La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et formations

La filière visuelle : modes d’exercice, pratiques professionnelles et

formations

Tome 2 : Annexes

Jean-Robert JOURDAN Louis-Charles VIOSSAT

Françoise ZANTMAN Stéphane ELSHOUD

Membres de l'Inspection générale des

affaires sociales Membre de l'Inspection générale de l'Éducation, du Sport et de la Recherche

N°2019-074R N°2019-154

Avec la contribution du Pr Carole BURILLON Janvier 2020

SOMMAIRE

ANNEXE 1 - LA VISION, UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE DONT LE CONTEXTE EVOLUE RAPIDEMENT ... 5

1 LA VISION, UN ENJEU DE SANTE PUBLIQUE, NOTAMMENT EN CE QUI CONCERNE LES TROUBLES DE LA REFRACTION ... 5

1.1 LA PREVALENCE ET L’IMPACT DES PATHOLOGIES OCULAIRES, DES DEFICIENCES VISUELLES ET DES TROUBLES DE LA REFRACTIONDANS LE MONDE ... 5

1.2 LA PREVALENCE ELEVEE DES TROUBLES DE LA REFRACTION ET DES AUTRES DEFICIENCES VISUELLES EN FRANCE ... 7

1.2.1 Epidémiologie des troubles de la vision ... 7

1.2.2 Les troubles de la réfraction ... 8

1.2.3 L’impact des troubles de la réfraction ... 9

2 UNE CROISSANCE FORTE DE LA DEMANDE DE SOINS VISUELS ... 10

2.1 DES FACTEURS MULTIPLES DE CROISSANCE DE LA DEMANDE DE SOINS VISUELS ... 10

2.2 UNE CROISSANCE REGULIERE DE L’ACTIVITE LIBERALE ET HOSPITALIERE EN OPHTALMOLOGIE ... 11

2.3 UNE DEMANDE DE SOINS VISUELS QUI VA CONTINUER A CROITRE RAPIDEMENT EN MATIERE DE REFRACTION COMME POUR LES PATHOLOGIES PLUS COMPLEXES ... 14

3 DES PROGRES MEDICAUX ET TECHNOLOGIQUES TRES RAPIDES, PORTEURS DE RUPTURES PROBABLES DANS L’ORGANISATION DES SOINS ET L’EVOLUTION DES PRATIQUES A UN HORIZON PROCHE ... 15

3.1 DES PROGRES TRES IMPORTANTS DES DISPOSITIFS MEDICAUX, DES MEDICAMENTS, DES TECHNIQUES ET DES EQUIPEMENTS ET L’EMERGENCE DE SOLUTIONS NOUVELLES ET INNOVANTES ... 15

3.2 DES RUPTURES A VENIR, MAIS A UN HORIZON ENCORE INCERTAIN, DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ET DE L’ORGANISATION DES SOINS ... 17

4 UN SECTEUR DE L’OPTIQUE EN PLEINE RECONFIGURATION ET QUI VA ETRE ECONOMIQUEMENT IMPACTE PAR LA REFORME DU 100 % SANTE ... 19

4.1 UN SECTEUR DE L’OPTIQUE EN PLEINE RECONFIGURATION ... 21

4.2 UN IMPACT ECONOMIQUE DE LA REFORME DU 100% SANTE D’UNE AMPLEUR INCERTAINE ... 22

ANNEXE 2 - LA FILIERE VISUELLE - ASPECTS INTERNATIONAUX ... 23

1 L’OMS ET LES SOINS VISUELS ... 23

1.1 L’IMPORTANCE DE LA VISION POUR LES INDIVIDUS ET LES FAMILLES SELON L’OMS ... 23

1.2 L’ACTION DE L’OMS ... 24

1.3 L’OMS ET LES RESSOURCES HUMAINES ... 25

2 L’OFFRE ET L’ORGANISATION DES SOINS VISUELS ... 27

2.1 LES DIFFERENTS PROFESSIONNELS DE LA FILIERE VISUELLE ... 27

2.1.1 Les ophtalmologistes ... 28

2.1.2 Les optométristes (et opticiens spécialisés) ... 29

2.1.3 Les personnels ophtalmologiques auxiliaires (opticiens, orthoptistes..) ... 33

2.2 L’ORGANISATION DES SOINS VISUELS ... 35

2.2.1 Les deux grands modèles ... 35

2.2.2 L’organisation des soins dans les principaux pays d’Europe et sur le continent nord- américain ... 36

2.3 LE FINANCEMENT DES SOINS VISUELS ... 40

ANNEXE 3 - LES FORMATIONS PARAMEDICALES DE LA FILIERE VISUELLE ... 43

1 LA FORMATION DES ORTHOPHONISTES ET SES EVOLUTIONS RECENTES ... 43

1.1 LE CADRE DE LA FORMATION ET L’ORIGINE DES ETUDIANTS D’ORTHOPTIE ... 43

1.1.1 Le profil des étudiants en orthoptie par filière d’origine... 44

1.1.2 Un nombre de stages et des questions matérielles (problèmes de financements, frais de déplacements,

financements régionaux…) qui contraignent la formation ... 46

1.2 DES EVOLUTIONS LIMITEES EN COURS ... 46

1.2.1 La mise en œuvre enfin annoncée d’une plate forte d’enseignements et de ressources numériques ... 46

1.2.2 Des promotions très limitées dans certaines villes ... 47

2 LA FORMATION DES OPTICIENS-LUNETIERS, UNE ABSENCE D’EVOLUTION ... 47

2.1 LE BTS D’OPTICIEN-LUNETIER (BAC +2 ANS) SEUL DIPLOME D’EXERCICE DE LA PROFESSION, NON ENCORE REINGENIE ... 47

2.2 UNE OFFRE DE FORMATION IMPORTANTE, DIVERSE ET DE QUALITE INEGALE ... 48

ANNEXE 1 - LA VISION, UN ENJEU DE SANTÉ PUBLIQUE DONT LE CONTEXTE ÉVOLUE

RAPIDEMENT

1 La vision, un enjeu de santé publique, notamment en ce qui concerne les troubles de la réfraction

1.1 La prévalence et l’impact des pathologies oculaires, des déficiences visuelles et des troubles de la réfraction dans le monde

[1] La vision joue un rôle critique dans tous les aspects et à tous les stades de la vie. Le plus important des cinq sens, fournissant environ 80 % de toutes nos informations sensorielles, elle est essentielle à toutes les interactions interpersonnelles et sociales. Les sociétés sont construites sur notre capacité à voir : ainsi, les villes, les économies, les systèmes éducatifs, le sport, les médias et bien d’autres aspects de la vie contemporaine sont organisés autour de la vision.

[2] Pour autant, les pathologies oculaires sont très nombreuses. Les unes mènent à des déficiences visuelles que l’OMS classe en plusieurs catégories en fonction de leur sévérité (trois pour la basse vision : moyennes, sévères, profondes ; deux pour la cécité : presque totales et totales) et qui sont les premières cibles des stratégies de prévention et d’intervention. Les autres sont a priori plus bénignes et transitoires tout en étant handicapantes : la conjonctivite est la première cause de recours aux urgences aux Etats-Unis et en Australie.

[3] Les troubles de la réfraction sont les pathologies visuelles les plus fréquentes. S’y ajoutent des pathologies dégénératives comme la cataracte, la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), le glaucome et la rétinopathie diabétique.

