L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (3) : 211-5
Manifestations psychiatriques révélatrices
de la maladie de Huntington : à propos d’un cas
Aribi Lobna
1,2Smaoui Najeh
1,3Charfedddine Fadwa
1,4Mseddi Neila
1,4Amami Othman
1,51Service psychiatrie«B», CHU Hédi Chaker Sfax Tunisie, Faculté de médecine de Sfax, Tunisie
2Professeur agrégé
3Résidente
4Assistante
5Chef de service
Rubrique dirigée par Martin Reca
Résumé.Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 32 ans, sans antécédents per- sonnels médicaux ou psychiatriques, hospitalisée sous contrainte, dans le service de psychiatrie B au CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), pour prise en charge de symptômes psychotiques inauguraux de la maladie de Huntington (MH). Cette pathologie est, le plus souvent, décrite par sa composante neurologique c’est-à-dire par la chorée. Pourtant, les troubles psychiatriques sont fréquents et présents tout au long de l’évolution de la maladie. Ils peuvent être inauguraux, ce qui peut entraîner un diagnostic erroné et retarder la prise en charge adéquate. À travers ce cas clinique illustratif, nous nous pro- posons de décrire les manifestations psychiatriques révélatrices de la MH et d’identifier les répercussions sociofamiliales de cette pathologie.
Mots clés :chorée de Huntington, diagnostic, pathologie psychiatrique, prise en charge, maladie génétique, neurologie, cas clinique, Tunisie
Abstract. Psychiatric Manifestations Revealing Huntington’s Disease : concerning one case. We report the case of a 32 year old woman, with no previous medical or psy- chiatric history, hospitalized under restraint, in psychiatric ward B at the Hédi Chaker University Hospital in Sfax (Tunisia), for the care management of psychotic symptoms suggesting Huntington’s disease (HD). This pathology is most often described by its neu- rological component, i.e. chorea. However, psychiatric disorders are common and appear throughout the entire course of the disease. They can be inaugural, which could lead to misdiagnosis and delay proper disease management. Based on this illustrative clinical case study, we propose to describe the revealing psychiatric manifestations of HD and to identify the socio-familial repercussions of this pathology.
Key words:Huntington’s chorea, diagnosis, psychiatric pathology, management, genetic disease, neurology, clinical case, Tunisia
Resumen. Manifestaciones psiquiátricas reveladoras de la enfermedad de Huntington : a propósito de un caso. Informamos del caso de una mujer de 32 a ˜nos, sin antecedentes personales médicos o psiquiátricos, hospitalizada sin consentimiento en el servicio de psiquiatría B en el CHU Hédi Chaker de Sfax (Túnez) para atenderla por unos síntomas psicóticos inaugurales de la enfermedad de Huntington (EF). Esta patología se describe en la mayoría de los casos por su componente neurológico, es decir por la corea. Sin embargo, menudean los trastornos psiquiátricos y presentes a lo largo de la evolución de la enfermedad. Puede que sean inaugurales, lo que puede conllevar un diagnóstico erróneo y aplazar la atención adecuada. Mediante este caso clínico ilustrativo, nuestro propósito es describir las manifestaciones psiquiátricas reveladoras de la EF e identificar las repercusiones socio-familares de esta patología.
Palabras claves: corea de Huntington, disagnóstico, patología psiquiátrica, atención, enfermedad genética, neurología, caso clínico, Tunecia
Introduction
La maladie de Huntington (MH), décrite pour la pre- mière fois en 1872 par George Huntington, est une maladie génétique à transmission autosomique dominante et à pénétrance complète [1]. Elle est due à l’amplification patho- logique d’une répétition de triplet cytosine-adénine-guanine (CAG) au niveau du gène IT15 codant la huntingtine, protéine dont la fonction reste inconnue [2].
La prévalence de la MH est de 10 pour 100 000 habitants, avec un début entre 30 et 40 ans [3]. Cette affection neu- rodégénérative touche surtout le striatum, le noyau caudé et le putamen, et finit par créer une atrophie du cortex cérébral ainsi que des noyaux gris centraux [4]. Le tableau clinique associe une triade symptomatique constituée par des troubles moteurs de type choréique, cognitifs et psy- chiatriques.
Les troubles psychiatriques sont inauguraux de la MH dans 20 à 80 % des cas et conduisent parfois à des errances diagnostiques [5, 6].
