LES TROCHANTÉRITES TUBERCULEUSES

Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003 265 Résumé :La trochantérite tuberculeuse représente 1,8 % des tuberculoses ostéo-articulaires. Nous rapportons trois cas récents de trochantérite bacillaire chez des adultes sans antécédent tuberculeux connu, traités par chirurgie et antibacillaires. L’évolution a été favorable dans les trois cas avec un recul de cinq ans dans le premier cas, quatre ans dans le deuxième cas et trois ans dans le troisième cas. Les signes locaux étaient discrets et le diagnostic était souvent tardif avec l’apparition de l’abcès froid. Les radiographies standards et la tomodensitométrie objectivent les lésions osseuses : irrégularité des contours ou images géodiques du grand trochanter. L’IRM, non utilisée dans nos cas, peut préciser le volume et les prolongements de l'abcès habituellement associés. Le diagnostic repose sur la signature bactériologique ou histologique voire les deux. La part du traitement chirurgical reste importante, qu’il s'agisse d'une excision ou d'un curetage nécessairement soigneux. Le traitement antibiotique spécifique associé pendant six mois assure habituellement la guérison.

Mots-clés :Trochantérite - tuberculose trochantérienne.

Les trochantérites tuberculeuses

( à propos de trois cas )

Tuberculosis of the greater trochanter

( a report of three cases )

M. Kharmaz, H. Yacoubi, 0. Zaddoug, H. Bahri, M.O. Lamrani, S. Wahbi, M. Hermaz, M. El Yaacoubi, M. El Manouar.

Abstract :The trochanteric tuberculosis represents 1,8% of all tuberculous œsteo-articulare cases. We reported three adult recent cases of trochanteric tuberclosis without a known tuberculous antecedents, treated by surgical interference and antituberculous drugs. The outcome was favorable in all of them, five years follow up for the first case, four years in the second and three years for the third one. The local signs were discreet and the diagnosis was betaled until the oppearance of cold abcess. The standard radiography and tomographic scan visualized bony lesions in the form of an unevenness of contour or presence of gaps images in the greater trochanter. MRI was not used in our cases, it may precise the abcess's size and its propagation. Diagnosis depends on a bacteriological and histological examinations or both of them. The surgical interference plays an important role either through excision or careful curettage. The association specific antibiotic treatment for a period of six month usually assure recovery.

Key-words :Tuberculosis - greater trochanter.

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Tiré à part : M. Kharmaz, service de Traumatologie Orthopédie, Hôpital Ibn Sina, CHU Rabat-Salé.

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Fait clinique

266 Maroc Médical, tome 25 n°4, décembre 2003

Les trochantérites tuberculeuses M. Kharmaz, et coll.

Introduction

Malgré la fréquence de la tuberculose ostéo-articulaire dans les pays d'endémie tuberculeuse et sa recrudescence dans les pays industrialisés, la trochantérite tuberculeuse reste une affection rare ; elle représente 1,8 % des tuberculoses osseuses [1].

Trois cas de trochantérite tuberculeuse de 5 ans (1997 à 2002) seront étudiés. Montrer l'originalité de l'observation on 3 observations.

Observations

Observation n° l

Monsieur E.A. âgé de 65 ans, d'un milieu rural, sans antécédents pathologiques, a été hospitalisé pour des douleurs mécaniques de la hanche droite et une tuméfaction de la face externe de la racine de la cuisse. La mobilité de la hanche était normale, mais la région trochantérienne était douloureuse à la palpation. Les radiographies standard montraient des remaniements lytiques du grand trochanter (figure 1), et des images pulmonaires basales bilatérales (figure 2). Le patient a bénéficié d'une biopsie chirurgicale:

Dés l'incision du facia-lata, il y avait issue du pus jaunâtre avec du caséum, avec présence de plusieurs cavités confluentes se prolongeant sous l'éventail fessier. L'examen bactériologique du prélèvement restait négatif et c'est l'examen histologique qui montrait des granulomes épithélio-giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse. Les suites furent simples, le traitement antibacillaire poursuivi et le malade revu 5 ans après n'avait aucun signe de récidive.

