Malattie dell’apparato digerente

Malattie dell’apparato digerente

Regioni dell’addome

 L’addome può essere diviso in 9 regioni mediante linee virtuali verticali e orizzontali;le due linee

verticali sono i prolungamenti delle linee

emiclaveari e raggiungono il punto di mezzo delle pieghe inguinali;la linea orizzontale superiore

attraversa l’addome al livello della decima

cartilagine costale;la linea orizzontale inferiore

congiunge le due spine iliache anteriori

Quadranti dell’addome

Le tre mediane dall’alto verso il basso sono:

Epigastrio ,mesogastrio ,ipogastrio

Le sei regioni laterali sono: le regioni

ipocondriache,superiori,l e regioni del fianco e le regioni della fossa

iliaca,inferiori

Cenni di anatomia e fisiologia

 L’apparato digerente è costituito da un canale lungo 10-12 metri,che si estende dalla bocca

all’ano e dalle ghiandole extraparietali annesse ,le ghiandole salivari ,il fegato e il pancreas.E ‘

costituito da otto segmenti:

 La bocca,la faringe,l’esofago,lo stomaco,l’intestino tenue,l’intestino crasso,il retto e l’ano.

 L’apparato digerente è adibito all’assunzione

,all’elaborazione e all’assorbimento degli alimenti

ed alla espulsione delle scorie.

Stomaco

Costituito da tre porzioni::

Fondo, corpo e porzione pilorica

Intestino tenue

Misura circa 6-8 metri.E’

diviso in :

Duodeno ,digiuno,ileo Funzioni :assorbimento delle sostanze nutritive attraverso i villi

intestinali,produzione di muco ,produzione di enzimi da parte delle

ghiandole intestinali(cripte di Lieberkuhn) e

produzione di ormoni.

Intestino crasso

Misura circa 1,5-2 metri Diviso in:cieco,colon ascendente,colon trasverso,colon

discendente,sigma,retto e ano.

Funzioni di :assorbimento

dell’acqua,serbatoio delle feci ed espulsione delle feci

Malattie dell’esofago

 Approccio semeiologico

 Pirosi retrosternale:consiste nella sensazione di un bruciore

localizzato in regione retrosternale,spesso irradiato verso il collo.E’

provocato da reflusso di materiale acido in esofago(MRGE)

 Disfagia:le alterazioni della deglutizione possono originare da

problemi nel trasferire il bolo alimentare dall’orofaringe all’esofago superiore(disfagia orofaringea-danni meccanici e neurologici)o da un alterato trasporto del bolo lungo il corpo esofageo(disfagia

esofagea,ostruzioni meccaniche o disturbi della motilita’)

 Odinofagia:dolore acuto retrosternale provocato dalla deglutizione che limita il normale introito quantitativo di cibo(esofagite erosiva severa,esofagite infettiva)

Semeiotica strumentale

 Endoscopia del tratto digestivo superiore:Consente la visione diretta del viscere e l’effettuazione di prelievi bioptici,dilatazioni delle

strutture,terapia dell’acalasia,delle varici esofagee,di polipi,il

posizionamento di endoprotesi o stent metallici,la laser terapia e la terapia fotodinamica delle lesioni maligne

 Cinefluorografia:consiste in immagini radiologiche riprese in rapida seguenza durante la deglutizione del bolo baritato

 Esame radiologico dell’esofago con contrasto: differenzia le lesioni meccaniche dalle alterazioni della motilita’

 Manometria esofagea:consente di studiare la motilita’ esofagea con uun catetere provvisto di tre o piu’ sensori pressori che studiano la pressione al livello degli sfinteri esofagei(inf-sup) e del corpo esofageo

 Ph-metria esofagea: consiste nello studio del Ph esofageo mediante una piccola sonda collegata ad uno strumento di registrazione di PH

portatile(24 h)

