aux patients. La sécurité devrait être un objectif explicite de l'organisation et soutenu par un leadership fort de la part des cliniciens, des cadres et des directions. » Il s'agit donc de favoriser les cultures qui rendent le contexte de travail favorable à la sécurité des soins.
Une revue de la littérature menée de 1900 à 2015 a montré que près de 1789 articles (dont un tiers en santé) ont été publiés sur ce thème, principalement aux USA, en Angleterre et en Chine.(3) Des ouvrages abordent l'ensemble des questions relatives à la culture de la sécurité des soins : l'origine du concept, sa pertinence, sa définition, les cadres ou modèles théoriques, les méthodes de mesure, les questionnaires et leur utilisation.(4,5)
L'essentiel des travaux sur le sujet traite de la validation des questionnaires de climat de sécurité (utilisés pour mesurer les perceptions des professionnels), du niveau de développement de la culture de sécurité, des différences entre services/spécialités/métiers et du lien entre culture et sécurité des soins. Paradoxalement, peu d'études portant sur le lien entre culture et actions de sécurisation des soins ont été rapportées. Cela est surprenant si on considère que l'intérêt de la santé pour ce concept se situe dans une approche fonctionnaliste où la culture est vue comme un moyen d'améliorer la performance de l'organisation en matière de sécurité.
Les explications potentielles sont de trois ordres. Tout d’abord, elles tiennent aux difficultés pour les scientifiques à se mettre d'accord sur une définition, à proposer un modèle et à valider des questionnaires. De plus, la méthodologie de référence pour évaluer la culture associe une mesure quantitative et longitudinale (par un questionnaire de climat de sécurité) à une mesure qualitative (par entretiens ou observations). Ce type d'approche complexe est actuellement peu utilisé en recherche interventionnelle. Enfin, changer la culture de sécurité est à la fois ambitieux et long.(5)
La question est donc l’opérationnalisation du concept de la culture de sécurité pour l’évaluation d'interventions de sécurisation des soins.
Nous proposons d’exposer brièvement la définition du concept et de sa mesure et de nous intéresser à l'utilisation des questionnaires de climat de sécurité pour évaluer l'impact d'interventions en santé.
Le présent travail est construit autour de trois travaux menés sur le climat de sécurité en France entre 2007 et 2016. Ces travaux apportent des éléments sur la méthode de mesure des
perceptions des professionnels de santé de la culture de sécurité (ou climat), sur le niveau de développement du climat de sécurité dans les établissements de santé français et sur son amélioration. Ils sont présentés au fil des parties constituant ce document.
Dans une première partie, nous présentons les définitions et les cadres conceptuels liés au concept de culture et de climat. Théoriques, ces notions sont utiles pour comprendre les discussions méthodologiques sur la mesure du climat par questionnaires.
Nous abordons ensuite les méthodes de mesure de la culture et du climat.
Dans une troisième partie, nous développons spécifiquement l’élaboration du questionnaire de climat en santé disponible en français, le Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC).
La quatrième partie aborde l'utilisation de ce questionnaire à des fins d'évaluation de l'impact d'interventions.
En conclusion, nous discutons de la place de ces enquêtes dans les études évaluant des interventions.
O
BJECTIFS DE LA THESE
1. Etudier la faisabilité de la mesure du climat de sécurité des unités de soins en milieu hospitalier
2. Elaborer et valider un outil de mesure du climat de sécurité des unités de soins en milieu hospitalier.
3. Evaluer l’impact de l’analyse de vignettes d’événements indésirables associés aux soins sur le climat de sécurité des unités de soins en milieu hospitalier.
I.
C
LIMAT
,
C
ULTURE ET
S
ECURITE DES SOINS
Introduction
L'expression « culture de sûreté » est apparue pour la première fois dans le rapport d'analyse de l'accident de Tchernobyl publié en 1987 par l'Agence Internationale de l'Energie Atomique. Elle s'est ensuite rapidement diffusée dans d'autres secteurs industriels (la chimie, l'aviation civile, les transports..).(6) En santé, l'émergence de la notion de « culture de sécurité des soins » fait suite à plusieurs enquêtes épidémiologiques menées entre 1980 et 2000 sur la fréquence et les causes de survenue d'évènements indésirables associés aux soins (EIAS)1.(8) Ces enquêtes montrent que ces évènements sont le résultat de plusieurs défaillances qui se produisent à plusieurs niveaux du système (professionnel, équipe, institution, management, etc). L'approche dite « systémique » de la sécurité des soins2 consiste alors à mettre en place
des barrières de défenses pour éviter la survenue d'erreurs ou atténuer leurs effets. La culture de sécurité constitue une de ces barrières.
Les objectifs de ce chapitre sont de donner des définitions du concept de culture de sécurité des soins et des concepts affiliés que sont la culture organisationnelle et le climat de sécurité des soins ; de présenter la justification théorique de l'utilisation de ce concept ; et de montrer les principales approches de la culture. Cette partie se termine sur une synthèse des données de la littérature concernant le lien entre culture/climat, pratiques de soins et état de santé des patients : justification empirique de l'utilisation de ce concept en santé.
1
Un EIAS est un évènement défavorable pour le patient, plus lié aux soins (actes de traitement, de diagnostic, de prévention, ou de réhabilitation).(7)
2
Dans sa Classification internationale pour la sécurité des patients (ICSP), l’Organisation mondiale de la santé définit la sécurité des soins (patient safety) par « the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum. An acceptable minimum refers to the collective notions of given current knowledge, resources available and the context in which care was delivered weighed against the risk of non-treatment or other non-treatment. »(9)
1.1 Définitions
La culture organisationnelle
Selon Edgar Schein, chercheur en psychologie sociale et auteur d'un ouvrage de référence sur la culture organisationnelle, la culture d'une organisation présente les caractéristiques suivantes : elle correspond à des valeurs, normes, rituels, tradition, comportements… qui sont partagées par les membres du groupe ; la culture est stable (elle survit même quand des membres du groupe partent) ; elle est une part inconsciente du groupe dont on ne peut observer que les manifestations ; elle influence toutes les activités du groupe ; et elle implique une cohérence dans les éléments qui la constituent.(4)
Pour illustrer son propos, Schein nous propose une analogie entre culture et personnalité que nous reprenons ici : « La culture est à un groupe ce que la personnalité ou le caractère est à un individu. Nous pouvons voir le comportement qui en résulte, mais souvent nous ne pouvons pas voir les forces sous-jacentes qui causent certains types de comportement. Comme notre personnalité et caractère guide et contraint notre comportement, de même la culture guide et contraint le comportement des membres d'un groupe au travers des normes partagées par le groupe.(...) La culture en tant que concept est une abstraction mais ses conséquences en matière de comportements sont très concrètes. » C'est cette relation entre culture et pratiques qui justifie l'intérêt des chercheurs et des managers pour ce concept.