À travers un cas clinique illustratif, nous nous proposons de décrire les manifestations psychiatriques révélatrices de cette maladie et d’identifier les répercussions sociofami- liales de cette pathologie.
doi:10.1684/ipe.2018.1773
Correspondance :S. Najeh
<najeh.smaoui@yahoo.fr>
Observation clinique
Il s’agissait de madame A.A âgée de 32 ans, analphabète, hospitalisée en octobre 2012, dans le service de psychia- trie«B»au CHU Hédi Chaker de Sfax (Tunisie), sous le mode d’hospitalisation sous contraintes à la demande d’un tiers pour hétéro-agressivité. Elle aurait été mariée à son cou- sin, à l’âge de 26 ans et aurait eu trois enfants : 2 garc¸ons âgés respectivement de 4 ans et de 10 ans et une fille âgée d’un an. Dans ses antécédents familiaux, sa grand-mère maternelle et sa mère (décédées depuis quelques années) ainsi que deux sœurs auraient eu des mouvements anor- maux non suivis. Elle n’aurait pas d’antécédents personnels particuliers. Dix jours avant son admission en milieu psychia- trique, la patiente aurait présenté un changement brutal de son comportement. Elle serait devenue agressive, instable et très irritable et aurait refusé toute alimentation par peur d’empoisonnement. Un jour avant son hospitalisation, la patiente aurait tenté de fac¸on soudaine d’agresser son voi- sin par une arme blanche dans le but de se défendre contre toute éventuelle violence émanant de lui, ce qui a motivé son hospitalisation sous contraintes en psychiatrie.
À l’examen psychiatrique, madame A.A, très irritable, avait un contact difficile avec des troubles de concentration et de mémoire. Son discours était non spontané, véhiculant des propos délirants de persécution et d’ensorcellement.
Elle disait entendre toute la journée des voix qui la menac¸aient et voir des personnes bizarres qui l’entouraient.
L’examen somatique, les bilans biologiques et le scanner cérébral étaient normaux.
Le diagnostic de trouble psychotique bref a été retenu.
Dès son admission, madame A.A a été mise sous halo- péridol à la dose de 15 mg par jour : antipsychotique (AP) classique choisi pour sa forme injectable en raison du refus de soins et de la non-disponibilité des AP atypiques forme injectable ou orodispersible en milieu hospitalier.
Au bout de 3 semaines d’hospitalisation, il y a eu atté- nuation des symptômes psychotiques et des troubles du comportement permettant la sortie de madame A.A sous halopéridol 2 mg/ml solution buvable à raison de 100 gouttes par jour. À l’entretien en post-cure, elle a présenté un défi- cit cognitif (Mini-Mental State Examination « MMSE » : 18/24), des mouvements anormaux au niveau des membres supérieurs ainsi qu’une dysarthrie, non améliorés par les antiparkinsoniens. Elle a été adressée à la consultation de neurologie pour une prise en charge spécialisée. Dans le cadre du bilan étiologique, les explorations biologiques et radiologiques étaient normales (bilan cuprique et sérologies virales).
Devant l’âge du début des troubles, les antécédents fami- liaux évocateurs d’une affection autosomique dominante, la négativité du bilan et la présence de la triade (mouvements choréiques, troubles psychiatriques et troubles cognitifs), le diagnostic de la MH a été suspecté puis confirmé par un test génétique.
Une enquête génétique a été réalisée auprès des membres de sa famille et a confirmé l’atteinte de ses deux
sœurs par la même maladie. L’annonce du diagnostic de la MH a été faite par le neurologue et l’information a été sys- tématiquement donnée à la patiente ainsi qu’à son mari sur le risque de transmission de la maladie à sa descendance.
Un conseil génétique a été proposé et la malade a été mise sous rispéridone à raison de 2 mg par jour.
La patiente avait continué le suivi aux unités de consultations externes de psychiatrie et de neurologie mais d’une fac¸on irrégulière avec mauvaise observance thérapeutique.
L’évolution a été faite vers l’aggravation des troubles neu- rologiques avec perte d’autonomie et désinsertion familiale.
Madame A.A a divorcé 2 ans après son hospitalisation. Son mari qui a eu la garde de ses enfants, a exprimé à plusieurs reprises son inquiétude pour leur avenir et la peur de trans- mission de cette maladie.
