Progrèsenurologie(2013)23,1177—1180
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Résection endoscopique des tumeurs de vessie n’infiltrant pas la musculeuse avec Hexvix ®
Transurethral bladder resection of non muscle invasive bladder cancer with Hexvix ®
T. Seisen , M. Rouprêt
∗Serviced’urologie,facultédemédecinePierre-et-Marie-Curie,universitéParis6,hôpital Pitié-Salpêtrière,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,83,boulevarddel’Hôpital,75013 Paris,France
Rec¸ule17juin2013;acceptéle18juin2013
Résumé Les tumeursdevessiesontlesecondcancerurologiqueleplusfréquent aprèsle cancerdela prostate.Elles sontdéveloppéesàpartir del’urothéliumetpeuventêtre,soit strictementlocaliséesàlamuqueusedanslecasdestumeursdevessien’infiltrantpaslemuscle (TVNIM),soitinfiltrerlemusclevésicalenprofondeur(TVIM).Laqualitédeleurpriseencharge estfondéesurl’exérèsecomplètedeslésionslorsdelarésectiontransurétraledevessie(RTUV).
Silamajoritédecestumeursseprésentesousla formed’unpolype,visibleàl’œilnu,une proportionnonnégligeabled’entreellesestassociéeàd’autrestumeursdifficilesàdiscerner carplanescommelecarcinomeinsitu(CIS).Afind’améliorerladétectiondeceslésions,la fluorescencevésicaleaétéproposée.L’instillationendovésicaled’acidehexamino-levulinate (Hexvix®)permetaucoursd’unecystoscopieenlumièrebleuederenforcerlecontrastevisuel entrelescellulestumoralesetlescellulesurothélialessaines.LaqualitédelaRTUVsemble ainsimeilleureavecunbénéficeparfoiscontroversésurlasurviesansrécidivedespatients.
Cependant,lecoûtdecettetechnologieetdesonéquipementresteunfreinàsadiffusion.
©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Summary Bladderneoplasmsarethesecondmostfrequenturologicalcancerafterprostate cancer.Bladderneoplasmsarisefromurothelialtissueandcaneitherberestrictedwithinthe MucosaandtheLaminaPropria(i.e.,nonmuscleinvasivebladdercancer[NMIBC])orinvade theMuscularisPropria(i.e.,muscleinvasivebladdercancer[MIBC]).Anexhaustivetransuretral
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:morgan.roupret@psl.aphp.fr(M.Rouprêt).
1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.06.008
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resectionofthebladdertumor(TURBT)hasalwaysbeenseenasurrogateofqualityfor the initialstepofthetreatment.Althoughalargemajorityofbladdertumorscanbeeasilyidentified macroscopically,thereareflatlesions(i.e.,carcinomainsitu[CIS]),whicharemoredifficult todiagnose.Toimprovedetectionofflatlesions,afluorescencediagnosisunderbluelighthas beenproposedduringcystoscopy.Photodynamicdiagnosisisperformedusingbluelightafter preoperativeintravesicalinstillationofhexaminolaevulinicacid(Hexvix®)toenhancevisual contrastbetweenurothelialcancerandnormaltissue.Thus,thequalityofTURBTappearsto beimproved inselectedcaseswith acontroversialbenefit ontherecurrence free survival.
Duetoitsmedico-economicalconstraints,worldwidespreadoffluorescencecystoscopyisstill limitedandrestrictedtospecificcases.
©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Introduction
Les tumeurs de la vessie se développent à partir de l’urothélium,épithéliumderevêtementdelafaceinterne duréservoirvésical.L’évolutionlocaledecestumeurssefait versl’infiltration enprofondeurdelaparoivésicale etdu tissupérivésicaljusqu’àparfoisatteindre certainsorganes devoisinagecommel’utérusoulerectum.L’analysehisto- logiquedes prélèvementsréalisésaucoursdelarésection transurétraledevessie(RTUV)permetdoncdedistinguerles tumeursdevessienoninfiltrantlemuscle(TVNIM)etstric- tementlocaliséesàlamuqueuse,destumeursinfiltrantle muscle(TVIM)présentantuncaractèrebeaucoupplusagres- sif etdont le traitement de référence est lacystectomie totale.
Au moment du diagnostic, 80% des tumeurs sont des TVNIM.Leur prise en charge est complexe car le pronos- ticdépend essentiellementdurisqueévolutifaprèsRTUV.
Unecystoscopieinitialeavecunecartographieprécisedes lésionssuivied’uneexérèsecomplètedelatumeurempor- tantlemusclevésicalpermetd’identifiercertainsfacteurs prédictifsderécidive etdeprogressioncommelenombre de tumeurs, leur taille et leur aspect. La majorité des tumeurs de la vessie ont la forme d’un polype tumoral saillantavecun pédicule ouunebase d’implantation ses- sileetsontdoncrepérablesàl’œilnu.Toutefoiscertaines lésionsplanescommelecarcinomeinsitu(CIS)peuventéga- lement être présentes dans 20à 30% des cas au moment dudiagnostic.Ellessontalorssouventdifficilesàdiagnosti- queràl’œilnu.Afind’améliorerladétectiondeceslésions, la fluorescence vésicale, grâce à une instillation d’acide hexamino-levulinate(Hexvix®)avantlaRTUV,arécemment étédéveloppée.Lebutdecetarticleétaitdeproposerune miseaupointsurlaplaceactuelledel’Hexvix®danslaprise enchargedestumeursdevessie.