Les troubles de la réfraction et leurs spécificités

La vue repose sur la perception des rayons lumineux qui rebondissent sur les surfaces et les objets avant d’atteindre la rétine. La déviation de la direction rectiligne de la lumière, appelée réfraction permet la convergence des rayons sur la rétine ; on parle de troubles de la réfraction, ou amétropie lorsque les rayons sont orientés trop en avant (myopie) ou en arrière (hypermétropie) de la rétine. Les troubles les plus fréquents sont la myopie et l’hypermétropie, l’astigmatisme (déformation des images) et la presbytie (vieillissement naturel de l’œil qui se traduit par des difficultés de voir de près).

Les troubles de la réfraction présentent plusieurs caractéristiques notables : ils sont extrêmement répandus, très souvent sous des formes faibles ; ils peuvent néanmoins avoir un impact significatif dans la vie des individus, en particulier les enfants mais également les adultes s’ils ne sont pas corrigés ; ils peuvent être dépistés par des examens simples, efficaces, non invasifs et sans risques pour le patient ; enfin, ils ont des traitements simples et efficaces : la prescription de verres correcteurs et de lunettes (ou bien aussi de lentilles de contact voire une chirurgie réfractive)

[4] La plupart des pathologies de l’œil sont multifactorielles. Les principaux facteurs de risque sont le vieillissement (presbytie, cataracte, glaucome et DMLA croissent rapidement avec l’âge), la

génétique (glaucome, troubles de la réfraction en général et dégénérescence de la rétine), le style de vie (le tabac pour la DMLA et la cataracte ; la nutrition pour l’opacité de la cornée ; le sport, l’agriculture ou le travail dans les mines), les infections par des agents bactériologiques, viraux ou microbiologiques (conjonctivite, trachome) ainsi que d’autres pathologies comme le diabète, la polyarthrite rhumatoïde ou la prématurité ainsi que l’usage prolongé de certains médicaments (stéroïdes et cataracte ou glaucome).

[5] Si on peut éviter totalement l’apparition de certaines pathologies oculaires comme le trachome ou l’onchocercose, ce n’est pas le cas d’autres, qui peuvent seulement faire l’objet de traitements : très simples et efficaces s’agissant des troubles de la réfraction (port de verres correcteurs, de lentilles de contact ou chirurgie réfractive) et également efficaces s’agissant de la cataracte (intervention chirurgicale). Des traitements ou des interventions chirurgicales peuvent seulement retarder ou prévenir la progression de certaines pathologies liées à l’âge comme le glaucome.

[6] L’épidémiologie des déficiences visuelles est encore entourée d’incertitudes. On reconnaît que chacun, s’il vit assez longtemps, connaîtra au moins une pathologie de l’œil dans sa vie (conjonctivite pendant l’enfance, verres correcteurs contre la presbytie à l’âge adulte après 40 ans, et chirurgie de la cataracte en devenant senior…).

[7] Dans le rapport qu’elle vient, pour la première fois, de publier sur la vision¹, l’OMS estime même qu’au moins 2,2 milliards de personnes, soit environ le tiers des habitants de la planète, ont une déficience visuelle, dont au moins un milliard dont la déficience aurait pu être évitée ou est en attente de traitement.

[8] Le rapport de l’OMS ajoute que près de 200 millions de personnes dans le monde ont, pour l’instant, une déficience sévère ou modérée de la vision de loin (124 millions pour cause de myopie et d’hypermétropie ; 65 millions en raison de la cataracte), 826 millions de la vision de près à cause d’une presbytie non corrigée et que 10 millions de personnes (sur 196 millions de personnes affectées) ont une déficience visuelle sévère ou modérée en raison de la DMLA, 7 millions en raison d’un glaucome (sur 76 millions de personnes affectées) et 3 millions de rétinopathie diabétique (sur 146 millions de personnes affectées). La prévalence des différentes déficiences visuelles, y compris les troubles de la réfraction, varie significativement entre les régions du monde.

Schéma 1 : Nombre de personnes atteintes de déficiences visuelles sévères ou modérées

Source : OMS, Rapport sur la vision dans le monde, 2019

1 OMS, Rapport sur la vision dans le monde, 2019.

[9] Les déficiences visuelles sévères non corrigées ont des conséquences sérieuses pour les individus tout au long de leur vie : les jeunes enfants peuvent connaître des retards de développement moteur, du langage, émotionnel, social et cognitif ; les enfants d’âge scolaire peuvent avoir des résultats scolaires et une estime de soi moindres que ceux des autres enfants ; les adultes ont souvent des taux de participation à l’emploi et une productivité moindres, ainsi que des taux de dépression et d’anxiété plus élevés ; les personnes âgées souffrent d’isolement social, de difficulté pour marcher, d’un risque plus élevé de chutes et de fractures, particulièrement de la hanche, et d’une probabilité plus élevée d’entrer plus précocement en institution. On connaît beaucoup moins bien l’impact des déficiences visuelles faibles ou modérées, dont les troubles de la réfraction, dont souffre l’immense majorité des individus.

[10] Les déficiences visuelles non corrigées ont également un coût économique dont les estimations varient beaucoup selon les sources. L’OMS, dans son rapport de 2019, estime le coût nécessaire pour traiter les troubles de la réfraction non corrigés et la cataracte à 14,3 milliards de dollars par an, dont 6,9 milliards pour la chirurgie de la cataracte et 7,4 milliards de dollars pour les troubles de la réfraction, ce qui paraît peu. A contrario, dans un article paru en 2009, trois auteurs (Smith, Frick et Holden) avaient estimé à 200 milliards de dollars (entre 91 et 327 milliards de dollars par an selon les hypothèses) la perte de richesse due aux troubles de la réfraction non corrigés, ce qui paraît beaucoup.

1.2 La prévalence élevée des troubles de la réfraction et des autres déficiences visuelles en France

1.2.1 Epidémiologie des troubles de la vision

[11] Les Françaises et les Français ne sont pas exempts des déficiences visuelles. La DREES a montré dans une étude publiée en 2014 mais fondée sur l’enquête déjà ancienne Handicap-Santé de 2008 que les troubles de la vision sont les atteintes sensorielles les plus fréquentes. Ils concernent trois personnes sur quatre âgées de plus de 20 ans et 97 % des plus de 60 ans.

Graphique 1 : Part de la population par groupes d’âge déclarant des troubles de la vision

Source : DREES, Etudes et Résultats, Juin 2014, sur la base de l’enquête Handicap-Santé de 2008-2009

[12] Selon des chiffres fournis à la mission par l’équipe Inserm de Bordeaux « Expositions vie entière, santé, vieillissement – LEHA », dirigée par Cécile Delcourt, épidémiologiste et directrice de

recherche, l’ordre de grandeur des populations touchées par les principales affections oculaires en France serait le suivant (cf. tableau infra) :

Tableau 1 : Estimation de la population de 25 ans et plus touchée par les principales affections visuelles (ordre de grandeur, France entière)²

Affection Ordre de grandeur

Astigmatisme (≥1D) 11,0 M

Myopie sans gravité (-0,75;-3) 9,0 M

Troubles de la réfraction (myopie) moyens (-6;-3) 3,7 M

Troubles de la réfraction (myopie) graves (<-6) 1,2 M

Troubles de la réfraction (hypermétropie) moyens et graves 2,3 M

Glaucome 0,8 M

Rétinopathie diabétique 1,0 M

DMLA – précoce 2,0 M

DMLA – avancée 0,4 M

Cataracte 2,4 M

Inserm, LEHA

1.2.2 Les troubles de la réfraction

[13] D’après les résultats provisoires d’une étude en cours de réalisation pour le ROF, il y aurait en France environ 5,2 millions de myopes avec une correction inférieure à 2 dioptries, 7,5 millions de myopes avec une correction inférieure ou égale à 3 dioptries et 1,6 million d’hypermétropes avec une correction inférieure ou égale à 2 dioptries.

