Dialyse péritonéale : Expérience pilote marocaine au centre hospitalier universitaire " IBN SINA" de Rabat.

(1)

ANNEE: 200 THESE N°:

D

i

a

l

y

s

e

p

é

r

i

t

o

n

é

a

l

e

:

E Exxppéérriieennccee ppiilloottee mmaarrooccaaiinnee a auu cceennttrree hhoossppiittaalliieerr uunniivveerrssiittaaiirree "" IIBBNN SSIINNAA"" ddee rraabbaatt

THESE

Présentée et soutenue publiquement le :

24 Novembre 2008

PAR

Mme. Fatima Az-zahra ZAKKOURI

Née le 15 Décembre 1983 à Casablanca

Pour l'Obtention du Doctorat en

Médecine

MOTS CLES Insuffisance rénale chronique – Dialyse péritonéale – Expérience pilote.

JURY

Mme. R. BAYAHIA PRESIDENT

Professeur de Néphrologie

Mme. L. BENAMAR RAPPORTEUR

Professeur de Néphrologie

M. H. AIT OUAMAR

Professeur de Pédiatrie

(2)













































































(3)



Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu'il faut ...

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour,

le respect, la reconnaissance.

(4)

A

l

a

h

T

o

u

t

p

u

i

s

a

n

t

Q

u

i

m

’

a

i

n

s

p

i

r

é

Q

u

i

m

’

a

g

u

i

d

é

d

a

n

s

l

e

b

o

n

c

h

e

m

i

n

J

e

v

o

u

s

d

o

i

s

c

e

q

u

e

j

e

s

u

i

s

d

e

v

e

n

u

e

L

o

u

a

n

g

e

s

e

t

r

e

m

e

r

c

i

e

m

e

n

t

s

P

o

u

r

v

o

t

r

e

c

l

é

m

e

n

c

e

t

m

i

s

é

r

i

c

o

r

d

e

E

t

p

o

u

r

t

o

u

s

v

o

s

b

i

e

n

f

a

i

t

s

(5)

A MON PERE

Au-delà de l'éducation que vous m'avez prodiguée.

Au-delà du bien être moral et matériel dont vous m'avez entourée.

Vous avez toujours su me soutenir et m'épauler

avec amour et tendresse.

Vous êtes pour moi l'exemple de la bonté,

du sacrifice, de la droiture et de l'honnêteté.

Sans votre persévérance et votre dévouement

ce travail n'aurait pu aboutir.

Que cette thèse, fruit de longues années de travail,

d'effort et de patience vous soit particulièrement dédiée.

Je suis très fière d'avoir réalisé ce que tu as tant espéré

et attendu de moi.

Puisse Dieu vous prêter longue vie,

dans la quiétude et le bonheur

.

(6)

A MA MERE

Je ne te remercierais jamais assez pour tout ce que

tu as fais pour moi.

Aucune dédicace ne saurait exprimer ma profonde affection

et mon immense respect.

Aucun hommage ne pourrait être à la hauteur de tes sacrifices,

de l'amour et de la tendresse dont

tu n'as jamais cessé de faire preuve.

Tu restes l'exemple de la femme et l'emblème de la mère.

Je suis très fière d'avoir réalisé ce que tu as tant espéré

et attendu de moi.

(7)

A la mémoire de mes grands parents paternels.

A la mémoire de mes grands parents maternels.

A la mémoire de mon oncle ABDELKARIM.

A mon très cher mari Dr ESSAM

Vos sacrifices, votre patience, votre soutien

sont exemplaires et me donnent confiance en l’avenir.

Cette humble dédicace ne saurait exprimer mon grand amour

et mon profond attachement

.

A mon très cher frère Dr. MOHAMED

Je te dédie ce travail avec tous mes vœux de santé,

de bonheur et prospérité.

A son épouse Dr. RABIAA

Et mes nièces GHITA et AIDA

(8)

A ma très chère sœur HALIMA, son mari Dr. JABRAN

et ma nièce KHADIJA.

A mon très cher frère ALI

A ma très chère sœur MERIEM.

Je vous dédie ce modeste travail en témoignage de mon amour, ma

profonde reconnaissance et l'expression d'une fraternité sincère.