La culture de sécurité des soins
Dans les milieux professionnels ayant des risques significatifs, le terme « culture de sécurité » est utilisé pour désigner cette composante de la culture d’entreprise ou culture organisationnelle qui concerne les questions de sécurité.(10)
Comme pour la culture organisationnelle, il n'y a pas de consensus sur la définition de la culture de sécurité.(11,12) La définition la plus utilisée dans la littérature anglo-saxone est celle proposée en 1993 par le comité consultatif anglais sur la sûreté des installations nucléaires, à savoir :(13) « The product of individual and group values, attitudes, competencies and patterns of behaviour that determine the commitment to, and the style and proficiency of, an organisation’s health and safety programmes. Organisations with a positive safety culture are characterised by communications founded on mutual trust, by shared
perceptions of the importance of safety, and by confidence in the efficacy of preventive measure. »
En santé, la société européenne pour la qualité des soins (The European Society for Quality in Health Care) a proposé en 2006 la définition suivante : « La culture de sécurité des soins
désigne un ensemble cohérent et intégré de comportements individuels et organisationnels, fondé sur des croyances et des valeurs partagées, qui cherche continuellement à réduire les dommages aux patients, lesquels peuvent être liés aux soins. »(14)
Autrement dit, la culture de sécurité est le reflet d’une mise en cohérence des politiques, des procédures et des pratiques ; et d'une intégration de la préoccupation pour la sécurité de soins à tous les niveaux d’une organisation.(15)
Le climat de sécurité des soins
Comme pour la culture de sécurité, il y a plusieurs définitions du climat de sécurité. Le plus souvent, les perceptions des individus de la sécurité dans leur environnement de travail sont rattachées au climat, tandis que les attitudes et les croyances des individus en relation avec la sécurité sont rattachées à la culture.(11,12) Comme pour la culture, l’existence d’un climat de sécurité implique que ces perceptions soient partagées.
La mesure du climat de sécurité permet de savoir dans quelle mesure les professionnels perçoivent que les politiques, les procédures et les pratiques en matière de sécurité des soins encouragent et récompensent les soins sûrs ; et dans quelle mesure il y a une cohérence entre ces politiques, procédures et pratiques en matière de sécurité des soins.(15) Pour Savoie, je cite, « le climat, c’est l’humeur de l’organisation. »(16)
Des modèles ont été proposés pour expliquer la relation entre climat de sécurité et les comportements des professionnels. Ils suggèrent qu’à partir d’une variété de signaux présents dans leur environnement de travail, les individus développeraient des ensembles cohérents de perceptions et se comporteraient en conséquence.(17)
Dans l'industrie, le climat de sécurité et les pratiques de sécurité des employés (respect des règles, signalement des accidents...) seraient médiés par la motivation de l'individu à réaliser ces pratiques (motivation qui est fonction des résultats attendus).(11) Les pratiques influenceraient ensuite directement la sécurité. Flin conclut « qu’il faut prêter attention non
seulement au climat de sécurité, mais aussi aux attentes qui motiveront les comportements à risque et non à risque. » Aucun de ces modèles ne décrit la relation entre culture et climat de sécurité.
Des travaux menés en dehors de la santé seraient en faveur de l’existence d’un lien entre culture et climat même si la force de « ce lien demeure relativement modeste » au regard des corrélations entre les deux concepts mesurés par des questionnaires (corrélation ≤ 0,35).(16)
Le climat est donc une des manifestations de la culture. Il est considéré comme une source d’information sur la culture, mais il ne s'y substitue pas.(18)
1.2 Courant symboliste et courant fonctionnaliste
« La façon d'appréhender la culture organisationnelle (et donc la culture de sécurité) se regroupe en deux courants divergents de pensée : le courant symboliste et le courant fonctionnaliste. »(5,16,19)
Le courant symboliste considère la culture à la fois comme un processus et un produit
collectif échappant à l'emprise de tout individu ou groupe.(16) On dit alors que l’organisation
« est » une culture.(16) Ce qu'est une organisation est le résultat de son passé, de son histoire.(5) Ainsi, la culture de sécurité prend la forme d'un cadre analytique pour penser ce qui se passe, se joue, dans une organisation.(20) Il s'agit d'un outil diagnostique et non d'un outil d'intervention et de conduite du changement.(20) Dans cette perspective, l’étude de la culture fait appel à des méthodes qualitatives de recherche et considère des aspects singuliers de l'organisation, excluant ainsi toute comparaison avec d'autres entreprises.(16)
Savoie et Brunet résument le courant fonctionnaliste ainsi : « Chez les fonctionnalistes, par contre, la culture existe dans l’organisation par ses manifestations et artefacts qui expriment les valeurs et croyances partagées et sur lesquels les dirigeants peuvent avoir une certaine emprise. On dit alors que l’organisation « a » une culture. (...) Les tenants de l’approche fonctionnaliste en culture organisationnelle postulent que l’efficacité (de l'organisation) dépend du degré auquel les croyances et les représentations sont partagées chez les membres de l’organisation. Ainsi, une culture bien développée et spécifique aux affaires, à laquelle les gestionnaires et le personnel ont été socialisés à divers moments, est liée à un engagement organisationnel plus grand, un meilleur moral, à plus d’efficience et à plus de productivité. » La perspective fonctionnaliste de la culture organisationnelle fait appel à des méthodes quantitatives.(16) Bien que partisan de cette perspective, Schein prône l'utilisation d'une
approche anthropologique de la culture organisationnelle afin de comprendre les aspects cachés et complexes de la vie des groupes.(4) Il critique largement l’utilisation de questionnaires.(5)
Le courant fonctionnaliste considère la culture comme un outil de gestion. Suivant ce
courant, la notion de culture de sécurité est utilisée pour répondre à des préoccupations managériales.(21) Il s’agit alors de s’intéresser « aux valeurs, aux normes ou aux symboles partagés dans l’organisation, supposés liés à la sécurité, puis de définir des bonnes pratiques permettant d’agir sur ces éléments culturels pour développer une « bonne » culture de sécurité ».(6) La culture de sécurité, attribut de l'organisation, est vue comme un moyen pour le management d'améliorer la performance de l'organisation en matière de sécurité. Cette approche managériale implique qu'il y a des bonnes ou des mauvaises cultures et des cultures faibles ou fortes. Renforcer la bonne culture permet d'améliorer l'efficacité de l'organisation. Cette approche conduit donc à déployer des programmes d'actions pour développer une culture de sécurité « positive ».(20)
Les travaux menés en santé sont fondés sur le courant fonctionnaliste. La culture de
sécurité de l’établissement de santé influencerait la manière dont les professionnels perçoivent l’importance de la sécurité des soins. Leurs perceptions guident leurs comportements et pratiques qui auraient un lien direct avec les résultats pour les patients.(18,22) Une culture de sécurité « positive et forte » serait corrélée à la réalisation de pratiques de sécurité (23,24) et à une réduction des événements indésirables associés aux soins.(25–29) Il y aurait un lien de cause à effet entre culture de sécurité, perceptions, pratiques et résultats. Améliorer la culture de sécurité devrait donc améliorer les pratiques et la sécurité des soins.