Situation du sujet Épidémiologie
Unetumeurdevessieestdiagnostiquéechez2,7millionsde personnes dans le mondechaque année. En France,elles sont classées au septième rang des tumeurs les plus fré- quenteset au second rang des cancersurologiques après le cancer de la prostate. La majorité des cas de tumeur
de vessie sont diagnostiqués après l’âge de 60ans. Elles concernentplussouventl’hommemaispeuventparfoisêtre diagnostiquées chez la femme(80% versus 20%). Lorsque latumeurévolueetn’estpasdiagnostiquéeàtemps,elle estresponsablede3%desdécèsparcancerchaqueannée.
Lenombredenouveauxcasestenaugmentationconstante.
Cependant, la mortalité liée aux tumeurs de vessie dimi- nue progressivementgrâce àune améliorationdelaprise enchargeaucoursdecesdernièresannées.
Facteurs de risque
Leprincipal typehistologiqueestle carcinomeurothélial.
Ilestfavoriséparletabagismequiestaujourd’huireconnu commeleplus importantfacteurderisquededévelopper une tumeur de la vessie. Il multiplie par trois le risque d’apparition de ce typede tumeur. Plus dela moitié des patientsquiprésententuncancerdelavessiesontenréalité des fumeurs oudes anciens fumeurs.Une exposition pro- fessionnelleà certainessubstances chimiques, commeles amines aromatiquesretrouvées notamment dans lespein- turesetlescolorantsindustriels,faitégalementpartiedes facteursderisquededévelopperunetumeurdelavessie.
Diagnostic Clinique
Iln’existe aucundépistage demasse des tumeursde ves- sieorganisé parlesautoritéssanitairesenFranceetdans aucunautresystèmedesantédumondeoccidental.Aucun testdiagnostiquen’estassezperformantpourdépistercette pathologie dans la population générale. Il est donc indis- pensable d’êtreparticulièrement vigilant dès l’apparition decertainssymptômeschezlespatientsàrisquecommela présenced’unehématuriemacroscopiqueplussouventter- minaleetdesignesfonctionnelsurinairesirritatifscomme desbrûluresmictionnellesenl’absenced’infectionurinaire évidenteouunepollakiurie.
Examens paracliniques
La présence de ces symptômes doit conduire à un bilan systématiquecomprenantunecytologieurinaire,uneécho- graphieouunscannerdel’appareilurinaireetparfoisune
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Figure1. Schémadelarésectiontransurétraledevessie.
fibroscopievésicale permettantd’explorerenconsultation l’ensembledelavessiesousanesthésielocaleàl’aided’une camérasouple introduite parles voies naturelles. Cepen- dant, enl’absence d’anesthésie générale, aucune biopsie n’est réalisable lors de cette procédure même en cas de tumeurévidente.
Résection transurétrale de vessie
Lorsqu’unetumeurdevessieestdiagnostiquée,lapremière étape du traitement consiste alors à réaliser une RTUV qui est une intervention chirurgicale endoscopique prati- qué au bloc opératoire sous anesthésie générale (Fig. 1).
Comme pour tout geste endoscopique urologique, il est nécessaire de vérifier au préalable l’absence d’infection urinaireeneffectuantunexamencytobactériologiquedes urines(ECBU)avantl’intervention.
La RTUV débute par l’introduction dans l’urètre d’un résecteur permettant deréaliser dans unpremier temps, uneinspectioncomplèteetminutieusedesparoisdelaves- sieàlarecherchedepolypes(Fig.2)puisdansunsecond temps,l’exérèsedel’ensembledeslésionssuspectes.Une RTUVbienfaitedoitabsolumentemporterlepolypedéve- loppéà partir de la muqueuse maiségalement le muscle vésical plus profond. Eneffet, l’analyse anatomopatholo- giquedestissusprélevés,etnotammentdumusclevésical, estl’uniquemoyendedéterminers’ils’agitd’uneTVNIMou d’uneTVIMafindechoisirletraitementadjuvant.
Enfind’intervention,unesondevésicaledoublecourant est mise en placedans la vessie avec souvent un lavage vésicalcontinupermettantd’évitertoutemajorationdusai- gnement résiduel et d’éviter la formation de caillots de sang.Cettesondeestmiseenplacepouruneduréemoyenne dedeuxàquatrejours.
Laduréed’hospitalisationpeutêtreprolongéeparlaper- sistanced’unsaignementdanslesurines,notammentencas deprised’anticoagulantsoud’antiagrégantsplaquettaires.
Figure2. Visualisationd’unetumeurdevessieencystoscopieen lumièreblanche.
Lasortieestautoriséeaprèsleretraitdelasondevésicale etlavérificationdelareprisedesmictions.