(9)

A ma famille paternelle: ZAKKOURI

A ma famille maternelle: BOUIZI

Aux familles :

GHOUATI, OURIAGHLI, BENCHEKROUN

Aux meilleurs amis de la famille

:

M. MOUSSAOUI MOULAY DRISS et sa famille.

M. MOHAJIR HASSAN et sa famille.

M. OUMGHARI AMAR et sa famille.

Dr. TAGMOUTI FOUAD et sa famille.

M. YACOUBI MOHAMED et sa famille.

M. IRZI ALI et sa famille.

Dr. LMRANI ALAOUI et sa famille

A Tous mes meilleurs (es) AMIS (ES)

A tous ceux qui ont contribué de près

ou de loin à la réalisation de ce travail.

(10)

Introduction

(11)

A notre Maître et Président de thèse

Madame le Professeur' R BAYAHIA

Professeur de Néphrologie

N

o

u

s

o

m

e

s

i

n

f

i

n

i

m

e

n

t

s

e

n

s

i

b

l

e

s

à

l

'

h

o

n

e

u

r

q

u

e

v

o

u

s

n

o

u

s

a

v

e

z

f

a

i

t

e

n

a

c

e

p

t

a

n

t

d

e

p

r

é

s

i

d

e

r

n

o

t

r

e

j

u

r

y

d

e

t

h

è

s

e

.

Q

u

e

v

o

t

r

e

s

é

r

i

e

u

x

e

t

v

o

t

r

e

r

i

g

u

e

u

r

d

e

t

r

a

v

a

i

l

s

o

i

e

n

t

p

o

u

r

n

o

u

s

u

n

e

x

e

m

p

l

e

à

s

u

i

v

r

e

.

V

e

u

i

l

e

z

a

c

e

p

t

e

r

i

c

i

,

c

h

è

r

e

M

a

î

t

r

e

,

l

e

t

é

m

o

i

g

n

a

g

e

d

e

n

o

s

i

n

c

è

r

e

s

r

e

m

e

r

c

i

e

m

e

n

t

s

e

t

d

e

n

o

t

r

e

g

r

a

n

d

e

s

t

i

m

e

(12)

Introduction

A notre Maître et Rapporteur de thèse

Madame Le Professeur L. BENAMAR

Professeur de Néphrologie

J

e

v

o

u

s

r

e

m

e

r

c

i

e

d

u

g

r

a

n

d

h

o

n

e

u

r

q

u

e

v

o

u

s

m

e

f

a

i

t

e

s

e

n

a

c

e

p

t

a

n

t

d

e

m

'

e

n

c

a

d

r

e

r

d

a

n

s

c

e

t

r

a

v

a

i

l

.

J

e

s

u

i

s

t

r

è

s

t

o

u

c

h

é

e

p

a

r

l

a

s

p

o

n

t

a

n

é

i

t

é

e

t

l

a

g

e

n

t

i

l

e

s

e

a

v

e

c

l

e

s

q

u

e

l

e

s

v

o

u

s

m

'

a

v

e

z

e

n

t

o

u

r

é

e

.

V

e

u

i

l

e

z

t

r

o

u

v

e

r

i

c

i

,

c

h

è

r

e

M

a

î

t

r

e

,

l

'

e

x

p

r

e

s

i

o

n

d

e

m

a

r

e

c

o

n

a

i

s

a

n

c

e

p

o

u

r

v

o

t

r

e

v

a

s

t

e

c

o

m

p

é

t

e

n

c

e

t

v

o

t

r

e

d

i

s

p

o

n

i

b

i

l

i

t

é

.

(13)

A notre Maître et Juge de thèse

Monsieur le Professeur H. AIT OUAMAR

Professeur de Pédiatrie

N

o

u

s

o

m

e

s

p

a

r

t

i

c

u

l

i

è

r

e

m

e

n

t

o

u

c

h

é

e

s

p

a

r

l

a

s

p

o

n

t

a

n

é

i

t

é

a

v

e

c

l

a

q

u

e

l

e

v

o

u

s

a

v

e

z

a

c

e

p

t

é

d

e

j

u

g

e

r

c

e

t

r

a

v

a

i

l

.

