TRAUMATOLOGIE MAXILLO-FACIALE
Dr Barbara LERHE-PINTO
Service Chirurgie Maxillo-faciale CHU DIJON
EXAMEN DE LA FACE
Examen exobuccal
Inspection
• Plaies du visage : signes de gravité
Voies lacrymales, globe oculaire
Nerf facial
Canal de Stenon
Perte de substance, plaie transfixiante
• Déformation des reliefs osseux, œdème
• Hématome
• Epistaxis, Rhinorrhée
Voies lacrymales
Nerf facial
Région de suture micro- anastomosée possible
EN URGENCE
EXAMEN DE LA MOTRICITE
Canal de Stenon
Trajet: ligne tragus - aile narinaire
Terminaison
endobuccale en regard de la 2ème prémolaire
=>CATHETERISME
Plaies transfixiantes
EXAMEN DE LA FACE
Palpation
• Douleur, mobilité des reliefs osseux
• Emphysème sous-cutané
• Recherche d’une disjonction crânio-faciale
EXAMEN DE LA FACE
Examen otologique
Examen neurologique : paires crâniennes
• VII moteur
• V : sensibilité de la face
EXAMEN DE LA FACE
Examen ophtalmologique
• Oculomotricité, diplopie
• Acuité visuelle
• Pupilles
• Exophtalmie, Enophtalmie, Hypoglobe
Examen endobuccal
Ouverture : trismus, limitation
Lésions muqueuses, dentaires
Trouble articulé dentaire
EXAMEN PARACLINIQUE
Radiographies standards
• Non utilisée en diagnostic pour 1/3 moy et sup
• Plutôt : Contrôle post-opératoire
BLONDEAU WATERS HIRTZ (latéralisé)
Mandibule
Diagnostic possible sur ORTHOPANTOMOGRAMME-PANORAMIQUE DENTAIRE
EXAMEN PARACLINIQUE
Examen de référence
TOMODENSITOMETRIE
• Coupe axiale
• Coupe coronale
• Coupe sagittale : plancher orbite +++
• Reconstruction 3D : mandibule, fracture panfaciale
TRAUMATISME DES PARTIES MOLLES
Contusion
Hématome
Dermabrasion
Brûlures
Plaies : cutanées, muqueuses,
transfixiantes souvent cutanéo-muqueuses
Perte de substance :
Diagnostic difficile
TRAUMATISME BALISTIQUE
Perte de substance fréquente (os + tissus mous)
PLAIES PAR MORSURE DE CHIEN
Reconstruction parfois différée
FRACTURES DU NEZ
Diagnostic clinique (pas de radiographie)
Eliminer enfoncement médian (CNEMFO)
Fracture non déplacée
Méchage si épistaxis abondante, pas d’indication chirurgicale
Fracture déplacée
• Indication de réduction sous AG:
Facile si déplacement latéral
Plus aléatoire et discutée si déplacement antéro-postérieur J5 à J10 jours post-traumatique
Immobilisation par plâtre pendant 10 jours et méchage endo-nasal 2 jours Arrêt des activités sportives de 2 mois
FRACTURES MANDIBULAIRES
Rappel anatomique
• Secteur «denté » = arc mandibulaire: symphyse et branche horizontale
• Secteur rétro-dentaire : angle, ramus et condyles
FRACTURES MANDIBULAIRES
50% des fractures de la face
AVP (60%)
Homme (70-80%), 20-40 ans
Topographie des fractures de mandibules
• 36 % en région condylienne (cap, sch, scb)
• 21 % sur branche horizontale
• 20 % sur l’angle
• 14 % en région parasymphysaire
•7% en région symphysaire
• 3% ramus
•3% alvéolaire
FRACTURES MANDIBULAIRES
Diagnostic
Examen exo-buccal
• Gonflement, oedème, déformation
• Douleur à la palpation, à la mobilisation
Examen endo-buccal
• Fractures en secteur denté : hémorragie au collet, déchirure muqueuse, diastème ou perte de l’alignement dentaire
• Fractures rétro-dentées : trouble occlusal
Bilan radiologique
• Radiographies standards: face basse, défilés mandibulaires
• Orthopantomogramme
• Scanner: indications de plus en plus large voire systématique
Fracture parasymphysaire
Fracture bicondylienne
Trouble occlusal : béance antérieure + contact molaire