1.3 Cadres d'analyse de la culture
Il existe trois catégories d'approche de la culture organisationnelle (et donc de la culture de sécurité) :(30) l’approche par modèles ; l’approche par dimensions ; l'approche par typologies. Ces trois approches sont utilisées par les tenants du courant fonctionnaliste. Elles ne sont pas propres à une discipline.
1.3.1 Approche par modèles
Les modèles définissent les principaux éléments de la culture à étudier et représentent les relations entre ces éléments. Ils proposent souvent des liens avec d’autres caractéristiques de l’organisation.
Modèle de Schein
Le modèle le plus repris est celui développé par Schein pour la culture organisationnelle et adapté pour la culture de sécurité par Guldenmund (figure 1).(4,31,32) Il comprend trois niveaux, qui sont, du plus superficiel au plus profond :
3) Les artéfacts : il s'agit des manifestations visibles de la culture, incluant les codes vestimentaires, les rituels, les récompenses, les cérémonies ; il s'agit des types des comportements observables au sein de l'organisation.
2) Les croyances et les valeurs adoptées : elles peuvent être utilisées pour justifier des types de comportements et des choix de conduite à tenir (par exemple : croyance des niveaux de preuve, affirmation de l'autonomie du patient...)
1) Les postulats sous-jacents : les croyances tacites, en grande partie inconscientes, les valeurs et les attentes (par exemple : le modèle biomédical de la maladie par opposition au modèle biopsychosocial) ; ils peuvent être signalés par les artefacts. Une façon de faire la lumière sur ces postulats peut être d'examiner les écarts entre les croyances et valeurs adoptées et les artefacts observés (surtout le comportement).
Figure 1. Modèle de la culture organisationnelle selon Schein adapté par Guldenmund (4,12)
Modèle de Reiman
Un modèle à trois niveaux a été proposé pour la santé par des psychologues finlandais.(33) Pour chacun des trois niveaux (organisation, groupes, individus), plusieurs dimensions influenceraient la sécurité des soins :
Niveau I. Les dimensions organisationnelles (n=12)
Elles nous renseignent sur comment l'organisation assure la sécurité des soins.
1) Le système de gestion organisationnel : cette dimension concerne la standardisation des pratiques, la formalisation des procédures de travail, les règles écrites en lien avec la sécurité.
2) Les actions de l'encadrement pour promouvoir la sécurité : il s'agit des actions rendant visible l'implication de l'encadrement (par exemple : la priorisation de la sécurité des soins lors de la distribution des ressources, la définition d'un plan d'amélioration).
3. Artéfacts
Artefacs
Comportements des membres du groupe
Structure et processus de l’organisation
Visible, facile à observer et à mesurer
Signification difficile à comprendre en termes de culture Niveaux Contenu Caractéristiques
2. Croyances et valeurs adoptées
Espoused beliefs and values
1. Postulats sous-jacents
Underlying assumptions
Stratégies, buts, philosophies, attitudes
Climat de sécurité
Non observable directement Justification consciente, déclarée
Manières de penser, sentir et agir tenues pour acquises
Déduites des artéfacts et des valeurs
Non observable directement Justification inconsciente Difficile à changer
3) Les actions de l'encadrement de proximité : il s'agit des actions rendant visible l'implication de l’encadrement de proximité (par exemple : faire un retour sur les pratiques de sécurité, promouvoir la connaissance par les professionnels des risques et des attentes de l'organisation en matière de sécurité des soins).
4) Les pratiques de coopération : une dimension qui traitent de la manière dont le personnel et les équipes travaillent ensemble pour assurer la sécurité des soins.
5) La communication et le flux d'information : il s'agit de savoir si toutes les informations nécessaires aux soins sont facilement disponibles.
6) Les pratiques d'organisation apprenante : elle inclut les pratiques collectives d'amélioration continue et les façons de signaler et d'utiliser les erreurs comme des opportunités d'apprentissage.
7) La gestion des compétences et de la formation : elle traite de la façon de s'assurer que le personnel possède les compétences nécessaires pour faire son travail. Ceci inclut d'apporter les formations nécessaires et de s’assurer d'une supervision adéquate des internes et des nouveaux employés.
8) La gestion des ressources : cette dimension concerne l'adéquation entre les conditions de travail et les ressources en personnel.
9) La gestion du changement : il s'agit de savoir comment les organisations gèrent notamment les risques associés aux changements technologiques et à la pression économique de rationalisation des soins.