V

o

t

r

e

g

e

n

t

i

l

e

s

e

,

v

o

t

r

e

r

e

m

a

r

q

u

a

6

6 l

l

e

m

o

d

e

s

t

i

e

t

v

o

s

v

a

s

t

e

s

c

o

m

p

é

t

e

n

c

e

s

o

n

t

é

t

é

l

e

s

f

a

c

t

e

u

r

s

c

r

u

c

i

a

u

x

d

e

l

a

r

é

u

s

i

t

e

d

e

c

e

t

r

a

v

a

i

l

P

e

r

m

e

t

e

z

-

n

o

u

s

,

c

h

e

r

m

a

î

t

r

e

,

d

e

v

o

u

s

e

x

p

r

i

m

e

r

n

o

t

r

e

g

r

a

t

i

t

u

d

e

i

n

d

é

n

i

a

b

l

e

,

n

o

t

r

e

g

r

a

n

d

e

s

t

i

m

e

t

n

o

s

r

e

m

e

r

c

i

e

m

e

n

t

s

l

e

s

p

l

u

s

d

i

s

t

i

n

g

u

é

s.

s

(14)

Introduction

A notre Maître et Juge de thèse

Madame le Professeur H. RHOU

Professeur de Néphrologie

N

o

u

s

v

o

u

s

r

e

m

e

r

c

i

o

n

s

a

u

p

r

i

v

i

l

è

g

e

q

u

e

v

o

u

s

n

o

u

s

a

v

e

z

a

c

o

r

d

é

e

n

s

i

é

g

e

a

n

t

p

a

r

m

i

l

e

j

u

r

y

d

e

c

e

t

e

t

h

è

s

e

.

N

o

u

s

o

m

e

s

e

n

s

i

6

6 l

l

e

s

à

v

o

t

r

e

s

y

m

p

a

t

h

i

e

t

v

o

t

r

e

h

u

m

a

n

i

s

m

e

.

V

e

u

i

l

e

z

t

r

o

u

v

e

r

i

c

i

,

c

h

è

r

e

M

a

î

t

r

e

,

l

e

t

é

m

o

i

g

n

a

g

e

d

e

n

o

t

r

e

g

r

a

t

i

t

u

d

e

t

d

e

n

o

t

r

e

p

r

o

f

o

n

d

r

e

s

p

e

c

t

.

(15)

A notre Maître et Juge de thèse

Monsieur le Professeur Y. SEFIANI

Professeur de chirurgie Vasculaire

V

o

u

s

n

o

u

s

a

v

e

z

f

a

i

t

l

’

h

o

n

e

u

r

d

e

v

o

u

s

i

n

t

é

r

e

s

e

r

à

n

o

t

r

e

t

r

a

v

a

i

l

e

n

a

c

e

p

t

a

n

t

d

e

s

i

é

g

e

r

à

n

o

t

r

e

J

u

r

y

d

e

t

h

è

s

e

.

N

o

u

s

a

p

r

é

c

i

o

n

s

v

o

t

r

e

c

o

m

p

é

t

e

n

c

e

,

v

o

t

r

e

p

r

o

f

o

n

d

s

e

n

s

d

e

r

e

s

p

o

n

s

a

b

i

l

i

t

é

e

t

v

o

t

r

e

d

y

n

a

m

i

s

m

e

.

V

e

u

i

l

e

z

c

r

o

i

r

e

,

c

h

e

r

M

a

î

t

r

e

,

à

l

’

a

s

u

r

a

n

c

e

d

e

n

o

t

r

e

r

e

s

p

e

c

t

e

t

d

e

n

o

t

r

e

c

o

n

s

i

d

é

r

a

t

i

o

n

.

(16)

Introduction

D

I

A

L

Y

S

E

P

E

R

I

T

O

N

E

A

L

E

:

E

X

P

E

R

I

E

N

C

E

P

I

L

O

T

E

M

A

R

O

C

A

I

N

E

A

U

C

E

N

T

R

E

H

O

S

P

I

T

A

L

I

E

R

U

N

I

V

E

R

S

I

T

A

I

R

E

"

I

B

N

S

I

N

A

"

D

E

R

A

B

A

T

(17)

