Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XXII - n° 3-4 - mars-avril 2018 99
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Coordonné par : T. Thomas (Saint-Étienne)
G R I O
Ostéoporose chez le sujet très âgé : comment hiérarchiser les risques ? Le point de vue du clinicien
Hubert Blain*
Espérance de vie en France
L’espérance de vie à la naissance n’a cessé d’augmenter en France pour atteindre un âge de 79 ans chez l’homme et de 85 ans chez la femme. L’espérance de vie résiduelle moyenne des hommes et des femmes à 80 ans est de 8,6 et 10,7 ans, et elle est de 4,1 et 5,0 ans, respectivement, après 90 ans. Ces données montrent que des mesures de prévention pour favoriser un vieillissement actif et en bonne santé peuvent être mises en place à des âges tardifs, en particulier après 80 ans.
Les interventions visant à augmenter l’espé- rance de vie en bonne santé de la population française doivent tenir compte des causes de mortalité qui sont différentes d’une tranche d’âge à l’autre. Ainsi, des mesures de préven- tion du suicide, des accidents de la route, du VIH, des homicides et des addictions sont prioritaires chez les adolescents et les adultes jeunes, tandis que la prévention des cancers et des pathologies vasculaires sont priori- taires chez l’adulte d’âge moyen. Chez les sujets âgés, la iatrogénie médicamenteuse et les chutes graves, en particulier compliquées de fractures, sont parmi les principales causes de morbimortalité évitables, leur prévention étant reconnue depuis peu en France (pro- gramme PAERPA [Personnes Âgées En Risque de Perte d’Autonomie]) et en Europe (pro- gramme EIP on AHA [European Inno vation Partnership on Active and Healthy Ageing]) comme une priorité dans cette population.
Des priorités thérapeutiques modifiées avec l’avancée en âge et en présence d’une fragilité : 5 exemples
La prise en charge de l’hypertension arté- rielle illustre bien la modification de hié- rarchie des risques en fonction de l’âge.
S’il est bien établi que le traitement de l’hypertension artérielle réduit significa- tivement le risque d’accident vasculaire cérébral et d’infarctus du myocarde chez des sujets robustes, même après 80 ans, le bénéfice d’un traitement anti hyper- tenseur chez les sujets de plus de 80 ans poly médicamentés et fragiles est remis en question. En effet, chez les sujets âgés fragiles, la prévention de l’hypo tension orthostatique et des autres effets indési- rables des anti hyper tenseurs devient une priorité, conduisant à réduire la posologie, voire à arrêter ces traitements en cas de tension artérielle systolique inférieure à 130 mmHg.
Il en va de même pour les statines, qui ont montré un bénéfice en prévention primaire et secondaire avant 80 ans, mais qui ne devront pas être proposées en prévention primaire après 80 ans.
Les recommandations thérapeutiques vont dans le sens d’une optimisation de l’équilibre glycémique (HbA1c) chez les sujets robustes de moins de 80 ans. À l’inverse, la priorité va être de prévenir les hypoglycémies et les grandes hyperglycémies chez les patients diabétiques de plus de 80 ans, ce d’autant qu’ils sont fragiles.
Le rapport bénéfice/risque des médicaments psychotropes, et en particulier des benzo- diazépines, va progressivement s’inverser chez les sujets âgés du fait du risque de chute qu’ils induisent.
Iatrogénie médicamenteuse : éviter la surutilisation
et le mésusage des médicaments chez les sujets âgés
Les données de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé de 2015 montrent que 40 % des patients de plus de 75 ans prennent plus de 5 médica- ments et que 10 % en prennent 10 ou plus, ces chiffres étant probablement sous-estimés puisque cette étude porte uniquement sur la prescription de médicaments rembour- sés. Or, la iatrogénie médica menteuse est à l’origine de 25 à 30 % des admissions hos- pitalières chez les patients de 80 ans et plus et de 10 % des admissions dans les services d’accueil des urgences. Un certain nombre de listes de médicaments inappropriés chez les sujets âgés ont été publiées (Laroche, Beers, STOPP-START, PRISCUS, etc.). Certains médicaments utilisés fréquemment en rhu- matologie le deviennent en effet, ou leur utili- sation doit être prudente chez les patients âgés fragiles. Par exemple, l’utilisation d’anti- inflammatoires non stéroïdiens devient inadéquate en cas d’insuffisance cardiaque ou d’insuffisance rénale, et le tramadol expose au risque de confusion en cas de troubles cogni- tifs sous-jacents, à des crises comitiales, ou à un syndrome séro toninergique en association aux antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la séro tonine. L’administration de benzodiazépines à visée myorelaxante n’est plus de mise chez les personnes âgées à risque de chute.
