MEMOIRE. Pour l obtention du

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MEMOIRE Pour l’obtention du

Diplôme Universitaire de l’Université de Cocody Abidjan,

"Organisation et management des systèmes publics de vaccination dans les pays en développement"

Master de l’Université de Paris Dauphine

« Economie et Management de la Santé Publique dans les Pays en Développement »

Contribution des mutuelles de santé dans l’accessibilité aux soins curatifs : exemple du paludisme dans le district de Tandjouare de janvier à décembre

2010

Présenté et soutenu le 28 novembre 2011 à Ouidah.

par

Docteur ASSANE Hamadi Simon - Pierre

Composition du jury :

Directeur de mémoire : Florence ARESTOFF

Juge : Dr Aristide APLOGAN

République de Côte d’Ivoire Union – Discipline - Travail

République Française

Liberté - Egalité - Fraternité

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2 SOMMAIRE

Résumé Summary Introduction

1- Objectifs

2- Matériels et méthodes Cadre de l’étude

Contexte géographique

3-1-1 Contexte démographique et socio-culturel 3-1-3 Infrastructures et activités sanitaires

3-2 Rappel sur les mutuelles de santé et aperçu sur l’ONG « 3 ASC 3-2-1 Définition

3-2-2 Fonctionnement 3-3 Méthodes

3-3-1 Type d’étude 3-3-2 Echantillonnage

3-3-3 Critères d’inclusion et d’exclusion 3-3-4 Collecte des données

3-3-5 Analyse et traitement des données 3-3-6 Définition des concepts

3- Résultats

4-1 Taille de l’échantillon

4-2 Caractéristiques de l’échantillon 3-2-1 L’âge des enfants 3-2-2 Le sexe des enfants

3-2-3 Les caractéristiques socio-démographiques des parents 4-3 Les données de prise en charge

4-3.1 Les délais de consultation 4-3-3 Itinéraire thérapeutique 4-3-4 La conformité du traitement

4-4 Lien entre appartenance aux mutuelles et survenue de la forme grave de paludisme

4-5 Attitude du personnel soignant 4- Discussion

5-1 Les caractéristiques socio-démographiques

5-2 Les données de prise en charge et survenue du paludisme grave 5-3 L’attitude du personnel soignant

5- Conclusion et recommandations 6- 6-1 Conclusion

6-2 Recommandations

Bibliographie Annexes

Fiche d’enquête

Liste des villages situés à moins de 5 Km des formations sanitaires

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3 LISTE DES FIGURES ET TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

Figure 1 : Carte sanitaire du Togo montrant la situation du district de Tandjouaré Figure 2: Carte sanitaire du district de Tandjouaré

Figure 3 : Répartition des parents selon la situation matrimoniale Figure 4 : Répartition des enfants selon le parent accompagnateur

Figure 5 : Répartition des parents selon le niveau d’instruction des parents Figure 6 : Répartition des parents accompagnateurs selon la profession Figure 7 : Répartition des enfants selon le délai de consultation

Figure 8 : Répartition des délais de consultation suivant le statut de mutualiste ou non

Figure 9 : Répartition des enfants selon l'itinéraire thérapeutique et selon leur statut de mutualiste

Figure 10 : Répartition des parents selon leur appréciation de l'accueil dans les FS et en fonction de leur statut de mutualiste ou non

Figure 11 : Appréciation du délai de prise en charge en fonction du statut de mutualiste

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I : Distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste

Tableau II : Tableau de contingence des délais de consultation en fonction du statut de mutualiste

Tableau III : Répartition des enfants selon l’itinéraire thérapeutique en ne tenant pas compte de leur statut de mutualiste

Tableau IV : Tableau de contingence des itinéraires thérapeutiques en fonction du statut de mutualiste Tableau V : Distribution des enfants selon la conformité du traitement et le statut de mutualiste

Tableau VI : Tableau de contingence présentant le lien entre l’appartenance aux mutuelles et la survenue de la forme grave du paludisme

Tableau VII : Répartition de l’appréciation des parents de l’accueil réservé par le personnel soignant

Tableau VIII : Répartition des parents en fonction de l’estimation du délai de prise en charge par le personnel soignant

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4 SIGLES ET ABREVIATIONS

ASC : Agent de Santé Communautaire CIVD : Coagulation Intraveineuse Disséminée CMS : Centre Médico-Social

CSPS : Centre Social de Promotion de la Santé

F CFA : Franc CFA (Communauté Francophone Africaine) FS : Formation Sanitaire

H : Heure

IB : Initiative de Bamako

IST : Infection Sexuellement Transmissible J : Jours

PEV : Programme Elargi de Vaccination

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement ONG : Organisation Non Gouvernementale

ONG « 3 ASC » : ONG «Association d’Appui aux Activités de Santé Communautaire » PMI : Protection Maternelle et Infantile

SIDA : Syndrome d’Immuno-Déficience Acquise VIH : Virus d’Immunodéficience Humaine

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5 RESUME

OBJECTIF

Evaluer la contribution des mutuelles de santé dans l’accessibilité et la qualité des soins curatifs.

MATERIEL ET METHODES

Il s’est agi d’une double étude transversale et analytique (étude cas - témoins) qui a porté sur une population d’enfants de 0 à 5 ans ayant été pris en charge pour paludisme dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré au cours de l’année 2010.

RESULTATS

Notre étude a porté sur les données de 82 enfants répondant aux critères de sélection et dont les parents ont consenti à l’enquête.

