30 | La Lettre d'Oto-Rhino-Laryngologie • N° 346 - juillet-août-septembre 2016
CONGRÈS RÉUNION
14 e Conférence internationale sur les implants cochléaires
Toronto, 11-14 mai 2016
I. Mosnier*
* Service ORL, unité d’otologie, implants auditifs et chirurgie de la base du crâne, hôpital de la Pitié- Salpétrière, Paris.
La 14e Conférence internationale sur les implants cochléaires s’est tenue du 11 au 14 mai 2016 à Toronto. Parmi les nombreux thèmes abordés, la préservation de l’audition résiduelle et la réhabilitation des surdités unilatérales ont été l’objet de nombreuses communications de cette conférence remarquablement bien organisée.
Préservation de l’audition résiduelle
S. O’Leary (Australie) a présenté ses travaux concernant le monitoring peropératoire de l’au- dition résiduelle par l’électrocochléographie. La méthode a été adaptée de la télémétrie peropé- ratoire en temps réel développée par Cochlear®. Le stimulus est un tone burst (500 Hz, 100-110 dB) présenté en continu à 14 Hz pendant l’introduction de l’électrode par un insert dans le conduit auditif externe. Le recueil se fait via le circuit permettant le recueil des NRT (Neural Response Telemetry) sur une électrode apicale (Cochlear®). L’acquisition dure 10 secondes. La méthode a été précédem- ment validée par comparaison aux seuils post- implantation (1). L’insertion du porte-électrode est filmée pour analyser les résultats en fonction des manœuvres chirurgicales. Cette étude a inclus 18 patients avec une audition résiduelle sur les fré- quences graves, implantés avec une électrode droite CI422. Une diminution transitoire ou permanente des potentiels microphoniques peropératoires a été observée chez 47 % des patients. La disparition des potentiels s’associait le plus souvent avec une perte partielle ou totale de l’audition résiduelle à 1 mois.
Les principaux facteurs à l’origine d’une perte des potentiels microphoniques sont une insertion trop profonde du porte-électrode et la survenue de mou- vements intempestifs de l’électrode après insertion complète de celle-ci, par exemple lors de la mise
en place du fascia. La perte transitoire des poten- tiels microphoniques pourrait être liée au contact ou à l’élévation de la membrane basilaire pendant l’insertion ; le fait de retirer doucement l’électrode peut permettre de récupérer les potentiels micro- phoniques. L’électrocochléographie peropératoire semble donc être un outil très intéressant pour le monitorage peropératoire de l’audition résiduelle qui devrait se démocratiser dans les années futures.
La comparaison de l’audition résiduelle est fonction d’un grand nombre de facteurs, en particulier de la longueur de l’électrode. L’équipe de T. Lenarz (Han- novre, Allemagne) a comparé l’audition résiduelle chez des patients implantés avec des électrodes FLEX (MED-EL®) de différentes longueurs (16 mm, 20 mm, 24 mm et 28 mm). Le critère d’inclusion était la présence d’un seuil moyen sur les fréquences 125 Hz à 1,5 kHz inférieur ou égal à 80 dB. À l’activation, la perte moyenne était de 19 dB pour les 5 patients implantés avec l’électrode FLEX16, de 17,5 dB pour l’électrode FLEX20 (n = 46), de 20 dB pour l’électrode FLEX24 (n = 34) et de 24 dB pour l’électrode FLEX28 (n = 40). Environ 20 % des patients chez lesquels on a implanté des électrodes courtes utilisent le processeur électro-acoustique avec de très bonnes performances dans le silence et dans le bruit (55 % pour les phrases dans le bruit à un rapport signal/
bruit [S/B] à 10 dB) 3 mois après l’implantation.
L’audition résiduelle est moins bien préservée avec les électrodes plus longues (FLEX28), mais, à 1 an, les performances en stimulation électrique seule sont supérieures aux performances obtenues avec des électrodes plus courtes (20 et 24 mm) et équi- valentes à celles en stimulation électro-acoustique avec ces processeurs. Les auteurs concluent sur la nécessité de choisir très précisément les patients qui peuvent bénéficier d’électrodes courtes. Ce choix doit être basé, non seulement sur l’audition résiduelle, mais aussi sur l’anatomie, l’âge, etc. En
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effet, en cas de perte de l’audition, les performances à court terme sont moins bonnes qu’avec des élec- trodes longues.
La préservation de l’audition résiduelle a été ana- lysée chez des enfants avec des malformations cochléaires (G. Rajan, Australie). En cas de partition incomplète de type 2, il est possible de préserver l’audition résiduelle. En revanche, l’existence de mal- formations avec dilatation importante de l’aqueduc ou la survenue d’un geyser en peropératoire sont des facteurs de mauvais pronostique pour la pré- servation de l’audition résiduelle.