prématuré
Intérêt du scanner dans les fractures condyliennes
Aspect tomographique
FRACTURES MANDIBULAIRES : CAT
CAT aux urgences
• Fractures fermées
Antibiothérapie si secteur denté
Traitement orthopédique ou chirurgical
Traitement « différé » sauf fracture para-symphysaire bilatérale
• Fractures ouvertes (endo- ou exo-buccales)
Antibiothérapie systématique
Traitement orthopédique ou chirurgical
Urgence (< 24 heures)
FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt
Orthopédique
Blocage intermaxillaire (BIM) sur arcs maxillaires 6 semaines
Chirurgical
• Réduction per opératoire en articulé dentaire antérieur sur BIM
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées
• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou intermittent, élastique ou rigide
Fonctionnel (fracture articulaire)
• BIM à titre antalgique < 5 jours
• Mécanothérapie passive et active (diduction, propulsion)
FRACTURES MANDIBULAIRES : ttt
Suivi post opératoire
Panoramique post-op impérative
Contrôle radio clinique à 3 et 6 semaines
Traitement adjuvant
• Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines
• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines
• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)
• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques
Traitement chirurgical par miniplaques vissées
OBJECTIFS
• Restaurer l’occlusion
• Restaurer la fonction articulaire (ouverture buccale)
Ne passe pas forcément par la réduction anatomique
REEDUCATION FONCTIONNELLE INDISPENSABLE BIM sur élastiques
Traitement des fractures condyliennes
Complication : ANKYLOSE TEMPORO- MANDIBULAIRE
• Uniquement en cas de fracture intra articulaire
• Survient en cas d ’ immobilisation prolongée, avec
l ’ existence d ’ une destruction cartilagineuse et de lésion
discale associée.
FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES
Rappel anatomique
• Fracture des 4 piliers = Tétrapode fronto-zygomatique, temporo-zygomatique, maxillo-zygomatique + zygomatico- sphénoïdal
• Fracture isolée de l’arcade zygomatique
• Fracture isolée de l’orbite (plancher, paroi médiale, rebord)
Diagnostic
• Morphologique: effacement de la pommette
• Signes associés:
Limitation de l’ouverture buccale
Hypo-anesthésie ou anesthésie du V2
• Radiologie
Indication TDM large (coupes coronales)
Cone Beam
Fracture zygomato-maxillaire gauche
FRACTURE ZYGOMATIQUE
TDM 3D d’une fracture disjonction dite tétrapode
gauche
FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : CAT
Fracture avec trouble oculo-moteur ou diplopie
• Intervention urgente (24H) si incarcération vraie d’un muscle oculomoteur cliniquement et sur la TDM
• Intervention rapide (dans les 2 jours) dans les autres cas de diplopie
Fracture sans trouble oculo-moteur ou diplopie
• Délai de 1 à 7 jours
• Intérêt d’attendre la résorption des hématomes et oedèmes
Bilan ophtalmologique nécessaire
Pas de mouchage nasal
Antibiothérapie systématique : Augmentin, Dalacine
FRACTURES ORBITO-ZYGOMATIQUES : ttt
Traitement orthopédique
Réduction au crochet par voie trans-cutanée sous AG ou endobuccale
Traitement chirurgical
• Voies d’abord endo-buccale, sous-ciliaire/transconjonctivale et sourcilière (Coronale exceptionnelle : synthèse arcade)
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées
Suivi post opératoire : Contrôle radio-clinique à J10 et J30
FRACTURE ISOLEE DE L’ARCADE ZYGOMATIQUE