Les mutuelles de santé augmentent significativement la fréquentation des formations sanitaires et l’utilisation des services de santé. En effet il a été observé que :

- les mutualistes consultaient plus de 50 fois plus précocement que les non mutualistes ;

- les enfants mutualistes avaient une chance près de 43 fois plus élevée d’être conduits directement dans les formations ;

- le risque de survenue de paludisme grave était près de 4 fois plus élevé chez les non mutualistes que chez les mutualistes ;

- le système mutualiste a un effet indirect sur la qualité des soins en améliorant l’accueil et en raccourcissant les délais de prise en charge.

CONCLUSION

Les résultats obtenus montrent que les mutuelles de santé facilitent fortement l’accessibilité aux soins de santé par le biais de l’amélioration de:

• l’accès financier à des prestations des soins par la communauté

• la qualité de la prise en charge dans les formations sanitaires

• l’état de santé de la population

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6 SUMMARY

OBJECTIVE

Evaluate the contributions of health mutual insurance to accessibility and quality of curative health care delivery.

MATERIAL AND METHODS

It is an analytical and transversal double study of a population of children aged 0 to 5 years being treated for malaria in health centers in the district of Tandjouare in the course of the year 2010.

RESULTS

The study was based on data collected from 82 children who met the selection criteria and with parental consent.

Health mutual insurance has significantly increased the rate of patronage of health centers and the utilization of health services. To that effect, it has been observed that:

- Members of health mutual insurance were consulting 50 times more than the non members.

- Children who are members of health mutual insurance were about 43 times likely to be sent to health centers.

- The risk of severe malaria occurrence was almost 4 times higher among non members than it is among members of health mutual insurance.

- The mutual health system has an indirect effect on the quality of health care, in that it improves reception and reduces the delay in delivery of health care.

CONCLUSION

The results obtained show that health mutual insurances highly increase access to health care, by improving:

- Financial access to health care delivery by communities - The quality of health care delivery in health centers.

- The state of health of the population.

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7 I- INTRODUCTION

Au Togo, d’après le PNUD, la pauvreté touche 61,7 % de personnes dont 79,7% de ruraux. Sur les cinq régions administratives du pays, 04 présentent un taux de pauvreté supérieur à 69,4%. La région la plus touchée est celle des Savanes, avec un taux de 90,5% [1]. Dans cette région, le taux de fréquentation des formations sanitaires est faible et est estimée en 2009, à 30 % au niveau régional et à 31,03 % au niveau du district de Tandjouaré [2].

Dans le district sanitaire de Tandjouaré, ce taux de fréquentation, était encore plus faible, 27% et 29,25%

respectivement en 2007 et en 2008 [3]. Ce fait est encore plus marqué dans les périodes de soudure s’étendant généralement d’Avril à Août.

Ces faibles taux qui traduisent une faible accessibilité aux soins ont été identifiés comme un problème et plusieurs efforts sont mis en œuvre pour accroître l’accessibilité aux soins curatifs et préventifs, et améliorer la qualité des prestations des services de soins [3].

Parmi les approches de solution entreprises, une place importante est à accorder à la mise en place en 2005 des mutuelles de santé, système piloté par l’ONG « 3 ASC » (Association d’Appui aux Activités de Santé Communautaires) en partenariat avec l’ONG belge Louvain-Développement dont l’objectif est d’accroitre l’accessibilité financière aux soins de santé et d’améliorer l’utilisation des services de santé par les populations [4].

Ce système de mutuelles est très fortement évoqué comme un des facteurs majeurs de l’augmentation progressive des taux de fréquentation observée depuis 2007, mais aucun travail n’a été réalisé formellement dans ce cadre pour confirmer scientifiquement cette hypothèse. Dans la région des Savanes, une étude a porté sur la contribution des mutuelles de santé aux activités de vaccination [36].

Il apparaît ainsi intéressant d’étudier la relation entre ce système de mutuelles de santé et l’accessibilité aux soins mais aussi la qualité des prestations de services dans les formations sanitaires afin de contribuer objectivement à justifier et encourager leur promotion.

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8 II- OBJECTIFS

II-1 Objectif général

Dans ce contexte de documentation insuffisante, le présent mémoire se fixe l’objectif général d’évaluer la contribution des mutuelles de santé dans l’accessibilité et la qualité des soins curatifs.

II-2 Objectifs spécifiques

Les objectifs spécifiques assignés à ce travail sont :

1- Comparer les caractéristiques socio-démographiques des mutualistes et des non mutualistes 2- Comparer les délais de consultation entre mutualistes et non mutualistes

3- Etudier le lien entre non appartenance aux mutuelles de santé et survenue de paludisme grave.

4- Comparer l’itinéraire thérapeutique des mutualistes et des non mutualistes

5- Comparer l’attitude du personnel soignant face aux patients mutualistes et non mutualistes

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9 III- REVUE DE LA LITTERATURE

En prélude à notre travail de recherche, une revue de la littérature a permis de retrouver une enrichissante documentation sur des travaux effectués sur les mutuelles de santé et l’utilisation des services de santé.

Lynne M et al. [27] dans son étude sur l’influence des mutuelles de santé sur le recours aux services de santé prioritaires en milieu rural et urbain au Mali : étude cas témoins a révélé que les affiliés à la mutuelle avaient une probabilité :

1,7 fois supérieure d’être traités pour une fièvre dans un établissement moderne, 3 fois de présenter leur enfant atteint de diarrhée dans un centre de santé 2 fois supérieure de bénéficier de quatre visites prénatales.

Il existe une différence significative entre la couverture en DTC3 chez les 12-23 mois et chez les femmes enceintes quand bien même que la mutuelle n’influence que de façon subsidiaire les services de vaccination.

Laurent MUSANGO [28] a fait une étude en 2005 sur l’Organisation et mise en place des mutuelles de santé. Défi au développement de l’assurance maladie au Rwanda. Cette étude quantitative et qualitative a permis de noter que :

les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé

Il n’y a pas de différence significative dans la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle,

Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements).

Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication.

Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05).

Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins.

Waelkens et Criel [29] dans l’étude sur les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, état des lieux et réflexion sur un agenda de recherche réalisée, affirme qu’il n’y a pas de doute que les systèmes de mutualisation des risques maladie améliorent l’accès financier aux soins de santé. Non seulement les membres utilisent plus souvent les services que les non-membres mais en plus, les malades viennent consulter plus tôt, avant que la maladie ne s’aggrave.

Schneider et Diop [30] observent une situation similaire au Rwanda: les membres malades utilisent cinq fois plus les soins modernes que les non-membres qui ont plus recours à l’automédication. Il n’y a pas de signes d’une croissance de consultations « inutiles », mais plutôt d’une meilleure accessibilité des soins modernes quand c’est nécessaire.

DEDE N. [31] dans son étude sur la problématique du financement communautaire du PEV de routine dans la communauté rurale de NDIEBEL (Région de KOALACK) a souligné que le système de prépaiement est l’une des sources de financement endogène. Ce système permet de limiter les fluctuations des et de contribuer activement au modèle de financement communautaire pou pérenniser le PEV et éviter la dépendance financière des bailleurs de fonds.

Dans le document du rapport de l’atelier interne sur les soins de santé primaire et système de santé effectué en septembre 2007 à Brazzaville sous l’égide de l’OMS Afro, il a été recommandé à tous les Etats des la région Africaine d’encourager la promotion des mutuelles de santé qui constituent un mécanisme efficace de financement communautaire du système de santé [32].

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10 Dans le plan de viabilité financière du programme national de la vaccination de l’Union des iles Comores élaboré en juillet 2004, l’écart de financement par rapport au financement sécurisé représentera plus de 64% du financement nécessaire à cause du probable retrait de GAVI et de l’inexistence d’engagement formel des partenaires classiques. Ainsi, l’une des stratégies alternatives principales retenues pour la mobilisation et la fiabilité des ressources financières est entre autres le plaidoyer pour la participation des mutuelles ou associations communautaires dans le renforcement des objectifs du PEV (couverture vaccinale et accès aux populations cibles) [33].

Dans le document des dépenses et financement actuel et les projections du financement futur du programme élargi de la vaccination du Sénégal [34], le recours à des mécanismes alternatifs de financement de la santé tels que les mutuelles de santé doit être fortement encouragé. En effet le partage de risque au niveau des mutuelles permet un accès plus facile aux soins de santé. Dans le cadre du PEV de routine, il amoindrirait les coûts pour les populations et faciliterait le recouvrement des coûts des nouveaux vaccins.

Dans le document de politique de contractualisation au Sénégal [35], les mutuelles de santé constituent un domaine de contractualisation privilégié. La collaboration des prestataires avec les mutuelles de santé ne s’arrête pas à l’offre de soins curatifs. Les prestataires encouragent la contribution des mutuelles à l’effort de santé en s’engageant à leur côté dans les domaines notamment préventifs et d’accompagnement. Précisément, « les prestataires peuvent servir de conseiller au niveau du conseil d’administration, initier ou participer à des séances d’information/sensibilisation programmées par la mutuelle, former des animateurs relais, intégrer le thème de la mutualité dans les programmes IEC menés par les structures sanitaires, aider les gérants dans la maîtrise des coûts (rationalisation des prescriptions), aider au démarrage de l’initiative, faciliter l’accès aux statistiques sanitaires nécessaires à l’étude de faisabilité. De mêmes les animateurs doivent sensibiliser les adhérents sur les avantages de la vaccination, faire la recherche des perdues de vue et informer les prestataires ».

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11 IV- MATERIEL ET METHODES

4-1 Cadre de l’étude

Cette étude a été menée dans le district sanitaire de Tandjouaré.

4-1-1 Le contexte géographique

Le district sanitaire de Tandjouaré est situé au Togo, au nord, dans la région des savanes. Il a une superficie de 847 km² et une population estimée à 98 954 habitants en 2010 [7]. Ce district est limité au Nord par le district sanitaire de Tône, au sud par le district de l’Oti, à l’Est par les districts de Tône et de l’Oti et à l’Ouest par le district de Gbunkpergou de la République du Ghana,.

Son relief est fait de chaînes de montagnes et de falaises et l’on ne note, au plan hydrographique, que quelques rares cours d’eau saisonniers [5,6].

Sur le plan climatique, il connaît 2 grandes saisons: une longue saison sèche qui va de Novembre à Mai et une saison pluvieuse qui couvre la période de Mai à Octobre.

Les sols sont en général, très peu épais, très caillouteux et pauvres pour l’agriculture. La végétation est de type soudano- sahélienne et peu arborée marquée par la présence majoritaire de karité, de néré, et de rônier.

4-1-2 Le contexte démographique et socioculturel

La population du district de Tandjouaré est estimée en 2009 à 96 644 habitants avec une densité de 111 habitants/km² et un taux d’accroissement naturel de 3%.

L’agriculture constitue la principale activité pratiquée par environ 90% de la population; il s’agit d’une agriculture extensive avec un rendement faible, exacerbée par une mauvaise pluviométrie [6,7].

L’économie de la préfecture est très faible et basée sur les cultures de rente et vivrières (coton haricot, arachides, riz, maïs).

La majorité de la population est Moba avec quelques groupements de Mamproussi, Tckokossi, peulh et nago.

L’animisme est la religion dominante ; on y rencontre l’islam, le christianisme.

La fête traditionnelle la plus importante est Tingban-paab.

L’alimentation, avec une fréquence de 2 à 3 repas par jour selon les familles, est principalement faite de pâte préparée à base du sorgho, du maïs et du mil et, accessoirement le haricot et le riz. La boisson locale, le

« tchakpalo », est faite à partir du mil de six mois ou sorgho.

