Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 9 Résumé :L’anesthésie par bloc du plexus brachial par une voie axillaire (BPBVA) est une technique de référence pour un grand nombre d’actes chirurgicaux du membre supérieur.
Le but de cette étude est d’évaluer la qualité du BPBVA par neurostimulation dans notre pratique quotidienne.
Matériel et méthode : Etude prospective menée au service de chirurgie plastique-réparatrice et de traumato- orthopédie étalée sur 12 mois.
Quatre vingt cinq patients ont été inclus, répartis en deux groupes : groupe U (chirurgie urgente) et groupe P (chirurgie programmée). Ont été évalués de façon comparative le délai d’installation, la durée d’action et la qualité de l’anesthésie en fonction du caractère urgent ou réglé de la chirurgie.
Résultats :les deux groupes sont comparables concernant les données démographiques, alors que le délai d’installation est plus long en cas de chirurgie urgente. Le taux d’échec est plus important quand il s’agissait de chirurgie réalisée en urgence.
Conclusion : L’anesthésie du plexus brachial par voie axillaire grâce à la neurostimulation est une technique anesthésique permettant d’éviter les complications graves liées à l’anesthésie générale.
Mots clés :Bloc plexique axillaire - Chirurgie traumatologique - Neurostimulation.
Bloc tronculaire du membre supérieur par neurostimulation
Axillary block by neurostimulation of the upper limb
Y. Chroqui, M.A Bouderka, A. Bouaggad, R. Alharrar, A. Harti
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Tiré à part : Y. chroqui : Département d'Anesthésie et de Réanimation Chirurgicale. N°1, Rue 31, Bd Ibnou Sina, Hay El Hana, Casablanca.
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Abstract :Anesthesia by block of the brachial plexus by the axillary way (BBPAW) is a referential technique used in a great number of surgical operations of the upper limb. The purpose of this study is to evalute the quality of (BBPAW) by neurostimulation in our daily practice.
Material and methods : A prospective study spreads over a period of 12 months has been realized at the plastic reconstructive surgery and traumato-orthopedic departements, including eighty five patients divided into groups : group U (urgent surgery) and group P (programmed Surgery).
The delay of installation, duration of action and quality of anaesthesia have been comperatively evaluated depending on the character of operation (Urgent or programmed).
Results : The two groups were comparable with the demographic data, where as the delay of installation was longer in the urgent cases. Failure rate was more in urgent surgery.
Conclusion : Anesthesia by block of brachial plexus by axillary way by neurostimulation in an adaptable technique that can prevent occurence of grane complication general anasthia
Key - words :Axillary plexus block - Neurostimulation traumatological surgery.
Article original
10 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004
Y. Chroqui et coll. Bloc tronculaire du membre supérieur par neurostimulation
Introduction
L'anesthésie par bloc du plexus brachial par une voie axillaire (BPBVA) est une technique de référence pour un grand nombre d'actes chirurgicales du membre supérieur [1].
C'est une alternative intéressante en anesthésie générale surtout dans le cadre de la chirurgie d'urgence permettant d'éviter les risques anesthésiques du patient à estomac plein.
Cette technique locorégionale n'est pas toujours acceptée par le patient anxieux, hyperalgique, brutalement déplacé de son cadre de vie naturel et introduit dans un service d'urgence où de nombreuses agressions potentielles sont présentes (bruit, circulation, perte de l'intimité) [2].
Le but de cette étude est d'évaluer la qualité du BPBVA sous neurostimulation dans notre pratique quotidienne, en appréciant l'influence du caractère urgent ou programmé de l'intervention sur le taux de réussite de cette technique.
Patients et méthodes
Il s'agit d'une étude prospective menée au service de chirurgie plastique et réparatrice de traumato- orthopédie, étalée sur une période de 12 mois.
Quatre vingt cinq patients de classe physique ASA 1 et 2 admis pour une chirurgie du membre supérieur ayant bénéficié d'un BPVA et répartis en deux groupes : une chirurgie (groupe U) (n = 20) et chirurgie programmée (groupe P) (n = 65).
Les patients ont donné leur consentement lors de la visite préanesthésique. Les critères de non inclusion ont été les suivants : classe physique ASA3 et 4, le refus du patient, des signes d'infection au point de ponction, des troubles neurologiques sensitivo-moteurs périphériques, une anomalie de la coagulation et une allergie aux anesthésiques locaux.
Les gestes ont été réalisés par un résident en anesthésie réanimation, guidé en permanence par un anesthésiste- réanimateur senior, professeur agrégé dans le service de chirurgie plastique et réparatrice et de traumato-orthopédie.
La mise en place d'une voie veineuse ainsi que la surveillance par électrocardioscope, mesure non invasive de la pression artérielle oxymétrie de pouls ont été systématiques.
Les patients ont été prémédiqués 30 minutes auparavant par du midazolam à 0,08 mg/kg en intraveineux directe dans un but anxiolytique.
