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Cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans au mali profils épidémiologiques et histopathologies

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Academic year: 2022

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(1)

Supérieur et de la recherche scientifique Un peuple Un But Un Foi UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES

TECHNOLOGIES DE BAMAKO (USTTB)

Année Universitaire 2017-2018 Thèse N°.../

THEME

Thèse :

Présentée et soutenue publiquement le ../../2018 devant la Faculté de Médecine, et D’odontostomatologie (FMOS)

par : Mlle Marie Mariam KEITA Pour obtenir le grade de docteur en médecine

(DIPLOME D’ETAT) COMPOSITION DU JURY Président :Pr Cheick Bougadari TRAORE

Membre : Dr Ibrahim ONGOIBA

Co-directeur de thèse : Dr Mamadou KEITA Directeur de thèse : Pr Bakarou KAMATE

Cancer du sein chez les femmes de moins de 35 ans au Mali

Profils épidémiologiques et histopathologiques

Faculté de Médecine et d’Odonto- stomatologie

(2)

Liste actualisée du corps enseignent

FACULTE DE MEDECINE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ANNEE UNIVERSITAIRE 2015 - 2016

ADMINISTRATION

Doyen : Seydou DOUMBIA (Professeur)

Vice-doyen : Ousmane FAYE (Maitre de conférences) Secrétaire principal : Modibo SANGARE (Assistant)

Agent comptable : Harouna SIDIBE (Inspecteur du trésor) LISTE DES PROFESSEURS A LA RETRAITE

Mr Alou BA Ophtalmologie †

Mr Bocar SALL Orthopédie-Traumatologie-Secourisme Mr Yaya FOFANA Hématologie

Mr Mamadou L. TRAORE Chirurgie Générale

Mr Balla COULIBALY Pédiatrie †

Mr Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale Mr Mamadou KOUMARE Pharmacognosie Mr Ali Nouhoum DIALLO Médecine interne

Mr Aly GUINDO Gastro-Entérologie

Mr Mamadou M. KEITA Pédiatrie

Mr Siné BAYO Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé Publique

Mr Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne Mr Boulkassoum HAIDARA Législation Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie

Mr Massa SANOGO Chimie Analytique Mr Sambou SOUMARE Chirurgie Générale

Mr Sanoussi KONATE Santé Publique

Mr Abdou Alassane TOURE Orthopédie - Traumatologie Mr Daouda DIALLO Chimie Générale  Minérale

Mr Issa TRAORE Radiologie

Mr Mamadou K. TOURE Cardiologie

(3)

Mme SY Assitan SOW Gynéco-Obstétrique

Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique

Mr Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie Mr Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale

Mr Amadou DIALLO Zoologie - Biologie Mr Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie

Mr Kalilou OUATTARA Urologie

Mr Amadou DOLO Gynéco Obstétrique Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Chirurgie Générale † Mr Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie

Mr Tiemoko D. COULIBALY Odontologie

Mr Moussa TRAORE Neurologie †

Mr Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique †

Mr Anatole TOUNKARA Immunologie †

Mr Mahamane MAIGA Néphrologie

Mr Baba KOUMARE Psychiatrie

Mr Bou DIAKITE Psychiatrie †

Mr Yeya Tiemoko TOURE Entomologie Médicale, Biologie cellulaire, Génétique

Mr Boubacar dit Fassara SISSOKO Pneumologie † Mr Bouba DIARRA Bactériologie

Mr Brehima KOUMARE Bactériologie – Virologie Mr Toumani SIDIBE Pédiatrie

Mr Souleymane DIALLO Pneumologie Mr Bakoroba COULIBALY Psychiatrie Mr Modibo SISSOKO Psychiatrie † Mr Seydou DIAKITE Cardiologie

LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES

LES PROFESSEURS

Mr Alhousseini Ag MOHAMED O.R.L.

Mr Djibril SANGARE Chirurgie Générale

(4)

Mr Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie

Mr Nouhoum ONGOIBA Anatomie  Chirurgie Générale Mr. Mamadou TRAORE Gynéco-Obstétrique

Mr Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale Mr Mohamed KEITA ORL

Mr Filifing SISSOKO Chirurgie Générale

Mr Youssouf COULIBALY Anesthésie – Réanimation

Mr Sadio YENA Chirurgie Thoracique

LES MAITRES DE CONFERENCES

Mr Sékou SIDIBE Orthopédie. Traumatologie Mr Abdoulaye DIALLO Anesthésie - Réanimation Mr Tiéman COULIBALY Orthopédie - Traumatologie Mr Mady MACALOU Orthopédie/Traumatologie Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL †

Mr Ibrahim ALWATA Orthopédie – Traumatologie †

Mr Sanoussi BAMANI Ophtalmologie

Mme Diénéba DOUMBIA Anesthésie/Réanimation Mr Bouraïma MAIGA Gynéco/Obstétrique † Mr Niani MOUNKORO Gynécologie/Obstétrique

Mr Zanafon OUATTARA Urologie

Mr Adama SANGARE Orthopédie - Traumatologie

Mr Aly TEMBELY Urologie

Mr Samba Karim TIMBO ORL, Chef de D.E.R Mr Souleymane TOGORA Odontologie

Mr Lamine TRAORE Ophtalmologie

Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique

Mr Djibo Mahamane DIANGO Anesthésie-réanimation Mr Lassana KANTE Chirurgie Générale Mr Ibrahima TEGUETE Gynécologie/Obstétrique

Mr Adégné TOGO Chirurgie Générale

Mr Youssouf TRAORE Gynécologie/Obstétrique

(5)

Mr Bakary Tientigui DEMBELE Chirurgie Générale

Mr Drissa KANIKOMO Neuro Chirurgie

Mr Oumar DIALLO Neurochirurgie

Mr Moustapha TOURE Gynécologie/Obstétrique Mr Yacaria COULIBALY Chirurgie Pédiatrique Mr Alhassane TRAORE Chirurgie Générale LES MAITRES ASSISTANTS

Mr Youssouf SOW Chirurgie Générale

Mr Mamadou DIARRA Ophtalmologie

Mr Boubacary GUINDO ORL

Mr Moussa Abdoulaye OUATTARA Chirurgie Générale Mr Birama TOGOLA Chirurgie Générale

Mr Bréhima COULIBALY Chirurgie Générale Mr Adama Konoba KOITA Chirurgie Générale Mr Mamby KEITA Chirurgie Pédiatrique

Mr Hamady TRAORE Odonto-Stomatologie

Mme Fatoumata SYLLA Ophtalmologie

Mme Kadiatou SINGARE ORL-Rhino-Laryngologie Mr Nouhoum DIANI Anesthésie-Réanimation

Mr Aladji Seïdou DEMBELE Anesthésie-Réanimation Mr Lamine Mamadou DIAKITE Urologie

Mme Fadima Koréissy TALL Anesthésie Réanimation Mr Mohamed KEITA Anesthésie Réanimation

Mr Broulaye Massaoulé SAMAKE Anesthésie Réanimation

Mr Seydou TOGO Chirurgie Thoracique et Cardio - Vasculaire

Mr Tioukany THERA Gynécologie

Mr Boubacar BA Odontostomatologie

Mme Assiatou SIMAGA Ophtalmologie

Mr Seydou BAKAYOKO Ophtalmologie

Mr Sidi Mohamed COULIBALY Ophtalmologie

Mr Adama GUINDO Ophtalmologie

Mme Fatimata KONANDJI Ophtalmologie

(6)

