Réunion d’information
« Accès aux droits et aux soins »
CPAM / Partenaires
Ordre du jour
I. Contexte et enjeux de l’assurance maladie
II. La couverture maladie obligatoire
Présentation des nouvelles règles de gestion des droits
III. La couverture Maladie complémentaire : les enjeux et problématiques actuels
Impact du RSA sur le dispositif de CMUC
Le dispositif de l’Aide Complémentaire santé
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition d’une complémentaire santé
IV. Rappel du champ d’action de notre service Action Sanitaire et Sociale
Au 31 décembre 2008, la CPAM du Gard couvrait 541 179 bénéficiaires parmi lesquels 56 192 bénéficiaires du dispositif de CMU complémentaire.
L’objectif national d’une couverture maladie santé à l’ensemble des populations en situation difficile n’est pas atteint. Le nombre de
bénéficiaires potentiels de la CMUC estimé est d’environ 6 millions au niveau national pour une réalité actuelle de 4 175 000 bénéficiaires.
Il en est de même pour le dispositif de l’ACS avec une estimation de 2,7 millions de bénéficiaires contre seulement 550 000 bénéficiaires actifs
aujourd’hui.
La réduction du taux de non recours à la CMUC et à l’ACS est un enjeu
I- Contexte et enjeux de l’assurance maladie
I- La couverture maladie obligatoire
Présentation des nouvelles règles de gestion des droits
Le décret 2007- 354 du 14 mars 2007 et l’article 9 du décret du 14 février 2007 a mis en place de nouvelles règles de gestion des droits de l’Assurance Maladie. Les changements majeurs reposent sur 3 points:
1. Le droit et le maintien de droit ont été ramenés de 4 à 1 an.
Depuis janvier 2009, les organismes de sécurité sociale invitent donc par courrier tous leurs bénéficiaires n’ayant plus de droits à leur retourner les justificatifs correspondants à leur situation.
Les retraités, invalides, bénéficiaires de l’AAH et du RSA n’auront pas à justifier annuellement de leurs droits pour la couverture maladie obligatoire.
2. Mise à jour annuelle de la carte Vitale
3. Contrôle de l’effectivité de la résidence en France pour :
• ouvrir le maintien de droits
• renouveler les droits à la CMU de base et à la CMU complémentaire,
La condition de résidence concerne les assurés sociaux et leurs ayants droit majeurs
La condition de résidence est définie par 2 modalités alternatives :
La notion de foyer permanent: le foyer est le lieu où les personnes ont leur lieu de résidence habituelle, à condition que cette résidence ait un caractère permanent.
le lieu de séjour principal en France métropolitaine ou dans un DOM :
cette condition est satisfaite lorsque les bénéficiaires sont personnellement et effectivement présents à titre principal sur le territoire.
les personnes qui séjournent pendant plus de 6 mois (consécutifs ou non) au cours de l’année civile précédant l’année de versement des prestations sont réputées y avoir leur lieu de séjour principal
La couverture maladie obligatoire
Présentation des nouvelles règles de gestion des droits
La condition de résidence doit être appréhendée à partir d’un faisceau d’indices de toute nature (économique, juridique, familiale ou sociale).Les justificatifs acceptés sont :
Le dernier avis d’imposition
Lorsque le dernier avis ne peut être fourni ou est trop lointain (plus de 1an), fournir 2 pièces justificatives parmi la liste ci-dessous (non exhaustive):
Avis de non imposition de l’année fiscale en cours
Dernière quittance de fournisseurs d’énergie,
Dernière facture de téléphone, (pas de téléphone portable)
Visa ou tampon figurant sur le passeport et mentionnant la date d’arrivée en France,
Fiches de paie, attestation ASSEDIC
Dernière quittance de loyer ou copie du contrat de location
Attestation de versement de prestations familiales ou autres allocations
Certificat de scolarité
( Les pièces justificatives doivent être de 12 mois maximum)
En fonction de la situation rencontrée et des pièces fournies par l’intéressé, les services des caisses apprécient le nombre et la nature des pièces complémentaires devant être réclamées
La couverture maladie obligatoire
Présentation des nouvelles règles de gestion des droits
II- La couverture sociale complémentaire : les enjeux et problématiques actuels
Impact du RSA sur le dispositif de CMUC
Le dispositif de l’Aide Complémentaire santé
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition d’une complémentaire santé
Les impacts du Revenu De Solidarité Active sur le dispositif de la CMU
La loi relative au Revenu de Solidarité Active (Loi 2008-1249 du 01/12/2008) entre en application le 1er juin 2009 en métropole et en 2011 au plus tard, pour les départements d’outre mer.