10) La gestion des partenaires extérieurs/sous-traitants : l'importance de cette dimension pour la sécurité va grandir avec l'augmentation de l'externalisation de certaines prises en charge qui relevaient traditionnellement de l'hospitalisation (exemple : réduction des durées des séjours chirurgicaux et recours à un service privé de suivi post-opératoire en ambulatoire).
11 et 12) La collaboration et le flux d'information entre les unités de soins et entre les groupes de professionnels : deux dimensions importantes car les établissements de soins sont des organisations souvent de grande taille, complexes avec des sous-cultures professionnelles.
Niveau II. Les processus sociaux (n=5)
Ils ont un effet sur la manière dont les choses sont interprétées, comment les pratiques sont élaborées et le sens créé au sein de l’organisation. Ils nous renseignent sur les changements, les variations, les compromis, les interprétations du travail quotidien.
Les processus sociaux les plus importants en matière de sécurité des soins sont :
1) La production collective de sens : cela passe par le signalement des EIAS dont l'analyse permet d'améliorer la compréhension des problèmes.
2) Le maintien de l’identité sociale : il s'agit du sentiment d'appartenance à l'organisation, une profession, un groupe et ce qui différencie le groupe des autres. L'identité sociale valorise le sens de la responsabilité et la compréhension des risques.
3) L'optimisation et l'adaptation locale des pratiques de travail.
4) La normalisation des anomalies : il s'agit d'un processus où des anomalies répétées (comme des alarmes trop sensibles et donc trop fréquentes, des flux toujours trop importants de patients ou des mesures erronées) deviennent la norme et sont considérées comme ne nécessitant pas d'attention.
5) L'intégration des concepts : dans les outils, les procédures. Par exemple, le fonctionnement d'un système de signalement des EIAS nous montre la manière de concevoir la sécurité des soins et notamment les informations considérées comme importantes.
Niveau III. Les dimensions psychologiques (n=7)
Elles concernent les expériences subjectives et les vues du personnel concernant leur travail :
1) Sens perçu de son propre travail
2) Sentiment de contrôle de son propre travail et de ses résultats : permet à l'individu de percevoir ses capacités et limites.
3) Connaissance des attentes de l'organisation et des groupes d'intérêt concernant son propre travail : permet à l'individu de concentrer son travail sur les problèmes considérés comme importants dans l'organisation et de savoir s'il agit selon la pratique commune.
4) Sentiment de responsabilité de son propre travail et de ses résultats.
5) Connaissance des risques et de leurs causes qui peuvent transformer un risque en EIAS.
6) Connaissance de la sécurité et des moyens nécessaires pour l'assurer : la compréhension de la nature systémique de la sécurité favorise la coopération et le partage de connaissances.
7) Connaissance de la tâche principale de l'organisation et de ses difficultés et besoins.
Pour Reiman et al., les dimensions organisationnelles créent les conditions préalables des dimensions psychologiques et fournissent les signaux (actions, formations, pratiques) aux processus sociaux (figure 1). En retour, les processus sociaux donnent du sens aux dimensions organisationnelles et contraignent ou développent les dimensions psychologiques. Enfin, les dimensions psychologiques orientent les dimensions organisationnelles.
L'ensemble de ces niveaux forme le potentiel d'une organisation à assurer la sécurité des soins. Pour les auteurs, la culture de sécurité crée les conditions préalables au travail et influe sur les pratiques en situation. Elle nous parle plus de la prédisposition à la sécurité plutôt que la sécurité.
Les trois niveaux de la culture de sécurité peuvent être étudiés par des approches méthodologiques quantitatives ou qualitatives. L'étude des processus sociaux passe néanmoins par une approche qualitative. L'étude de l'ensemble nécessite la combinaison des deux approches.
Figure 2. Niveaux de la culture de sécurité des soins et leurs interrelations, traduction française du modèle proposé par Reiman et al.(33)
1.3.2 Approche par dimensions
L’analyse par dimensions vise à étudier les composantes d'une « bonne » culture de la sécurité, c'est à dire identifiées comme favorisant la sécurité des activités.
En santé, cette approche est celle utilisée pour le développement de questionnaires qui vont permettre de recueillir les perceptions des professionnels de santé sur des dimensions nécessaires à une « bonne » culture de la sécurité. La théorie des High Reliability Organizations (HROs)3 qui décrit les caractéristiques d'organisations à haute fiabilité telles que l'aviation ou l'industrie nucléaire, est souvent citée dans la littérature médicale pour justifier l'importance d'étudier la culture de sécurité et pour justifier le choix des dimensions à mesurer.(13)
Reprenant celles préconisées dans les HROs, Singer résume les composantes d'une « bonne » culture de sécurité des soins comme suit :(35)
• L’engagement pour la sécurité est articulé au plus haut niveau de l’organisation et décliné en valeurs, croyances et normes comportementales.
• L’organisation apporte les ressources nécessaires, des incitations et des récompenses. • La sécurité est considérée comme la première des priorités.
• Les actions non sécurisées sont rares, même pour de hauts niveaux de production. • Il existe une communication facile entre les acteurs.
• Il y a une transparence sur les erreurs et les problèmes qui sont signalés lors de leurs survenues.
• Les retours d’expériences ayant conduit à une amélioration du système sont valorisés.
3
La théorie des High Reliability Organizations (HRO), ou organisations à haute fiabilité, a été développée au milieu des années 80 par un groupe de chercheurs de Berkeley. Leur but était d'identifier les caractéristiques de ces organisations à haute fiabilité, et de décrire comment elles agissent dans des environnements complexes qui comportent des risques pour la sécurité.(34)
1.3.3 Approche par typologies
Les typologies classent la culture dans des catégories prédéfinies selon des caractéristiques et ne définissent pas les relations entre les catégories étudiées.
Typologie de Westrum
Westrum, sociologue américain, a proposé en 1988 une typologie de la culture organisationnelle.(36) Trois types de cultures y sont décrites : la culture pathologique (préoccupation pour le pouvoir individuel, les besoins et la gloire) ; la culture bureaucratique (préoccupation pour les règles, les postes et les responsabilités de chaque service) ; et la culture générative (concentration sur la mission elle-même et non sur les personnes ou les postes).