Mr Hamidou Baba SACKO ORL

Mr Siaka SOUMAORO ORL

Mr Honoré jean Gabriel BERTHE Urologie

Mr Drissa TRAORE Chirurgie Générale Mr Koniba KEITA Chirurgie Générale

Mr Sidiki KEITA Chirurgie Générale

Mr Soumaïla KEITA Chirurgie Générale ASSISTANTS

Mr. Drissa TRAORE Anatomie D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES LES PROFESSEURS

Mr Ogobara DOUMBO Parasitologie – Mycologie

Mr Adama DIARRA Physiologie

Mr Sékou F.M. TRAORE Entomologie Médicale Mr Ibrahim I. MAIGA Bactériologie – Virologie LES MAITRES DE CONFERENCES

Mr Amadou TOURE Histoembryologie

Mr Mahamadou A. THERA Parasitologie -Mycologie

Mr Djibril SANGARE Entomologie-Moléculaire Médicale Mr Guimogo DOLO Entomologie-Moléculaire Médicale Mr Cheick Bougadari TRAORE Anatomie-Pathologie, Chef de DER

Mr Bokary Y. SACKO Biochimie

Mr Bakarou KAMATE Anatomie Pathologie

Mr Bakary MAIGA Immunologie

LES MAITRES ASSISTANTS

Mr Abdoulaye KONE Parasitologie - Mycologie

Mme Safiatou NIARE Parasitologie - Mycologie

(7)

Dédicaces

Mon seigneur Mon Dieu:

Je te loue et je te rends grâce en ce jour pour tous tes bienfaits, pour tout ce que tu as accompli dans ma vie jusque-là et tout ce que tu continueras d’accomplir. Puisse ton esprit saint continuer à illuminer ma vie.

Merci mon DIEU.

A ma sainte vierge Marie:

Mon réconfort ! Merci pour tout.

Je te confie ma vie professionnelle.

A mon père Feu Modibo Keïta:

Papa aujourd’hui c’est notre grand jour.

Le jour que tu as tant attendu.

J’aurai aimé que tu sois là hélas! Dieu en a décidé autrement. Merci de n’avoir ménagé aucun effort pour que je puisse étudier dans les meilleures conditions.

Merci papa pour tout, merci pour l’éducation que tu m’as donné. Merci pour l’amour du travail bien fait que tu m’as transmis. Merci de m’avoir fait comprendre qu’étudier est une nécessité.

Par ce travail je te rends hommage.

A ma grand-mère Victorine Doumbia:

Ma NANI tes paroles furent et demeurent ma force. Je te remercie pour ton amour, pour ta générosité, pour ta compréhension à mon égard, pour la moralité que tu as cultivé en moi. Ce travail t’est particulièrement dédié.

(8)

A ma mère Delphine Sidibé:

Merci ma maman chérie! Je te remercie pour tous les efforts et sacrifices consentis pour nous tes enfants. Merci pour tes prières.

Que Dieu puisse te garder longtemps à nos côtés.

Je t’aime!

A ma petite Linda Keïta:

En toi le ciel m’a donné un cadeau extraordinaire. Merci pour ton soutien, merci d’être toujours à mon écoute. Tu es la meilleure des petites sœurs.

A mes frères et sœurs :

Linda, Alima, Tènè, Isaac et Tidiane ce travail est le vôtre. Merci pour vos encouragements et votre soutien. Je vous aime de tout mon cœur.

A mes oncles et tantes :

Aya, Chacka, Vié, Arsène, Solo, Thérèse, Claire, Bakoro, Djénèba, Georges, Anna et Robert

Je vous remercie tous pour le soutien et les encouragements à mon égard. Je vous aime tous.

A mes cousins et cousines :

Vitou, Cathy, Bibi, Chocho, Nely, Abdou, Bouba, Maria, Béni, Chacka, Sidiki, Mama, Nani et Titi

Merci pour vos encouragements. Vous êtes des frères et soeurs pour moi.

Dieu vous garde et vous aide dans l’accomplissement de vos projets.

A mes amis :

Mama sira, Marie, Fincoura, Rodrigue, Nina, Kalifa, JP, Merveilles, Nakka, Rokia, Tigana, Ami, Kankou, Safiatou, Tracy, Ramatou, Bato, Kallo, Maxe, Djénébou, Badji, Assan et Fadima.

A tous ceux qui oeuvrent dans la lutte contre le cancer du sein:

Mariam Tu es un exemple par ta détermination et ton courage. Que le seigneur puisse t’assister et te donner une très longue vie.

(9)

Les patients décédés du cancer du sein :

Ce travail vous rend hommage ¨ Reposez en paix ¨

Remerciements

A mon grand-père Professeur Isaac Mamby Touré :

Ce travail est le tien. Merci pour tes encouragements. Merci d’être toujours à mon écoute.

A mes voisins de chambre :

Kady, Mariam, Sophie, Djénèba, Nana, Dicko, Sidibé, Malick ce fut un plaisir de vivre avec vous. Merci pour les moments partagés. Chacun d’entre vous restera à jamais dans mon cœur.

Aux ainés du service d’anatomie et cytologie pathologiques : Les docteurs: Sissoko, Ba keita, Tamaki, Touré, Rokia, Séga, Mama.

Au personnel du service: Tonton Yacou, Tonton Dembélé, Yabéma, Sow, Djoba, Batoma, Awa, Alou et Koniba merci pour votre chaleurosité, votre disponibilité ainsi que la connaissance transmise.

A mes collègues internes du service :

Ce fut un immense plaisir de passer ce peu de temps avec vous.

Je souhaite à chacun d’entre vous une belle carrière.

A la 8ème promotion du numérus closus: Promotion Feu Pr. Moussa Traoré

Je souhaite à chacun d’entre nous une longue vie pleine de bonheur, de succès, soyons et demeurons des exemples partout où nous serons.

A tous ceux qui m’ont enseigné particulièrement :

Mr Djibril (Saint Georges Guinée): Où que tu te trouves je te rends hommage je te remercie infiniment pour tous les efforts consentis . J’espère qu’un jour tu liras cette thèse.

(10)

Docteur Mamadou KEITA : Je te remercie pour les efforts consentis et ta disponiblité dans l’élaboration de ce travail.

Plus qu’un maître tu es un grand frère pour moi.

Au personnel enseignant de la FMOS : merci à tous pour les connaissances transmises.

(11)

Hommages aux membres du jury

A notre maître et président du jury : Professeur Cheick Bougadari Traoré

Professeur titulaire en Anatomie et Cytologie Pathologiques à la FMOS

Chef de service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques du CHU du point ¨G¨

Chef du département d’enseignement et de la recherche des sciences fondamentales à la FMOS de l’USTT-B.

Chercheur et praticien hospitalier au CHU du Point G.

Collaborateur du projet de dépistage du cancer du col de l’utérus et du registre national des cancers au Mali.

Cher maître, c’est un grand honneur que vous nous faites en présidant ce jury malgré vos occupations multiples. Vos connaissances scientifiques, votre humanisme font de vous un maître et chef exemplaire. Merci pour votre aide et votre soutien à l’élaboration de ce travail. Permettez-nous de vous témoigner

notre reconnaissance et notre profond respect.

Que Dieu vous recompense pour tout.

(12)

A notre maître et juge Docteur Ibrahim Ongoïba

Maître assistant en gynécologie obstétrique à la FMOS Gynécologue obstétricien

Praticien hospitalier au CHU du point ¨G¨

Cher maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant de siéger dans ce jury.

Votre disponibilité, votre simplicité, votre sympathie et votre amour du travail sont autant de qualités que vous incarnez.

Permettez-nous de vous exprimer ici, le témoignage de notre profonde reconnaissance.