Malattia da reflusso gastroesofageo

 MRGE identifica uno spettro di manifestazioni cliniche ,accompagnate o meno da danno tessutale,legate al reflusso di materiale gastrico e duodenale in esofago.Il materiale gastrico (PH < 3,9) è estremamente caustico per la mucosa esofagea e rappresenta il principale

agente lesivo per la maggior parte dei pz.Normalmente il materiale acido refluito in esofago viene neutralizzato dai bicarbonati presenti nella saliva e dalla peristalsi

esofagea,ma un ‘alterazione di questi due aspetti puo’

alterare la clearance esofagea (sclerodermia,sindrome di CREST,ernie iatali,alterazioni dello svuotamento

gastrico)

Anatomia patologica

 Si distinguono in 4 gradi di gravita’ di esofagite:

 1°grado:esofagite semplice-la mucosa appare iperemica ed edematosa

 2°grado:esofagite ulcerativa- sulla superficie della mucosa sono presenti ulcerazioni con tendenza al sanguinamento

 3°grado:esofagite ulcerativa con rigidita’ della parete-i

fenomeni sono di natura cronica e hanno comportato una proliferazione connettivale fibrosa che provoca

ispessimento e rigidità dell’esofago

 4°grado:stenosi-la retrazione cicatriziale del tessuto

connettivo provoca il restringimento irreversibile del lume

esofageo e l’accorciamento dell’organo con conseguente

attrazione del cardias nell’esofago

Sintomi ed obiettivita’

• Pirosi retrosternale di entita’ variabile

• Disfagia

• Odinofagia

• Rigurgito

• Scialorrea accessionale ed eruttazioni

• Dolori toracici e sintomi respiratori

• Raucedine e sensazione di bolo al livello cervicale

• Emorragia acuta (più rara )o cronica( più

frequente)

Diagnosi

 Anamnesi :pirosi ,rigurgiti

 EGDS:indagine di scelta per documentare tipo ed estensione del danno tessutale

 Studio radiologico dell’esofago con Bario:utile solo in presenza di disfagia

 PH-metria esofagea:rappresenta il miglior metodo di studio per documentare la presenza di acido

 Manometria esofagea:per individuare la sede

dello sfintere esofageo inferiore e per definire la

motilita’ esofagea in pz candidati ad intervento di

chirurgia antireflusso

Terapia

 Risoluzione della sintomatologia acido correlata:

 1)cambiamento dello stile di vita(abolizione di fumo,alcol,caffe’ ,tè,cioccolata,menta,brodo di carne,bevande gassate,alimenti acidi e riduzione dei grassi

 2)Postura e alimentazione:pasti piccoli e frequenti,una buona masticazione e un ritmo di masticazione non affrettato,riducono la secrezione acida e migliorano lo svuotamento dello stomaco.E’ importante non coricarsi prima di tre ore dal pasto e che sollevi la testiera del letto di almeno 15 cm

 3)dimagrimento

 4)terapia farmacologica:

 H2 antagonisti(ranididina) garantisce un beneficio sintomatologico ,ma non cura l’esofagite

 Farmaci procinetici(cisapride,domperidone)aumentano la pressione dello SEI favoriscono la clearance esofagea e lo svuotamento gastrico

 Inibitori di pompa protonica(omeprazolo)guarisce almeno 90% dei casi

 Ripristino della barriera tra esofago e stomaco:

 Intervento chirurgico di fundoplicatio eseguito per via laparoscopica o laparotomica.E’ indicato in quei pz che non rispondono a terapia medica,o che presentano complicanze respiratorie,e ripetute dilatazioni(efficacia 85%)

Complicanze

• Esofago di Barret:è una metaplasia che si estende per più di 2-3 cm,con la presenza di ulcerazione

esofagea.Questa condizione si può tramutare in un adenocarcinoma dell’esofago.

• Stritture peptiche: è la formazione di queste stritture on corrispondenza della linea Z che provocano un

restringimento del lume esofageo e costringe il pz a

ripetute dilatazioni endoscopiche

Diverticoli dell’esofago

• I diverticoli dell’esofago sono delle estroflessioni circoscritte della parete dell’organo

paragonabili proprio a delle vere e proprie

“tasche”extraesofagee.