Tableau 2 : Données issues de l'étude « Épidémiologie des troubles réfractifs en population générale", étude en cours.

Rapporté à la population française

Myopie N % Cumul N Cumul %

-1 < SE <= -0,5 2 100 106 9,94 2 100 106 9,94 -1,5 < Se <= -1 1 685 201 7,97 3 785 306 17,91 -2 < SE <= 1,5 1 410 110 6,67 5 195 416 24,59 -2,5 < SE <= -2 1 117 581 5,29 6 312 998 29,87 -3 <= SE <= -2,5 1 190 474 5,63 7 503 472 35,51

Hypermétropie N % Cumul N Cumul %

0,5 <= SE < 1 1 086 441 5,14 1 086 441 5,14

1 <= SE <1,5 314 323 1,49 1 400 764 6,63

1,5 <= SE <= 2 226 991 1,07 1 627 755 7,70 Source : ROF

2 Ce travail a été dirigé par Cécile Delcourt, en collaboration avec le Pr. Jean-François Korobelnik, le Pr. Marie-Noëlle Delyfer, le Dr Cédric Schweitzer (tous trois ophtalmologistes au CHU de Bordeaux), Catherine Helmer (épidémiologiste, Inserm) et Virginie Nael (post-doctorante).

[14] A la demande de la mission, le ROF a constitué un échantillon, issu de plusieurs de ses adhérents, portant sur près de 25% des volumes de ventes réalisées sur les douze derniers mois glissants.

Points de repère

Les valeurs de l’ordonnance, exprimées en dioptries, correspondent à la puissance que le verre devra apporter pour compenser le défaut de l’œil. Les puissances évoluent par paliers de 0,25 dioptrie.

La sphère désigne la puissance à ajouter pour corriger la myopie (signe -) ou l'hypermétropie (signe +).

Le cylindre est un paramètre permettant le traitement de l'astigmatisme (noté entre parenthèses).

[15] D’après cette étude, la part de porteurs âgés de 18 à 42 ans ayant une correction dont la sphère est comprise entre -2 et +2 et dont le cylindre est compris entre 0 et -2 représente 21,2 % de l’ensemble de la population âgée de plus de 18 ans ayant acheté un équipement en 2019 et 69,7 % des acheteurs de verres correcteurs unifocaux de cette classe d’âge.

Tableau 3 : Répartition de la correction visuelle des porteurs d’unifocaux âgés de 18 à 42 ans rapportés à l’ensemble des porteurs de plus de 18 ans ayant acquis un équipement correcteur en 2019.

CYL < 0

SPH 0 à -1 -1,25 à -2 TOTAL (%)

-1 à +1 14,7% 1,6% 16,3%

+1,25 à 2

-1,25 à -2 4,3% 0,6% 4,9%

TOTAL 19,0% 2,2% 21,2%

Source : ROF

1.2.3 L’impact des troubles de la réfraction

[16] En 2008, sept français sur dix de 20 ans ou plus portaient des lunettes ou des lentilles de contact. Les femmes, les cadres et les professions intermédiaires en portent plus que les autres. 92

% des personnes déclarent n’avoir aucune difficulté pour voir de près et 96 % aucune difficulté pour voir de loin (avec leurs lunettes ou leurs lentilles si elles en portent habituellement).

Graphique 2 : Part de la population par groupes d’âge déclarant porter des lunettes ou des lentilles

Source : DREES, Etudes et Résultats, Juin 2014, sur la base de l’enquête Handicap-Santé de 2008-2009

[17] Mais lorsque le trouble sensoriel est mal ou pas corrigé, il peut constituer une limitation fonctionnelle. Les personnes âgées sont les plus nombreuses à souffrir de troubles visuels non

corrigés : 24 % des personnes de 80 ans ou plus ont des difficultés pour voir les caractères d’imprimerie d’un journal. Des inégalités sociales existent à ce propos : les ouvriers et les employés, qui déclarent moins souvent des problèmes de vue, restent plus souvent avec des troubles non corrigés.

Tableau 4 : Les troubles de la vision dans la population française selon l’enquête santé de 2014

[18] Selon la dernière édition de l’enquête de santé en milieu scolaire³, la part d’adolescents porteurs de lunettes ou de lentilles s’élevait en 2017 à 35 %, les filles étant plus souvent équipées que les garçons (41 % contre 29 %). Parmi les non-porteurs de lunettes, 6 % des adolescents présentaient un trouble de la vision de loin, et cela concernait un peu plus les filles que les garçons (7 % contre 5 %). Les enfants d’ouvriers ou scolarisés en éducation prioritaire étaient, en effet, moins souvent équipés de lunettes (31 %) que ceux des cadres (37 %), et ils étaient plus nombreux à présenter un trouble non corrigé de la vision de loin (10 % contre 3 %). Selon la DREES, ces inégalités ont pour origine une multiplicité de facteurs, parmi lesquels figure probablement le défaut de dépistage. Les écarts selon le sexe subsistent, quant à eux, quel que soit le groupe socioprofessionnel.

Ces résultats sont globalement cohérents avec ceux de l’enquête réalisée chez les élèves de CM2 en 2015.

2 Une croissance forte de la demande de soins visuels

[19] L’activité médicale et paramédicale pour les affections de l’œil est importante et croissante tant en ville qu’à l’hôpital. Cela tient notamment à la conjugaison de quatre facteurs clés.

2.1 Des facteurs multiples de croissance de la demande de soins visuels

[20] L’augmentation rapide de la demande de soins visuels depuis de nombreuses années tient à la conjugaison d’au moins quatre facteurs clés qui jouent en France comme dans les autres pays :

3 Cf. DREES, « En 2017, des adolescents plutôt en meilleure santé physique mais plus souvent en surcharge pondérale », Etudes

& Résultats, n° 1122, Août 2019.

○ La croissance démographique, et en particulier la hausse du nombre et de la proportion de personnes âgées, avec des déficiences visuelles très corrélées avec l’âge. Ainsi, le nombre de personnes de 55 ans et plus progressera de 19,8 millions en 2013 à 28,4 millions en 2050, soit une progression de plus de 40 % ;

○ Les changements des styles de vie, comme la réduction du temps passé dehors et l’accroissement de l’exposition aux écrans (télévisions, écrans d’ordinateur, tablettes, smartphones) au travail ou pendant les loisirs ainsi que la croissance de la prévalence du diabète. Plusieurs interlocuteurs de la mission ont fait état de leurs craintes d’une véritable épidémie à venir de myopies chez les jeunes qui passaient en moyenne, en 2017, 15 h par semaine sur Internet⁴ ;

○ Le progrès médical et technologique et l’amélioration du taux de prise en charge financière des soins visuels sont également des éléments importants de progression de la demande de soins visuels ;

○ L’évolution des exigences des patients eux-mêmes qui sont de plus en plus des consommateurs de soins, notamment en ophtalmologie, et pour lesquels les lunettes sont également devenus des objets de mode.

[21] La croissance constatée de l’activité en ophtalmologie, que le SNOF estime à + 500 000 patients par an, s’inscrit, au demeurant, dans un contexte plus général de croissance des soins de spécialistes dans notre pays.