Cette typologie est fondée sur la manière dont les organisations gèrent les flux d'informations, notamment celles concernant des anomalies.(36) Les organisations génératives communiquent les informations à la bonne personne sous la bonne forme et dans le bon délai. Les organisations bureaucratiques utilisent les voies habituelles ou suivent les procédures pour transmettre les informations à la bonne personne. Ces canaux standards sont souvent insuffisants en situation de crise. Les organisations pathologiques ont tendance à voir l'information comme une ressource personnelle, à utiliser dans les luttes de pouvoir politique.
La typologie de Westrum a été utilisée dans l'aviation, le nucléaire. En médecine, elle a été reprise et adaptée pour un outil d'évaluation de la culture de sécurité des soins, le Manchester Patient Safety Framework.(37) (cf. chapitre II) La culture de l'unité ou de l'établissement y est classée selon cinq stades de maturité, allant de la culture pathologique à la culture générative. (figure 3)
Figure 3. Les cinq niveaux de maturité d'une culture de sécurité des soins, adaptés de Westrum pour le Manchester Patient Safety Framework (37)
Cadre des valeurs en concurrence de Quinn et Rohrbaugh
Quinn et Rohrbaugh ont proposé le cadre des valeurs en concurrence (Competing Value Framework - CVF) qui permet de décrire la culture organisationnelle selon deux axes (figure 4) : l’axe « flexibilité – contrôle » et l’axe « orientation vers l’interne - orientation vers l’externe ». Le croisement de ces deux axes permet d’établir quatre profils de cultures : orientation vers le support, vers l’innovation, vers le but, ou vers les règles.(16) Un questionnaire CVF existe.
Figure 4. Le cadre des valeurs en concurrence (Competing Value Framework – CVF) selon Quinn et Rohrbaugh (16)
Savoie et Brunet nous propose une description des quatre profils comme suit (je cite) :
1) Orientation vers le support (interne et flexibilité) : La stratégie de développement des ressources humaines est basée sur la confiance dans le potentiel humain, la synergie et le caractère épanouissant du travail ; elle vise à susciter l'engagement, le sentiment de responsabilité et un haut moral ; et elle met en avant la participation, la coopération, la confiance mutuelle, l’esprit d’équipe et la croissance individuelle.
2) Orientation vers l’innovation (externe et flexibilité) : La stratégie de l’expansion et la transformation de l'organisation prend appui sur la confiance dans la capacité d'apprendre, la créativité, la synergie, l'adaptabilité ; elle favorise la transformation continue de l'organisation (par croissance interne et/ou acquisition externe) ; et elle mise sur la vigie environnementale, l’anticipation, l’expérimentation, l’innovation.
Flexibilité Contrôle Orientation interne Orientation externe Développement des ressources
humaines
Orientation vers l’innovation
Orientation vers le but Orientation vers les règles
Orientation vers le support
Expansion et transformation de l'organisation
Maximisation de la production Consolidation et équilibration interne
3) Orientation vers le but (externe et contrôle) : La stratégie de maximisation de la production repose sur la foi en la clarté des orientations et en la fermeté de la structuration ; elle vise la productivité, la compétitivité et la rentabilité de l’organisation ; et elle met l'accent sur la rationalité des décisions, sur les indicateurs de performance, sur l’imputabilité individuelle ou collective et sur la contingence des renforcements.
4) Orientation vers les règles (interne et contrôle) : La stratégie de consolidation et d’équilibration interne est ancrée dans la valorisation de l'ordre, de la prévisibilité, du contrôle ; elle cherche à susciter la stabilité, la continuité, la pleine maîtrise ; et ceci par la gestion contrôlée de l'information, par la division du travail, par la formalisation des procédures de production, de contrôle et de communication.
1.4 Lien avec la sécurité des soins
Il est difficile de prouver qu'il y a une relation entre culture organisationnelle et performance des soins, comme entre culture de sécurité et sécurité des soins. L'impact de la culture est intuitivement perçu et non scientifiquement prouvé.(36,38)
Majoritairement quantitatives, les études testent l'association entre le climat organisationnel ou de sécurité et la performance des soins. Le climat est mesuré quantitativement par des questionnaires individuels administrés aux professionnels. Ces mesures sont rarement complétées par une approche qualitative de la culture.
Les indicateurs utilisés sont variés. Ils mesurent la performance de l’organisation (la rapidité de la prise en charge, la fidélisation des professionnels, la satisfaction des partenaires...), des professionnels (la qualité des pratiques, la satisfaction au travail...), ou des résultats patients (résultats cliniques ou rapportés par les patients, indicateurs de processus de la prise en charge). Les études sont observationnelles de type transversal ou interventionnelles de type avant-après. Le lien entre culture/climat et performance/sécurité est étudié au travers de corrélations statistiques. Environ la moitié des études concluent à une relation positive.
Culture organisationnelle et performance des soins
Scott et al. ont publié en 2003 une revue narrative sur la relation entre la culture
était étudiée par des méthodes qualitatives dans une étude, des méthodes mixtes dans deux études, des questionnaires de climat dans cinq études et en utilisant le cadre des valeurs en concurrence (CVF) dans deux études. Au total, quatre études ont mis en évidence une preuve d'une relation entre culture et performance, quatre ont trouvé peu de preuve et deux aboutissent à des résultats non interprétables du fait de problèmes méthodologiques. Différentes mesures de la performance des soins étaient utilisées (par exemple : le nombre de patients absents aux rendez-vous, l'évaluation subjective de la performance par l'encadrement, des taux de mortalité en soins intensifs). Ceci peut expliquer la difficulté de mettre en évidence la relation avec la culture organisationnelle (si elle existe). Ces auteurs soulignent également la difficulté de comprendre la direction de la relation causale (à cause du type d'étude transversal mais aussi sur le plan conceptuel) : s'il est possible que certaines cultures influencent favorablement la performance des organisations, il est également possible que ces cultures apparaissent parce que les organisations sont performantes.