Sommaire

INTRODUCTION

... 1

MATERIEL ET METHODES

... 4

I. Matériel : Patients ... 5

II. Méthode ... 6

III. Analyse statistique ... 14

RESULTATS

... 15

I. Caractéristiques socio-démographiques ... 17

II. Paramètres de dialyse péritonéale ... 19

A. Préparation à la dialyse péritonéale ... 19

B. Réalisation de la dialyse péritonéale ... 20

III. Evolution des paramètres cliniques ... 22

IV. Evolution des paramètres biologiques ... 23

A. Marqueurs d’épuration ... 23

B. Autres paramètres biologiques ... 24

V. Complications liées a la dialyse péritonéale ... 25

A. Complications liées au cathéter péritonéal ... 26

B. Complications au niveau du site d’émergence ... 27

(18)

Introduction

DISCUSSION

... 28

I. Caractéristiques socio-démographiques ... 32

II. Paramètres de dialyse péritonéale ... 33

A. Préparation à la dialyse péritonéale ... 33

B. Réalisation de la dialyse péritonéale ... 34

III. Evolution des paramètres cliniques ... 36

IV. Evolution des paramètres biologiques ... 36

V. Complications liées à la dialyse péritonéale ... 39

VI. Devenir de nos patients ... 41

CONCLUSION

... 43

RESUME

... 46

BIBLIOGRAPHIE

... 55

(19)

(20)

La dialyse ou épuration extra-rénale est l’ensemble des méthodes visant l’épuration des déchets du métabolisme et l’extraction de l’excès d’eau de l’organisme. Ainsi, chez le sujet en insuffisance rénale chronique terminale, la dialyse péritonéale, l’hémodialyse et la transplantation représentent les traitements de suppléance de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT).

Pour la dialyse péritonéale et l’hémodialyse, les deux éléments clés du rein artificiel sont la membrane filtrante et le bain de dialyse. En dialyse péritonéale, le filtre est naturel, c’est le péritoine, membrane richement irriguée, et le bain de dialyse est constitué par des poches stériles de dialysat.

La dialyse péritonéale est une méthode de dialyse endocorporelle qui utilise le péritoine comme membrane permettant les échanges entre le sang et le liquide de dialyse [30].

Elle a été décrite pour la première fois en 1923 par Ganter, avec un début d’utilisation clinique en 1962. L’accès au péritoine se fait grâce à l’implantation d’un cathéter péritonéal permettant ces échanges. Cet abord péritonéal a été mis au point en 1973 par tenckhoff [42].

Il existe deux modalités thérapeutiques de dialyse péritonéale représentées par la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) et la dialyse péritonéale automatisée (DPA).

(21)

La dialyse péritonéale s’est perfectionnée au cours des quatre dernières décennies et a permis d’améliorer significativement l’état de santé des patients et leur qualité de vie, grâce à des avancées scientifiques et techniques, concernant notamment la compréhension des phénomènes de transfert à travers la membrane péritonéale, l’amélioration du matériel mis à disposition et des solutions disponibles.

C’est une technique appropriée chez les jeunes enfants, adultes jeunes et sujets âgés, puisqu’elle est continue, douce et s’effectue à domicile. Par conséquent, elle permet aux enfants le maintien d’une activité scolaire normale, aux adultes le maintien d’une insertion socio-professionnelle et aux sujets âgés un confort social et une tolérance cardio-vasculaire.

Au Maroc, la dialyse péritonéale a vu le jour dans les années 80 puis elle a été abandonnée, et depuis juillet 2006, cette technique a été pour la première fois introduite parmi les différentes modalités d’épuration extra-rénale au Centre Hospitalier Universitaire « IBN SINA » de Rabat.

Le but de ce travail est de décrire l’initiation et le développement de la technique de dialyse péritonéale à l’unité de dialyse du Centre Hospitalier Universitaire « IBN SINA » de Rabat et d’évaluer les résultats cliniques et biologiques de cette technique après 2 ans d'expérience.

(22)

(23)

I. MATERIEL : PATIENTS

Il s’agit d’une étude descriptive réalisée dans le service de dialyse du Centre Hospitalier Universitaire « IBN SINA » de Rabat de juillet 2006 à juillet 2008.

Ont été inclus dans cette étude tous les patients ayant une insuffisance rénale chronique terminale, ayant choisi la dialyse péritonéale comme technique d’épuration et avec au moins 1 mois de recul.