(13)

A notre maître et co-directeur de thèse Docteur Mamadou Keïta

D.E.S en anatomie et cytologie pathologiques au CHU Point G.

Cher maître, nous avons admiré vos qualités scientifique et pédagogique tout au long de l’élaboration de ce travail.

Votre disponibilité, votre rigueur et votre amour du travail bien fait font de vous un maître remarquable.

Reconnaissez en ce travail cher maître le fruit de vos efforts et de vos encouragements.

(14)

A notre maître et directeur de thèse Professeur Bakarou Kamaté

Maître de conférences agrégé en Anatomie et Cytologie Pathologiques à la FMOS.

Chercheur et Praticien hospitalier au CHU du Point G.

Collaborateur du projet de dépistage du cancer du col de l’utérus et du registre national des cancers au Mali.

Secrétaire général adjoint de la Division d’Afrique Francophone de l’Académie Internationale de Pathologie (D.A.F/A.I.P).

Cher maître, vous nous avez accordé un grand honneur en nous confiant ce travail. Votre humanisme, vos qualités intellectuelles et pédagogiques, votre rigueur et votre amour du travail bien fait, font de vous un maître exemplaire.

Cher maître vous seriez toujours un exemple tout au long de notre carrière professionnelle.

Veillez trouver ici cher maître l’expression de notre reconnaissance.

Que Dieu vous accompagne tout au long de votre vie.

(15)

SIGLES ET ABREVIATION

s

% : Pourcentage

A.C : Antigène carcinogène

A.C.E : Antigène carcino-embryonnaire B.R.C.A : Breast Cancer Linkage Consortium C.C.I : Carcinome Canalaire Infiltrant C.C.I.S : Carcinome Canalaire In Situ C.L.I : Carcinome Lobulaire Infiltrant

C.L.I.S : Carcinome Lobulaire In Situ C.H.U : Centre Hospitalier Universitaire

C.I.C.R : Centre International de Recherche sur le cancer D.E.S : Diplôme d’étude spécialisée

F.M.O.S : Faculté de Médecine et d’Odonto Stomatologie F.S.H : Follicule Stimulating Hormone

Gamma G.T : Gamma Glutamyl Transpeptodase H.E : Hématéine Eosine

I.R.M : Imagerie par Résonnance Magnétique L.H : Lutéinique Hormone

N : Echantillon

O.M.S : Organisation Mondiale de la Santé P : Probabilité

P.A.S : Acide Périodique de Schiff S.B.R : Scarff Bloom et Richardson T.N.M : Tumor Node and Metastasis

USTT-B : Universités des Sciences, des Techniques et des Technologies de Bamako

(16)

Table des matières

Liste actualisée du corps enseignent ...ii

Hommages aux membres du jury ... xi

1. INTRODUCTION : ... 20

2. GENERALITES : ... 4

2.1. Définition : ... 4

2.2. Rappels : ... 4

2.3. Généralités sur le cancer du sein : ... 13

2.4. Evolution et pronostic : [16, 24] ... 30

3. MATERIEL ET METHODES : ... 37

3.1. Cadre et lieu d’étude: ... 37

3.2. Période et durée d’étude: ... 38

3.3. Type d’étude:... 38

3.4. Population d’étude:... 38

3.5. Echantillonnage : ... 38

3.6. Collecte des données: Les variables étudiées étaient: ... 39

3.7. Les techniques de prise en charge des prélèvements : ... 39

3.8. Gestion des données : ... 40

3.9. Considération éthique et déontologique : ... 40

4. RESULTATS : ... 43

4.1. Résultats descriptifs : ... 43

4.2. Résultats analytiques ... 55

5. DISCUSSION : ... 61

5.1. Méthodologie : ... 61

5.2. Les limites et les difficultés : ... 61

5.3. La fréquence :... 61

5.4. Les caractéristiques socio-démographiques : ... 61

5.5. Les facteurs de risques : ... 62

5.6. Les caractéristiques histopathologiques : ... 63

CONCLUSION : ... 66

RECOMMANDATIONS : ... 67

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES : ... 70

ANNEXES : ... 75

(17)

Liste des tableaux:

Tableau I : Détermination des facteurs de risque du cancer du sein par rapport à une

population témoin [18]... 16

Tableau II : Classification de Scarff Bloom et Richardson [18]. ... 32

Tableau III : Classification pT.N.M. (A.J.C.C., 7ème édition) [33]. ... 33

Tableau IV: Distribution des patientes selon l'année de diagnostic ... 43

Tableau V: Distribution des patientes selon l'ethnie ... 46

Tableau VI: Distribution des patientes selon la région de provenance ... 47

Tableau VII: Distribution des patientes selon le statut matrimonial ... 48

Tableau VIII : Distribution des patientes en fonction de l'âge d'apparition des premières règles ... 48

Tableau IX : Distribution des patientes en fonction de l'âge de la première grossesse ... 49

Tableau X: Distribution des patientes en fonction de la gestité ... 49

Tableau XI: Distribution des patientes selon le mode d'allaitement ... 50

Tableau XII: Distribution des patientes en fonction de la durée de l'allaitement ... 50

Tableau XIII: Distribution des patientes en fonction de la prise de contraceptif ... 51

Tableau XIV: Distribution des patientes selon la méthode de contraception ... 51

Tableau XV: Distribution des patientes selon la durée de la prise contraceptive ... 52

Tableau XVI: Distribution des patientes en fonction des antécédents familiaux de cancer du sein ... 52

Tableau XVII: Distribution des patientes en fonction du type histologique ... 53

Tableau XVIII: Distribution des patientes en fonction de l'histologie ganglionnaire ... 54

Tableau XIX : Distribution des cas en fonction du type histologique et l’âge ... 55

Tableau XX: Distribution des cas en fonction de l’âge et le grade SBR ... 56

Tableau XXI : Distribution des cas en fonction du type histologique et la contraception ... 57

Tableau XXII: Distribution des cas en fonction du type histologique et la méthode de contraception ... 58

Tableau XXIII: Distribution des cas en fonction du type histologique et l'histologie ganglionnaire ... 59

(18)

Liste des figures:

Figure 1: Coupe sagittale de la mamelle [5] ... 7

Figure 2 : Pièce de mastectomie présentant une tumeur d’aspect ulcéro-bourgeonnant (service d’anatomie et cytologie pathologiques du CHU Point ¨G¨) ... 24

Figure 3: Coupe histologique montrant un massif cribriforme avec nécrose centrale au cours d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) ... 25

Figure 4: Microphotographie montrant des acini comblés de cellules tumorales donnant un aspect en sac de billes au cours d'un carcinome lobulaire in situ (CLIS). ... 26

Figure 5 : coupe histologique présentant des tubes et des massifs au cours d’un carcinome canalaire infiltrant (CCI). ... 27

Figure 6: Image du bureau des entrées du CHU du Point ¨G¨ (gauche) et le service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques (droite). ... 37

Figure 7: Distribution des patientes selon l’âge ... 44

Figure 8: Distribution des patientes selon la profession ... 45

Figure 9: Distribution des patientes selon le grading SBR ... 54

(19)

INTRODUCTION

(20)

1. INTRODUCTION :

De nos jours la forte hausse des cancers du sein dans le monde entier représente un problème majeur de santé publique.

Le cancer du sein est le premier cancer le plus fréquemment diagnostiqué dans le monde et le premier cancer de la femme. Chaque année 1,7 million de femmes ont un diagnostic de cancer du sein et en 2012; 6,3 millions de femmes vivaient avec un cancer du sein diagnostiqué au cours des cinq années précédentes.