L’une des 2 sœurs atteintes par la MH a subi le même sort que Madame A.A : hospitalisation dans le même ser- vice de psychiatrie pour état d’agitation et hétéroagressivité, évolution marquée par l’exagération des mouvements cho- réiques, le divorce et la séparation d’avec ses enfants.
Discussion
Maladie de Huntington
et manifestations psychiatriques
La MH est, le plus souvent, décrite par sa composante neurologique c’est-à-dire par la chorée. Pourtant, les troubles psychiatriques sont fréquents entre 35 à 75 % des cas et présents tout au long de l’évolution de la maladie [5]. Ils peuvent être inauguraux dans 20 à 80 % des cas, ce qui peut entraîner un diagnostic erroné et retarder la prise en charge adéquate [6].
Paulsen et al. [7] ont constaté qu’environ 98 % des patients ont présenté au moins un symptôme psychiatrique avant le début des troubles moteurs de la MH. C’est aussi le cas de notre patiente qui est atteinte de MH inaugurée par des troubles psychiatriques aigus faisant évoquer dans un premier temps le diagnostic d’un trouble psychotique bref.
Certaines études [8, 9] ont recherché le lien entre le début de la MH et la présence de troubles psychiatriques mais les résultats sont hétérogènes. De même, Zappacoctaet al.
[10] ont montré une absence de corrélation entre l’apparition des symptômes psychiatriques, la sévérité de la maladie et le nombre de répétitions du triplet CAG. Ceci pourrait être expliqué en partie par l’évolution non linéaire des symp- tômes psychiatriques en rapport avec une dégénérescence différentielle des circuits striato-corticaux [11].
Les symptômes psychiatriques peuvent être regroupés en trois grandes catégories : les troubles du comportement, les troubles de l’humeur et les troubles psychotiques.
L’apathie, l’irritabilité, l’agitation et les gestes hétéro- agressifs sont prédominants dans la MH avec une prévalence variant entre 33 et 76 % selon les études et les stades de la maladie [12]. Ces troubles du
comportement sont indépendants de la durée de la maladie, de la sévérité de la chorée et de la démence. L’agressivité et l’irritabilité sont en général liées à la perte des fonctions frontales d’inhibition [13].
Il peut s’agir d’actes médicolégaux : actes criminels, conduites de voyeurisme, exhibitionnisme, paraphilies [2].
C’est le cas de madame A.A qui a tenté de fac¸on inatten- due de tuer son voisin.
Ce risque criminogène dans le cadre de pathologies neu- rologiques et en particulier dans la MH a été rarement décrit dans la littérature [14-16]. Le taux de criminalité, fai- blement rapporté chez les femmes atteintes de MH [14], est significativement élevé chez les hommes jeunes par rap- port aux sujets témoins [15, 16]. Les hypothèses expliquant l’augmentation de l’apparition de comportements violents et des actes médicolégaux au cours des maladies neuro- logiques notamment chez les individus de sexe masculin sont : un taux élevé de testostérone, des dysfonctionne- ments neurophysiologiques touchant les lobes frontaux et les circuits impliquant le noyau médian de l’hypothalamus, l’amygdale et l’hippocampe, ainsi que des dysfonction- nements neurochimiques marqués par la diminution de l’acétylcholine et de la sérotonine [4]. D’autres études ont souligné également le rapport direct des actes criminels avec les lésions hypothalamiques et limbiques et non aux facteurs environnementaux et familiaux auxquels sont aussi soumis ces patients [17].
Concernant les troubles de l’humeur, les troubles dépres- sifs sont les plus fréquents, mais les troubles bipolaires ont également été décrits. La dépression est le trouble psychia- trique le plus fréquent en rapport avec la MH (39 à 53 %) et pourrait résulter directement du processus dégénératif de la maladie et non seulement d’une modalité réactionnelle à la MH [11]. Elle peut affecter la plupart des patients, à n’importe quel stade de la maladie [18]. Ainsi, une vigilance doit concer- ner tous les stades de la MH avec évaluation systématique de la sévérité de la dépression.En effet, le suicide peut être observé au stade précoce de la maladie et au stade présymp- tomatique avec une prévalence qui varie entre 8 et 20 % selon les études [2]. D’un point de vue psychopathologique, l’acte suicidaire dans la MH peut s’expliquer en partie par la présence d’une comorbidité psychiatrique, en l’occurrence la dépression [10, 19], mais le caractère héréditaire de la MH complexifie l’approche psychopathologique des comporte- ments auto-agressifs. Aussi, la MH elle-même constitue un facteur de risque suicidaire [11].