Ont été exclus les patients ayant une contre-indication à cette modalité à savoir :

 Syndrome dépressif

 Dénutrition sévère

 Insuffisance respiratoire sévère

 Obésité morbide définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 Kg/m2 de surface corporelle.

 Hernie abdominale incurable chirurgicalement

 Stomie digestive ou urinaire

 Les patients en dialyse péritonéale de passage dans le service de dialyse.

(24)

Matériel et Méthodes

II. METHODE :

Le recueil des données a été fait sur une fiche pré-établie : fiche d’exploitation de dialyse péritonéale (voir les pages 67-68-69-70-71).

 Nous avons relevé l’identité du patient à savoir :

 Le nom et le prénom du patient

 le sexe et l’âge au moment de la prise en charge en dialyse péritonéale

 Le niveau scolaire pour apprécier le niveau intellectuel des patients dans l’évaluation de la qualité d’information, du niveau de compréhension de la technique et de la motivation personnelle à la dialyse péritonéale. Ainsi, on définit 3 niveaux scolaires :

- Bon pour le niveau universitaire

- Moyen pour le niveau secondaire

- Bas pour le niveau primaire

 L’activité professionnelle pour évaluer l’impact de la technique de dialyse péritonéale sur l’insertion socio-professionnelle.

 La couverture médicale qui permet d’expliquer au patient que les frais de la technique sont pris en charge par les organismes de sécurité sociale.

 La néphropathie causale, c’est-à-dire la maladie rénale qui a conduit à l’insuffisance rénale chez notre population.

(25)

 Nous avons essayé de noter tous les paramètres nécessaires de

la dialyse péritonéale :

 Tous les patients ont été informés et formés pour cette technique par une infirmière spécialisée et formée en dialyse péritonéale. La formation des patients a été faite soit avant la pose du cathéter péritonéal soit après et ceci en fonction de l’urgence de la nécessité d’épuration.

 Pour préparer les patients à cette technique, nous avons effectué l’écouvillonnage nasal à la recherche du portage nasal chronique du staphylocoque afin de prévenir les infections de l’émergence du cathéter par la suite. En cas de portage nasal positif, les patients seront traités avant l'insertion du cathéter péritonéal.

 Nous avons également noté le taux de la protéine c-réactive (CRP) avant l’insertion du cathéter péritonéal à la recherche d’une infection ou d’une inflammation. On considère négative toute CRP inférieure à 6 mg/l.

 Nous avons aussi évalué la clairance rénale résiduelle avant la mise en route de la technique de dialyse péritonéale, 1 mois après et à la fin de l’étude.

(26)

- La clairance rénale résiduelle (Ċr) est calculée par la formule UV/P de la créatinine et de l’urée :

Ċr (ml/mn) = (Ċurée + Ċcréatinine) ÷ 2

Ċurée = {([urée]u / [urée]p) ×diurèse } ÷ 1440

Ċcréat = {([créat]u / [créat]p) ×diurèse } ÷ 1440

Ċurée : clairance rénale de l’urée en ml/mn

Ċcréat : clairance rénale de la créatinine en ml/mn

[urée]u : concentration urinaire de l’urée en g/l

[urée]p : concentration plasmatique de l’urée en g/l

[créat]u :concentration urinaire de la créatinine en mg/l

[créat]p :concentration plasmatique de la créatinine en mg/l

1440 : nombre de minutes par jour

V : volume urinaire ou diurèse (ml) par 24 heures.

- On définit dans notre étude deux groupes de patients, le premier ayant une clairance résiduelle inférieure ou égale à 2 ml /min et le deuxième groupe ayant une clairance résiduelle supérieure à 2 ml/min.

(27)

 Pour l’insertion du cathéter péritonéal : nous avons recherché les antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne pour apprécier la qualité de la cavité péritonéale car ils sont source d’adhérences et nous avons aussi précisé la date de mise en place du cathéter, le type d’intervention c’est-à-dire par coelioscopie ou par chirurgie (minilaparotomie) et le type d’anésthésie.

 Nous avons noté le délai du 1er échange, c’est-à-dire le nombre de jours entre la mise en place du cathéter péritonéal et le 1er échange.

 La modalité d’échange : la méthode utilisée est la dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA). Nous avons précisé le nombre d’échanges par jour et l’existence ou non d’un ventre vide.