Observation n° 2

Mme B.F., 45 ans, présentant depuis 5 ans une fistule purulente sur la face externe du 1/3 supérieur de la cuisse gauche, ayant succédé à un épisode infectieux aiguë (fièvre, frissons et herpès labiale). Les prélèvements bactériologiques au niveau de la fistule restaient négatifs. La radiographie standard montrait un aspect grignoté du grand trochanter (figure 3), et la fistulographie (figures 4 et 5) objectivait la communication de la fistule avec la bourse trochantérienne sans atteinte articulaire. L'abord chirurgical avec fistulectomie et curetage biopsie du grand trochanter confirmait la trochantérite tuberculeuse. L’évolution a été favorable sous antibacillaires à 4 ans de recul.

Figure 1: Lésions lytiques du grand trochanter.

Figure 2: Tuberculose pulmonaire concomitante à la trochantérite bacillaire.

Figure 3: Aspect grignoté du grand trochanter.

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M. Kharmaz, et coll. Les trochantérites tuberculeuses

Observation n°3

Monsieur B.A. âgé de 37 ans, a consulté 12 mois après un accident de la voie publique ayant entraîné un traumatisme direct de la face externe de la hanche gauche, pour des douleurs de la région trochantérienne spontanée et à la palpation avec fistule purulente de la peau en regard. La radiographie montrait une image lacunaire intéressant la quasi-totalité du grand trochanter (figure 6). Le diagnostic d'une ostéite du grand trochanter fut évoqué et l'abord chirurgical fut réalisé. La cavité était remplie par un tissu pâteux, mou, jaunâtre par endroit. Elle fût vidée curetée. Les prélèvements bactériologiques étaient négatifs tandis que l'examen histologique confirmait le diagnostic de trochantérite tuberculeuse. Le patient fût mis sous antibacillaires. Il a été vu à trois ans, l'aspect local clinique et radiologique était rassurant.

Discussion

La tuberculose ostéo-articulaire est une maladie infectieuse qui soulève de nombreux problèmes épidémiologique, diagnostique et thérapeutique. Elle sévit à l'état endémique dans les pays en voie de développement, elle est rare dans les pays industrialisés. Cependant, on a assisté ces dernières années à la recrudescence de la maladie du fait de l'apparition du sida. Elle occupe la 3^èmeplace des tuberculoses extra pulmonaires, après la tuberculose uro-génitale et ganglionnaire, avec un pourcentage de 5 %.

La trochantérite tuberculeuse reste une affection rare, 1,8 % selon Sorel [1]. La discrétion des symptômes et la lenteur de l'évolution en font une affection reconnue généralement tardivement, le plus souvent à la suite d'apparition d'abcès des parties molles ou de fistules cutanées [2].

Plusieurs facteurs peuvent favoriser la survenue de la trochantérite tuberculeuse, le contage tuberculeux (cas n°l) [3, 4] le traumatisme (cas n° 3) rapporté dans 2.5 à 4% des cas [5] et tous les facteurs débilitants de l'immunité en particulier l'infection par le VIH et la corticothérapie.

Il est rare que la trochantérite tuberculeuse apparaisse sans ces contextes particuliers et qu'elle se comporte comme une lésion isolée ou comme la manifestation inaugurale de la maladie due à l'ensemencement hématogène primitif de la bourse séreuse ou du tissu osseux [2,6,7] ; il est difficile alors d'en faire la preuve.

L'aspect radiologique habituel, d’évolution lente, est représenté par une irrégularité du contour trochantérien, par des images géodiques cernées d'un liseré de condensation ou parfois l'aspect d'une grosse image lacunaire (3^èmecas).