Les troubles psychotiques sont décrits avec des fré- quences très variables, allant de 1,9 à 20 % [14]. La symptomatologie psychotique est variée, allant de manifes- tations délirantes et hallucinatoires isolées à un tableau plus complet et évocateur de schizophrénie.
Différentes études se sont intéressées à l’association entre MH et les symptômes psychotiques évocateurs de la schizophrénie et plusieurs hypothèses ont été propo- sées [20]. Des auteurs suggèrent que les symptômes psychotiques apparaissant chez des patients atteints de MH résultent de la co-occurrence du gène de MH et d’un
gène ou d’un groupe de gènes«pro schizophrénie»[20].
Ces études ont montré que si les gènes«psychotiques» correspondent phénotypiquement à la dimension clinique hallucinations/délires, il est alors possible que le gène MH puisse agir comme un gène de«pro-schizophrénie». Cela soulève l’hypothèse que les gènes « pro-schizophrénie » pourraient déterminer une forme de dysfonction sous- corticale responsable des dimensions désorganisation de la pensée/symptômes négatifs [21]. Des recherches supplé- mentaires sont nécessaires afin de clarifier les liens entre la charge génétique et l’apparition de symptômes psycho- tiques dans la MH.
D’autres études permettent de poser des hypothèses neurobiologiques relatives aux lésions anatomiques décrites dans la MH et impliquées dans l’apparition de ces symp- tômes psychotiques [2]. En effet, l’acide␥-aminobutyrique (GABA) et l’acétylcholine sont les principaux neurotransmet- teurs affectés dans la MH. La diminution de l’acétylcholine entraîne une recrudescence de symptômes psychotiques [4]. La perte de la fonction inhibitrice GABAergique et l’augmentation du renouvellement de la dopamine due à la survie sélective des inter-neurones épineux de type II ont été proposées comme explication de l’émergence de symptômes psychotiques dans la MH [22].
Plusieurs neurotransmetteurs ont été associés au déve- loppement de symptômes psychotiques, les récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA) ont également été impliqués dans le développement de symptômes psychotiques et sont une cible potentielle pour le développement de nouveaux traitements dans le futur [23].
Dans la littérature [12], les symptômes psychotiques pré- cédant les signes moteurs de la MH sont rares ; soit 5 à 8 % des cas selon Tsuang Det al[14].
Ils sont plus souvent retrouvés soit au début d’évolution de la maladie, comme c’est le cas chez notre patiente, soit associés à la période d’évolution démentielle.
En effet, la psychose chez les patients atteints de MH est habituellement associée à une déficience cognitive et survient principalement après le début des symptômes moteurs [24]. Un déficit cognitif a été aussi noté chez madame A.A qui avait un MMSE de 18/24. Certaines études ont trouvé une corrélation entre les déficits cognitifs et l’atrophie du noyau caudé et du cortex frontal [25]. Selon Corrêaet al. [20] les troubles de la mémoire observés dans la MH pourraient être expliqués par la diminution de l’activité cholinergique.
Pour le traitement de son trouble psychotique, madame A.A a bénéficié d’un traitement AP classique à base d’halopéridol remplacé par la suite par la rispéridone et ceci devant l’aggravation de ses mouvements choréiques.
Selon les études [15, 18], les AP atypiques (rispéridone, ari- piprazole, olanzapine) sont à utiliser de préférence pour leur meilleure tolérance. Ils permettraient également une rela- tive protection quant à l’évolution du déficit cognitif [15].
Les AP classiques peuvent être utilisés en seconde inten- tion compte tenu d’un profil de tolérance moins bon sur les aspects moteurs et cognitifs.
La maladie de Huntington : une maladie génétique, évolutive et incurable
Certes, dans ce type de maladie la composante génétique est évidente, ce qui souligne l’intérêt de chercher dès le premier entretien psychiatrique les antécédents familiaux de MH.
Dans le cas de notre patiente, sa grand-mère maternelle, sa mère ainsi que deux sœurs auraient eu des mouvements anormaux non suivis. Il s’agit très probablement de MH non explorée.
Une enquête génétique récente a été réalisée auprès des membres de sa famille et a confirmé l’atteinte de ses deux sœurs par la MH.