Les patients sont installés en décubitus dorsal avec le membre supérieur en abduction de 90°. Le BPBVA est réalisé par un neurostimulateur périphérique Stimuplex R™ (Braun) relié à une aiguille isolée à biseau court (Vygon) de 22 gauges (35 mm).
Les nerfs médian, radial, musculocutané et ulnaire ont été localisés individuellement dans l'aisselle selon les mouvements caractéristiques provoqués par l'administration d'un courant de 1mA diminué progressivement à 0,5 mA, délivré à 1hz.
Les mouvements considérés comme caractéristiques de la stimulation de la main pour le nerf médian sont la
flexion du poignet et du 2ème et 3ème doigt, une flexion du 4ème et 5ème doigts avec bascule ulnaire de la main pour le nerf ulnaire, une extension du poignet ou des doigts avec ou sans supination de la main pour le nerf radial et
une flexion de l'avant bras sur le bras pour le nerf
musculocutané.
Le volume d'anesthésique local a été réparti de façon égale, soit 8 ml pour chaque nerf séparé par des tests d'aspiration, sans dépasser un volume total d'anesthésique local de 40 ml.
Nous avons utilisé un mélange de lidocaïne à 2% (4 mg/kg) (non adrénaliné) et de bupivicaïne à 0,5% (2 mg/kg).
Le critère principal d'évaluation a été le succès du bloc de plexus brachial défini par l'absence de sensation douloureuse durant le geste opératoire, évaluée par l'anesthésiste senior.
L'évaluation a comporté la durée de réalisation, le délai d'installation, la durée du bloc sensitif (sensation au chaud, au froid et à la piqûre), la durée du bloc moteur grâce au bromage au membre supérieur (tableau I).
La douleur a fait l'objet d'une évaluation par utilisation d'une échelle visuelle analogique (EVA) graduée de 1 à 100, était présente durant l'installation de l'anesthésie.
La qualité du bloc a été évaluée selon la satisfaction du patient et du chirurgien en 3 degrés : (bonne, moyenne, nulle).
L'échec du BPBVA a été défini par le recours à l'anesthésie générale ou un EVA > 30.
Les résultats sont exprimés en valeur moyenne ± écart type. Une analyse de variance a été utilisée pour apprécier les valeurs quantitatives et un test du Kruskall et de Fisher a permis de comparer les deux groupes.
Résultats
Les deux groupes de patients étudiés n'étaient pas différents en ce qui concerne l'âge, le sexe, le poids et la classification ASA (tableau II).
Les sites chirurgicaux sont indiqués dans le tableau III.
Stades Mouvements résiduels I
II III IV
Mobilité de l'épaule, coude et main Mouvement de l'épaule possible
Possibilité de fléchir le coude uniquement Immobilité du poignet et du coude Tableau I : score de bromage du membre supérieur
Groupe P Groupe U P Nombre de patients
Age (ans) Sexe (H/F) Poids (kg)
65 31 ± 15 54/11 64 ± 13,4
20 35,6 ± 16 12/8 64,5 ± 14,2
- NS NS NS Tableau II : données démographiques générales.
NS : non significatif
Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004 11
Bloc tronculaire du membre supérieur par neurostimulation Y. Chroqui et coll.
Il n'existe pas de différence significative entre les blocs de plexus brachial par voie axillaire réalisés en urgence et ceux réalisés à froid en terme de durée de réalisation du bloc, durée de l'intervention chirurgicale et de dose totale d'anesthésique local utilisé, sauf concernant le délai d'installation du bloc qui était plus prolongé en moyenne en cas de chirurgie urgente (tableau IV).
Pour cause d'échec, le recours à l'anesthésie générale était nécessaire une seule fois en urgence contre six lors de chirurgie programmée (tableau V).
Au cours de l'intervention chirurgicale, une sédation a été réalisée à froid dans 76% des cas contre seulement 55%
en urgence (tableau V).
L'appréciation de la qualité du bloc par le patient et le chirurgien était comparable aussi bien en urgence que pour une chirurgie programmée (tableau VI).
Le taux d'échec était plus important quand il s'agissait de chirurgie de profondeur (16%) (traumatologique en particulier) par rapport à la chirurgie de superficie (7%).
Parmi les différents nerfs bloqués le nerf ulnaire échappait le plus souvent à l'anesthésie (12%) suivi du radial (6%) (tableau VII).
Discussion
Quelque soit les connaissances théoriques de l'opérateur et sa rigueur technique, l'expérience reste un facteur déterminant dans la réussite des anesthésies locorégionales.
Le taux de succès dépend d'éléments aussi variés que l'appréciation préopératoire soigneuse du patient, la vérification systématique de l'extension et de l'efficacité du bloc, avant de confier le patient au chirurgien [1].
L'idée de repérer les nerfs à l'aide d'une stimulation électrique remonte à plus de 70 ans [2]. Les appareils de neurostimulation actuels en ont fait une technique utilisable en routine pour les anesthésies locorégionales non médullaires.