L'habitat, très dispersé du fait de la rareté des terres cultivables est fait, en général, de cases rondes en banco couvertes de pailles appelées soukala.

4-1-3 Infrastructures et activités sanitaires [2,3]

Le district sanitaire de Tandjouaré compte, en 2010, 15 Formations Sanitaires dont 1 Polyclinique qui joue le rôle de centre de référence (Polyclinique de Tandjouaré), 1 CMS (Bombouaka) et 13 dispensaires.

Chaque dispensaire comporte, au moins, une salle de consultation externe, une salle d’observation, une salle de consultation prénatale, une salle d’accouchement et une salle de repos. Le personnel technique des USP est constitué :

- d’un Infirmier Chef de poste (Infirmier diplômé d’Etat ou Infirmier Auxiliaire d’Etat) - d’une Matrone (Accoucheuse permanente)

- d’un Aide Infirmier généralement formé sur place - d’un Gérant de pharmacie IB (Initiative de Bamako)

Le CMS est dirigé, quant à lui, par un Assistant Médical et compte dans son personnel, une Sage Femme d’Etat.

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12 Le personnel technique de la Polyclinique est constitué d’un médecin, le Médecin-Chef du district sanitaire, de 2 Assistants Médicaux, 1 Sage Femme d’Etat, 1 Infirmier diplômé d’Etat, 1 Accoucheuse Auxiliaire d’Etat, 3 infirmiers Auxiliaires d’Etat et 2 Infirmiers Permanents,.

Toutes les formations sanitaires offrent le paquet minimum d’activités parmi lesquelles les services de soins curatifs à titre externe. Seule la Polyclinique effectue des hospitalisations de malades dans le service de Médecine et de Pédiatrie.

Outre le paquet minimum d’activités, les activités de la plupart des programmes nationaux de santé sont exécutés dans le district dans chaque Formation Sanitaire, notamment :

Programme National de Lutte contre le Paludisme Programme Elargi de Vaccination (PEV)

Programme Lèpre –Tuberculose

Programme National de Lutte contre l’Onchocercose Programme National de Lutte contre les IST/VIH/SIDA Surveillance Epidémiologique et Gestion des Epidémies Programme National d’Eradication de la Dracunculose Programme Santé Maternelle et Infantile

Programme Nutrition

Programme Santé des Jeunes et Adolescents

Figure 1 : Carte sanitaire du Togo montrant la situation du district de Tandjouaré GHANA

BURKINA FASO

BENIN District sanitaire de Tandjouaré

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13 Figure 2 : Carte sanitaire du district de Tandjouaré

4-2 Rappel sur les mutuelles de santé et aperçu sur l’ONG « 3 ASC » 4-2-1 Définition

Les mutuelles de santé sont des systèmes d’assurance maladie développés sur le plan local. Il s’agit d’une initiative des populations qui, grâce à leurs cotisations, s’organisent pour faire face de façon solidaire, à leurs soins de santé en favorisant l’accessibilité financière des populations aux soins de santé à moindre coût [8].

Fonctionnant comme une assurance les mutuelles de santé sont aussi appelées micro-assurances santé ; elles sont gérées par les populations elles mêmes et n’ont pour objet premier, la réalisation de bénéfices mais des bénéfices éventuels obtenus servent à financer l’amélioration des soins de ses membres.

Elles sont souvent proposées comme solution aux conditions spécifiques des travailleurs du secteur informel et de leur famille [9].

Selon l’ONG 3 ASC, une mutuelle de santé est une association volontaire de personnes à but non lucratif, dont le fonctionnement repose sur la solidarité entre les adhérents. Sur la base des décisions des adhérents et au moyen de leurs cotisations, la mutuelle mène en leur faveur et en celle de leur famille, une action de prévoyance, d'entraide et de solidarité dans le domaine des risques sociaux en général et du risque maladie en particulier. De ce fait, une mutuelle constitue un mouvement social.

Il existe dans le district de Tandjouaré, 02 mutuelles de santé : la mutuelle de Sikbaog et la mutuelle de Tammongue [10]. Ces mutuelles qui s’autofinancent, sont regroupées sous forme d’associations villageoises qui mènent en faveur de leurs membres et de leurs familles une action de prévoyance, d’entraide et de solidarité en vue d’assurer les risques financiers liés aux dépenses de santé.

Chaque mutuelle dispose d’un statut et d’un règlement intérieur et signe des contrats de prestation avec les formations sanitaires.

Ces mutuelles sont installées grâce à l’ONG Association d’Appui aux activités de santé communautaire (3 ASC). Ces mutuelles de santé reçoivent l’appui financier et technique des ONG belges Vredeseillandein et Louvain Développement [4 ; 10].

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14 4-2-2 Fonctionnement [4 ; 11]

Le système mutualiste a pour objectif de favoriser l’accessibilité financière des populations aux soins de santé à un coût moindre. Plusieurs services sont offerts par le système mutualiste ; il s'agit essentiellement des soins de santé qui sont :

- les soins de santé de base offerts au niveau périphérique et qui comprennent les soins curatifs (consultations, soins infirmiers, médicaments, accouchements, mise en observation ) les soins préventifs et promotionnels (consultations pré et post natales, le suivi des nourrissons sains, les vaccinations, la planification familiale, l'éducation pour la santé, les mesures d'hygiène et d'assainissement) , la prise en charge des maladies chroniques (diabète, hypertension artérielle, etc.) et la prise en charge des enfants souffrant de la malnutrition.

- les soins hospitaliers qui comprennent l'hébergement, les actes médicaux et chirurgicaux, les médicaments consommés.

- Les soins spécialisés qui comprennent les consultations des médecins spécialistes (gynécologue, pédiatre, chirurgien, etc.)