Patogenesi

 Possono essere acquisiti o congeniti

 In quelli acquisiti bisogna considerare tre aspetti:

 1) debolezza circoscritta o secondaria della parete esofagea(diverticoli cervicali come quello di

Zenker)determinato da processi infiammatori estrinsechi dell’esofago

 2)pressione abnorme endoesofagea,caratteristica tipica nelle alterazioni funzionali dell’esofago e dei suoi

sfinteri(spasmo esofageo)

 3)trazioni dall’esterno sulla parete esofagea da parte di

processi patologici contigui,che evolvendo verso la sclerosi

con retrazione tira sulla parete esofagea sollecitandola ad

estroflettersi

Sintomatologia

 Dipende dalle dimensioni

 Disfagia:può essere grave e costante

 Presenza di una tumefazione laterocervicale sopraclaveare che aumenta durante il pasto

 Deglutizione rumorosa:per rumori di gorgoglio determinati dal passaggio degli ingesti(solidi ,liquidi,gas) in una grossa sacca diverticolare

 Alitosi:dovuta ai gas fetidi usciti dai processi putrefattivi che avvengono nel diverticolo

 Broncopolmoniti ab ingestis ad evoluzione verso ascessi

polmonari

Diagnosi

• Si esegue con l’esame

radiologico con mezzo di contrasto

• Esofagoscopia

• Manometria esofagea

Terapia

• Se i diverticoli sono piccoli e asintomatici non richiedono alcuna terapia.

• Trattamento chirurgico:diverticolectomia chirurgica associata a miotomia

extramucosa estesa a tutta l’area di alta

pressione rilevata con la manometria

Complicanze

• Emorragie:mai gravi che si manifestano con perdite occulte o rigurgiti ematici

• Flogosi:diverticoliti,mediastiniti,empiemi pleurici

• Perforazioni nel mediastino:gravi mediastinite

• Broncopolmoniti ab ingestis

• Trasformazione neoplastica:carcinomi in

diverticoli

Tumore dell’esofago

• Il carcinoma dell’esofago è il più frequente tumore maligno

dell’esofago anche se negli ultimi anni si è ridotta notevolmente

l’incidenza.Colpisce prevalentemente il sesso maschile e la popolazione

orientale.

Eziopatogenesi

• Fattori di rischio primario sono considerati il fumo di tabacco e l’alcolismo.Un incremento dell’incidenza si ha soprattutto nei soggetti che hanno avuto lesioni esofagee da

caustici,radiazioni o stasi da lunga

durata(acalasia cardiale non trattata).Inoltre anche nei pz affetti da “esofago di Barret” e da malattia da MRGE si ha una notevole

incidenza della malattia

Sintomatologia

 Disfagia :è il sintomo più frequente inizialmente solo per i solidi

 Anoressia e calo ponderale

 Polmonite ab ingestis :nelle forme ostruttive complete

 Dolore retrosternale :per interessamento delle strutture mediastiniche

 Raucedine:per compressione sul nervo laringeo ricorrente

 Emorragia:prevalentemente occulto ma anche massivo e letale quando infiltra l’aorta

 Alterazioni paraneoplastiche:ipercalcemia ,sindrome di

Cushing

Diagnosi

 Esami ematici:aspecifici ,anemia,alterazioni delle transaminasi e fosfatasi alcalina(metastasi ossee),ipoalbuminemia

 Rx del torace:mette in evidenza la presenza di adenopatie ,allargamento del mediastino e metastasi ossee o polmonari

 Rx dell’esofago con mezzo di contrasto:permette di evidenziare lesioni polipoidi,infiltranti o ulcerate

 Esofagoscopia:permette la visione diretta del lume dell’organo e la possibilità di eseguire biopsie