L'analyse de la réponse à une stimulation est l'élément essentiel de réussite du bloc : réponse motrice correspondant au nerf recherché, intensité minimale de stimulation, disparition de la contraction de stimulation, disparition de la contraction musculaire après l'injection de 1 à 2 ml d'anesthésique local [3].
Le choix d'utiliser le même mélange et le même volume d'anesthésique pour tous les patients correspond à un poids relativement homogène de la population incluse et à certaines données de la littérature qui préconisent un volume de 40 ml chez l'adulte [4].
Le choix du mélange bupivacaïne-lidocaïne permettrait de raccourcir la latence (lidocaïne) et d'augmenter la durée d'analgésie (bupivacaïne).
L'utilisation de neurostimulation à grande échelle s'accompagne d'un taux de réussite de 81% pour des chirurgies réglées contre 78% en urgences [5].
Nos résultats ont oscillé entre 78% de réussite en chirurgie programmée contre 70% en urgences sans différence significative.
Nos résultats doivent tenir compte du faible effectif étudié.
Nous avons retrouvé une absence d'anesthésie du nerf cubital (17%), du radial (11%) suivi du médian et musculocutané dans 8% des cas respectivement.
Dans une étude prospective portant sur 38 patients, le Groupe U Groupe P
Kyste synovial Fractures osseuses Séquelles de brûlure Tumeurs des parties molles Autres
0 152 03
14 336 66 Tableau III : différentes lésions proposées pour la chirurgie
en fonction de chaque groupe.
Groupe P Groupe U P Durée de réalisation (mn)
Délai d'installation (mn) Durée de la chirurgie(mn) Dose d'anesthésiques locaux (mg)
9,6 ± 5,8 11,1 ± 5,5 86,7 ± 56,1 33,3 ± 6
11,5 ± 5,7 13 ± 9,5 80,8 ± 39 50,6 ± 7
NS 0,02 NS NS
Tableau IV :caractère du BPBVA en terme de durée de réalisation, délai d'installation et dose d'anesthésique locaux.
Groupe P Groupe U P
n % n %
Recours à l'anesthésie générale Recours à un adjuvant d'anesthésie Recours à une sédation
1 5
1 25
11 55
6 5
6 9
47 76
NS NS 0,01
Tableau V : évaluation de l'efficacité du BPBVA.
Groupe P Qualité du bloc selon le
patient
Groupe U P
n % n %
Bonne Moyenne Nulle
18 78
15 23
2 0,3
14 70
5 25
1 5
NS NS NS
Bonne Moyenne Nulle
50 78
13 19
2 0,3
17 85
2 10
1 5
NS NS NS
Tableau VI : qualité du bloc sensitif selon le patient et le chirurgie
Qualité du bloc selon le chirurgien
Groupe P
Nerfs non anesthésiés Groupe U P
n % n %
Ulnaire Radial Médian Musculocutané
8 12
4 6
3 3
3 3
1 5
1 5
1 5
1 5
NS NS NS NS
Tableau VII :taux d'échec du BPVA des correspondants aux territoires nerveux non anesthésiés.
12 Maroc Médical, tome 26 n°1, mars 2004
Y. Chroqui et coll. Bloc tronculaire du membre supérieur par neurostimulation
nerf radial échappait le plus souvent à l'anesthésie (21%) suivi du médian (19%) et du musculocutané et cubital (13%) [1].
Selon le type de chirurgie, Servin F. a retrouvé un taux d'échec de 38% pour une chirurgie de profondeur contre 17,6% pour la chirurgie superficielle [5].
Dans cette série, nous avons eu 16% d'échec lors de la chirurgie profonde contre 7% seulement en cas de chirurgie superficielle.
Conclusion
L'anesthésie du plexus brachial par voie axillaire grâce à la neurostimulation est une technique anesthésique simple.
Elle peut avoir des indications extrêmement larges aussi bien en chirurgie urgente que programmée sans différence significative en terme de succès.
Références
1. Derbordes J, Mille FX. Anesthésie du plexus brachial par voie axillaire pour chirurgie urgente. Ann. Fr. Anesth.
Réanim 1998 ; 17 : 674-690.
2. Perthes G. Uber leitunganaersthesie mit zuhlfenahme electrisher reizung. Munch Med Wochemochr 1912 ; 45 : 2545-2547.
3. Raj P.P. Adjuvent techniques in regional anesthesia. In : Hand-book of regional anesthesia. N Y : Churchill Leiringstone 1985 : 249-258.
4. Captain R, De Jong H. Axillary block of the brachial plexus. Anesthesiology 1991; 2 : 215-224.
5. Servin F, Mautz J. Echec des blocs du plexus brachial par voie axillaire dans la chirurgie du membre supérieur.
Evaluation prospective sur 2697 patients. 37ème Congrès de la SFAR.