Le test génétique peut être pratiqué après un conseil génétique, au sein d’une équipe multidisciplinaire asso- ciant : généticien, neurologue, psychiatre et psychologue.
Ce test permet de porter un diagnostic de certitude chez des patients symptomatiques (diagnostic symptomatique), mais peut aussi être utilisé chez des sujets asymptoma- tiques avec des antécédents familiaux de MH (diagnostic pré-symptomatique). De même, le statut génétique d’un fœtus peut être connu pendant la grossesse (diagnostic prénatal) et la pratique du diagnostic préimplantatoire est possible [2].Un soutien psychologique aux personnes rece- vant un résultat positif ou négatif s’avère nécessaire et important.
Il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif de la maladie. La prise en charge (PEC) de la MH repose sur le traitement symptomatique des troubles moteurs, psychia- triques et cognitifs de la maladie [4].
En plus de l’aggravation des mouvements choréiques et des troubles de la marche qui peuvent retentir de fac¸on considérable sur l’autonomie du patient, ces troubles psy- chiatriques ont aussi un impact important sur la qualité de vie et le fonctionnement socioprofessionnel des patients atteints de MH [5, 26]. En effet, la présence de troubles psy- chiatriques influe grandement sur la PEC médicosociale ainsi que sur l’évolution de la pathologie, participant au handicap créé par la MH [15, 16].
Malgré la stigmatisation du malade mental, les représen- tations sociales négatives de la pathologie psychiatrique et son influence sur la qualité de vie, c’est plutôt l’annonce de diagnostic de la MH qui a bouleversé l’équilibre familial de madame A.A. Cette annonce peut se faire par un neurologue ou un généticien, associé de préférence avec un psychiatre.
La place du psychiatre est tout à fait légitime à tout stade de la pathologie notamment au niveau de l’annonce pour un soutien et un accompagnement [15]. En effet, le poids de l’annonce pour l’entourage et notamment pour le mari est parfois vécu comme un drame difficile à accepter. La famille de madame A.A a été informée de la nature et des consé- quences de la maladie en question, de la probabilité de la développer et/ou de la transmettre à leur descendance et c’est à ce moment qu’il y a eu la rupture familiale.
La MH peut retentir péjorativement sur les dynamiques familiales : limitation de la procréation, sentiments d’hostilité
et de culpabilité et fréquence élevée des divorces. Une étude portant sur 92 familles du pays de Galles comprenant cha- cune une personne atteinte de MH, a montré que cette tendance au divorce dans la MH serait maximale lorsque la maladie débute avant 40 ans, ce qui est le cas de notre patiente. Les comportements des patients sont les prin- cipaux motifs de séparation (la violence des hommes, les comportements bizarres, les mouvements désordonnés, la désinhibition) [11]. Le soutien psychologique des aidants est indispensable et les associations de patients peuvent constituer une aide précieuse.
Conclusion
Les troubles psychiatriques peuvent inaugurer la MH, ce qui peut entraîner un diagnostic erroné et retarder la PEC adéquate.
Chaque patient est un cas particulier de par l’association de ses symptômes et les répercussions de sa maladie aux niveaux familial, social et professionnel.
L’objectif de la PEC, pluridisciplinaire, est de préserver le plus longtemps possible l’autonomie du patient, l’harmonie familiale, la vie professionnelle et la qualité de vie.
Liens d’intérêts les auteurs déclarent ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
Références
1.Folstein SE, Leigh RJ, Parhad IM, Folstein MF. The diagnosis of Hunting- ton’s disease. Neurology1986 ; 36 : 1279-83.
2.Gohier B, Verny C, Bonneau D,et al. Place et rôle du psychiatre dans une consultation multidisciplinaire : l’exemple d’une consultation de neurogéne- tique. Annales médico-psychologiques2005 ; 163 : 697-700.
3.Durr A. Chorrées et maladie de Huntington. Rev Pract1997 ; 47 : 1083-7.
4.Sejil I, Becheikh D, Ben Djebara M,et al. Maladie de Huntington et actes médicolégaux. La revue de médecine légale2012 ; 3 : 179-82.
5.Cummings JL. Behavioral and psychiatric symptoms associated with Hun- tington’s disease. Adv Neurol1995 ; 65 : 179-86.
6.Tost H, Wendt CS, Schmitt A, Heinz A, Braus DF. Huntington’s disease : phenomenological diversity of a neuropsychiatric condition that challenges traditional concepts in neurology and psychiatry. Am J Psychiatry 2004 ; 161 : 28-34.