- Le transport des malades

Généralement, la mutuelle ne prend qu'une partie des frais auxquels doivent faire face les adhérents. Les principaux mécanismes utilisés pour attribuer aux adhérents une partie des dépenses de santé sont:

- le ticket modérateur : il représente la part des dépenses de santé à payer par l'adhérent. Il permet de modérer la consommation en dépenses de santé.

- La franchise : dans ce cas la mutuelle ne couvre que les montants supérieurs à une somme fixée à l'avance.

- Le plafonnement : dans ce cas, la mutuelle limite sa prise en charge à un montant maximum pour un événement particulier.

Un système de prépaiement est donc institué ; celui-ci vise la réduction des exclusions du point de vue accessibilité aux soins de santé. Il consiste à organiser le paiement à l'avance, à une période favorable et non au moment de la survenue de la maladie, de tout ou d'une partie des soins que l'on pense consommer dans un ou plusieurs services de santé. Il existe deux systèmes de prépaiements : les prépaiements avec partage de risques (systèmes mutualisés) et les prépaiements sans partage de risques (systèmes non mutualisés) [11].

Ainsi, les mutuelles fonctionnent sur la base du tiers payant et, dans notre cas, le paquet de services couvert par ce système est assez large et porte sur plusieurs interventions qui sont remboursés de la façon suivante : - Les soins curatifs à raison de 80%,

- Les consultations pré natales à 50%

- Les accouchements simples à 50%

- Les accouchements compliqués à 100%

- Les morsures venimeuses à 100%

Les membres de la mutuelle bénéficient des prestations de service dans les formations sanitaires contractualisées en contre partie du payement de leurs tickets modérateurs et présentation de leur carnet de membre dès leur admission dans les centres de santé.

Sur la base du contrat entre la mutuelle et la formation sanitaire ayant offert les prestations, la mutuelle rembourse le complément mensuellement aux formations sanitaires conventionnées après présentation des factures.

En présumant que dans la pratique, les personnes présentant des risques élevés de maladie trouvent un plus grand intérêt à s’affilier que les autres, quelques précautions sont cependant prises. Il s’agit de :

Instauration de frais d’adhésion d’un montant de 500 FCFA par famille ou par noyau

Période d’observation de 03 mois pour les soins curatifs et de 6 mois pour les accouchements Adhésion par noyau familial, obligation d’assurer tous les membres de la famille.

Dans le cadre des mutuelles de l’ONG « 3 ASC », les coûts sont répartis comme suit : - 500 F CFA comme frais d’adhésion pour l’ensemble des membres d’un noyau familial

- 2 200 F CFA comme frais de cotisation annuelle par membre bénéficiaire, cotisation qui donne droit aux services des mutuelles.

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15 4-3 Méthodes

4-3-1 Type d’étude

Il s’est agi d’une étude transversale avec un volet descriptif et analytique qui a porté sur une population d’enfants de 0 à 5 ans ayant été pris en charge pour paludisme dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré au cours de l’année 2010.

4-3-2 Echantillonnage

Il s’est agi d’un échantillonnage exhaustif constitué d’enfants de 0 à 5 ans atteints de paludisme (simple ou grave) admis et pris en charge au cours de l’année 2010 dans les formations sanitaires des localités du district couvertes par les mutuelles de santé.

Dans le but d’écarter le biais qui pourrait être lié à l’accessibilité géographique difficile, les enfants retenus pour l’étude ont été sélectionnés seulement dans les villages situés dans un rayon de 5 Km des formations sanitaires couvertes par les mutuelles de santé et ne présentant aucun obstacle naturel qui empêcherait l’accès facile aux centres de santé.

Le paludisme chez les enfants a été retenu pour notre étude du fait des raisons suivantes : - il s’agit de la première cause de consultation et d’hospitalisation dans le district - son incidence élevée chez les enfants de 0 à 5 ans (50 % en 2010) [12].

- son évolution naturelle vers la forme grave en cas de recours tardif aux soins.

- la disponibilité d’une définition des cas de paludisme simple et de paludisme grave chez l’enfant de 0 à 5 ans.

4-3-3 Critères d’inclusion et d’exclusion Critères d’inclusion :

- enfants de 0 à 5 ans admis pour paludisme et pris en charge dans les formations sanitaires du district de Tandjouaré couvertes par les mutuelles de santé de Janvier à Décembre 2010.

- cas d’enfants répondant à la définition de paludisme simple ou grave.

Critères d’exclusion :

- enfants visiteurs (n’ayant pas résidé dans l’aire sanitaire depuis au moins 6 mois avant l’admission dans la formation sanitaire)

- enfants admis dans les formations sanitaires où les mutuelles de santé ont été mises en place au cours de l’année 2010 (couverture inférieure à la période de l’étude)

- enfants dont les données n’ont pas été complètement retrouvées dans les registres de consultation.

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16 4-3-4 Collecte des données

Les données de 82 enfants répondant aux critères de sélection et dont les parents ont consenti à l’enquête, ont été exploitées pour cette étude.

Les outils utilisés étaient les registres de consultation des formations sanitaires, un entretien avec les parents et la revue des carnets de santé des enfants identifiés.

Les données de chacun des cas et de chacun des témoins ont été collectées et consignées à partir d’un

questionnaire structuré (voir annexe) administré aux parents (mère et/ou père ou tuteur). Des explications relatives à l’objet de l’étude avaient été préalablement données aux parents et leur consentement sollicité avant l’administration du questionnaire.

Les paramètres recueillis pour l’étude ont été :

- les données sociodémographiques : âge et sexe de l’enfant ; âge, profession, niveau d’instruction et la situation matrimoniale des parents.