Depuis les dernières estimations pour 2008, l'incidence a augmenté de plus de 20% et la mortalité de 14%. Le cancer du sein est la cause la plus fréquente de décès par cancer chez les femmes (522 000 décès) [1].

Le cancer du sein est aussi l’une des principales causes de décès par cancer dans les pays en développement.

Bien que l'incidence soit en augmentation dans la plupart des régions du monde, il y a d'énormes inégalités entre les pays développés et les pays en développement. Les taux d'incidence demeurent les plus élevés dans les régions les plus développées mais la mortalité est beaucoup plus élevée relativement dans les pays en développement faute de détection précoce et d'accès aux traitements. En Europe occidentale par exemple, l'incidence du cancer du sein est supérieure à 90 nouveaux cas pour 100 000 femmes par an par rapport à 30 pour 100 000 femmes en Afrique de l'Est. En revanche, les taux de mortalité dans ces deux régions sont presque identiques à environ 15 pour 100 000 femmes, ce qui dénote le diagnostic tardif et une survie beaucoup moins bonne en Afrique de l'Est [1].

De nos jours, un problème plus préoccupant se pose : celui de la survenue précoce du cancer de sein chez la femme jeune.

(21)

Le cancer du sein de la femme jeune a des caractéristiques épidémiologiques, diagnostiques et pronostiques propres.

Le diagnostic est dans la plupart du temps tardif et il représente un problème particulier compte tenu des enjeux médicaux et affectifs majeurs qu’il engendre.

Il est surtout corrélé à une survie inférieure et à des taux de récidives supérieurs par rapport à leurs homologues plus âgées [2].

Devant cette problématique à travers le monde et particulièrement au Mali, nous avons initié ce travail afin de faire l’état actuel des connaissances sur l’épidémiologie et l’histopathologie avec les objectifs suivants :

OBJECTIFS :

Objectif général :

Etudier les aspects épidémiologiques et histopathologiques des cancers du sein chez les femmes de moins de 35 ans diagnostiqués au CHU du point ¨G¨.

Objectifs spécifiques :

Déterminer la fréquence des cancers du sein survenant chez les femmes jeunes ;

Décrire les caractéristiques sociodémographiques des patientes ;

Déterminer les principaux facteurs de risque du cancer du sein chez les femmes jeunes ;

Identifier les formes histopathologiques.

(22)

GENERALITES

(23)
(24)

2. GENERALITES :

2.1. Définition :

Le cancer du sein correspond à une croissance relativement autonome de tissu néoformé au niveau de la glande mammaire [3].

Il peut s’agir d’un carcinome développé aux dépens de l’épithélium des canaux galactophores et des lobules.

Les sarcomes sont développés aux dépens du tissu conjonctif.

Il existe deux formes typiques de cancer du sein : [4]

La forme lobulaire développée aux dépens des canaux galactophores intra lobulaires : c’est la forme la moins fréquente.

La forme canalaire développée aux dépens du reste de la structure galactophorique : c’est la forme la plus commune.

2.2. Rappels :

2.2.1. Rappel anatomique : [5]

Les seins sont des organes glanduleux pairs destinés à sécréter du lait adapté à la nutrition des nouveau-nés établissant des contacts intimes entre la mère et l’enfant.

En dehors de cette fonction principale, les seins tiennent chez la femme un rôle plastique très important (esthétique) mais encore un rôle érogène à cause de sa riche innervation.

2.2.1.1. Situation :

Au nombre de deux, les seins occupent la partie antéro-supérieure du thorax de chaque côté du sternum, en avant des muscles pectoraux et en regard de l’espace compris entre la 3ème et la 7ème côte. Cette situation varie en fonction de la forme et du type du thorax.

(25)

2.2.1.2. Forme et dimensions :

La forme générale du sein féminin est variable, le plus souvent conique,

arrondie, insignifiante avant la puberté ; chez la jeune fille les seins présentent une forme semi ovoïde.

A l’âge adulte, les seins acquièrent leur maturité et leur forme est

grossièrement hémisphérique à conique. Sous l’influence de leur propre poids (dans la station debout) ils tendent à tomber légèrement.

Avec le vieillissement, les grossesses et l’allaitement, les seins auront tendance à la ptose et ils deviennent plus flasques (plus ou moins pendants).

Chez l’adulte en dehors de la grossesse, les seins mesurent en moyenne 10 à 11cm de hauteur sur 12 à 13cm de largeur.

Sous l’influence de la grossesse, les seins augmentent de volume peu de temps après la nidation mais le gonflement des seins s’arrête souvent vers le 4ème ou le 5ème mois, pour reprendre à la fin de la gestation.

Durant l’allaitement, les seins peuvent doubler ou même tripler de volume. Alors qu’à la ménopause le volume de la glande se réduit progressivement.

2.2.1.3. Poids et consistance :

Chez la jeune fille, il peut atteindre 150 à 200g. Alors que chez la nourrice, il est de 400 à 500g pouvant atteindre 800 à 900g.

Chez la jeune fille nulligeste, les seins sont fermes et élastiques.

Sous l’influence des gestations et de l’âge, les seins deviennent mous et flasques.

2.2.1.4. Rapports et moyens de fixité : Rapports :

Les seins sont en rapport en avant avec le plan cutané et en arrière avec le plan musculo-facial et thoracique.

Moyens de fixités :

Les moyens de fixités du sein sont essentiellement le ligament suspenseur du sein et la peau.

(26)

2.2.1.5. Configuration externe :

Le revêtement cutané du sein n’est pas homogène, on en décrit trois zones : Zone périphérique :

Elle est lisse, souple et douce au toucher.

Zone moyenne :

C’est l’aréole, elle est pigmentée, circulaire de 35 à 50mm de diamètre. Son aspect est rendu granuleux par des volumineuses glandes sébacées (tubercules de MORGAGNI). Les glandes deviennent plus volumineuses au cours de la grossesse et prennent le nom de tubercules de MONTGOMERY.

Zone centrale :

C’est le mamelon. Il occupe le centre de l’aréole, sa pigmentation est identique à celle de l’aréole. Les canaux galactophores y débouchent par des orifices (2 à 20 orifices).

2.2.1.6. Configuration interne :

Une coupe sagittale passante par le mamelon permet de reconnaître de la

superficie vers la profondeur : l’enveloppe cutanée, le corps mammaire et la couche cellulo-adipeuse dite rétro mammaire.

Enveloppe cutanée:

On reconnaît trois zones sus citées.

La zone périphérique : le tissu cellulo-graisseux pré mammaire occupe ce plan.

La zone moyenne aréolaire : la peau de l’aréole est fine et mobile, doublée du muscle aréolaire (muscle peaucier).

La zone centrale ou mamelon : son axe est occupé par les canaux galactophores entourés de fibres conjonctives élastiques et de fibres musculaires lisses.

Corps mammaire ou glande mammaire:

Il est enveloppé par une mince lame de tissu conjonctif : la capsule.

(27)

Il est composé de plusieurs lobes indépendants les uns des autres.

Figure 1: Coupe sagittale de la mamelle [5]

2.2.1.7. Vascularisation et innervation : Vascularisation artérielle :

La partie interne de la mamelle est irriguée par les branches perforantes de la glande mammaire, qui traversent les six premiers espaces intercostaux.

1-Fascia pectoral 11- Plèvre

2-Fascia superficiel thoracique 12- Fascia endothoracique 3- Lame rétro mammaire du f.s.t. 13- Fascia thoracique profond

4- Ligament suspenseur du sein 14- Fascia clavi-pectoral

5- Lame pré mammaire du f.s.t 15- Muscle petit pectoral 6- Conduits lactifères 16- Muscle grand pectoral

7- Aréole mammaire 17- Couche séreuse rétro 8- Couche graisseuse pré mammaire mamaire

9- Lobe mammaire 18- Poumon 10- Muscle subclavier

En avant En haut

(28)

Les parties externes et inférieures reçoivent leur sang de la mammaire externe, de la capsule inférieure de l’acromio-thoracique et de la thoracique supérieure.