Diagnostic clinique: enfoncement en avant de la patte chevelue, limitation de l’ouverture buccale
Diagnostic radiologique: TDM, contrôle post-opératoire radiographique possible (Blondeau, Hirtz, Hirtz latéralisé)
Traitement orthopédique: réduction par voie trans-cutanée à distance (J10 pour favoriser stabilité)
Indication:
• Esthétique : asymétrie franche des pommettes
• Systématique : Conflit corono-zygomatique)
Suspicion clinique: mécanisme = CHOC DIRECT ANTERO-POSTERIEUR sur le globe oculaire, diplopie, hypoesthésie V2, emphysème sous-cutané
Mécanisme indirect par HYPERPRESSION OCULAIRE
Diagnostic radiologique: TDM OBLIGATOIRE, coupes coronales +++
Traitement chirurgical: voie d’abord sous-ciliaire / implant orbitaire résorbable
Indication: diplopie et grande surface (énophtalmie secondaire) / urgence stricte si incarcération du M Droit Inférieur et différée si diplopie
FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE
FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE
INCARCERATION DI GAUCHE
Diagnostic clinique! se déplacer au chevet du patient
Ne pas se fier aux suspicions radiologiques
FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE
Complications : énophtalmie, hypoglobe
Chirurgie séquellaire par grille orbitaire
Consultation ophtalmologique impérative
FRACTURE ISOLEE DU PLANCHER DE L’ORBITE
Acuité visuelle, fond d’oeil
Test de HESS LANCASTER : bilan orthoptique
Fracture-disjonction occluso-faciale Le Fort I, II ou III
Fractures centro-faciales
• Enfoncement naso-frontal
• Disjonction orbito-naso-ethmoïdo-frontale
DONEF
Complexe Naso-Ethmoïdo-Maxillo-Fronto-Orbitaire
CNEMFO
Fracas comminutif facial
FRACTURE COMPLEXE – FRACTURE
PANFACIALE
FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Diagnostic
• Cliniquement
Œdème facial majeur
Mobilité du palais
Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Le Fort I)
Hématome en lunettes (Le Fort II et III)
Diagnostic topographique lésionnel précis impossible
• Radiologiquement
TDM massif facial
Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
Le Fort I
= fracture de Guérin
• Séparation du plateau palato-dentaire et des maxillaires
• Trait: au dessus des apex dentaires, à travers la partie basse des orifices piriformes, coupe horizontale des sinus, 1/3 inférieur des
apophyses ptérygoïdes
• Hématome palatin et vestibulaire, trouble de l’articulé dentaire discret, mobilité de
l’arcade dentaire.
Le Fort II
• Fracture « pyramidale » du maxillaire
• Sépare le nasomaxillaire du
zygoma et du tiers supérieur de la face
• Trait : au dessus ou sous
l’insertion du ligament canthal interne, rechercher atteinte des voies lacrymales, partie moyenne des OPN et de la branche
montante du maxillaire, en arrière du canal lacrymal, plancher de l’orbite, suture maxillo-zygomatique, apophyse pyramidale, face postérieure du sinus, ½ apophyse ptérygoïde, paroi interne des sinus
Le Fort III
• « disjonction crânio-faciale »
• Trait: suture naso-frontale
(processus frontal du maxillaire) paroi interne orbite, fissure
orbitaire inférieure (sous le canal optique), 1/3 supérieur des
ptérygoïdes, suture fronto-
zygomatique, paroi latérale, 3ième trait: processus zygomatique du temporal
• Même tableau que pour le Lefort II. Différence aux points
douloureux et mobilité de
l’ensemble de la face par rapport au crâne (zygomatiques compris).