Surdité unilatérale et surdité fluctuante
Les nombreuses communications sur les surdités unilatérales montrent que l’implant cochléaire améliore l’audition dans le bruit, la localisation, et diminue les acouphènes. P. Van de Heyning (Belgique) rapporte les résultats à long terme (3 à 10 ans, 8 ans en moyenne) chez 23 patients présen- tant une surdité unilatérale (oreille controlatérale normale, n = 11) ou une surdité asymétrique (surdité légère à moyenne controlatérale, n = 12), accom- pagnées d’acouphènes invalidants. Ces patients, âgés en moyenne de 55 ans (22-71 ans), étaient implantés avec une électrode longue (MED-EL® 31 mm) et réglés en FS4 (codage de la structure fine sur les électrodes apicales). Les critères pour l’implantation étaient stricts : acouphènes sévères liés à la pathologie otologique et non à un syndrome dépressif, évoluant depuis moins de 10 ans (car chez les patients présentant des acouphènes très anciens, il peut y avoir une réorganisation cérébrale, comme pour les douleurs chroniques), chez des patients en échec des autres traitements pour les acouphènes, comme les thérapies comportementales et cogni- tives. Trois à 10 ans après l’implantation, tous les patients utilisaient l’implant toute la journée. Dans le groupe surdité unilatérale, le premier bénéfice rapporté par les patients était la suppression des acouphènes lorsque l’implant est allumé chez 83 % d’entre eux, alors que dans le groupe surdité asymé- trique, le premier bénéfice retiré de l’implant était l’amélioration de l’audition chez 55 % ; 70 % des patients rapportaient une amélioration des acou- phènes dans la minute suivant la mise en place du processeur, les 2 groupes confondus. Lorsque les patients éteignent le processeur, l’inhibition rési- duelle sur les acouphènes est de moins de 1 minute pour 65 % des sujets. Cependant, les scores subjec-
tifs d’intensité et de ressenti des acouphènes évalués par 2 échelles (Visual Analogue Scale Tinnitus Loud- ness et Tinnitus Questionnaire) s’améliorent entre 1 et 3 mois après l’activation du processeur, puis restent stables à long terme, vraisemblablement par un effet central de l’implant cochléaire sur les acouphènes. Le score moyen de l’échelle évaluant l’hyperacousie s’améliore également lorsque l’im- plant est allumé chez les patients présentant une surdité unilatérale. Cette étude est la première éva- luant les résultats à long terme sur les acouphènes de l’implantation cochléaire dans les surdités uni- latérales et asymétriques (2).
Dans une autre communication de la même équipe sur le même groupe de patients, les auteurs ont montré que l’implantation unilatérale améliorait l’audition dans le bruit, la localisation sonore et les scores du questionnaire SSQ (Speech, Spatial and other Qualities).
Dans une conférence en séance plénière, M. Dorman (États-Unis) a présenté une synthèse de ses recherches sur la localisation sonore. Les patients normo-entendants font une erreur de localisa- tion d’environ 6°, qu’ils soient jeunes ou âgés ; les patients présentant une surdité unilatérale implantée ont une localisation sonore comparable à celle des implantés cochléaires bilatéraux (20° à 30° d’erreur), alors que les patients présentant une surdité unilatérale non implantée ou les patients implantés d’un seul côté n’arrivent pas à localiser les sons (3). L’étude en imagerie fonctionnelle d’une femme présentant une surdité unilatérale implantée cochléaire, avant l’implantation et 1 an après celle-ci, montre qu’une réorganisation cen- trale survient, avec une activation bilatérale des aires temporales à 1 an postimplantation, alors que l’activation était seulement unilatérale avant l’implantation. Enfin, ils ont analysé la qualité de la voix délivrée par l’implant cochléaire en filtrant une phrase de différentes manières à l’aide de vocodeurs.
Les patients devaient comparer la qualité du signal reçu par le côté normo-entendant à ce qu’ils enten- daient du côté implanté. La qualité de la perception de la voix s’améliorait après un suivi de 3 mois, pro- bablement par réorganisation centrale.