L’une d’entre elle est plus importante que les autres : C’est l’artère principale externe.

La glande mammaire reçoit quelques rameaux des intercostales. La plupart des artères aborde la glande mammaire surtout par sa face superficielle.

Les artères rétro glandulaires sont peu nombreuses.

Vascularisation veineuse :

Il existe un réseau veineux superficiel surtout visible pendant la grossesse et la lactation dans lequel on reconnaît parfois autour de l’aréole un anneau

anastomotique appelé cercle veineux de HALER. Ce réseau superficiel se déverse dans les régions voisines.

Les veines profondes sont drainées vers les veines mammaires externes en dehors, la veine mammaire interne en dedans et vers les veines intercostales en arrière.

Les voies lymphatiques :

Leur importance dans la dissémination des tumeurs mammaires est bien connue.

Selon leur siège on distingue plusieurs chaînes :

Les ganglions mammaires externes :

Ils siègent au-dessous du bord latéral du grand pectoral, au milieu du creux axillaire suivant aussi la course de l’artère thoracique latérale.

Les ganglions mammaires internes :

Ils suivent le trajet des vaisseaux mammaires internes au sein d’un tissu conjonctivo- graisseux abondant. Ils se situent au-dessus du fascia

endothoracique dans les espaces intercostaux. Les troncs lymphatiques

mammaires internes se jettent à gauche dans le canal thoracique, à droite dans le canal lymphatique.

(29)

Les lymphatiques croisés des glandes mammaires:

La présence de ganglions dans le sein opposé de celui atteint par le carcinome n’est probablement que le résultat d’un blocage par métastase des voies

lymphatiques habituelles et de l’infiltration des ganglions du sein opposé par voie rétrograde.

L’innervation :

On distingue les nerfs profonds et les nerfs superficiels :

Les nerfs profonds sont des filets sympathiques qui se rendent à la glande avec des vaisseaux.

Les nerfs superficiels sont des filets sensitifs qui proviennent de la branche supra claviculaire du plexus cervical, des branches

thoraciques du plexus brachial, des rameaux perforants des 2ème ; 3ème, 4ème, 5ème et 6ème nerfs intercostaux.

Tous ces nerfs envoient de nombreux filets à l’aréole et au mamelon qui sont de ce fait parmi les régions les plus sensibles de l’organisme.

Tumeur du sein veines de retour (jugulo-sous-clavière) cœur droit poumons cœur gauche organes de la grande circulation (os, vertèbres, ceinture scapulaire et pelvienne, foie, cerveau).

Schéma : schéma classique de la voie de dissémination (d’après Gourin A).

2.2.2. Rappel physiologique :

2.2.2.1. Action des hormones gonadiques sur le sein : Œstrogènes :

Les œstrogènes agissent directement sur les canaux excréteurs de la glande mammaire. Leur action est parfois directe, provoquant notamment une

hyperhémie, une rétention de sodium et d’eau au niveau de la glande comme dans le syndrome prémenstruel [6].

Les œstrogènes ont pour effet de stimuler la croissance des canaux

galactophores, élèvent l’index mitotique à l’extrémité du canal, entraînant la

(30)

pigmentation de l’aréole. Ils stimulent la différenciation et le développement de l’épithélium galactophorique.

Progestérone :

L’action directe de la progestérone sur la glande mammaire ne semble pouvoir s’exercer que si celle-ci a été préalablement préparée par les œstrogènes.

Elle entraîne une prolifération alvéolo-acineuse, son action complète celle des œstrogènes pour qu’elle limite la croissance des canaux galactophoriques. Elle permet le développement des acini.

L’effet indirect de la progestérone semble résulter d’une production de la prolactine. Au niveau du sein la progestérone s’oppose à l’augmentation de la perméabilité capillaire provoquée par les œstrogènes, elle diminue donc les phénomènes œdémateux [7].

L’ovaire est responsable de la croissance pubertaire, du maintien avec modulation périodique de la glande durant la reproduction.

L’ovariectomie totale chez la petite fille supprime le développement des seins au moment de la puberté, par contre à l’âge adulte elle entraîne une faible modification du volume des seins.

2.2.2.2. Action des hormones extra gonadiques:

La prolactine :

C’est une hormone protéique pure constituée par une chaîne polypeptidique faite de 205 à 211 acides aminés. La prolactine agit au niveau de l’acinus en entraînant une sécrétion. Son effecteur est la cellule alvéolaire au niveau de laquelle elle entraîne la synthèse des ribonucléiques et du lactose.

L’excès de prolactine diminue le fonctionnement cyclique du centre de LH, inhibe les effets des gonadotrophines sur l’ovaire. La prolactine agit au niveau des acini mammaires lorsqu’elle parvient à surmonter l’inhibiteur périphérique entretenu par les œstrogènes et la progestérone [8].

L’Ocytocine :

(31)

L’ocytocine est sécrétée par la post hypophyse qui assure le rôle de vidange alvéolaire, agit au niveau d’un récepteur précis, la cellule myoépithéliale de l’acinus mammaire et les canaux galactophores.

Les cellules non innervées sont sensibles à l’ocytocine et à la stimulation

mécanique, ce qui explique le maintien de la sécrétion. La stimulation entraîne une contraction des alvéoles et une dilatation des canaux galactophores. Elle favorise aussi le vidange des acini.

La FSH (follicule stimulating hormone) :

Elle provoque le développement des follicules et la sécrétion d’œstrogène (folliculine). En plus elle développe et maintient les caractères sexuels secondaires.

La LH (lutéinique hormone) :

Elle provoque l’ovulation avec formation de corps jaune et la sécrétion de progestérone.

La glande surrénale et la thyroïde :

Elles semblent intervenir dans le développement des glandes mammaires.

2.2.3. Rappel histologique :

2.2.3.1. Histologie topographique :

Le corps mammaire est divisé par des travées conjonctives riches en cellules adipeuses en plusieurs territoires, qui ont valeur de lobes.

Chaque lobule est formé d’un groupe d’acini pédiculés se réunissant en un canal inter lobulaire. La réunion de plusieurs canaux inter lobulaires forme un conduit lactifère. L’ensemble des lobules drainés par un conduit lactifère constitue un lobe. On compte environ 15 à 20 par corps mammaire.

2.2.3.2. Structure : [9]

L’acinus comporte une cavité bordée de dedans en dehors par :

 Une couche de cellules cubiques à noyaux volumineux riches en chromatine ;

(32)

 Une couche de cellules myoépithéliales (cellule en panier de Böll) : ce sont des cellules plates, étoilées à noyau petit et sombre;

à cytoplasme parcouru de myofibrilles;

 Une membrane basale ou vitrée.

Les canaux excréteurs présentent du dehors en dedans :

 Une membrane vitrée qui se renforce progressivement d’une gaine conjonctivale élastique;

 Les cellules myoépithéliales qui prennent la direction

longitudinale des canaux, présentent une couche de cellules épithéliales cubiques disposées en deux couches au niveau des conduits intra et inter lobulaires. Ces cellules forment 3 ou 4 couches au niveau des conduits lactifères;

 La lumière des conduits lactifères présente une dilatation appelée sinus lactifère.

Le tissu conjonctif interstitiel est assez dense dans la région inter lobulaire où cheminent les vaisseaux et les nerfs mais il devient délicat dans les lobules au contact des alvéoles, dans lesquels les fibrilles collagènes sont fines.