7.Paulsen JS, Ready RE, Hamilton JM, Mega MS, Cummings JL. Neuro- psychiatric aspects of Huntington’s disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001 ; 71 : 310-4.
8.Aziz NA, van Belzen MJ, Coops ID, Belfroid RD, Roos RA. Parent-of-origin differences of mutant HTT CAG repeat instability in Huntington’s disease.
European Journal of Medical Genetics2011 ; 54 : e413-8.
9.Duff K, Paulsen JS, Beglinger LJ, Langbehn DR, Stout JC, Predict-HD Investigators of the Huntington Study Group. Psychiatric symptoms in Hun- tington’s disease before diagnosis : the predict-HD study. Biol Psychiatry 2007 ; 62 : 1341-6.
10.Zappacosta B, Monza D, Meoni C,et al. Psychiatric symptoms do not correlate with cognitive decline, motor symptoms, or CAG repeat length in Huntington’s disease. Arch Neurol1996 ; 53 : 493-7.
11.Chaulet S, Annweiler C, Chocard A, Gohier B,et al. Les déterminants du passage à l’acte suicidaire dans la maladie de Huntington. L’information psychiatrique2010 ; 86 : 611-9.
12.Di Maio L, Squitieri F, Napolitano G,et al. Onset symtoms in 510 patients with Huntington’s disease. J Med Genet1993 ; 30 : 289-92.
13.Simonin C. Prise en charge de la maladie de Huntington : du diagnostic aux essais thérapeutiques. Pratique Neurologique. FMC2016 ; 7 : 1-8.
14.Tsuang D, Almqvist EW, Lipe H, et al. Familial aggregation of psy- chotic symptoms in Huntington’s disease. Am J Psychiatry 2000 ; 157 : 1955-9.
15.Mamimoué E, Jalenques I. Maladie de Huntington : données actuelles sur la prise en charge thérapeutique des troubles psychiatriques. Annales médico- psychologiques2016 ; 174 : 774-80, dx.doi.org/10.1016/j.amp.2016.09.006.
16.Kirkwood SC, Siemers E, Viken R,et al. Longitudinal personality changes among presymptomatic Huntington’s disease gene carriers. Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol2002 ; 15 : 192-7.
17.Jensen P, Fenger K, Bolwig TG, Sørensen SA. Crime in Huntington’s disease : a study of registered offences among patients, relatives, and controls. J Neurol Neurosurg Psychiatry1998 ; 65 : 467-71.
18.Naarding P, Kremer HP, Zitman FG. Huntington’s disease : a review of the literature on prevalence and treatment of neuropsychiatric phenomena.
European Psychiatry2001 ; 16 : 439-45.
19.Walter M.«Le suicide chez les patients atteints d’une maladie orga- nique». In : Lempérière T, éd.Dépression et comorbidités somatiques.
Paris : Masson, 2003.
20.Corrêa BB, Xavier M, Guimarães J. Association of Huntington’s disease and schizophrenia like psychosis in a Huntington’s disease pedigree. Clin Pract Epidemiol Ment Health2006 ; 2 : 1.
21.Kinney DK, Holzman PS, Jacobsen B, et al. Thought disorder in schi- zophrenic and control adoptees and their relatives. Arch Gen Psychiatry 1997 ; 54 : 475-9.
22.Amann B, Sterr A, Thoma H,et al. Psychopathological changes preceding motor symptoms in Huntington’s disease : a report on four cases. World J Biol Psychiatry2000 ; 1 : 55-8.
23.Lakhan SE, Caro M, Hadzimichalis N. NMDA receptor activity in neuro- psychiatric disorders. Front Psychiatry2013 ; 4 : 52.
24.van Duijn E, Kingma EM, van der Mast RC. Psychopathology in veri- fied Huntington’s disease gene carriers. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2007 ; 19 : 441-8.
25.Starkstein SE, Brandt J, Bylsma F,et al. Neuropsychological correlates of brain atrophy in Huntington’s disease : a magnetic resonance imaging study.
Neuroradiology1992 ; 34 : 487-9.
26.Vinther-Jensen T, Larsen IU, Hjermind LE,et al. A clinical classification acknowledging neuropsychiatric and cognitive impairment in Huntington’s disease. Orphanet Journal of Rare Diseases2014 ; 9 : 114.