 Ecoendoscopia:permette di essere più accurata dell’esofagoscopia perche da una valutazione degli spessori e delle metastasi

linfonodali

 TAC:permette la stadiazione del tumore e le eventuali metastasi

Terapia

 L’approccio terapeutico al cancro dell’esofago dipende dallo stadio della malattia.Se inoperabile si eseguira’:

 Terapia palliativa che puo’ essere:resezione

chirurgica(per risolvere la disfagia),terapia radiante(per ridurre il dolore e la disfagia),terapia endoscopica con posizionamento di stent autoespansibili o attraverso laser terapia(per migliorare la disfagia)

 Terapia curativa che si effettua con l’intervento

chirurgico: esofagectomia transiatale con anastomosi

dello stomaco all’esofago cervicale

Note generali di assistenza al pz sottoposto a intervento chirurgico dell’esofago

 Sorvegliare attentamente il /o i drenaggi

 Controllare le caratteristiche e la quantita’ del liquido drenato

 Praticare un’accurata igiene del cavo orale

 Prevenire le lesioni da decubito della narice determinate dal sondino a permanenza

 Aspirare il sondino e osservare le caratteristiche del materiale aspirato

 Provvedere ad una corretta reidratazione e nutrizione per mezzo di infusioni venose o di NPT

 Sospendere l’alimentazione orale per almeno 10-12 giorni dopo l’intervento

 Riprendere con una dieta liquida

 Sorvegliare attentamente il pz durante la prima assunzione per os

 Continuare la rialimentazione in modo lento e graduale con poltacei frazionati a pasti piccoli e frequenti

PATOLOGIE DELLO

STOMACO

Gastriti

 Le gastriti sono processi infiammatori a carico della mucosa dello stomaco.Possiamo distinguere le gastriti in tre categorie:

 1)gastrite erosiva ed emorragica

 2)gastrite non erosiva

 3)gastrite specifica ad un disordine particolare

 Possono essere divise anche in:

 1)gastriti acute:infettive,chimiche,esogene(sostanze chimiche),endogene(gastriti uremiche)

 2)gastriti croniche:da cronicizzazione di processi

acuti,autoimmunitarie

Sintomatologia

Gastriti acute

 Inappetenza

 Nausea

 Vomito

 Dolori epigastrici che regrediscono con

l’ingestione di cibo

 Modesti

sanguinamenti,fino all’ematemesi o alla

melena(nelle forme erosiva emorraggica

Gastriti croniche

• Stessa sintomatologia di quelle acute ma piu’

resistenti al trattamento

• Inappetenza ai cibi carnei

• Anemia ipocromica(deficit alimentare)

• Anemia ipercromica(ridotta produzione del fattore

intrinseco di Castle)

• Perdita di peso

Diagnosi

 Anamnesi:storia di abusi alimentari o di uso sconsiderato di terapia con FANS o cortisonici

 Esami ematici:non ci sono dati di laboratorio specifici(anemia?)

 Esame endoscopico:(ottimo anche per fare diagnosi differenziale con situazioni più gravi come l’ulcera peptica e le varici esofagee) si può presentare come petecchie ed erosioni superficiali che variano di numero

 Determinazione dell’attivita’ ureasica:tramite prelievo bioptico

 Ricerca immunologica:anticorpi IgG anti –Hpylori

 Breath test(test del respiro):indicano la presenza di infezione attiva e rappresentano pertanto test di scelta per lo screening non invasivo dell’infezione da H pylori

Terapia

 Controllo della dieta:riduzione dell’alcol

 Terapia farmacologica:

 H2-antagonisti(ranididina):ottimo beneficio al livello delle patologie duodenali e delle gastriti da FANS

 Farmaci di barriera(sucralfato):per ridurre la secrezione acida

 Inibitori di pompa protonica(omeprazolo):riducono le possibilita’ di sanguinamento

 Terapia specifica contro H-pylori:antibiotici

 Trattamento acuto contro l’emorragia nelle forme

erosive-emorragiche

Malattia ulcerosa

• L’ulcera peptica è una lesione della mucosa gastrica o duodenale che si

verifica quando i fattori difensivi ,presenti al livello della mucosa,vengono

sopraffatti da fattori aggressivi

endoaddominali quali l’acido o la

pepsina.Quindi è un processo di

autodigestione.