La substance fondamentale est abondante et les histiocytes sont nombreux : c’est le « manteau » alvéolaire dont l’évolution semble être également sous commande hormonale.

(33)

2.3. Généralités sur le cancer du sein :

2.3.1. Epidémiologie :

2.3.1.1. Répartition géographique :

Le cancer du sein est un cancer fréquent, sa répartition est très inégale d’un pays à l’autre et d’un continent à un autre comme le montre les données

suivantes [10]:

- 27% des cancers féminins en Amérique du Nord ; - 26% en Europe de l’Ouest ;

- 20% en Europe de l’Est ; -17% en Afrique du Sud Est ; - 15% en Afrique de l’Ouest ; - 12% au Japon.

Les taux annuels les plus élevés sont observés dans les pays industrialisés (Amérique du Nord, Europe) sauf le Japon. Les taux les plus bas sont observés en Asie et en Afrique.

En France, son incidence est de 25 000 à 30 000 nouveaux cas par an. Ce qui représente 32,2% de l’ensemble des nouveaux cas de cancers chez la femme [11].

Aux Etats-Unis, on compte environ 186 000 nouveaux cas par an [12].

Toutefois si les femmes d’Amérique du Nord et celles d’Europe occidentale sont plus touchées, celles d’Afrique semblent être moins touchées, mais un grand risque demeure.

2.3.1.2. Mortalité :

L’augmentation d’incidence contraste avec la stabilisation, voire la diminution de la mortalité par cancer du sein en Europe.

(34)

En effet, des années 1950 jusqu’en 1990, la mortalité a augmenté dans tous les pays [13]. En 1995, le cancer du sein représentait 17% des décès féminins par cancer [14], ce qui est aussi le cas en 2004 à l’échelle européenne.

Cette stabilisation, voire cette diminution de la mortalité, a été observée dans les pays européens, mais également au Canada et aux Etats-Unis [15] ; par contre en Afrique le taux de mortalité ne cesse de croître.

2.3.2. Etiopathogénie : [16]

L’étiologie des cancers du sein n’est pas bien connue.

Les facteurs de risques du cancer sont souvent à tort considérés comme des facteurs devant jouer un rôle dans le processus carcinogénétique. En réalité leur seule caractéristique est une liaison statistique significative avec la maladie.

Leur identification a un double intérêt :

 Servir de base à l’élaboration d’hypothèses explicatives qui sont à vérifier par des études expérimentales,

 Repérer un sujet qui peut faire l’objet d’une surveillance accrue : c’est ce qui doit intéresser le praticien.

2.3.2.1. Les principaux facteurs favorisants : Les antécédents familiaux :

Ils sont faciles à repérer pour le généraliste.

Si la mère ou la sœur d’une patiente a été atteinte d’un cancer du sein, le risque est multiplié par deux ou trois.

Cette augmentation de risque est d’origine génétique ou environnementale. De nombreux arguments sont en faveur de cette dernière hypothèse, par exemple l’augmentation de l’incidence du cancer du sein chez les femmes japonaises vivant aux Etats-Unis [16].

Les femmes porteuses d’un ou de plusieurs gènes de

prédisposition familiale au cancer du sein : BRCA1 et 2 voire 3 (Breast Cancer Linkage Consortium), le risque relatif est de 10 [16].

(35)

Les antécédents personnels de maladie du sein :

Le risque le plus élevé semble correspondre aux maladies fibro-kystiques associées à une hyperplasie proliférante avec atypie cellulaire élevée, surtout si la femme est jeune. Ce n’est pas le cas pour l’adénofibrome ou la dysplasie kystique simple [16].

Une longue vie génitale :

Elle expose à un risque accru (les pubertés précoces et les ménopauses tardives).

2.3.2.2. Les facteurs favorisants secondaires : Les facteurs liés à la reproduction :

Ils sont les plus anciennement connus. Les nullipares et les femmes qui ont eu leur premier enfant après 35 ans ont un risque de cancer du sein quatre fois supérieur à celui des multipares.

Les œstrogènes auraient un rôle promoteur, la progestérone au contraire a un rôle protecteur [17].

Les femmes stériles par anovulation ont un taux de cancer du sein cinq fois plus élevé que les femmes ayant une stérilité tubaire. Par contre les femmes castrées ont un taux plus faible. Les effets de la contraception œstrogestative sont

débattus [17].

Les traitements substitutifs de la ménopause : Ce risque augmente avec la durée du traitement.

La progestérone ajoutée aux œstrogènes ne protège pas contre le cancer.

Le niveau socio-économique :

Les femmes qui ont un niveau de vie élevé ont un risque multiplié par deux. Il pourrait s’agir du stress entraînant une dysovulation et la carence en

progestérone mais aussi le rôle des facteurs nutritionnels avec la consommation de lipides, de protides, de boissons alcoolisées et de tabac.

(36)

L’existence d’un cancer du côlon, de l’endomètre : constitue également un facteur de risque.

Tableau I : Détermination des facteurs de risque du cancer du sein par rapport à une population témoin [18].

Nature du risque Risque

multiplié par Premier cancer du sein et deuxième sein 5 à 6

Prédisposition familiale 3

Mère ou sœur avec cancer du sein 5

Parité : nulliparité-pauciparité, première grossesse après 35 ans

3

Absence d’allaitement 2

Mastopathie avec hyperplasie atypique 3 à 5 Haut niveau socio-économique : vie en famille stress

fréquent, obésité

2

Premières règles précoces, Ménopause tardive 1,5

Autres cancers ; endomètre, colon… 3

(37)

2.3.3. Etude clinique et para clinique : 2.3.3.1. Examen clinique :

2.3.3.1.1. Signes fonctionnels : La tumeur :

C’est le motif le plus fréquent de consultation. Elle s’observe chez 60 à 80 % des patients. Environ 90 % des tumeurs sont découvertes par la patiente et

seulement 10 % par le médecin [19].

La douleur :

C’est le deuxième motif de consultation. Sa fréquence est de 5 à 10 % [13; 20].

En effet environ 1 à 15 % des cancers du sein sont révélés par une douleur mammaire [21-23].

Les modifications cutanées et aréolo-mamélonnaires :

Elles sont très variables. On a la modification globale de la taille d’un sein, l’œdème généralisé ou localisé, la rougeur, l’ulcération des nodules

dermoépidermiques, l’érythème ou le prurit du mamelon.

Ecoulement mamélonnaire :

Il représente 2,3% des motifs de consultation [24]. La nature de l’écoulement, les circonstances d’apparition et les signes associés doivent être pris en compte hématome, ecchymose spontanée : un hématome d’apparition récente sans notion de traumatisme, associé ou non à d’autres signes, doit faire penser au cancer.

Gros bras :

Il incite la patiente à faire une consultation.

2.3.3.1.2. Examen physique :

Si la patiente est encore réglée, il est préférable de faire l’examen physique pendant la première phase du cycle.

Inspection :

C’est le premier temps de l’examen.

(38)

Sous un bon éclairage, la femme est dévêtue jusqu’à la ceinture, assise face à l’examinateur, les bras le long du corps puis les bras levés. L’inspection se fait de face et de profil tout en modifiant l’éclairage pour obtenir une lumière à jour frisant [25]. On apprécie le volume des seins et leur symétrie. Les anomalies des mamelons ou des aréoles et les lésions doivent être notées en les reportant sur un schéma pour les reconnaître sur la mammographie.

Les signes inflammatoires :

La rougeur : elle peut être localisée à un seul quadrant du sein ou occupée l’ensemble des quadrants.