La fluorescence vésicale : Hexvix
®Objectif
Leprincipalobjectifdelafluorescencevésicaleaucoursde laRTUV,c’estdefaciliterladétectiondetumeursdevessie nonvisibleàl’œilnueenlumièreblancheafind’enréaliser l’exérèselapluscomplète possible.Lerepérageprécisde l’ensembledeslésionsdanslavessieestunélémentessen- tieldela prise enchargede cestumeurs. Eneffet,ilest crucialdenepaspasseràcôtéd’unelésiondissimuléeàla visionduchirurgien.
Instillation endovésicale
Afinderéaliserunecystoscopiedefluorescence,unesolu- tiond’Hexvix® de50mLestinstilléedanslavessieensalle d’hospitalisationoudirectementaublocopératoireàl’aide d’une sonde vésicale. La reconstitution de cette solution estpréalablementréaliséeendiluantlapoudrelyophilisée d’Hexvix® dansunsolvantfournitdanschaquekit.Chaque flaconcontient85mgd’Hexvix®etaprèsdilutiondans50mL desolvant,1mL desolutioncontient1,7mgd’Hexvix® ce quicorrespondàuneconcentrationde8mmol/L.Lepatient doitalorsgarderleproduitpendant 60minutesau contact delamuqueusevésicaleetsurtoutalternerrégulièrement entreledécubitusventral,latéraloudorsalafind’imprégner l’ensemble des parois vésicales. En fin d’instillation, une vidangevésicalecomplèteestréaliséeetlacystoscopieen lumièrebleuedoitêtredébutéedansles60minutes.
Cystoscopie en lumière bleue
La réalisation d’une cystoscopie en lumière bleue néces- site l’usage de matériel endoscopique spécifique comme uneoptique avec filtrejaune, une caméraavecun mode fluorescence, un câble de lumière froide adapté et une sourcedelumièrecapabledeprovoqueruneexcitationlumi- neusebleue(longueurd’onde=380à450nm).L’intervention
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Figure3. Visualisationd’unelésionplaneenlumièreblancheet lumièrebleue(latumeurapparaîtrouge).
Tableau1 Principalesindicationsdel’utilisationdela fluorescencevésicaleenFranceselonleComitédecan- cérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CCAFU).
Lésionsvésicalesmultifocales Diamètretumoral>3cm Récidivetumoraleprécoce Cytologiedehautgrade
Surveillancedelésionsàhautrisque(T1G3etCIS) CIS:carcinomeinsitu.
débutealorsparunecystoscopieenlumièreblanchecom- plétéedansunsecond tempsd’une inspectionminutieuse desparoisdelavessieenlumièrebleuepermettantderen- forcerlecontrastevisuelentrelatumeuretlamuqueuse saine(Fig.3).Latumeurapparaîtenrougealorsquelereste delamuqueusevésicalesainedevientbleu.Cetaspectest liéaufaitqueleproduitestplusfacilementcaptéparles cellules tumorales que les cellules urothéliales normales.
L’utilisationd’une simplepédaleparle chirurgienpermet d’alterner entre lumière blanche et bleue. La cystosco- piedoitêtreréaliséeleplusprèspossibledelamuqueuse vésicaleetselonunanglede90◦ afind’éviterl’apparition d’uneimpressiondefluorescencenormalesouventconsta- téelorsqu’elleestréaliséedemanièretangentielle.
Résultats
Certaines tumeurs invisibles en lumière blanche peuvent ainsiêtrediagnostiquéespuisréséquéesenintégralitégrâce àlalumièrebleue.L’utilisationdelafluorescencevésicale sembledoncaugmenterlasensibilitédelacystoscopiepour lediagnosticdestumeursdevessieetplusparticulièrement du CIS. Les limites tumorales sont également visualisées avec plus de précision améliorant ainsi la qualité de la résection avecunbénéfice parfois controversé surla sur- viesans récidivedespatients. Cependant,lafluorescence vésicalemanquedespécificité.Eneffet,certainsfauxposi- tifspeuventêtreinduitsparl’inflammation,unerésection récenteouuneinstillationdeBCGdemoinsdetroismois.
Indications
L’utilisation de l’Hexvix® n’est donc pas systématique et resterecommandéuniquementdanscertainscasdetumeurs susceptibles d’êtreplus agressives pour les patients.Cer- taines indications ont été établies par le Comité de cancérologiedel’Associationfranc¸aised’urologie(CCAFU) etsontreportéesdansleTableau1.
Conclusion
La qualité de la prise en charge d’un patient présentant une tumeurdevessieest liéeà laréalisationd’une RTUV exhaustive. Pour cela, l’ensemble des lésions présentes doit être diagnostiqué lors de la cystoscopie afin de réa- liser l’exérèse la plus complète possible. L’utilisation de la fluorescencevésicale avecHexvix® permetd’améliorer ladétectiondelésionsplanesparfoisdifficiles àvisualiser enlumièreblanche.Cependant,lecoûtéconomiqued’une telle technologie et les résultats oncologiques contradic- toiresrendentsonusagelimitéàcertainesindicationsbien précises.
Déclaration d’intérêts
MorganRoupretfaitpartieduBoardHexvix.
ThomasSeisenn’aaucunconflitd’intérêt.