Etiopatogenesi

 Ci sono tre cause principali

 1)infezione da H.Pylori

 2)utilizzo cronico di FANS e condizioni nelle quali sussiste una ipersecrezione acida(sindrome di Zollinger-Ellison)

 3)iperparatiroidismo primitivo

 Fattori secondari:

 Assetto neuro-vegetativo costituzionale

 Disordini dietetici

 Tabagismo

 Reflussi biliari duodeno-gastrici

 Stress

Sintomatologia

 Dolore epigastrico:dispepsia,rappresenta il sintomo per eccellenza,è localizzato in sede epigastrica e non è in genere molto intenso.E’ un dolore sordo,sensazione di malessere,come vuoto da fame ed è caratterizzato da ritmicita’ e periodicita’(ritmicita significa che il dolore fluttua in intensita’ dal giorno alla notte,periodicità che il dolore si presenta della durata di parecchie settimane e poi scompare per mesi o anni)

 Nausea

 Anoressia

 Modesti sanguinamenti

Diagnosi

 Esami di laboratorio:sono normali nella malattia ulcerosa peptica senza complicazioni.A volte è presente un’anemia per il

sanguinamento cronico.Altre volte ci può essere un incremento

dell’amilasi può indicare penetrazione dell’ulcera nel pancreas.Altre volte leucocitosi può suggerire la possibilita’ di penetrazione o

perforazione.La ricerca della Gastrina per escludere una sindrome di Zollinger-Ellison.

 Endoscopia:è l’esame di scelta perche’ garantisce accuratezza

diagnostica con la possibilita’ di eseguire biopsie e fare diagnosi di infezione di H.Pylori

 Radiologia:l’esame dello stomaco a doppio contrasto utile per screening in pz dispeptici senza complicanze

 Ricerca dell’H.Pylori:è importante per la patogenesi dell’ulcera e si effettua tramite prelievo endoscopico o tramite breathtest(poco importanti i falsi negativi)

Terapia

 Alimentazione : equilibrata e bilanciata ad intervalli regolari

 Riduzione del tabagismo

 Terapia farmacologica:basata su tre categorie di farmaci:

 1)Antiacidi e antisecretori:a)inibitori della pompa

protonica(mezz’ora prima dei pasti),inibiscono la secrezione acida)antagonisti dei recettori H2 anche questi inibiscono la secrezione acida ma soprattutto notturno

 2)Farmaci protettori della mucosa:il sucralfato agisce formando una barriera protettiva contro acido bile e pepsina e stimola la

produzione di muco e bicarbonato e favorisce la riparazione

 3)Farmaci eradicanti l’H.Pylori:è basata sull’uso di ranididina ,inibitori di pompa associati a due antibiotici per 7 giorni

 Trattamento chirurgico:indicato solo in caso di complicanze con lo scopo di ridurre la secrezione acida(vagotomia)

Tumori dello stomaco

• L’adenocarcinoma dello stomaco rappresenta il tipo di cancro più diffuso al mondo .Colpisce

maggiormente il sesso maschile con incidenza massima dopo i 60

anni.Colpisce principalmente le

popolazioni del Giappone ,Cile e

Colombia.