2.2 Une croissance régulière de l’activité libérale et hospitalière en ophtalmologie

[22] La croissance de l’activité libérale des ophtalmologistes peut être mesurée à l’aune de plusieurs indicateurs : le nombre de « séances » d’une part, c’est-à-dire la somme du nombre des consultations d’ophtalmologistes sans acte technique facturés et de celui des consultations d’ophtalmologistes avec au moins un acte facturé appelées associations d’actes CCAM, ou, d’autre part, le nombre total d’actes facturés⁵.

[23] Le nombre de séances s’est accru de 3,4 millions, soit une progression de 14,3 %, en une petite dizaine d’années, dont 760 000 entre 2016 et 2018, soit +2,9 %, et le nombre total d’actes CCAM a, pour sa part, plus que doublé entre 2009 et 2019, progressant de près de 18 millions, et a progressé de 13,6 % entre 2016 et 2018.

4 Soit 2 h 51 de plus qu’en 2012 selon une enquête Ipsos (Junior’s connect) publiée en 2017. L’OMS estime que le nombre d’enfants et d’adolescents myopes va augmenter de 200 millions entre 2000 et 2050, en particulier dans les pays d’Asie de l’Est.

5 Selon les services de la CNAM, cela n’a pas de sens d’ajouter le nombre de séances au nombre d’actes CCAM comme le fait le SNOF dans ses calculs.

Tableau 5 : Evolution de l’activité libérale des ophtalmologistes (hors centres de santé) Nombre de

séances dont CS dont associations

d’actes CCAM Nombre d’actes CCAM

2009 23 457 344 14 428 750 9 028 594 16 508 228

2013 25 035 476 12 156 122 12 879 354 24 463 507

2016 26 045 275 10 225 345 15 819 930 30 350 866

2017 26 439 630 9 445 216 16 994 414 32 721 271

2018 26 808 043 8 700 610 18 107 433 34 483 420

2018/2016

2018/2009 +2,9 %

+14,3 % -14,9 %

-39,3 % +14,5 %

+ 100,6 % +13,6 %

+108,9 % Source : CNAM

[24] La croissance des séances et des actes CCAM s’est faite dans un contexte de diminution significative du nombre des consultations spécialisées sans aucun acte associé, dont le nombre a été quasiment divisé par deux entre 2009 et 2018, passant de 14,4 millions à 8,7 millions seulement, la baisse s’accélérant au cours des dernières années (-15 % entre 2016 et 2018).

[25] L’activité des ophtalmologistes libéraux, devenue à dominante technique dès 2010, l’est ainsi de plus en plus et représente désormais les trois quarts de leurs facturations.

[26] L’activité hospitalière en ophtalmologie, qui est en-dehors du champ du présent rapport, progresse rapidement aussi. Ainsi, le nombre de séjours en MCO (médecine-chirurgie-obstétrique) pour des affections de l’œil ont progressé, selon l’ATIH, de 10 % entre 2015 et 2018, passant de 1,013 millions à 1,115 millions. Eurostat note que la France était, avec 1 267 interventions pour 100 000 habitants en 2016 au second rang de tous les pays européens, loin devant l’Allemagne (+21,7

%) et davantage encore le Royaume-Uni (+69,2 %), pour la proportion de sa population ayant fait l’objet d’une opération de la cataracte, qui est elle-même l’intervention chirurgicale la plus fréquente sur le continent devant la coloscopie. Selon l’ATIH, ce sont 597 000 patients qui ont fait l’objet d’une opération de la cataracte en France en 2018, loin devant la prothèse totale de hanche ; et le nombre d’interventions pour cataracte représente une hospitalisation sur dix pour les patients âgés de 65 ans et plus. On relève que près de 2/3 des séjours d’ophtalmologie sont réalisés dans des établissements privés commerciaux.

Graphique 3 : Nombre d’opérations de la cataracte pour 100 000 habitants en Europe (2016)

Source : Eurostat (site consulté en novembre 2019)

[27] La croissance conjointe de l’activité libérale et hospitalière des ophtalmologistes s’est traduite par une progression des dépenses totales de 1,0 milliards d’euros entre 2010 et 2016 (hors molécules onéreuses), soit +13,0 %, qui est néanmoins concentrée sur la ville. La dynamique des dépenses de ville est forte en effet et s’est poursuivie depuis 2016, avec une hausse de près de 500 M€

en deux ans (+5,6%), tirée notamment par un rebond des dépenses d’optique médicale en 2018 (près de + 300 M€).

[28] L’activité des orthoptistes libéraux, qui représente des montants limités par rapport à celle des ophtalmologistes, progresse également rapidement. Le volume total des coefficients d’actes a ainsi crû de 50,6 % entre 2009 et 2018 et le montant des honoraires des orthoptistes a augmenté de 22,8 % entre 2016 et 2019.

Tableau 6 : Dépenses totales de la filière visuelle

En millions € 2010 2016 2018 2018/2010 2018/2016

Ophtalmologie (honoraires totaux) 1 362 1 726 1 897 +39,3% +9,9%

Orthoptie (honoraires totaux) 82 114 140 +70,3% +22,8%

Optique médicale (dépenses totales) 5 475 6 142 6 393 +16,8% +4,1%

Total dépenses totales soins de ville 6 919 7 982 8 430 +21,8% +5,6%

Total établissements de santé 961 1 012 Nd

Total 7 880 8 904 Nd

Pour info : molécules onéreuses Nd 589 Nd Source : Cour des Comptes, CNAM, DREES, ATIH

2.3 Une demande de soins visuels qui va continuer à croître rapidement en matière de réfraction comme pour les pathologies plus complexes

[29] La demande de soins pour les affections visuelles, chroniques ou non, va continuer à progresser dans les décennies à venir, créant de fortes contraintes sur l’offre de soins. Le rythme de progression de la demande est toutefois en partie incertain en raison de la multiplicité des facteurs à prendre en compte.

[30] Au plan international, l’OMS affiche dans son récent rapport sur la vision dans le monde que :

○ Les troubles de la réfraction progresseraient très rapidement : la myopie toucherait 3,36 milliards de personnes dans le monde en 2030 contre 2,62 milliards en 2020 et la myopie sévère 516 millions contre 399 millions alors que le nombre de presbytes croîtrait de 1,8 milliards en 2015 à 2,1 milliards en 2030 ;

○ Les pathologies plus complexes s’accroîtraient vite également : le nombre de personnes atteintes par le glaucome serait multiplié par 1,3 entre 2020 et 2030 (de 76 millions à 95,4 millions), celles atteintes de DLMA par 1,2 (de 195,6 M et 243 M) et la rétinopathie diabétique qui touchait 146 millions de personnes en 2014 en frapperait 180 millions en 2030.

Graphique 4 : Estimations du nombre de myopes dans le monde entre 2000 et 2030

Source : OMS, tiré de Holden et alii, Ophtalmology, 2016

[31] En France, faute d’estimations officielles de l’évolution future de la demande de soins visuels, qu’il conviendrait d’établir, on est réduit à des estimations :

○ Les troubles de la réfraction vont progresser très vite : par exemple, le nombre de myopes parmi les enfants de 0 à 19 ans s’accroîtrait de plus de 800 000 entre 2018 et 2025, passant de près de 5 millions à plus de 5,8 millions⁶ ; et il est vraisemblable que l’augmentation de la prévalence de la myopie va aller de pair avec une croissance du nombre de patients fortement myopes, qui ont des risques accrus de complications pathologiques ;

6 Selon des données fournies par Krys à la mission sur la base de travaux de Holden et alii, « Global prevalence of myopia and high myopia and temporal trends from 2000 through 2050 », Ophtalmology 2016.