Plus récemment (en 2017), Braithwaite et al. ont mené une revue systématique sur
l'association entre les cultures « organisationnelles ou de travail » et les résultats patients.(39) Ils ont inclus 62 articles (dont 11 sur le climat de sécurité). Les études étaient quantitatives (94%) ou mixtes (6%), aucune étude utilisait uniquement une approche qualitative. Il s'agissait d'études observationnelles transversales (81%), avec seulement quatre études interventionnelles (dont aucun essai contrôlé randomisé). La qualité était jugée élevée ou modérée pour 60 des articles. Dans 48 % des études, la culture organisationnelle/de travail était positivement associée à des résultats patients, en ce qui concerne la prise en charge (taux de réadmission, taux de EIAS, d'erreurs médicamenteuses, d'infections associées aux soins...), les résultats cliniques (taux de mortalité, d'escarres, de chutes, de dépression, d'embolie pulmonaire/thrombose veineuse profonde, d'incontinence...) ou les résultats rapportés par les patients (satisfaction, qualité de vie des patients...). Les auteurs ne décrivent pas les cadres d'analyse de la culture utilisés dans ces études.
Enfin, l'étude interventionnelle longitudinale de Curry et al. (publiée en 2017) montre une
corrélation entre l’amélioration de la culture organisationnelle (mesurée quantitativement et qualitativement) et la réduction des taux de mortalité par infarctus du myocarde.(40)
Culture/climat de sécurité et sécurité des soins
Il est difficile de montrer un lien entre culture de sécurité et sécurité des soins du fait du rôle d’autres facteurs intervenant dans la réalisation d’une pratique ou le résultat d’un soin (état du
patient, état du ou des professionnels, contexte de la prise en charge, investissement financier, réglementation…). Ceci a bien été démontré par les analyses systémiques des EIAS. Mais même si les liens de causalité ne sont pas faciles à établir, des études rapportent l'existence de liens empiriques entre des niveaux de culture/climat de sécurité élevés et la réalisation de pratiques de sécurité par les professionnels, voire une meilleure sécurité des patients.(23–29) Une revue des études publiées entre 1990 et 2011 sur le sujet conclut que :(41)
• Les études sont observationnelles de type transversal ou interventionnelles de type avant-après. De faible niveau de preuve, elles sont de qualités variables et donnent des résultats hétérogènes.
• Un petit nombre d’études (n=10/23) ont mis en évidence une relation entre la culture ou le climat de sécurité et la morbidité hospitalière, le taux d’EIAS, le taux d'erreurs médicamenteuses, le taux de réadmission et la durée de séjour. Aucune n'a mis en évidence une association avec la mortalité.
• Plus d'études ont montré que l’amélioration de la culture ou du climat de sécurité a un effet sur les comportements des professionnels (comportements sûrs, signalements des erreurs), le « turn-over » du personnel et le taux d’accidents professionnels (n=18/27 études).
Depuis 2011, deux nouvelles études transversales ont été publiées montrant un lien positif entre climat de sécurité mesuré par questionnaire et le taux d'infection sur voie veineuse centrale ou le taux d'infections du site opératoire en chirurgie colorectale.(42,43)
1.5 Synthèse
En santé, l'utilisation des concepts de culture et de climat de sécurité est à mettre en lien avec l'évolution de la conception de la sécurité des soins. Nous sommes passés d'une approche centrée sur l'individu et ses erreurs, à une conception plurifactorielle et systémique de la sécurité avec la prise en compte des conditions dans lesquelles les individus travaillent.
La culture de sécurité se définit par des pratiques, des valeurs et des croyances partagées par les membres du groupe qui favorisent la sécurité des soins. La manière dont les professionnels perçoivent la culture de sécurité est appelé climat. En tant que manifestation de la culture, le climat fait partie de la culture de sécurité qui est elle-même emboîtée dans le concept plus large de culture organisationnelle.
Si la culture de sécurité des soins a été définie dans son sens anthropologique, la façon de l'étudier et le but poursuivi s'intègrent bien dans une approche fonctionnaliste de la culture.
Suivant ce courant, il y a des bonnes cultures qui permettent aux organisations d'être sûres.
Il existe plusieurs cadres d'analyse possibles de la culture de sécurité : l'approche par des
modèles structurés, peu voire pas utilisée en santé ; l'approche par dimensions très utilisée car à l'origine de l'élaboration de questionnaires de climat de sécurité ; et l'approche par typologies qui est également pratiquée. Récemment, il a été proposé un modèle adapté pour la santé et qui intègre l'approche par dimensions.
L'approche fonctionnaliste de la culture implique que climat, culture, comportements et sécurité des soins sont liés. Méthodologiquement limitées, les études ne permettent pas de mettre en évidence l'existence d'une relation causale entre les concepts. Cependant, les concepts de culture et de climat, dans leur capacité à influencer les comportements, sont considérés comme utiles pour la sécurité des soins.
Conclusion
En santé, l'utilisation des concepts de culture et de climat de sécurité s'intègre dans le courant fonctionnaliste qui fait le postulat de l’existence d'une relation entre culture et
comportements et entre culture et résultats de soins. Cette relation (comme l’absence de relation) n'a pas été démontrée par les études empiriques qui présentent d'importantes limites méthodologiques au regard de la complexité des concepts à mettre en relation.(38) Les données empiriques ne remettent pas en cause l'utilité théorique de la culture et du climat en santé.
Dès lors, la question est celle de la place de la culture et du climat dans l'étude de la sécurité des soins. Deux visions s'opposent.
La première considère que l'utilité de ces notions est d’être une mesure alternative de la sécurité, quand cette dernière est trop complexe ou impossible à mesurer.(12)
La deuxième vision considère que culture/climat de sécurité et sécurité des soins sont deux concepts différents qui ne peuvent se substituer.(32,33,38) Pour Cooper, si la réduction des EIAS est le véritable objectif du développement de la culture de sécurité, un faible taux d’accidents est insuffisant pour indiquer l’existence d’une « bonne » culture de sécurité. Pour Reiman, la culture de sécurité crée les conditions préalables au travail et influe sur les pratiques en situation. Elle nous parle plus de la prédisposition à la sécurité plutôt que de la sécurité.