L’œdème : dû à un engorgement des lymphatiques du derme, il se traduit cliniquement par une peau d’orange.

La tumeur : elle est visible lorsqu’elle est superficielle et se présente comme une saillie ou une modification des contours du sein.

Les modifications du mamelon et de l’aréole : l’aspect peau blanche eczématiforme du mamelon se voit dans la maladie de Paget du sein et nécessite une biopsie pour le diagnostic.

L’ombilication du mamelon : doit évoquer en premier lieu un cancer lorsqu’elle est récente, une comédomastite si elle est ancienne. Enfin il faut vérifier la symétrie de la hauteur des mamelons à l’élévation des bras.

Les modifications des contours du sein : les signes de rétraction peuvent être discrets (fossettes, rides) ou massifs (glande mammaire totalement fixée et rétractée sur le muscle pectoral).

Les ulcérations : elles peuvent correspondre à un cancer évolué, à une comedomastite ou plus rarement à l’extériorisation d’un

papillome bénin.

(39)

L’inspection peut mettre en évidence d’autres signes comme des ecchymoses, une modification de la circulation veineuse superficielle avec apparition d’une circulation veineuse collatérale, la saillie de volumineuses adénopathies

axillaires ou sus claviculaires, l’existence d’un gros bras.

Palpation :

Il faut toujours palper les seins quadrant par quadrant et les aires ganglionnaires.

Les seins :

La palpation des seins doit être douce, méthodique et comparative. Elle doit être éventuellement guidée par les données recueillies lors de l’interrogatoire et de l’inspection.

La palpation doit se faire sur la patiente assise, puis couchée.

On effectue des petits mouvements circulaires de l’extrémité des doigts avec une légère pression de la glande sur le gril costal. La totalité du sein est

explorée avec méthode. On débute par la région médiane, en appréciant la mobilité du mamelon, son épaisseur ; on se méfie du rebord glandulaire au niveau de l’aréole qui donne parfois une fausse impression de tumeur.

L’exploration se poursuit en rayon de soleil jusqu’au bord inférieur de la

clavicule, plusieurs centimètres en dessous du sillon sous mammaire et jusqu’aux régions latérales du sein.

La tumeur :

Le diagnostic de tumeur n’est pas toujours aisé, en particulier si le sein est nodulaire. Lorsqu’une tumeur est reconnue, il faut préciser son siège, sa taille, ses limites, sa consistance, sa forme, sa mobilité, sa focalité et l’existence d’une poussée inflammatoire.

- Le siège : il est noté avec précision dans l’observation et sur le schéma.

- La taille : elle s’apprécie en centimètre à l’aide d’un ruban.

- Les limites : sont typiquement irrégulières pour une tumeur maligne. Cet aspect typique n’est pas constant, certains cancers de haut grade et les

(40)

carcinomes colloïdes, médullaires ou papillaires peuvent avoir des limites très nettes.

- La consistance : est le meilleur indicateur de la nature lésionnelle d’une tumeur:

Le caractère élastique est en faveur d’un fibro adénome ; Le caractère rénitent est en faveur d’un kyste ;

Un kyste sous tension est ferme ;

Une tumeur dure, saillante, anguleuse évoque un cancer ou une lésion bénigne calcifiée ;

Un cancer colloïde ou médullaire est souvent de consistance molle.

- La forme : est souvent anguleuse, mais il existe des carcinomes de formes arrondies ou ovalaires (cancers colloïdes, médullaires, intra kystiques,

galactophoriques de croissance rapide).

- La mobilité : est un bon signe de nature lésionnelle :

Un cancer est peu mobile, voire fixe. On recherche la fixation au plan profond par la manœuvre de TILLAUX (adduction contrariée du bras).

- La focalité : la découverte d’une lésion tumorale dans un quadrant ne doit pas faire négliger l’exploration des autres quadrants. Certaines tumeurs sont en effet multiples. On réserve le terme de multifocalité à l’existence de plusieurs tumeurs siégeant dans le même quadrant. La multicentrique désigne la présence des tumeurs dans les quadrants différents.

Les cancers bilatéraux synchrones (simultanés) sont rares.

- La chaleur locale : la palpation permet également de l’apprécier avec le dos de la main. Ceci s’observe dans les tumeurs à croissance rapide, les mastites carcinomateuses et dans certaines pathologies non cancéreuses (abcès, comédomastite).

- L’écoulement mammaire : la recherche d’un écoulement galactophorique se fait par pression du sein puis expression du mamelon. On note le

(41)

caractère uni ou bilatéral ; uni, pauci ou multiporique de l’écoulement ainsi que la couleur du liquide et le siège des pores présentant l’écoulement.

L’écoulement unilatéral et pauci orificiel est une indication de

galactographie avec cytologie du liquide d’écoulement. Ce liquide peut être séreux, sanglant ou séro-sanglant ; Il peut traduire un cancer dans 20 à 25% des cas [19].

- L’œdème : le pincement de la peau peut faire apparaître une peau d’orange témoignant un cancer.

- Les aires ganglionnaires : l’examen des aires ganglionnaires axillaires et sus claviculaires doit être systématique, quelque soit les résultats de

l’exploration du sein.

Autant le diagnostic clinique de métastases ganglionnaires est fiable en présence d’adénopathies sus claviculaires, autant ce diagnostic est incertain pour les ganglions axillaires avec un taux d’erreur important allant jusqu’à 30% de fausse négativité.

- Creux axillaires : ils doivent être palpés en position relâchée, les mains de la patiente sur les épaules de l’examinateur. La main droite explore le creux axillaire gauche et la main gauche le creux axillaire droit.

Il faut apprécier le nombre, la consistance, la taille, la mobilité et la situation des adénopathies perçues.

L’examen du creux axillaire doit être comparatif par rapport au creux controlatéral. En cas d’adénopathies bilatérales, il faut explorer les autres aires ganglionnaires.

On termine par l’examen clinique général, surtout pulmonaire et hépatique.

2.3.3.2. Examens para cliniques : La mammographie :

C’est l’examen essentiel dont la sensibilité est de l’ordre de 80% [21].

Sa technique doit être parfaite avec des clichés des seins (face et profil) et des clichés centrés ou agrandis seront réalisés en cas de doute.

(42)

Deux images mammographiques sont pathognomoniques du cancer quand elles sont associées et très évocatrices lorsqu’elles sont isolées. Ce sont :

 L’opacité stellaire maligne typique ;

 Les micro-calcifications malignes typiques.

L’échographie :

C’est un complément qui actuellement paraît très utile, surtout en cas de sein dense chez la jeune femme où la mammographie est peu sensible. Elle permet de différencier une tumeur pleine d’un kyste.

L’IRM (imagerie par résonnance magnétique) :

Elle n’est indiquée qu’en cas de difficulté d’analyse des lésions par des

explorations classiques ou dans l’exploration des seins préalablement traités par chirurgie conservatrice.

La galactographie :

Elle est indiquée chaque fois qu’il existe un écoulement uni ou pauci-orificiel séreux ou sanglant à la recherche d’un refoulement, d’une lacune irrégulière ou d’une amputation d’un galactophore.

La Kystographie :

Elle est indiquée quand il existe des gros kystes.

Les autres examens :

On fait le dosage du taux de CA 15.3 et d’ACE. Le CA 15.3 est un antigène exprimé dans les membranes des vésicules graisseuses produites par la cellule mammaire. Le dosage sérique de cet antigène a peu de valeur diagnostique mais il permet de suivre l’évolution du cancer du sein lorsqu’il est effectué de façon répétée [26]. Il en est de même pour le taux d’antigène carcino-embryonnaire (A.C.E) qui présente par ailleurs un intérêt dans la détection précoce du cancer du sein à risque métastatique élevé, lorsque le dosage est effectué de façon séquentielle [10].