- Un échange comporte trois étapes successives :

L’infusion : c’est l’introduction du dialysat préalablement réchauffé

à 37° qui se fait en 10 à 20 minutes.

La diffusion (ou stase) : d’une durée de 4 à 6 heures le jour et de 10

à 12 heures la nuit.

Le drainage : c’est la sortie du liquide après la stase qui se fait en

10 à 20 minutes.

- Un ventre vide signifie qu’on introduit 200 à 300 cc après le dernier drainage nocturne ou la veille de la journée libre dite « free », c'est-à-dire sans échanges. Ceci soit pour des raisons personnelles, essentiellement d’ordre sexuelle, soit dans les cas où le péritoine réabsorbe au cours de la stase nocturne.

(28)

 Pour l’évaluation de la qualité du péritoine, nous avons pratiqué le test d’équilibration péritonéale (PET : peritoneal equilibration test) après un minimum de 6 semaines du début d’échange permettant l’étude de la perméabilité péritonéale sans oublier de préciser le délai de ce test par rapport au début d’échange.

Ainsi, on définit quatre catégories de perméabilité péritonéale :

- Hypoperméabilité péritonéale franche

- Hypoperméabilité péritonéale modérée

- Hyperperméabilité péritonéale modérée

- Hyperperméabilité péritonéale franche

 Nous avons aussi relevé les différentes complications en rapport avec la technique au cours de l’évolution. Ces complications sont de 2 types :

1-Les complications liées au cathéter péritonéal qui se divisent en 2groupes :

- Les complications non infectieuses (mécaniques) qui peuvent être liées soit au dysfonctionnement du cathéter péritonéal à savoir la migration, l’aspiration épiploïque ou l’obstruction du cathéter par la fibrine ou par un caillot de sang, soit à l’augmentation de la pression intra-péritonéale à savoir la fuite pleuro-péritonéale et génitale ou la hernie inguinale et ombilicale.

(29)

- Les complications infectieuses qui sont représentées par la tunnelite et la péritonite en précisant pour cette dernière les signes cliniques, le germe responsable et le traitement instauré ainsi que sa durée.

2- Les complications au niveau du site d’émergence du cathéter à savoir le bourgeon, l’infection, l’écoulement et la fuite.

 Nous avons également noté la durée du suivi en dialyse péritonéale, c'est-à-dire le délai en mois entre la date de mise en place du cathéter péritonéal et la fin de notre étude.

 Nous avons aussi précisé la sortie de la technique de dialyse péritonéale, la raison d’arrêt et la modalité utilisée après cette technique.

 Pour évaluer la technique de dialyse péritonéale chez nos

patients, nous avons relevé les paramètres cliniques et biologiques des patients avant la dialyse péritonéale (J0), 1mois après le début de la technique (J30) et à la fin de l’étude. Ainsi nous avons recueilli :

 La présence ou non d’hypertension artérielle (HTA) définie selon l’ organisation mondiale de la santé (OMS) par des chiffres systoliques supérieur ou égal à 140 mmHg et/ou des chiffres diastoliques supérieur ou égal à 90

(30)

 L’existence ou non d’œdème des membres inférieurs (OMI).

 Nous avons évalué la diurèse de 24 heures chez tous les patients et nous avons défini l'oligoanurie pour une diurèse inférieure à 500 ml/24heures.

 Le taux d’hémoglobine (Hb): l’anémie symptomatique est définie chez nos patients en insuffisance rénale chronique terminale par un taux d’hémoglobine inférieur à 9 g/dl

 Le taux de ferritine avec une valeur normale de 200 à 500 ng/ml

 Le taux de protides avec une valeur normale de 60 à 80 g/l

 La glycémie : le diabète est défini actuellement par une hyperglycémie à jeûn supérieure à 1,26 g/l à 2 reprises.

 Le taux de parathormone avec une valeur normale de moins de 300 pg/ml.

 Le taux de calcium avec une valeur normale de 93 à 107 mg/l.

 Nous avons évalué la qualité des échanges péritonéaux par l’appréciation de l’épuration des marqueurs suivants : le potassium, le phosphore, la réserve alcaline et l’acide urique.

 Le statut sérologique des hépatites virales B et C a été relevé au début de la dialyse péritonéale afin de vacciner ou non les patients contre l’hépatite virale B.