- les données de prise en charge : délai de consultation, itinéraire suivi avant la consultation, et le traitement administré (la conformité du traitement avec l’ordinogramme était vérifiée).

- Les aspects d’appréciation sur l’attitude du personnel soignant : caractère de l’accueil et délai de prise en charge dans les formations sanitaires.

4-3-5 Analyse et traitement des données

Les données ont été recueillies à l’aide de la fiche d’enquête pour chaque cas et chaque témoin inclus dans notre étude. L’analyse des données a été réalisée à l’aide du logiciel Epi info Version 3.5.1 d’Août 2008 et la comparaison des moyennes, par les tests de Khi² ou de Yates au seuil de 5% [13].

4-4 Définition des concepts

4-4-1 Cas de Paludisme simple : cas de maladie caractérisée par une fièvre mais sans signes de gravité.

Le patient peut se plaindre de malaises, de maux de tête, de douleurs musculaires et articulaires, de fatigue ou de frissons. Les enfants peuvent se plaindre de douleurs abdominales, de perte d’appétit et de vomissements [14].

4-4-2 Cas de Paludisme grave [14] : cas de maladie chez un patient ayant de la fièvre, associée à examen parasitologique positif (goutte épaisse, frottis ou test de diagnostic rapide) avec la présence d’une ou plusieurs des manifestations suivantes :

- Trouble du comportement (cauchemars, hallucinations, délires…) - Perte de conscience (somnolence, obnubilation ou coma)

- Convulsions répétées

- Anémie sévère (pâleur palmaire sévère, taux d’hémoglobine 5g/dl) - Hémoglobinurie (urines foncées de couleur coca cola)

- Prostration (faiblesse extrême, incapacité à se tenir debout ou à s’asseoir seul) - Hypoglycémie (convulsions, conscience altérée, glycémie 0,40 g/l)

- Urines rares ou absentes

- Détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire, œdème aigu du poumon, acidose) - Collapsus cardio-vasculaire ou choc (pouls faible / refroidissement des extrémités)

- Ictère (coloration jaunes des conjonctives)

- Hémorragies spontanées, saignements aux points d’injection (coagulation intravasculaire disséminé CIVD) Toute situation de menace vitale en présence de paludisme doit être considérée comme un paludisme grave.

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17 4-4-3 Mutualiste : tout parent ayant adhéré à la mutuelle de santé et dont l’enfant admis en consultation

peut être bénéficiaire des prestations mutualistes.

4-4-4 Délai de consultation : durée écoulée entre le constat des signes de maladie chez l’enfant et son admission en consultation dans la formation sanitaire. Ce délai a été qualifié de précoce lorsqu’il était inférieur à 12 heures et tardif dans le cas où il était supérieur à 12 heures.

4-4-5 Itinéraire thérapeutique : différents niveaux de tentative de traitement avant la consultation dans la formation sanitaire.

4-4-6 Caractère de l’accueil : l’accueil du parent dans la formation sanitaire a été apprécié de la manière suivante :

- Bon : si le parent estime avoir été très satisfait par la façon dont le personnel de santé s’est occupé de lui et de son enfant.

- Acceptable : si le parent estime que le personnel aurait pu mieux faire dans l’accueil - Mauvais : si le parent estime qu’il a été mal accueilli

4-4-7 Conformité du traitement: conformité du traitement médical administré à l’enfant en rapport avec les traitements prescrits dans les ordinogrammes et protocoles thérapeutiques.

4-4-8 Délai de prise en charge : Ce délai a été apprécié par l’estimation que fait le parent de la durée entre son arrivée dans la formation sanitaire et le début de la consultation. Il a été qualifié de:

- Immédiatement : si le parent estime qu’il a été directement admis en salle de consultation et que l’agent de santé s’est occupé sans délai de l’enfant.

- Courte attente : si le parent estime qu’il y a eu une attente d’une durée inférieure à 30 minutes.

- Attente : si la durée d’attente estimée était comprise entre 30 minutes et 1 heure de temps.

- Longue attente : si le parent estime que l’attente avant l’admission dans la salle de consultation a été supérieure à 1 heure.

4-4-9 Métier : dans la classification des parents selon les professions, l’on a regroupé dans le vocable

« métier », tous ceux qui exerçaient un travail de nature artisanale dans le privé tel que maçonnerie, menuiserie, mécanique, électricité, coiffure, couture etc.

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18 V- RESULTATS

5-1 Taille de l’échantillon

Pour l’ensemble du district, nous avons identifié et retenu 82 enfants pour notre étude, dont 41 ayant présenté la forme grave de paludisme constituant ainsi le groupe des cas ; et 41 ayant présenté la forme de paludisme simple, formant le groupe des témoins.

5-2 Caractéristiques de l’échantillon

5-2-1 L’âge des enfants

La tranche d’âge des enfants inclus dans notre étude était fixée d’avance à 0 à 5 ans.

Les enfants de 3 ans étaient les plus représentés (28 %), suivis respectivement des enfants de 4 ans (25,6

%), de 2 ans (23,2 %), de 5 ans (17,1 %), et de 1 an (6,1 %).

5-2-2 Le sexe des enfants

Le sexe masculin était plus touché (52 enfants) soit 63,4 % contre 30 enfants de sexe féminin soit 36,6 %. Le sex ratio (garçons / filles) a été de 1,73.

5-2-3 Les caractéristiques socio-démographiques des parents L’âge

L’âge des parents variait de 18 à 53 ans ; ceux de 32 ans ont été les plus rencontrés dans l’étude et représentaient 6,1 %.

La situation matrimoniale

Les parents avec statut de mariés étaient les plus nombreux (79,3 %), suivis des célibataires (13,4 %), des divorcés (4,9 %) et des veufs ( 2,4 %). Cette répartition est présentée à la figure 3.