I. Mosnier (Paris, France) a présenté les résultats de l’implantation cochléaire chez 23 patients présen- tant une surdité profonde d’un côté et une surdité fluctuante controlatérale secondaires à une maladie de Ménière ou une pathologie auto-immune. Un an après l’implantation cochléaire (du côté de la
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surdité profonde), l’intelligibilité dans le silence est stable, car les patients ont encore une audition contro latérale, mais l’intelligibilité dans le bruit (phrases à un rapport signal/bruit de 10 dB) est très nettement améliorée. Les patients rapportent également une amélioration très significative, dès 6 mois postimplantation, des 4 sous-domaines de l’échelle APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit) : facilité de communication, communication dans le bruit de fond, dans les situations de réverbé- rations et d’aversion. La qualité de vie de ces patients était mauvaise avant l’implantation, en raison des fluctuations auditives sur leur oreille unique rendant l’appareillage audioprothétique très difficile. Un an après l’implantation, la stabilité et les performances obtenues du côté de l’oreille implantée permettent une nette amélioration de la qualité de vie et une diminution des arrêts de travail, même s’il per- siste des fluctuations auditives controlatérales. En France, la prise en charge de ce type de l’implant cochléaire est possible dans le cadre des surdités fluctuantes (4).
Implants d’oreille moyenne
L’implant d’oreille moyenne Vibrant Soundbridge® (MED-EL) est indiqué pour les surdités de percep- tion et les surdités mixtes. Il peut se fixer sur dif- férents points de la chaîne ossiculaire, ou se placer directement sur la fenêtre ronde ou la fenêtre ovale. Des nouveaux coupleurs sont désormais disponibles pour améliorer la fixation du Floating Mass Transducer (FMT) sur la chaîne des osselets.
L’utilisation de ces coupleurs simplifie le geste chirurgical et améliore la stabilité du FMT. M. Man- rique (Espagne) a comparé le gain auditif entre un groupe de patients implantés sans coupleurs (n = 27) et un groupe de patients implantés avec coupleurs (n = 11) comparables en préopératoire.
L’utilisation des coupleurs améliore le gain fonc- tionnel sur chaque fréquence et l’intelligibilité chez les patients présentant une surdité de perception ou une surdité de transmission ou mixte.
Thomas Lenarz (Allemagne) a présenté 20 ans d’ex- périence avec le Vibrant Soundbridge®, la première implantation ayant eu lieu dans son département à Hanovre en 1996. Depuis cette date, 328 patients ont été implantés dans son service. L’analyse rétro- spective chez 125 patients (137 oreilles) montre une diminution du seuil en conduction osseuse au cours du temps comparable entre l’oreille implantée et l’oreille non implantée, liée à l’évolution naturelle de la surdité. Le gain fonctionnel grâce au VSB reste stable au cours du temps malgré cette évolution.
Une autre présentation de la même équipe a comparé les performances en fonction de la zone de fixation du FMT (enclume, fenêtre ronde, fenêtre ovale). L’intelligibilité n’est pas différente entre les différents groupes de patients. Le gain fonctionnel est plus important sur la fréquence 500 Hz lorsque la FMT est fixée sur l’enclume, alors qu’il est plus important pour les fréquences moyennes (1-3 kHz) lorsqu’il est placé sur la fenêtre ovale. Il n’existe pas de différence sur les fréquences aigües en fonction de la zone de fixation.
Recherche fondamentale
A. Dabdoub (Canada) a présenté ses travaux sur la transformation et la reprogrammation possible des cellules épithéliales de la cochlée et des cellules gliales du ganglion spiral en neurones auditifs qui ont la capacité in vitro de se connecter avec les cellules ciliées et avec les neurones du noyau cochléaire grâce à la thérapie génique. Les caractéristiques électrophysiologiques de ces neurones sont de plus en plus proches des neurones auditifs.
M. Rivolta (Angleterre) a exposé l’avancée de ses travaux sur l’isolement d’une population de cellules souches pluripotentes provenant de cochlées de fœtus, qui peuvent se différencier en plusieurs types de cellules auditives, être greffées dans des cochlées de mammifères, et également devenir des cellules ganglionnaires spirales stimulables par un implant
cochléaire. ■
Références bibliographiques
1. Campbell L, Kaicer A, Briggs R, O’Leary S. Cochlear response telemetry: intracochlear elec- trocochleography via cochlear implant neural response tele- metry pilot study results. Otol Neurotol 2015;36(3):399-405.
2. Mertens G, De Bodt M, Van de Heyning P. Hear Res 2016;331:1-6.
3. Dorman MF, Loiselle LH, Cook SJ, Yost WA, Gifford RH.
Sound Source Localization by Normal-Hearing Listeners, Hearing-Impaired Listeners and Cochlear Implant Listeners.
Audiol Neurotol 2016;21(3):127- 31.
4. Haute Autorité de santé. Fiche de bon usage des technologies médicales “Le traitement de la surdité par implants cochléaires ou du tronc cérébral”. Janvier 2012. www.has-sante.fr/portail/
upload/docs/application/pdf/
fiche_bon_usage_implants_
cochleaires.pdf
I. Mosnier déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
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