Le régime de droit spécifique auquel pouvaient prétendre les titulaires de l’Allocation de parent Isolé est abrogé le 31 Mai 2009 .
Le Revenu de Solidarité Active est une nouvelle prestation servie par la Branche Famille qui est entrée en application le 1er juin 2009.
Les impacts du Revenu De Solidarité Active sur le dispositif de la CMU
Il existe quatre types de RSA :
Le RSA Socle (remplace le RMI)
Le RSA Majoré Socle (remplace l’API avec les mêmes conditions de ressources que le RSA Socle)
Le RSA Activité correspond au cumul des revenus d’une activité et le versement d’une allocation pour atteindre un revenu
minimum.
Le RSA Majoré Activité remplace l’API pour les bénéficiaires d’un revenu et d’une allocation pour atteindre un revenu minimum
Les impacts du Revenu De Solidarité Active sur le dispositif de la CMU
Deux types de RSA ouvrent droit directement à la CMUC :
Le RSA Socle
Le RSA Majoré Socle
Le RSA socle (et majoré socle) ouvre droit, à l’identique du RMI qu’il remplace, à l’attribution automatique de la CMU
complémentaire.
Notre enjeu est de parvenir à capter tous les bénéficiaires du RSA socle pour attribution de la CMUC.
Les bénéficiaires du RSA Activité et du RSA Majoré Activité sont potentiellement éligibles au dispositif de CMUC ou de l’ACS selon la composition de leur foyer et de leurs revenus.
Les impacts du Revenu De Solidarité Active
sur le dispositif de la CMU
PLAFOND DE RESSOURCES POUR L'ATTRIBUTION DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
(CMU COMPLÉMENTAIRE) ET DE L’AIDE AU PAIEMENT D’UNE ASSURANCE COMPLÉMENTAIRE DE SANTÉ (ACS) au 1er juillet 2009 (revalorisation : + 1,0 %)
coefficient de majoration annuel moyenne
mensuelle
annuel moyenne mensuelle
(article R. 861-3 du CSS)
7 521,11 9 025,332
arr. à 7 521 € arr. à 9 025 €
11 281,665 13 537,998
arr. à 11 282€ arr. à 13 538 €
13 537,998 16 245,597
arr. à 13 538 € arr. à 16 246 €
15 794,331 18 953,197
arr. à 15 794 € arr. à 18 953 € par personne supplémentaire
(montant annuel final arrondi à l’euro le plus proche)
+ 40 % de 1 personne + 3 008,444 250,70366 + 3 610,1328 300,8444
4 1 316,17 € 1 579,42 € + 30 % de 1
personne
3 1 128,17 € 1 353,83 € + 30 % de 1
personne -
2 940,17 1 128,17 € + 50 % de 1
personne nombre de personnes
plafond CMU
complémentaire au 01/07/09 (décret n°°°° 200- du //0)
plafond ACS au 01/07/09 (CMU complémentaire + 20
% : art. L. 863-1 CSS)
1 626,75 752,08
L’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé
L’ACS est un dispositif national crée en 2005 destinée aux assurés dont les ressources n’excédent pas de plus de 20% le plafond
d’attribution de la CMU Complémentaire.
Cette aide vient en déduction de la cotisation payée par le bénéficiaire à l’organisme complémentaire.
Le montant de l’aide varie selon le nombre et l’âge des bénéficiaires composant le foyer.