FRACTURES OCCLUSO-FACIALES
Diagnostic
Clinique
• Œdème facial majeur
• Mobilité du palais
• Dégâts alvéolo-dentaires maxillaires supérieurs importants (Lefort I)
• Hématome en lunettes (Lefort II et III)
• Diagnostic topographique lésionnel précis impossible
Radiologique
• TDM massif facial
• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
FRACTURES DONEF
Diagnostic
Clinique
• Œdème centro-facial majeur
• Enfoncement de la pyramide nasale, du bandeau frontal
• Télécanthus
• Hématome en lunettes
• Signes ophtalmo: diplopie, cécité
• (anosmie, rhinorhée cérébro-spinale)
Radiologique
• TDM massif facial
• Reconstructions 2D coronales, sagittales et 3D très utiles
Complications neurologiques
• Brèche méningée et et infections méningées
• Cécité par lésion du nerf optique dans le canal optique
DONEF
FRACAS DU MASSIF FACIAL
CAT AUX URGENCES
Libération des VADS :
• Aspiration buccale, retirer corps étrangers (prothèses dentaires)
• Canule orale
• Intubation éventuellement
Antibioprophylaxie systématique (Augmentin®)
Indication chirurgicale
• En urgence (6 à 12 heures) si hémorragie abondante ou plaies endo- ou exo-buccales associées, plaie craniocérébrale, …
• Différée (délai 1 à 10 jours) dans les autres cas (souhaitable si œdème)
Possibilité d’indication neurochirurgicale associée
Orthopédique
BIM en articulé dentaire antérieur 6 semaines
Chirurgical
• BIM per opératoire
• Abord sanglant des foyers de fracture
• Ostéosynthèse intrafocale par plaques miniaturisées vissées
• BIM post opératoire variable en durée, permanent ou intermittent, élastique ou rigide
FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt
FRACTURE OCCLUSO-FACIALE : ttt
Suivi post opératoire :
• Contrôle radio clinique à 1, 3 et 6 semaines
Traitement adjuvant :
• Alimentation liquide si BIM ou molle 6 semaines
• Bains de bouche antiseptiques au moins 2 semaines
• Brossage dents (brosses à dents 7/100 ou 15/100)
• Antibiothérapie d'accompagnement, antalgiques, AIS
ou AINS
FRACTURES DONEF : ttt
Traitement chirurgical (+/- double équipe avec les neurochirurgiens en cas de cranialisation sinus et geste méninges/parenchyme)
• Abord sanglant des foyers de fractures
• Décompression nerveuse optique
• Fermeture d’une brèche méningée
• Reperméabilisation du canal naso frontal ou suppression de l’espace mort sinusien frontal
• Reconstruction osseuse par réduction/ostéosynthèse ou greffe osseuse
• Canthopexie
• Cathétérisation canaliculaire lacrymale (6 mois)
ATM PATHOLOGIQUE
Biomécanique de l’ATM normale : Rotation + translation
① Rotation pure jusqu’à 2cm d’OB
① Puis rotation + translation
glissement du disque jusqu’à l’éminence
• Ouverture buccale = 4- 5 cm,
limitée si <3,5cm
• Latéralité/diduction = 9-10 mm
• Propulsion = 7 mm
LUXATION ARTICULAIRE TEMPORO-MANDIBULAIRE
Diagnostic clinique
• Blocage bouche ouverte
• Douleur pré-tragienne
• Début brutal, à l’occasion d’une ouverture buccale maximale
• uni- ou bi-latérale
(symétrique ou latéro-mandibulie)
• Avec ou sans antécédents articulaires temporo-
mandibulaires
LUXATION ARTICULAIRE
TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt
• Manœuvre de Nélaton
• Si risque récidive ou hyperalgie : fronde mentonnière
• Alimentation molle
• Antalgiques, myorelaxants, antiinflammatoires
• Contention
LUXATION DISCALE TEMPORO-MANDIBULAIRE : ttt
En urgence :
• Antalgiques, myorelaxants, Antiinflammatoires Différée
• Attelle de propulsion articulaire (gouttière)
• Toxine botulinique (Botox®)
• Chirurgie endoscopique ou par arthrotomie