○ Les pathologies plus complexes vont également poursuivre leur croissance : sur la base des travaux réalisés par le Royal National Institute of Blindness britannique, l’Association des Optométristes de France (AOF) estime que le nombre de patients glaucomateux pourrait croître de +45 % entre 2015 et 2040, le nombre de patients atteints de DMLA de +52 % et celui de patients souffrant de rétinopathie diabétique de + 30 %⁷.

[32] Ces projections doivent néanmoins être appréciées à la lumière du progrès médical et technologique qui va sans doute changer la donne.

3 Des progrès médicaux et technologiques très rapides, porteurs de ruptures probables dans l’organisation des soins et l’évolution des pratiques à un horizon proche

[33] L’ophtalmologie est un domaine marqué par une forte intensité et une réelle rapidité des progrès médicaux et technologiques, et notamment la mise en place de solutions émergentes, qui ont ouvert un vaste espace d’opportunités cliniques et chirurgicales et pourraient modifier substantiellement l’organisation des soins de la filière visuelle⁸.

3.1 Des progrès très importants des dispositifs médicaux, des médicaments, des techniques et des équipements et l’émergence de solutions nouvelles et innovantes

[34] Les progrès de la médecine et de la technologie ont été rapides dans tous les domaines de l’ophtalmologie.

[35] En matière de chirurgie, l’avancée dans les techniques chirurgicales, couplée avec les améliorations des lentilles intra-oculaires, la disponibilité accrue de lentilles intra-oculaires à bas coût et de haute qualité ainsi que les progrès du laser, ont permis des améliorations très significatives en termes de sécurité et de qualité des soins pour la cataracte ou la correction des troubles de la réfraction, avec des interventions qui se déroulent désormais principalement en ambulatoire.

[36] En matière médicamenteuse, l’introduction d’injections anti-VEGF a, selon l’OMS, révolutionné le traitement de la DMLA et a résulté en une réduction de l’incidence de la cécité due à cette pathologie dans les pays à haut revenu. Il y avait plus de 150 essais cliniques à promotion industrielle de médicaments en ophtalmologie en cours en 2018, ce qui fait figurer l’ophtalmologie aux premiers rangs des aires thérapeutiques. Le voretigene neparvovec, conçu pour traiter en une seule fois la dystrophie rétinienne héréditaire (DHR) biallélique à médiation RPE65, qui est la forme la plus grave de DRH et une cause importante de cécité précoce, est l’une des très rares thérapies géniques à avoir obtenu une autorisation de mise sur le marché, aux Etats-Unis en 2017 puis en Europe en 2018. De même, plus du quart de toutes les thérapies géniques en phase I, II et III sont dans le domaine de l’ophtalmologie⁹. Les progrès scientifiques en matière de nanomédecine et de synthèse des tissus offrent également des espoirs d’amélioration du traitement du glaucome et de la DLMA. Les progrès des traitements vont permettre la mise en œuvre de thérapies biomoléculaires et ciblées

7 Selon des données fournies à la mission par l’AOF.

8 Au plan international, de grands programmes de santé publique ont permis des progrès très substantiels, et notamment la baisse très sensible du nombre d’enfants et d’adultes souffrant de pathologies visuelles dues aux carences en vitamine A, à l’oncocerchose et au trachome.

9 Cf. LEEM, Santé 2030. Une analyse prospective de l’innovation en santé. 2030.

(neuroprotection des tissus, réparation morpho-fonctionnelle des tissus après des implants, thérapies cellulaires et géniques).

[37] En matière de diagnostics, depuis une quinzaine d’années, la tomographie en cohérence optique (OCT), qui a permis d’obtenir des images en coupe et en volume de parties de l’œil avec des données quantitatives, a forgé de façon significative la pratique clinique en aidant au diagnostic pour toute une série de pathologies de l’œil et en guidant les traitements du glaucome, de la rétinopathie diabétique et de la DMLA. La puissance des OCT va s’accroître rapidement à l’avenir et, couplée avec des logiciels d’intelligence artificielle et des algorithmes d’apprentissage profond, la tomographie en cohérence optique va donner accès à des informations d’une qualité inégalée assortie d’outils d’aide au diagnostic voire à la prédiction de l’évolution possible des pathologies pour un soin optimisé et personnalisé.

[38] D’autres équipements, comme par exemple les tonomètres à air automatique, qui permettent de mesurer la pression intra-oculaire et de dépister notamment le glaucome, ou les rétinographes non-mydriatiques, qui permettent de faire des photos du fond de l’œil et de dépister la rétinopathie diabétique, ou la lampe à fente, qui permet d’observer le segment antérieur de l’œil et de dépister la cataracte, ont également connu des progrès technologiques importants, notamment grâce à leur miniaturisation, à leur automatisation qui transforme ces équipements en opérateur indépendant faisant eux-mêmes les mesures, et à la baisse de leurs coûts unitaires qui les rendent plus aisément accessibles¹⁰. Le couplage de ces matériels avec des logiciels d’intelligence artificielle, qui est en cours, devrait permettre d’améliorer le dépistage et, surtout, de réaliser des diagnostics. Le premier dispositif médical utilisant l’intelligence artificielle jamais autorisé par la FDA américaine, le IDx-DR, l’a été en 2018 pour le dépistage de la rétinopathie diabétique¹¹. D’autres logiciels d’intelligence artificielle en ophtalmologie existent déjà : Thirona pour la rétinopathie diabétique, Retinalyze pour la rétinopathie diabétique et DMLA, EyeArt pour la rétinopathie diabétique, RetCAd pour la rétinopathie diabétique et DMLA, Pegasus pour la rétinopathie diabétique, DMLA et glaucome et OphtAI (acteur français) pour la rétinopathie diabétique, la DMLA et le glaucome.

Les matériels utilisés pour les examens de la réfraction

Les matériels de base utilisés pour l’examen des troubles de la réfraction sont l’auto-réfractomètre, pour mesurer l’acuité visuelle « objective », la tête de réfracteur pour mesurer l’acuité visuelle subjective (qui peut être remplacée par une mallette de verres) ainsi qu’un siège adaptable en hauteur avec un bras portant la tête de réfracteur et le test d’acuité visuelle (écran LCD ou bande en carton).

L’examen de la réfraction représente l’activité principale des assistants travaillant dans les cabinets d’ophtalmologie. Or une évolution technologique importante en cours concerne l’automatisation de la réfraction. Des machines (Luneau, Visionix, Essilor, bientôt Topcon) qui permettent de réaliser beaucoup des réfractions de façon automatisée sont en train d’être commercialisées. Lorsque ces appareils se seront démocratisés et améliorés, le besoin de professionnels formés pour réaliser les examens de la réfraction pourrait être réduit. Les points de vue des experts demeurent néanmoins partagés sur la part des patients qui seront concernés.

10 Aujourd’hui le coût d’un fronto-focomètre, d’un autoréfractomètre couplé à un tonomètre et d’un rétinographe est de l’ordre de 50k€

11 Ce dispositif permet la détection de la rétinopathie diabétique (stade supérieur à léger) grâce à un algorithme capable de dépister la pathologie ophtalmique en analysant des photos. Il est uniquement autorisé chez l'adulte à partir de 22 ans et pour les patients autres que ceux qui ont subi un traitement des yeux au laser, les patients atteints de dégénérescence oculaire ou encore les femmes enceintes.