Eziologia

• Helicobacter Pylori

• Gastrite cronica atrofica con metaplasia intestinale

• Anemia perniciosa

• Storia di resezione gastrica

parziale(anche benigna)

Sintomatologia

• Asintomatico fino a quando non è abbastanza avanzato

• Sintomi dispeptici associati a perdita di peso in pz con più di 40 anni

• Anemia sideropenica

• Dolore epigastrico

• Anoressia

• Senso di sazietà

• Ematemesi e melena (nelle formazioni ulcerate)

Diagnosi

 Esame obiettivo:segno di Virkov(linfonodo sovraclaveare sn

ingrossato),un nodulo ombellicale,uno scalino rettale rigido(scalino di Blummer)

 Esami di laboratorio:anemia sideropenica,alterazione degli enzimi epatici (in caso di metastasi)

 Esame endoscopico:biopsia ,”brushing”,

 Esame radiologico:rx con contrasto di bario(non efficace nelle lesioni piccole o superficiali)

 TC addominale e ecoendoscopia :delimita l’estenzione e le eventuali metastasi

 Stadiazione:Sistema TNM(T1-T4=invadono sottomucosa-muscolare- sierosa-strutture adiacenti/N0-N2=nessun linfonodo-linfonodi

perigastrici-linfonodi a distanza maggiori di 3 cm)

Terapia

• Resezione chirurgica

curativa:gastrectomia subtotale distale con linfadenectomia

regionale,gastrectomia totale

• Terapie palliative:gastrodigiunostomia

per prevenire l’ostruzione

Prognosi

• La sopravvivenza

complessiva a 5 anni del carcinoma gastrico è

solo del 10-15%

Posizionamento di un Sondino naso - gastrico

 Introduzione di un tubo flessibile in materiale

sintetico nello stomaco

attraverso il naso

Indicazioni

• Prelievo di contenuto gastrico a scopo diagnostico

• In corso di occlusione intestinale meccanica per drenare all’esterno il materiale gastrico

• Per somministrare farmaci o nutrienti in particolare nei pz in coma

• Per eseguire la gastrolusi o in corso di

emorragie del tratto gastro-intestinale

Controindicazioni

• Pazienti con varici esofagee ,

esofagiti

Materiale occorrente

 Sondino naso gastrico(di vario calibro=Fr,radiopachi)

 Sondino per enterale:più piccoli e morbidi provvisti di un mandrino

 Busta di raccordo per la raccolta del materiale gastrico

 Lubrificante

 Telo pulito

 Bicchiere d’acqua

 Cerotto adesivo

 Siringa monouso

 Fonendoscopio

 Garze

Tecnica d’introduzione

 Illustrare la tecnica al pz per avere la sua collaborazione

 Invitare il pz a rimuovere la dentiera

 Invitare il pz a sedersi,a soffiarsi il naso ad estendere il collo

 Porre un telino sul petto

 Verificare la pervieta’ delle narici

 Calcolare la lunghezza del sondino e raccordarlo alla busta

 Indossare i guanti e lubrificare il tubo

 Inserire il tubo nella narice fino al rino faringe

 Invitare il pz a piegare la testa in avanti e a deglutire(magari con un po’

d’acqua)mentre si spinge il sondino ruotandolo fino al punto di riferimento

 Se il pz non è cosciente inserire un dito in bocca per stimolare il riflesso della deglutizione favorendo la progressione del sondino

 Fissare il sondino con un cerotto al naso del pz

 Accertarsi che il sondino sia nello stomaco:aspirazione del sondino,posizionare l’estremita’ del sondino nell’acqua per vedere se si trova nell’albero

respiratorio,auscultazione con fonendoscopio

Nei giorni successivi

• Osservare una corretta igiene orale quotidiana

• Le S.E. devono essere lavate con acqua

• Pulire il sondino al livello della narice

• Controllare la presenza di decubiti locali

• Osservare una posizione semiortopnoica

Rimozione del S.N.G

• Guanti monouso

• Garze

• Bacinella

• Siringa da 20 ml

• Bicchiere d’acqua

• Traversa

• Pinza

Tecnica d’esecuzione

 Illustrare l a procedura

 Porre il pz in posizione seduta

 Staccare il cerotto dal naso e liberare il sondino da altri sistemi di fissaggio

 Indossare i guanti e disporre la traversa

 Aspirare il materiale gastrico

 Invitare il pz a mantenere il respiro e sfilare rapidamente il sondino

 Provvedere all’igiene del naso e a curare eventuali

irritazioni