2.3.4. Anatomie Pathologique :

(43)

Elle confirme le diagnostic et précise le type histologique.

L’examen histologique pourra se faire sur :

 Du matériel recueilli par ponction tournante au trocart (drill biopsie) ;

 Des fragments biopsie d’exérèse ;

 Des pièces de mastectomie.

2.3.4.1. La cytologie :

La cytoponction doit être réalisée sur tout nodule. Elle ne doit pas être faite en première intention avant le bilan sénographique, car elle peut perturber l’examen clinique et radiologique en créant un hématome.

Elle est réalisée de deux manières différentes selon que les lésions soient

palpables ou non. En cas de tumeur palpable, de nodule mammographique, elle est réalisée par ponction à l’aiguille fine en pleine masse [27].

Pour les tumeurs non palpables, la cytologie se fera sous échographie guidée [28]. La cytologie constitue parfois un geste thérapeutique en cas de kyste par ponction aspiration.

Sa fiabilité représente une spécificité supérieure à 95% et une valeur prédictive positive de cancer de 99% [29].

2.3.4.2. Aspects histopathologiques :

Aspects macroscopiques :

L’examen macroscopique des tumeurs est réalisé par le chirurgien, et surtout par l’anatomo-pathologiste. Il permet d’avoir une forte présomption sur la nature d’une tumeur ainsi que son extension.

Au cours de l’examen macroscopique, la pièce opératoire est pesée, mesurée et éventuellement photographiée. Des prélèvements numérotés, identifiant

différentes zones, sont faits pour l’examen microscopique.

On distingue trois formes macroscopiques : la forme nodulaire, la forme squirreuse et la forme encéphaloïde [30].

(44)

Figure 2 : Pièce de mastectomie présentant une tumeur d’aspect ulcéro- bourgeonnant (service d’anatomie et cytologie pathologiques du CHU

Point ¨G¨)

Aspects microscopiques :

Les carcinomes non infiltrants ou carcinomes in situ :

Le carcinome canalaire in situ :

C’est un carcinome des canaux galactophores n’infiltrant pas le tissu conjonctif voisin et caractérisé par quatre types architecturaux : massifs, comédo,

papillaires et structures polyadénoïdes. L’aspect macroscopique du CCIS peut se traduire par une tumeur à contours irréguliers ou un placard tumoral mal individualisé. L’aspect très caractéristique est la présence de « comédo ».

C’est une forme rare : 4% des cancers [11].

L’extension du carcinome canalaire in situ peut se faire dans tout un lobe, un quadrant et même aux différents quadrants.

(45)

Habituellement il n’y a pas de foyer invasif et on ne note généralement pas de métastases ganglionnaires [26].

Figure 3: Coupe histologique montrant un massif cribriforme avec nécrose centrale au cours d'un carcinome canalaire in situ (CCIS)

 Le carcinome lobulaire in situ :

C’est un carcinome intéressant les canalicules qui sont comblés et distendus par une prolifération de cellules peu jointives sans envahissement du tissu

conjonctif voisin. A l’histologie, il présente un aspect en « Sac de billes ». Il est rare 2,5% des carcinomes [23] ; la découverte est fortuite à l’occasion d’un autre état pathologique. L’âge moyen de survenue est de 45 ans. Le carcinome

lobulaire in situ a une évolution multicentrique. Dans certains cas il est susceptible de bilatéralité.

(46)

Figure 4: Microphotographie montrant des acini comblés de cellules tumorales donnant un aspect en sac de billes au cours d'un carcinome

lobulaire in situ (CLIS).

Les carcinomes infiltrants :

Le carcinome canalaire infiltrant :

C’est un carcinome infiltrant n’entrant dans aucune autre catégorie et pouvant comporter des foyers de carcinome intra-canalaire : C’est la forme la plus fréquente des cancers du sein 70% [31]. Il survient généralement en pré et post- ménopause. Le quadrant supéro-externe est la zone de prédilection.

Les métastases ganglionnaires axillaires sont fréquentes 40 à 50% [31].

A la macroscopie, la tumeur est étoilée ou irrégulière, circonscrite ou lobulée.

L’architecture peut être bien, moyennement différenciée ou indifférenciée. On distingue :

- Les carcinomes canalaires infiltrants hautement différenciés : qui comportent les formes tubuleuses et les formes papillaires infiltrantes ;

- Les carcinomes polymorphes : qui associent des plages glandulaires et des travées ;

- Les carcinomes atypiques : qui n’ont aucune structure glandulaire. Ils sont faits de massifs, de travées ou d’éléments isolés.

(47)

Figure 5 : coupe histologique présentant des tubes et des massifs au cours d’un carcinome canalaire infiltrant (CCI).

Le carcinome lobulaire infiltrant :

C’est un carcinome infiltrant formé de cellules régulières ressemblant à celles du carcinome lobulaire in situ et ayant en général un faible taux de mitoses. Il est beaucoup moins fréquent que le carcinome canalaire infiltrant (5 à 15% des cancers du sein).

Macroscopiquement, il est caractérisé par un placard de blindage très mal limité.

A l’histologie, il est associé dans 70% des cas à un C.L.I.S. La forme typique est caractérisée par des cellules isolées en « file indienne », groupées de façon concentrique autour des canaux. Ces cellules sont régulières avec inclusions cytoplasmiques de mucus. Les formes histologiques sont représentées par les aspects en massif, trabéculaire, tubulo-lobulaire de FISHER à cellules en

« bâgue à chaton », histiocytoïde. Le carcinome lobulaire infiltrant est

caractérisé aussi par un aspect très particulier des métastases ganglionnaires sous forme « pseudo réticulaire » rendant souvent difficile leur détection sur les coupes histologiques.

(48)

La maladie de Paget du mamelon :

Cliniquement, elle se présente comme étant un "eczéma du mamelon.

Cet « eczéma » correspond histologiquement à des éléments carcinomateux isolés ou en amas, migrés dans l’épaisseur de l’épiderme mamélonnaire à partir d’un carcinome sous-jacent. C’est ce carcinome qu’il faudra toujours s’efforcer de retrouver en présence d’images de cellules de Paget.

Le carcinome papillaire :

Il peut être remarquablement différencié et difficile à distinguer de l’adénome papillaire qui est souvent pluricentrique.

Cependant dans ce carcinome, les arborisations conjonctives ont disparu et les cellules néoplasiques se disposent en amas pleins ; de plus le stroma est

inflammatoire. Le carcinome papillaire est en général sous mamélonnaire et s’accompagne souvent d’écoulement hémorragique par le mamelon.

Le carcinome cribriforme :

Il est constitué de boyaux épithéliomateux qui se creusent de lumière pour donner un aspect criblé ou poly-adénoïde, par entassement des glandes les unes sur les autres sans stroma. Les lumières renferment une substance mucoïde dont l’aspect est superposable à celui que l’on rencontre dans certains cancers

d’origine salivaire ou respiratoire.

Le carcinome muqueux ou cancer colloïde :

Il est constitué de cellules claires disposées en amas ou en cordon, baignant dans un abondant mucus. Parfois le mucus s’accumule dans le cytoplasme pour donner aux cellules un aspect en "bague à chaton". Il représente 2% de tous les carcinomes du sein, son pronostic est assez bon.

Le carcinome tubuleux :

Il se présente sous forme de tubes bien différenciés revêtus d’une assise épithéliale et répartie dans un stroma fibreux modérément abondant.

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