Depuis le 01/08/2009, les montants applicables sont : 100 euros pour les moins de 25 ans
200 euros de 25 à 49 ans 350 euros de 50 à 59 ans
500 euros pour les 60 ans et plus
Afin d’informer et d’inciter les personnes potentiellement éligibles à l’ACS à en faire la demande, la CPAM du Gard a mené une
campagne de sensibilisation en adressant à 6741 bénéficiaires un dossier d’ACS entre janvier et mai 2009 (allocataires AAH et
bénéficiaires d’aides au logement signalés par la CAF comme
potentiellement éligibles à l’ACS compte tenu des revenus déclarés).
BILAN GLOBAL:
Sur 6741 personnes contactées, 1077 ont répondu soit 16%.
L’étude de ces 1077 demandes a donné lieu à 721 accords.
L’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé
1- Aide locale : l’Aide supplémentaire
Il s’agit d’une participation financière pour l’acquisition d’une complémentaire santé, pour les personnes ayant droit à l’ACS mais pour qui le reste à charge après déduction de l’ACS demeure un obstacle financier et conduit à renoncer à l’aide à la
mutualisation.
varie en fonction de l’âge, de la composition de la famille
équivaut à 60% du reste à charge dans la limite des plafonds.
accordée pour une période de 12 mois, sur présentation de l’attestation d’assurance complémentaire.
Depuis le 01/08/2009, les montants applicables sont :
100 euros pour les moins de 25 ans
200 euros de 25 à 49 ans
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition
d’une complémentaire santé
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition d’une complémentaire santé
Exemple pour une aide supplémentaire
Pour une personne seule âgée de 42 ans, coût de la mutuelle = 402 euros
Montants de l’ACS accordée : 200 euros
il reste à charge de l’assurée 202 €
le montant de l’aide supplémentaire (60% de 202 €) sera
de 121.20 € (dans la limite du plafond de 200 € appliqué
pour les 25/49 ans).
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition d’une complémentaire santé de locale
2- Aide locale : l’Aide spéciale
Possibilité d’octroyer une aide financière forfaitaire aux personnes qui ont eu un refus ACS car les ressources sont
comprises entre le plafond ACS et ce même plafond majoré de 10 %.
Le service ASS instruira chaque dossier dûment complété, signé et accompagné des justificatifs nécessaires.
Le montant de l’aide sera égale à :
80 € pour les moins de 25 ans
130 € pour les 25-49 ans
Le déploiement de nos aides locales pour l’acquisition d’une complémentaire santé
Comment en bénéficier ?
L’assuré demande un dossier d’inscription à la CPAM du Gard :
Par téléphone, au 3646 (coût d’un appel local depuis un poste fixe)
Par courrier :
CPAM du Gard
Service Action Sanitaire et Sociale 30921 NIMES CEDEX 9
Pièces à joindre pour une aide supplémentaire
Pièces à joindre pour une aide spéciale
La CPAM du Gard souhaite renforcer l’accompagnement dans le dispositif de santé des personnes en situation difficile, au travers des aides financières pour leur faciliter l’acquisition d’une couverture complémentaire mais également en leur proposant un examen périodique annuel de santé.
Dans cette même optique d’accompagnement, une boite mail est créée afin de faciliter les contacts de nos partenaires associatifs lors de la détection de situations de précarité d’urgence :
sisu@cpam-nimes.cnamts.fr
Cette boîte sera consultée deux fois par jour avec engagement de prise de contact avec le partenaire ou le bénéficiaire selon la situation dans
Faciliter l’accès aux soins c’est aussi ….
III- L’Action Sanitaire et Sociale de la CPAM du GARD
L’action sanitaire et sociale des CPAM est axée sur des aides individuelles qui permettent de compléter les prestations légales pour des bénéficiaires
ciblés
Type d’aides :
des prestations supplémentaires et aides financières individuelles
des aides ménagères
des des aides liées directement à des dépenses de soins
Cible : personnes en difficulté du fait de la maladie, du handicap, de l’accident du travail, de la maternité.
Les nouvelles aides à la mutualisation sont un élément novateur du dispositif.
Le budget d’action sanitaire et sociale est fixé par la CNAMTS (environ 900
Les conditions des demandes d’aides financières
Toute demande d’aides financières doit répondre à certaines conditions.