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19 Le parent accompagnateur

La figure 4 montre la répartition des parents ayant amené les enfants à la consultation dans les formations sanitaires. La plupart des enfants étaient amenés par les mères (54 soit 65,9 %), suivis des pères (20 soit 24,4 %) et des tuteurs/tutrices (8 soit 9,8 %).

Le niveau d’instruction

Les parents du niveau primaire étaient les plus nombreux et représentaient 36,6 % (30 sujets) suivis de ceux du niveau collège (27 soit 32,2 %) ; des non scolarisés (13 soit 15,9 %) et des parents du niveau lycée (9 soit 11 %) ; 3 parents avaient le niveau supérieur (3,7 %).

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20 La profession

Les parents cultivateurs étaient les plus représentés (24 soit 29,3 %) suivis des parents exerçant un métier artisanal (22 soit 26,8 %), des commerçants (15 soit 18,3 %) ; 11 parents étaient fonctionnaires (13,4 %) et 10 n’avaient aucune activité professionnelle (12,2 %).

La distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste se présentait comme le montre le tableau I.

Tableau I : Distribution des parents selon la profession et le statut de mutualiste

L’analyse de ce tableau montre que :

- Les cultivateurs étaient majoritaires dans les 2 groupes et ils représentaient 28,1 % des mutualistes et 29,3 % des non mutualistes

- Les parents ayant un métier artisanal comme profession constituaient le groupe suivant et ceux-ci représentaient 28, 1 % des mutualistes et 26,8 % des non mutualistes.

- Les commerçants étaient plus présents parmi les mutualistes que les non mutualistes soit respectivement 21,9 % et 16 %. Par contre, on notait une proportion de fonctionnaires plus grande parmi les non

mutualistes que les mutualistes soit respectivement 14 % et 12,5 %.

- Les parents n’ayant aucun métier étaient plus présents parmi les non mutualistes que parmi les mutualistes ; ces derniers constituaient 9,4 % des mutualistes et 12,2 % des non mutualistes.

Le statut de mutualiste

Parmi les enfants de notre échantillon d’étude, 32 soit 39 % étaient bénéficiaires des prestations des mutuelles, et 50 soit 61 % ne bénéficiaient pas de mutuelles.

Statut aucun commerçant cultivateur fonctionnaire Métier TOTAL Mutualiste 3

(9,4%)

7 (21,9%)

9 (28,1%)

4 (12,5%)

9 (28,1%)

32 (100%) Non

mutualiste

7 (14%)

8 (16%)

15 (30%)

7 (14%)

13 (26%)

50 (100%)

TOTAL

10 (12,2%

)

15 (18,3%)

24 (29,3%)

11 (13,4%)

22 (26,8%)

82 (100%)

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21 5-3 Les données de prise en charge

5-3-1 Les délais de consultation

Les délais de consultation dans les formations sanitaires ont été observés pour tous les enfants d’abord en ne tenant pas compte de leur statut de mutualistes ou non, puis en considérant ce statut de mutualistes, et enfin en prenant en compte la forme de paludisme présentée.

En ne tenant pas compte de leur statut de mutualiste, les différents délais de consultation se présentaient comme suit :

- Dans les 24 heures, l’on a noté les proportions suivantes : 20 enfants (soit 24,4 %) étaient amenés immédiatement (durée inférieure à 6 heures de temps après constat des signes de maladie) en consultation ; 16 enfants (19,5 %) avaient consulté dans un délai compris entre 6 – 12 heures ; et 10 enfants (12,2%) entre 12 – 24 heures ;

- 18 enfants (22 %) avaient consulté dans un délai compris 24 – 48 heures - 14 enfants (17,10 %) entre 2 jours et 1 semaine ;

- 3 enfants (3,7 %) étaient amenés à la consultation après une semaine.

Cette répartition des enfants selon les délais de consultation est illustrée par la figure 7.

En considérant l’appartenance aux mutuelles, l’on a observé les délais de consultation suivants : - les mutualistes ont été les plus représentés parmi les enfants ayant consulté avant un délai de 24 H et ces

mutualistes constituaient : 80 % de ceux qui avaient consulté immédiatement ; 75 % de ceux qui avaient consulté dans un délai compris entre 6 H et 12 H ; et 30 % des enfants ayant consulté entre 12 et 24 H.

Aucun enfant mutualiste n’avait été consulté au-delà de 24 H après la survenue des signes de maladie.

- les non mutualistes étaient moins nombreux dans le groupe de ceux qui avaient consulté avant un délai de 24 H, et ils ne représentaient que 20 % de ceux qui avaient immédiatement consulté, 25 % de ceux qui avaient consulté dans un délai compris entre 6 et 12 H, et 70 % de ceux qui étaient vus dans un délai compris entre 12 et 24 H.

Ces non mutualistes constituaient la totalité (100 %) des enfants ayant consulté après un délai de 24 H : entre 24-48 H, 100 % entre 2 j – 1 semaine, et dans un délai de plus d’1 semaine.

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22 La répartition de ces délais prenant en compte l’appartenance aux mutuelles est illustrée à la figure 8.

En rapport avec la précocité de consultation, nous avons observé que : 78,37 % (soit 29 enfants) des consultations précoces étaient des mutualistes contre 21,62 % qui étaient non mutualistes. Parmi les consultations tardives, on notait une faible proportion d’enfants mutualistes (6,66 % soit 3 enfants) mais, les enfants non mutualistes étaient majoritaires dans ce groupe et représentaient 93,33 % (soit 42 enfants).