[39] Les progrès de la technologie ont significativement amélioré la réadaptation visuelle grâce à la reconnaissance vocale, à l’accessibilité des ordinateurs et de leurs logiciels ou aux smartphones.

[40] Des solutions de télémédecine innovantes se développent rapidement, notamment l’usage d’applications logicielles sur les mobiles pour l’évaluation de la vision et pour le parangonnage de la chirurgie de la cataracte. En France, la mission a pu avoir un aperçu des innovations existantes en rencontrant plusieurs start-ups ou entreprises qui lui ont démontré les possibilités offertes par les nouvelles technologies en matière de services en ophtalmologie :

○ Althalia, entreprise offrant aujourd’hui des services médicaux de case and disease management pour des patients français et expatriés résidents en France et en Europe, et qui développe un projet de visio-consultation ophtalmologique qui vise à transformer les magasins d’opticiens en point de qualité de la vue par le biais de la télémédecine et d’une plateforme de réservation et d’information ;

○ GlassPop, qui développe un projet de cabine de test visuel automatisé en dix minutes, couplé à un bilan visuel et une ordonnance de prescription ;

○ Siview, qui développe un algorithme complexe qui automatise l’examen de l’œil et permet à quiconque de prescrire des verres correcteurs en moins de cinq minutes ;

○ EyeNeed, qui propose un système de pré-consultation en ligne permettant d’affiner la demande des patients et de mieux qualifier leurs besoins puis d’orienter le patient vers le professionnel le plus proche et le plus adapté à sa demande.

[41] Il convient de noter également la diffusion rapide de la prise de rendez-vous en ligne par des fournisseurs comme Doctolib et ses concurrents. L’ophtalmologie a été l’un des premières spécialités libérales à faire largement appel à ses outils innovants. Au 1^er novembre 2019, 2 200 ophtalmologistes¹² étaient utilisateurs de Doctolib¹³.

3.2 Des ruptures à venir, mais à un horizon encore incertain, des pratiques professionnelles et de l’organisation des soins

[42] Les progrès de la télémédecine, des matériels, des dispositifs médicaux et des médicaments ainsi que de la chirurgie sont de nature à bouleverser le dépistage, le diagnostic et les traitements en ophtalmologie mais aussi à avoir un impact majeur sur les pratiques professionnelles et l’organisation des soins, notamment dans le domaine des troubles de la réfraction.

[43] S’agissant des troubles de la réfraction, la diffusion des solutions de télémédecine a déjà permis dans les pays en développement, comme le souligne l’OMS, d’améliorer le dépistage et l’accès à une série de services de soins visuels, particulièrement pour ceux qui vivent dans des zones rurales et reculées. Un article du Lancet Global Health de 2018 décrit, par exemple, le succès d’un test d’acuité visuelle sur smartphone (Peak Acuity) au Kenya réalisé par les professeurs des enfants scolarisés qui orientent ceux qui sont dépistés pour un trouble de la réfraction vers les services de santé compétents et l’entreprise de l’économie sociale. PeekVision fournit une technologie de dépistage des pathologies oculaires via le téléphone mobile dans des écoles ou des communautés par des non- spécialistes, qui réfèrent ensuite les patients qui l’exigent vers des spécialistes de la vision.

[44] Les matériels de diagnostic de dernière génération, totalement non invasifs et donc sans risque de sécurité sanitaire pour les patients, permettent déjà de libérer leurs opérateurs de la contrainte

12 Pour 3659 ophtalmologistes libéraux et mixtes non hospitaliers, selon le CNOM

13 Selon des informations fournies par Doctolib à la mission.

et de la connaissance technico-médicale, de définir des réfractions fiables et très précises, jusqu’au 100ème de dioptrie, de produire des images de grande qualité et d’adresser des rapports précis en interface avec les logiciels des médecins prescripteurs. Cela devrait conduire à sortir ces matériels, y compris l’OCT, du cadre d’utilisation par l’ophtalmologiste ou sous sa supervision et de prévoir leur utilisation par les médecins généralistes certes mais également les pharmaciens, les infirmiers, les orthoptistes ou les opticiens (cf. infra) pour un dépistage de masse, voire directement par le patient pour une auto-surveillance à domicile.

[45] Si l’on suit les analyses du professeur Resnikov¹⁴, la plupart des maladies de la vision pourront autour de 2030 être dépistés pour tous à un stade précoce et la prévention se conjuguera alors au dépistage et à la thérapie (contrôle du diabète, contrôle systématique de la pression oculaire…).

[46] Selon l’ancien président du SNOF, M. Rottier, une simple photographie de rétine prise par un technicien ou une machine automatique permettra ainsi le même niveau d’expertise qu’un ophtalmologiste formé à la faculté de médecine. Il sera possible d’aller chez son opticien pour renouveler ses lunettes sans sacrifier le dépistage des maladies de la rétine ou du nerf optique. Et là où l’expert aura plusieurs dizaines d’années d’expérience sur les cas complexes, l’intelligence artificielle en aura l’équivalent de plusieurs milliers. A vrai dire, c’est déjà le cas, par l’exemple, de l’IDx-DR qui, souligne la FDA, est « utilisable par des professionnels de santé qui ne sont normalement pas habilités à dispenser des soins oculaires". Ainsi, le professionnel de santé consulté (médecin généraliste, infirmier d'un centre de soin ou ophtalmologue par exemple) télécharge les photos des rétines du patient sur un serveur cloud sur lequel le logiciel IDx-DR est installé et qui fournit au professionnel l'un des deux résultats suivants: "rétinopathie diabétique détectée: se référer à un professionnel de la vue" ou "rétinopathie diabétique négative: revoir un professionnel dans 12 mois". [47] L’usage du big data aura également le potentiel d’améliorer la connaissance de l’usage des services ainsi que la surveillance et l’étiologie des pathologies visuelles, ainsi que le suivi des résultats des opérations chirurgicales.

[48] Comme pour les autres spécialités médicales, et même peut-être plus encore, les progrès technologiques devraient entraîner des changements profonds du métier et des pratiques des ophtalmologistes et des autres professionnels de la filière ainsi que, logiquement, de l’organisation des soins visuels dans la filière (cf. infra 4.2).

[49] Il est néanmoins encore difficile de savoir quel sera le contenu futur de leurs métiers et de leurs pratiques futures, et notamment si leur champ d’action se concentrera essentiellement ou non à la prise de décision et à la chirurgie pour les cas les plus complexes.

[50] Le calendrier des évolutions du métier et des pratiques des ophtalmologistes ainsi que de la mise en œuvre d’une nouvelle organisation des soins demeure tout aussi incertain car il dépend de nombreux facteurs : juridiques, financiers, culturels... La recomposition des parcours de soins et de l’organisation de la filière dépendra fondamentalement du volontarisme des régulateurs et des financeurs (Etat et assurance maladie) et des capacités d’agilité des principales parties prenantes, et en particulier des ophtalmologistes¹⁵.

14 Université de Sydney, Australie.

15 Au plan international, selon l’OMS, davantage de recherche est encore nécessaire en conditions réelles avant une adoption généralisée des technologies mobiles pour le dépistage.

Schéma 2 : L’évolution du diagnostic, du traitement, de l’accompagnement et de la recherche en ophtalmologie entre les années 1970 et 2030

Source : LEEM, Santé 2030, sur la base d’analyses du professeur Resnikov (Université de Sydney)

4 Un secteur de l’optique en pleine reconfiguration et qui va être économiquement impacté par la réforme du 100 % santé

[51] Le secteur de l’optique évolue rapidement et profondément depuis plusieurs années en raison précisément de la rapidité des innovations technologiques et commerciales mais aussi du fait du jeu des forces de la concurrence et de la rapidité des innovations. L’impact économique de la réforme du 100% santé qui entre en vigueur le 1^er janvier 2020 est encore incertain dans le contexte d’une socialisation déjà élevée, par rapport aux autres pays, du financement des dépenses.