Selon cette deuxième vision, les concepts de culture et de climat seraient utiles pour la sécurité des soins du fait de leur capacité à influencer les comportements.(4) Dans cette perspective, l’existence d’une « bonne » culture de sécurité s'évaluerait par les efforts observables de chacun pour améliorer la sécurité au quotidien.(32)
En santé, les premiers travaux vont d’abord s’attacher à décrire les perceptions des professionnels de la sécurité dans leur environnement de travail grâce au développement de questionnaires de climat de sécurité.
II.
M
ETHODES DE MESURE DU CLIMAT DE SECURITE DES SOINS
Introduction
Le premier chapitre a permis d’aborder le concept de climat de sécurité, sa définition et son utilité qui résiderait dans sa capacité à influencer les comportements. Nous avons vu que plusieurs cadres d'analyse existent dont l'approche par dimensions, très utilisée en santé car à l'origine de l'élaboration de questionnaires de climat de sécurité.
Le travail que nous présentons dans ce chapitre rapporte les résultats d’une mesure du climat de sécurité menée dans des établissements de santé français avec une première version française du questionnaire américain Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPSC). Cet outil a été choisi car il est validé dans sa version originale, adapté aux établissements de santé et non spécifique d’une discipline médicale.
La mesure du climat a été réalisée dans le cadre d’un projet de recherche visant à développer une méthode d’évaluation des systèmes de signalement des accidents médicaux et des événements indésirables (SSEI) des établissements de santé.(44) En effet, dans le domaine médical, les SSEI sont jugés utiles pour identifier, analyser et réduire le risque de survenue d’événements indésirables graves. Ils seraient aussi utiles pour développer une culture de sécurité dans les établissements en mobilisant les acteurs sur le problème du risque et en entretenant une réflexion sur la sécurité.(45)
Préalablement à la présentation de ce travail, les méthodes et les principaux questionnaires utilisés en santé pour évaluer le climat de sécurité sont décrits.
2.1 En santé, le choix des questionnaires
En santé, la culture est étudiée empiriquement par des questionnaires de climat de sécurité qui recueillent les perceptions des professionnels sur des dimensions choisies. Les résultats de ces enquêtes permettent d’apporter de l’information sur le niveau de culture de sécurité de l’organisation enquêtée, de la caractériser et de proposer des interventions pour tenter de la transformer en une « bonne » culture.
L’utilisation de questionnaires individuels et auto-administrés a été privilégiée du fait de leur faisabilité, avec la possibilité d’obtenir rapidement des données sur un grand
nombre de personnes. Les études qualitatives ou mixtes de la culture de sécurité restent rares.
Une revue de 137 études de la culture/climat de sécurité des soins publiées entre 1980 et 2009 indique que 11 études (8 %) ont eu recours à une méthode qualitative et 126 à des enquêtes par questionnaire (92 %).(13) Les méthodes qualitatives utilisées étaient : des entretiens (n=4), des focus groupes (n=2), des observations (n=1) et une méthode mixte associant des entretiens (n=3) ou des observations (n=1) à des enquêtes par questionnaires.
Les questionnaires de climat de sécurité des soins sont des outils élaborés spécifiquement pour la santé, ou des adaptations d’outils déjà utilisés dans l’aéronautique. Il existe 13 outils
différents, principalement américains.(13,25,46,47) Ils sont fondés sur une approche par dimensions excepté pour le Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSAF) qui repose sur une approche typologique. Le nombre de dimensions mesurées varie de 3 à 20 et le nombre d'items, de 10 à 194.(13,25,46,47) Tous les questionnaires utilisent une échelle de réponse de Likert à 5 modalités.(25)
Les dimensions mesurées correspondent à des facteurs pouvant jouer un rôle dans la survenue d’accidents (par exemple : la coordination des soins entre services ou entre professionnels) ou dans leur prévention (par exemple : le signalement des événements indésirables, l’utilisation d’une check-list chirurgicale au bloc opératoire). Il n’y a pas de consensus sur le nombre, le
contenu et la dénomination des dimensions même si les domaines étudiés sont souvent proches.(47)
Chaque dimension est explorée par plusieurs items rédigés sous la forme d’une affirmation (par exemple : « le personnel a peur de poser des questions quand quelque chose ne semble pas être correct »). Les professionnels doivent donner leur degré d’accord avec ces affirmations sur une échelle à 5 catégories de réponses (« pas du tout d’accord », « pas d’accord », « neutre », « d’accord », « tout à fait d’accord »). Certains questionnaires proposent une modalité « ne sait pas / non applicable » supplémentaire.(29)
Un réseau européen pour la sécurité des soins (European Union Network for Patient Safety - EUNetPaS) a réalisé en 2009 une revue des outils utilisés en Europe.(14)Trois outils ont été recommandés au regard de leur fréquence d'utilisation par les Etats Membres et de leur degré de validité :
• Le questionnaire Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC, 2004) de l’agence américaine Agency for Healthcare Research and Quality.(48,49)
• Le questionnaire Safety Attitudes Questionnaire (SAQ, 2006) de l’université du Texas Johns Hopkins ;(50)
• Le Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSAF, 2006) de l’université anglaise de Manchester ;(37)
Le choix entre ces outils dépend des objectifs poursuivis par l'évaluation du climat et de la taille de la population ciblée. Dans la littérature scientifique médicale, rares sont les
études qui rapportent l'utilisation du MaPSAF contrairement au SAQ et à l'HSOPSC qui sont très utilisés par les chercheurs.(13) Il a été montré que le SAQ et l’HSOPSC ne sont pas interchangeables car trop différents même pour des dimensions proches.(51) Le choix entre ces deux outils dépend des dimensions que l’on souhaite évaluer et de la disponibilité d’une version validée dans la langue.
Pour chaque outil, la méthode de développement, les différentes versions existantes et les recommandations d’utilisation sont présentés ci-après. Leur utilisation est illustrée au travers d’un exemple. Leurs dimensions sont présentées dans le tableau 1. Ils sont reproduits intégralement en annexe.