Pour aider les prescripteurs, quel que soit leur domaine de spécialité, nous avons récemment publié un résumé des situations médicales qui rendent certains médicaments non indiqués (“overuse”) ou inappropriés (“misuse”) [1].
© La Lettre du Rhumatologue 2017;435:33-4.
*Pôle gérontologie, CHRU de Montpellier ; MACVIA (contre les MAladies Chroniques pour un VIeillissement Actif) France ; Euromov, université de Montpellier ; Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses [GRIO]) ; Centre de prévention et de traitement des maladies du vieillissement Antonin-Balmes
Correspondances en Métabolismes Hormones Diabètes et Nutrition - Vol. XXII - n° 3-4 - mars-avril 2018 100
w w w . g r i o . o r g G R I O Coordonné par :
T. Thomas (Saint-Étienne)
1. Blain H, Rambourg P, Le Quellec A et al. ; Groupe de travail CHU de Montpellier – MACVIA-LR.
Bon usage des médicaments chez le sujet âgé. Rev Med Interne 2015;36:677-89.
2. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ et al. Inter ventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012;(9):CD007146.
3. Briot K, Cortet B, Thomas T et al. 2012 update of French guidelines for the pharmacological treatment of postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine 2012;79(3):304-13.
4. Blain H, Rolland Y, Beauchet O et al. ; Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses et la Société française de gérontologie et gériatrie. Usefulness of bone density measurement in fallers. Joint Bone Spine 2014;81:403-8.
5. www.grio.org/documents/page/ recommandations-opm-grio-2016-2017.pdf
6. Blain H, Léglise MS, Bernard PL et al. Living Lab MACVIA-LR. Équilibre et prévention des chutes.
Presse Med 2015;44(Suppl. 1):S23-30.
7. Blain H, Masud T, Dargent-Molina P et al. EUGMS Falls and Fracture Interest Group ; the EUGMS Falls and Fracture Interest Group, the International Association of Gerontology and Geriatrics for the European Region (IAGG-ER), the European Union of Medical Specialists (EUMS), the Fragility Fracture Network (FFN), the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO), and the International Osteoporosis Foundation (IOF). A comprehen- sive fracture prevention strategy in older adults: The European Union Geriatric Medicine Society (EUGMS) Statement. J Nutr Health Aging 2016;20:647-52.
R é f é r e n c e s
Iatrogénie : éviter la sous-
utilisation de certains traitements chez les sujets âgés
Si l’utilisation de médicaments inadéquats expose au risque de iatrogénie chez les personnes âgées, il en est de même de la sous- utilisation de certains médicaments (“underuse”). Des posologies insuffisantes d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et la sous-utilisation de bêtabloquants cardiosélectifs chez les insuffisants cardiaques à fraction d’éjection altérée exposent ces derniers au risque de décompensation cardiaque. La non-utilisa- tion d’anti coagulants en cas de fibrillation atriale expose au risque d’accident vasculaire cérébral.
Ces listes signalent la sous-utilisation de la vitamine D, du calcium, et des traitements anti- ostéoporotiques chez les personnes âgées à haut risque de fracture, en particu- lier après une fracture majeure et en cas de prise de corticostéroïdes à une posologie supérieure ou égale à 7,5 mg d’équivalent prednisone pour une durée supérieure ou égale à 3 mois (1).
Prévention de la chute et des fractures : priorité chez les personnes âgée fragiles
Les chutes sont à l’origine de 9 300 décès par an en France. Elles concernent essentielle- ment les sujets de 65 ans ou plus, et leur com- plication la plus fréquente et la plus grave est la fracture, majeure en particulier. Les chutes sont en effet responsables de 50 000 fractures annuelles de l’extrémité supérieure du fémur chez la femme et de 16 000 chez l’homme.