Les dépenses d’optique et le chiffre d’affaires des commerces d’optique de détail – faits et chiffres En 2018, les dépenses totales d’optique médicale représentaient 6 393 M€ qui étaient constitués aux deux tiers par les verres de correction et les montures pour un gros quart.

Schéma 3 : La structure par grands postes des dépenses totales d’optique en 2018

Source : DREES

Au sein des verres correcteurs, les deux tiers des ventes portent sur des verres progressifs, dont l’essentiel avec traitement, et un tiers sur des verres monofocaux. Le prix moyen des verres de correction était sur la période janvier 2018-juillet 2018 de 103 € et celui des montures optiques de 112 € selon les chiffres publiés par GFK.

Les dépenses d’optique médicale, après un certain plafonnement depuis 2013 et même une baisse en 2017, ont rebondi en 2018, retrouvant des niveaux de progression proche du tournant des années 2010.

En 2018, on comptait près de 12 350 points de vente pour des ventes totales de 6 543 M€, soit un montant de 527 k€ de chiffre d’affaires annuel par magasin, qui varie énormément toutefois comme a pu le constater la mission dans ses visites de terrain. Les magasins d’enseignes représentent la moitié des points de vente environ mais trois-quarts du chiffre d’affaires total.

Les lentilles de contact, les montures solaires et les solutions d’entretien, qui n’entrent pas dans les dépenses d’optique médicale, représentent 13 % du chiffre d’affaires moyen des magasins, auquel il faut ajouter le chiffre d’affaires lié aux audioprothèses, qui est croissant (source GFK, Juillet 2019).

Schéma 4 : La structure par grands postes du chiffre d’affaires des commerces de détail d’optique en 2019

Source : GFK, juillet 2019.

Le chiffre d’affaires des commerces de détail d’optique progresse à nouveau de façon assez significative depuis deux ans : +4,5 % en 2018 et +7,2 % à fin août 2019 (source INSEE/DSS).

4.1 Un secteur de l’optique en pleine reconfiguration

[52] Le secteur de l’optique est en pleine reconfiguration tant du côté des fabricants que celui des indépendants, des mutualistes, des groupements coopératifs (Krys, Atol, Optic 2000…), des succursales et franchisés (Afflelou, Lissac…) ou des grandes surfaces spécialisées (Grand Optical...), chacun repensant son modèle économique. Parmi les évolutions importantes, on doit signaler :

○ De grandes manœuvres de concentrations au plan international et européen entre fabricants avec, en particulier, la fusion annoncée en octobre 2018 entre Essilor et Luxotica, qui sont les leaders des verres et de la distribution d’équipements d’optique, et entre fabricants et enseignes, avec l’offre d’achat pour 7 milliards de dollars de Grand Vision (Grand Optical, Générale d’Optique…)¹⁶ par Essilor-Luxotica, qui est déjà le principal fournisseur des magasins d’optique en France et donnerait naissance à un géant mondial avec 20 Mds€ de CA ;

○ Le retour de la grande distribution dans l’optique ;

○ Une adaptation des stratégies des enseignes qui cherchent des axes de différenciation plus marqués, en misant sur la digitalisation des services et en recourant à l’omnicanal¹⁷, en faisant le choix de la montée en gamme et de l’optique sur-mesure, en recourant à l’optique « hors les murs » (entreprises, EHPAD…), et se diversifient vers les aides auditives¹⁸ ;

○ Le développement d’un modèle de magasins d’optique à faible marge et fort volume (« Lunettes pour Tous » et ses concurrents), alors que le modèle économique du secteur est traditionnellement fondé sur de fortes marges et de faibles volumes ;

○ La montée en puissance des réseaux de soins, fermés ou semi-fermés, comme Santéclair qui référencent les fabricants et les magasins d’optique et imposent progressivement de ce fait leurs standards.

Le low-cost dans le secteur de l’optique

Le commerce de détail de lunettes est traditionnellement fondé sur un modèle économique avec de faibles volumes de ventes (en moyenne moins de trois paires de lunettes par jour et par magasins) mais des prix élevés (le panier moyen était de 384 €, dont 284 € pour le panier unifocal et 563 € pour le panier progressif¹⁹) ainsi que des marges élevées (en moyenne, le taux de marge commerciale brute des commerces d’optique serait de l’ordre de 62 %²⁰, l’un des plus élevés du commerce de détail et du commerce non alimentaire).

16 Entreprise néerlandaise qui gère 900 magasins et a 10 % de parts de marché en France.

17 La vente sur internet n’a pas véritablement décollé en France et seuls 3 % des clients environ auraient déjà acheté des lunettes en ligne.

18 En 2016, les opticiens représentaient déjà près du tiers des points de vente d’audioprothèse.

19 Selon Xerfi/MCI, février 2019. Selon la DREES, en 2017, le prix moyen des verres était de 469€ et celui des montures de 146€. Ces chiffres ne correspondent pas exactement entre eux.

20 Selon des données fournies par le CROCIS, octobre 2018.

Depuis quelques années pourtant, des enseignes « low-cost », reposant sur un modèle économique avec de faibles prix et des volumes élevés, ont levé des fonds et se sont lancées. L’une des plus connues est la chaine Lunettes Pour Tous, créée par un jeune entrepreneur, Paul Morlet, en 2014 sur le principe d’une paire à partir de 10€ (en pratique entre 5 € et 50 € la monture et 2,5 € et 110 € le verre) et fabriquée en 10 minutes dans le magasin lui-même. Lunettes Pour Tous emploie désormais environ 500 salariés, dont une petite centaine d’opticiens-lunetiers à bac +3, qui travaillent dans 16 magasins entre 300 et 800 m² installés dans les rues très passantes ou les centres commerciaux de grandes villes. La chaine vient de racheter une trentaine de magasins supplémentaires. Lunette pour Tous commercialise environ 700 000 paires par an, soit plus de 5 % de part de marché. Elle s’adresse en priorité à une clientèle pressée de remplacer ou d’acheter une paire de lunettes et qui n’a pas le temps d’attendre un rendez-vous chez l’ophtalmologiste.

D’autres enseignes low-costs existent également, comme par exemple Pollette, Direct Optic ou easy-verres, qui combinent optique en ligne et points de vente physiques. On commence également à voir apparaître des corners optiques. Par exemple, une chaîne néerlandaise de corners low-cost (Eyelove), qui en gère 180 environ aux Pays-Bas et en Belgique, installés dans les pharmacies et les drugstores, vient d’annoncer qu’elle allait ouvrir près de 70 corners d’ici un an en France dans les magasins d’optique indépendants. Les groupes historiques ont réagi en ouvrant des enseignes dédiées au low-cost (Optical Discount chez Afflelou, Lynx chez Krys..) et ont multiplié les promotions.