Le diagnostic radiologique est encore plus difficile au début de l'évolution où la TDM permet de mieux analyser les lésions osseuses [8]. L'IRM permet de mieux étudier les parties molles périphériques en mettant en évidence l'existence d'un abcès et d'en étudier les prolongements. Si tous ces aspects radiologiques ne sont pas spécifiques, la confirmation diagnostique ne peut être rapportée que par l'examen bactériologique et/ou histologique. L'antibiothérapie spécifique indispensable dure au moins six mois. Elle comporte pendant les deux premiers mois l'association de quatre antibiotiques: Streptomycine, Rifampicine, Isoniazide et Pirazinamide [9]. La Streptomycine peut être remplacée par l'Ethambutol [10]. Les quatre mois suivants, le traitement associe pour Duttak [9] et autres [11-13], deux antibiotiques seulement : Isoniazide et Pirazinamide. Le traitement chirurgical, indispensable, consiste en des gestes de drainage de l'abcès des parties molles, de fistulectomie. Quand aux lésions osseuses, Groulier [12] propose deux attitudes :

–L'excision, qui réalise une trochantérectomie partielle ou totale, est la méthode de choix : passant au large des Figure 4,5: Fistulographie montrant la

communication fistule-bourse trochantérienne.

Figure 6 : Grande lacune occupant le grand trochanter.

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lésions, elle met à l'abri des récidives. Elle a peu de conséquence sinon celles qui sont liées à la désinsertion partielle des muscles pelvi-trochantériens, ce qui expose à une boiterie d’ailleurs transitoire.

– Le curetage ne se justifie que pour des lésions très localisées et bien circonscrites, pour lesquelles, lorsqu’on a la certitude d'avoir fait un geste suffisant, il peut paraître prohibitif de faire davantage. Il se justifie aussi lorsque les lésions se sont étendues largement au tissu spongieux

métaphysaire. Enfin, le traitement local permet aussi d'apporter sur place des antibiotiques spécifiques.

Conclusion

Le tableau clinique souvent torpide et l'évolution lente de la maladie expliquent souvent le diagnostic tardif de la trochantérite tuberculeuse où le traitement médico-chirurgical permet, toutefois, d'assurer régulièrement la guérison.

Références

1. Sorel E, Sorel Dejerine R. Tuberculose osseuse et ostéoarticulaire. Paris Masson 1932. p. 70.

2. Thèse de médecine : Les trochantérites tuberculeuses.

Marseille : 1974.

3. Frances cfr JP, chapuis J. Trochantérites bacillaires. à propos de 30 cas. Rev Rhum Mal Ostèoarti 1991 ; 58 : 433-440.

4. Mac Murray B. Tuberculosis of the greater trochanter.

Br Med J 1947 ; 2 : 492-494.

5. Eschard JP, Leone J. Tuberculose osseuse et articulaire des membres. EMC Paris, App. Loc 1993 ; 14 : 185 A. 10- 15p.

6. Ahern RT. La tuberculose du col fémoral et du grand trochanter. J Bone Joint Surg (Br) 1958 ; 40- 44 1.

7. Guilleminet M, Viatel M . Les ostéites tuberculeuses et en particulier les trochantérites accompagnées de bursite à grains riziformes. Rev Orthop 1944 ; 30 : 72-79.

8. Mabille JP, Collombier B. La trochantérite tuberculeuse.

Son diagnostic radiologique. J Radiol 1981 ; 62 : 25-30.

9. Duttak AK, Moers D. Short Course chernotherapy for extrapulmonary tuberculosis. An Intern Med 1986 ; 104 : 7-12.

10. Official statement of the American thoracic society.

Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Ann J Respir Crit Care Med 1994 ; 149 : 1359-1374.

11. Debfyre J, Casalis P . Trochantérites infectieuses. In:

Actualités rhumatologiques présentées au praticien. Paris : Exp Scient Fr ; 1973 : 62-70.

12. Groulier P . Trochantérite tuberculeuse . à propos de deux cas. Rev Chir Orthop 1995 ; 81 : 344-348.

13. Martini M. La tuberculose ostéo-articulaire. Springer Verlag Paris, 1987 ; p. 212.