Affiliation au régime général
conditions d’ordre médical
conditions de ressources
Un barème de ressources, tenant compte de la composition de la famille est appliqué pour les demandes soumises à l’avis de la Commission.
un tarif plafond existe selon la nature de la demande formulée.
La demande d’aide financière
L’imprimé doit être :
dûment complété et signé, notamment s’agissant de l’ensemble des ressources du foyer, qu’elles soient imposables ou non imposables
accompagné de pièces justificatives différentes selon le
type de secours demandé.
Les aides financières ( prestations supplémentaires )
A/ Les Prestations Supplémentaires Les 3 plus fréquentes sont :
ticket modérateur
frais de transport et séjour hospitalier
indemnités compensatrice de rééducation
Une prestation supplémentaire est soumise à condition de ressources (voir barèmes 2009).
Son montant varie en fonction des revenus et de la
composition du foyer.
Les aides financières de dépannage.
B/ les aides exceptionnelles de dépannage pour situation financière difficile
Désormais, elles sont limitées à une aide par an et par foyer.
Cette aide est ciblée sur les seules dépenses causées par : la maladie
la maternité le handicap
l’accident du travail
et à leurs conséquences directes dans le foyer.
Les aides ménagères
C/ Les aides ménagères Deux cas :
l’aide en sortie d’établissement
Une aide est attribuée pour une période de 3 mois maximum sur des critères de précarité économique et d’isolement ou incapacité de l’entourage à suppléer.
Une procédure de signalement est mise en place entre les services sociaux des établissements et celui de la CRAM.
l’aide au titre du maintien à domicile
Pour les personnes qui ne peuvent solliciter d’autres dispositifs, dont l’état de santé et l’isolement ou la carence de l’entourage familial rend nécessaire l’intervention d’une aide à la personne, un quota d’heures annuel est mis en place.
Ce quota se limite généralement à 120 heures sur une période d’une année de date à date.
Les aides en faveur de l’accès aux soins
D/ Les aides classiques liées directement à l’ accès aux soins
l’optique
le dentaire
l’orthodontie dento-faciale (1ère demande et renouvellement)
l’appareillage auditif
les semelles orthopédiques
les prothèses capillaires
les secours divers tels que :
les produits pharmaceutiques et matériel médical non remboursables,
les frais d’hébergement en cas d’hospitalisation d’un membre de la famille, et
les frais de déplacements.
les forfaits journaliers
Le dispositif de maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs (circulaire CNAMTS du 22 mars 2000)
Les Prestations garanties
1/ Frais de gardes malades à domicile
Cette prestation est subordonnée à la conclusion de convention avec des
associations ou des sociétés de service susceptibles d'assurer des gardes à domicile :
n'est plus limitée dans le temps,
et peut se cumuler avec les prestations telle que l'APA.
L'Assurance Maladie participe à hauteur maximale de 90 % des dépenses exposées dans la limite de plafond annuel retenu (niveau 1), ou de 85 % des dépenses
exposées dans la limite de plafond annuel retenu (Niveau 2).
2/ Nutriments et accessoires pour incontinents.
Il n'y a plus de limite de plafond de dépenses.
Cette prestation est désormais ouverte à toute demande :
- de fourniture non inscrite sur la liste des produits et prestations (LPP) ou dont le tarif de remboursement est inférieur au tarif public.
- de dépenses de médicaments non remboursables (dès lors qu'elles sont médicalement
Le dispositif de maintien à domicile dans le cadre des soins palliatifs (circulaire CNAMTS du 22 mars 2000)
Instruction du dossier de frais de garde à domicile
Les demandes relatives à ce type de prestations sont examinées par le service ASS qui en assure l'étude, l'attribution et le règlement.
Constitution du dossier :
imprimé de demande de secours dûment complété
photocopie du dernier avis d'imposition sur le revenu
attestation de droits
évaluation sociale ou plan d'aide effectué par une assistante sociale.
certificat de prise en charge de l'équipe de soins palliatifs
devis détaillé du coût mensuel établi par l'association intervenant ayant signé la convention.
En cas d'urgence, l'ensemble de ces documents peut être transmis par fax au service ASS pour instruction (fax : 04.66.76.62.39).