4.2 Un impact économique de la réforme du 100 % santé d’une ampleur incertaine

[53] La réforme du 100 % santé, qui entre en vigueur le 1^er janvier 2020 pour l’optique, a pour objet d’offrir à toute personne disposant d’un contrat d’assurance complémentaire responsable, c’est-à- dire l’essentiel des assurés sociaux, et aux bénéficiaires de la CMU-C, l’accès à des lunettes de vue de qualité, performantes et esthétiques prises en charge à 100 %. La réforme proposera un panier à tarifs plafonnés, dit panier A, dont 30 euros de montures, sur lequel le reste à charge sera nul, avec une revalorisation de la participation de la sécurité sociale, portée à 18 % du coût total de l’équipement et une prise en charge à 100 % par les assurances complémentaires. Le panier A offrira un large choix parmi au minimum dix-sept modèles de montures adultes en deux coloris différents, et dix modèles enfants en deux coloris différents, ainsi que des verres (amincis, antireflet...) traitant toutes les corrections visuelles. En-dehors de ce panier, le remboursement de la monture par les assurances complémentaires sera plafonné à 100€.

[54] La réforme va certainement diminuer le reste à charge global pesant sur les patients, qui est déjà très bas au plan international (cf. annexe 2, 2.3). Son impact sur les magasins d’optique et les fabricants d’équipements sera réel mais il est encore incertain. Interrogés par la mission, les interlocuteurs de la mission ont avancé des estimations divergentes, certains soulignant les risques économiques pesant sur un nombre significatif de petits magasins indépendants et de magasins d’enseignes ayant des charges importantes, en faisant l’hypothèse d’une part de marché importante prise par le panier A (celui du 100 % santé) et d’un renforcement de la concurrence, d’autres minorant son impact compte tenu d’une part de marché supposée limitée prise par le panier A. Les études réalisées par des cabinets de conseils, notamment une étude Xerfi au début de l’année 2019, conduisent à des conclusions assez divergentes.

ANNEXE 2 - LA FILIÈRE VISUELLE - ASPECTS INTERNATIONAUX

1 L’OMS et les soins visuels

[1] L’OMS joue un rôle important dans le domaine des soins visuels depuis une vingtaine d’années et vient notamment de rendre public son premier rapport sur la vision dans le monde.

1.1 L’importance de la vision pour les individus et les familles selon l’OMS

[2] L’OMS a une approche extensive de la vision qui est un terme large englobant tous les processus du système visuel et des sept fonctions visuelles :

○ L’acuité visuelle : capacité de distinguer les images de façon nette et précise (clarté) ;

○ Le champ visuel : capacité de voir ce qui se passe sur les côtés en regardant droit devant soi (on parle aussi de vision périphérique) ;

○ La sensibilité au contraste : détermination du contraste entre des objets et l’arrière- plan ;

○ La perception des couleurs : capacité de distinguer entre les différentes couloeurs et la lumière qu’elles émettent ;

○ L’acuité de Vernier : capacité à discerner la discontinuité sur une ligne (sert à détecter des motifs) ;

○ L’acuité stéréoscopique : perception de la profondeur ;

○ Le seuil d’adaptation à l’obscurité : capacité de voir dans des conditions de faible luminosité.

[3] L’OMS insiste sur le fait que la vision est essentielle pour le développement des enfants. Pour les très jeunes enfants, reconnaître, sourire puis répondre à ses parents, aux membres de sa famille est à la base de l’intimité et des liens affectifs et est essentiel au développement cognitif de l’enfant et à la croissance des aptitudes motrices des nourrissons, de sa coordination et de son équilibre. De la petite enfance à l’adolescence, la vision permet un accès facile aux matériaux éducatifs et est cruciale pour la réussite scolaire. La vision permet le développement des compétences sociales afin de nourrir les liens amicaux, renforce l’estime de soi et promeut le bien-être. Elle est également importante pour la participation aux sports et aux activités sociales qui sont essentielles pour le développement physique et la santé mentale et physique, l’identité personnelle et la socialisation.

[4] A l’âge adulte, la vision facilite la participation à l’emploi, contribue à la génération de revenus et à un sens de l’identité. A un âge plus avancé, la vision aide à maintenir le contact social et l’indépendance et facilite la gestion de la santé et des différentes pathologies. Elle aide aussi à préserver la santé mentale et le bien-être, qui sont meilleurs chez ceux qui ont une bonne vision.

1.2 L’action de l’OMS

L’OMS a eu une action importante depuis une vingtaine d’années :

○ Elle a lancé en 1999 l’initiative mondiale pour l’élimination de la cécité évitable : « Vision 2020 : le droit à la vue », qui a été essentielle pour le plaidoyer international et national et pour renforcer les programmes nationaux de prévention de la cécité et le développement de plans nationaux des soins visuels. Elle se concentrait sur les principales causes de cécité pour lesquelles des interventions coût-efficaces étaient disponibles, comme la cataracte, le trachome, l’oncocerchose et la cécité infantile ;

○ L’assemblée mondiale de la santé a adopté quatre résolutions en 2003 (WHA56.26), en 2006 (WHA59.25), en 2009 (WHA62.1) puis enfin en 2013 (WHA66.11). A partir de 2006, les résolutions ont inclus non seulement l’élimination de la cécité évitable mais aussi les déficiences visuelles, et en particulier la correction des troubles de la réfraction.

[5] Les résolutions de 2009 et de 2013 ont été accompagnés par des plans d’actions de l’OMS qui ont identifiés des objectifs clairs et des activités à conduire par les Etats-membres, le secrétariat de l’OMS et les partenaires internationaux. Le plan d’action 2014-2019 (Universal Eye health : a global action plan 2014-2019) a inclus une dimension supplémentaire sur l’accès universel à des soins visuels complets et a fixé des objectifs mondiaux ambitieux de réduire la prévalence des déficiences visuelles évitables par 25 % en 2019.

[6] L’objectif de l’OMS est un monde où personne n’est atteint d’une déficience visuelle évitable, où ceux qui ont une perte de vision inévitable peuvent réaliser leur plein potentiel et où il existe un accès universel à des services de soins de santé oculaires complets (cf. plan d’action 2014-2019) [7] Le plan d’action 2014-2019 s’est articulé autour de trois objectifs

○ Obtenir les données factuelles sur l’ampleur du problème des déficiences visuelles, leurs causes et la disponibilité des services de soins oculaires et de s’en servir pour suivre les progrès réalisés, définir les priorités et demander aux Etats membres d’accroître leur engagement politique et financier en faveur de la santé oculaire ;

○ Encourager l’élaboration et la mise en œuvre de politiques, plans et programmes nationaux intégrés de santé oculaire afin d’améliorer l’accès universel à la santé oculaire ;

○ Favoriser l’engagement multi-sectoriel et la mise en place de partenariats efficaces en vue d’améliorer la santé oculaire.

[8] Les Etats membres sont convenus de travailler ensemble à la réduction de 25 % de la prévalence des déficiences visuelles évitables entre 2010 (le taux était de 3,18 %) et 2019. Un bilan a été présenté à l’assemblée mondiale de la santé en 2017 qui a mis en évidence des progrès. 56 pays avaient développé un plan national des soins visuels ou des stratégies soutenues par un plan d’action.

Et plus de 50 pays avaient établi un comité national des soins visuels ou un mécanisme de coordination similaire. 60 études populationnelles ont été conduites dans 35 pays depuis 2010 (et environ 300 études dans 98 pays depuis 1980).

[9] Enfin, l’OMS vient de présenter en octobre 2019 le rapport mondial sur la vision qui était attendu depuis plusieurs années. Trois orientations de politique publique sont avancées par ce rapport :

○ Fournir des services de soins visuels de qualité adaptés aux besoins de la population afin d’améliorer la couverture et réduire les inégalités. Cela exige des évaluations des besoins en soins visuels de toute la population ;