Tableau 1. Dimensions mesurées par les trois outils recommandés par l’European Union Network for Patient Safety (14)
Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) Safety Attitudes Questionnaire (SAQ)
Manchester Patient Safety Assessment Framework (MaPSAF)
1. Perception globale de la sécurité 1. Travail en équipe 1. Engagement dans l’amélioration continue 2. Fréquence de signalement des événements indésirables 2. Climat de sécurité 2. Priorité donnée à la sécurité des patients 3. Attentes et actions des supérieurs hiérarchiques concernant
la sécurité des soins
3. Reconnaissance du stress 3. Causes et identification des événements indésirables associés aux soins
4. Organisation apprenante et amélioration continue 4. Satisfaction au travail 4. Analyse des événements indésirables liés aux soins 5. Travail d’équipe dans le service 5. Perceptions de l’encadrement 5. Apprentissage organisationnel après un événement
indésirable lié aux soins
6. Liberté d’expression 6. Conditions de travail 6. Communication
7. Retour et communication sur les erreurs 7. Les questions de personnel et de sécurité
8. Réponse non punitive à l’erreur 8. Formation et entraînement du personnel à la sécurité
9. Ressources humaines 9. Le travail en équipe
10. Soutien du management pour la sécurité des soins* 11. Travail d’équipe entre les services de l’établissement* 12. Continuité des soins*
2.1.1 Approche par dimensions : le HSOPSC
Le Hospital Survey on Patient Safety Culture (HSOPSC) mesure 12 dimensions dont neuf au niveau de l'unité de soins et trois au niveau de l'hôpital (tableau 1). Il ne comporte
aucune dimension au niveau individuel. Aux 42 items explorant les dimensions, s'ajoutent deux items isolés (nombre d’événements indésirables signalés et niveau de sécurité des soins dans le service).
En 2004, les deux items isolés et deux dimensions (n°1 « Perception globale de la sécurité » et n°2 « Fréquence de signalement des événements indésirables ») étaient dits « de résultats ». On ne sait pas le sens donné à « résultat » ni la raison des auteurs à ce classement initial. Cette notion disparait dans la dernière version de 2016 du guide d’utilisation du questionnaire.(49,52)
Les réponses aux items sont cotées sur des échelles de Likert à 5 catégories (1=pas du tout d'accord, 2=pas d'accord, 3=neutre, 4=d'accord, 5=tout à fait d'accord). Sur 42 items, 18 items sont formulés négativement (les réponses 1 et 2 indiquent un climat favorable à la sécurité) et 25 items sont formulés positivement (les réponses 4 et 5 indiquent un climat favorable à la sécurité).
La méthode de calcul des scores des dimensions diffère de celle du SAQ : pour chaque item, la proportion de réponses positives est calculée (rapport entre le nombre de réponses positives et le nombre de répondants pour l'item) ; pour chaque dimension, la moyenne des proportions des items est calculée.(52) Les scores des dimensions sont calculés au niveau de l'unité de soins ou au niveau de l'établissement de santé.
Développement des dimensions
Le développement de l'HSOPSC a reposé sur une revue de la littérature concernant : la gestion des risques et les accidents ; la culture/climat organisationnel et de sécurité ; l'erreur médicale et son signalement ; la sécurité des soins ; les outils de climat et de culture déjà existants.
Des dimensions importantes de la culture de sécurité des soins ont été ainsi identifiées et des items ont été développés. La première version du questionnaire a fait l'objet d'un test cognitif puis a été révisée avec des chercheurs et des directeurs d'établissements de santé.(52)
D'après Sorra (communication personnelle), le contenu du questionnaire HSOPSC serait fondé sur la théorie du climat de sécurité développée par Zohar en 1980.(53) Selon Zohar, le climat de sécurité correspond aux perceptions partagées par les professionnels des politiques et des pratiques qui montrent la véritable priorité de la sécurité par rapport à d'autres objectifs organisationnels tels que la productivité.(11) La dimension n°3 est explicitement adaptée du questionnaire de Zohar (2000)4.
Versions par type de structures de soins
Outre la version hospitalière, il existe deux versions pour l'ambulatoire (pour les cabinets de ville avec au moins 3 professionnels délivrant des soins et pour les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes), une version pour les pharmacies et leur personnel et une version pour les plateaux techniques de chirurgie ambulatoire (http://www.ahrq.gov/qual/patientsafetyculture/).
Recommandations d'utilisation
Les résultats des enquêtes menées avec l’HSOPSC peuvent être utilisés pour « diagnostiquer l'état actuel de la culture de sécurité des patients ; sensibiliser le personnel à la sécurité des patients ; évaluer l'impact des interventions et des programmes de sécurité des patients ; suivre le changement de la culture au fil du temps ; faire des analyses comparatives avec d'autres hôpitaux ; et respecter les directives et les exigences
réglementaires. »(48)
Un exemple d'utilisation
L’AHRQ diffuse sur son site les résultats d’enquêtes transversales menées dans des hôpitaux américains5. Ces enquêtes ont été menées tous les ans de 2007 à 2012, puis tous les deux ans (2014, 2016). La particularité de 2016 est de présenter l'évolution entre 2014 et 2016 de 326 établissements ayant participé aux deux vagues d'enquêtes. Pour l'AHRQ, les résultats de ces enquêtes doivent permettre aux établissements de s'évaluer, de se comparer et de suivre
4
AHRQ. (page consultée le 30/04/2018). Hospital Survey on Patient Safety Culture: Items and Composites, [en ligne]. https://www.ahrq.gov/sops/quality-patient-safety/patientsafetyculture/hospital/index.html
5
AHRQ. (page consultée le 30/04/2018). Hospital Survey on Patient Safety Culture Comparative Database, [en ligne]. https://www.ahrq.gov/sops/quality-patient-safety/patientsafetyculture/hospital/hosp-reports.html
l'évolution de leurs résultats. Le rapport d'enquête présente des statistiques sur les scores des dimensions et sur les items (moyenne, écart-type, minimum et maximum, percentiles). En synthèse, la répartition des scores des dimensions parmi les établissements participants est présentée (tableau 2). De façon constante, les dimensions avec un score moyen > 75 % sont les n°5 « Travail en équipe » et n°3 « Attentes et actions des supérieurs hiérarchiques » ; les dimensions avec score moyen < 50 % sont la n°8 « Réponse non punitive à l'erreur » et la n°12 « Continuité des soins ».