L’âge moyen au moment de la fracture est supérieur à 80 ans. Après une fracture de l’extrémité supérieure du fémur, 10 à 15 % des patients décèdent dans l’année, essen-
tiellement en raison de comorbidités ayant favorisé la chute, et environ 30 % des survi- vants perdent une partie de leur autonomie fonctionnelle. La chute est devenue en France l’une des principales causes d’admis sion aux services d’accueil des urgences, en unité de soins aigus gériatriques et en établissement hébergeant des personnes âgées dépen- dantes.
Un certain nombre de mesures préviennent les chutes chez les personnes âgées, tels la prise en charge des troubles visuels, le traite- ment d’une carence en vitamine D, la réduc- tion des risques environnementaux de chute au domicile par l’ergothérapeute, l’adaptation du chaussage et la prise en charge des patho- logies podologiques, la pratique d’activités physiques comportant un travail de l’équilibre avec un kinésithérapeute ou en groupe avec un professionnel de l’activité physique adap- tée, et la réduction progressive des médica- ments responsables de chutes, en particulier les psycho tropes et les médicaments qui induisent une hypotension orthostatique (2).
Il est dès lors discutable de ne pas prescrire d’anti coagulant à un patient ayant une fibril- lation atriale au motif qu’il existe un risque de chute et de privilégier un traitement benzo- diazépinique qui favorise la chute.
En parallèle, une ostéoporose doit être recherchée chez les patients âgés “chuteurs”
(recommandations du GRIO). Les traitements anti- ostéoporotiques sont à tort trop souvent considérés comme non prioritaires chez les patients âgés fragiles à haut risque de fracture au motif qu’ils prennent beaucoup de médi- caments. Or, l’effet sur le métabolisme osseux et le risque de fracture des médicaments anti- ostéoporotiques est conservé après 75 ans.
Ils gardent un effet antifracturaire démontré, et donc un rapport bénéfice/risque positif chez les sujets âgés fragiles, contrairement à beaucoup de médicaments de l’ordon- nance considérés à tort comme prioritaires (cf. supra) [1, 3-5].
Conclusion
Avec l’avancée en âge et l’apparition de polypathologies et de fragilité, dont la chute est l’un des marqueurs, la hiérarchie des priorités de soins se trouve modifiée.
Si les patients âgés robustes doivent faire l’objet de la même attention médicale que les patients robustes plus jeunes, le rapport bénéfice/risque de certains médi- caments (hypo cholestéro lémiants, benzo- diazépines, etc.) s’inverse chez les sujets âgés fragiles, chuteurs en particulier, et les objectifs thérapeutiques doivent être révisés (tension artérielle, HbA1c), la priorité deve- nant la prévention des effets indésirables des médicaments. Celle des chutes et de leurs complications fracturaires est à privilégier chez les sujets âgés fragiles. Un dépistage des patients âgés à risque de chute (anté cédent de chute au cours de la dernière année, peur de tomber, diffi culté à se lever d’une chaise sans les mains, temps d’appui unipo- dal inférieur à 5 secondes, timed up and go supérieur à 14 secondes, en particulier) parmi les patients ostéo porotiques et la recherche d’une ostéoporose chez les patients à risque de chute doivent être mieux organisés en France. La mise en place de mesures de prévention des chutes guidées par l’évalua- tion géronto logique et l’instauration d’un traitement anti- ostéoporotique nécessitent une meilleure collaboration entre médecins prenant en charge des patients âgés fragiles à risque de fracture (médecin généraliste, rhu- matologue, gériatre, orthopédiste, médecin réédu cateur, etc.) et les diffé rents profession- nels de soins auprès des personnes âgées fragiles (ergothérapeutes, kinési thérapeutes, spécialistes de l’activité physique adaptée, podo logues, etc.) [6, 7]. ■
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts concernant cet article.
Remerciements à Sofia Ben Hammou et à Catherine Touy pour leur aide dactylographique.