En intégrant ces données selon la précocité de consultation (précoce si délai 12 heures et tardif si délai ≥ 12 heures), on obtient le tableau de contingence suivant :

Tableau II : Tableau de contingence des délais de consultation en fonction du statut de mutualiste

Délai précoce Délai tardif Total

Mutualistes 29 3 32

Non mutualistes 8 42 50

Total 37 45 82

L’analyse statistique de ce tableau permet de trouver un risque relatif de 50,75 [10,84 - 277,61] à l’intervalle de confiance de 95 % et p ≤ 5% et, avec un test de Yates donnant une valeur de 40,92.

Ceci traduit que la relation entre l’appartenance aux mutuelles de santé et la précocité des

consultations est statistiquement significative et que les enfants mutualistes avaient 50,75 fois plus de chance d’être conduits plus précocement dans les formations sanitaires que les non mutualistes.

5-3-2 Itinéraire thérapeutique

En ne tenant pas compte du statut de mutualiste, 63,4 % des parents avaient déclaré avoir amené directement leurs enfants en consultation dans les formations sanitaires, mais l’on a noté que :

- 8,5 % (7 cas) des enfants avaient été préalablement vus par un agent de santé communautaire - 15,9 % (13 cas) des parents avaient procédé d’abord à une automédication

- 12,2 % (10 cas) des parents avaient commencé par une consultation chez des tradithérapeutes

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23 Tableau III : Répartition des enfants selon l’itinéraire thérapeutique en ne tenant pas compte de

leur statut de mutualiste

ITINERAIRE Effectif Pourcentage

Après ASC 7 8,5%

Après automédication

13 15,9%

Après tradithérapeutes

10 12,2%

Directement FS 52 63,4%

Total 82 100,0%

En considérant l’appartenance aux mutuelles de santé, l’on a constaté que :

- presque tous les mutualistes (96,9 %) avaient consulté directement les formations sanitaires et 1 seul cas avait été préalablement vu par un agent de santé communautaire avant la formation sanitaire.

- Les non mutualistes avaient présenté les itinéraires suivants : 42 % avaient consulté directement les formations sanitaires ; 26 % avaient pratiqué une automédication avant la consultation; 20 % avaient eu d’abord recours aux tradithérapeutes ; et 12 % avaient vu un agent de santé communautaire (ASC).

En regroupant les enfants ayant consulté directement dans les formations sanitaires et ceux ayant eu un itinéraire thérapeutique autre, on obtient le tableau de contingence IV ci-après :

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24 Tableau IV : Tableau de contingence des itinéraires thérapeutiques en fonction du statut de

mutualiste

Directement Autre itinéraire Total

Mutualistes 31 1 32

Non mutualistes 21 29 50

Total 52 30 82

A partir des données de ce tableau, le risque relatif obtenu est de 42,81 [5,44 – 909,32] avec un test de Yates donnant une valeur de 23,02. Ce qui signifie que la relation entre le statut de mutualiste et l’itinéraire

thérapeutique est statistiquement significative et que les enfants mutualistes avaient une chance près de 43 fois plus élevée de consulter directement dans les formations sanitaires dès l’apparition de la maladie. Ce résultat corrobore celui sur le délai de consultation car il est logique que plus le délai est long avant de se rendre dans une formation sanitaire, plus les patients ont une forte probabilité d’avoir suivi un autre itinéraire thérapeutique.

5-3-3 La conformité du traitement

La conformité du traitement a été également recherchée dans notre étude, ceci en rapport avec les protocoles thérapeutiques prescrits dans les ordinogrammes disponibles dans toutes les formations sanitaires et que les prestataires devraient consulter pour les diagnostics et pour leurs décisions thérapeutiques. Les observations suivantes ont été consignées dans le tableau V.

Tableau V : Distribution des enfants selon la conformité du traitement et le statut de mutualiste.

Non Oui TOTAL Mutualiste 2

30

32 Non mutualiste 6

44

50 TOTAL

8

74

82

La majorité des traitements ont été conformes aux ordinogrammes et l’on a noté que les protocoles

thérapeutiques ont été respectés pour 93,8 % (soit 30 enfants) des mutualistes et 88 % (soit 44 enfants) des non mutualistes ; les traitements étaient non conformes chez 8 enfants (9,8 %) soit respectivement 2 mutualistes (6,3 %) et 6 non mutualistes (12 %). La relation entre l’appartenance aux mutuelles et la

conformité du traitement n’a pas été statistiquement significative avec un test de Yates à 0,22 (inférieur à 1).

5-4 Lien entre appartenance aux mutuelles et survenue de la forme grave de paludisme La forme grave du paludisme était moins fréquente chez les mutualistes que chez les non mutualistes.

En effet, l’on a observé que parmi les mutualistes, 31,3 % des enfants ont présenté la forme grave du paludisme contre 68,8% qui ont présenté la forme simple ; contrairement aux non mutualistes où l’on a retrouvé 62 % des enfants ayant présenté la forme grave contre 38 % qui avaient la forme simple.

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25 Les résultats obtenus dans cette étude ont permis de construire le tableau de contingence VI suivant :

Tableau VI : Tableau de contingence présentant le lien entre l’appartenance aux mutuelles et la survenue de la forme grave du paludisme

Forme grave (cas)

Forme simple (témoins)

TOTAL Non Mutualiste

(exposés) 31 19 50

Mutualiste

(non exposés) 10 22 32

TOTAL 41 41 82

A partir de ce tableau de contingence, l’on obtient un odds ratio égal à 3,58 [1,27 – 10,31] et, avec une valeur de khi ² de 7,3 à l’intervalle de confiance de 95 % et p ≤ 5%, l’on peut conclure que la différence dans la survenue de la forme grave entre les mutualistes et les non mutualistes était statistiquement significative.

5-5 Attitude du personnel soignant

L’attitude du personnel soignant a été étudiée dans notre travail à partir de 2 éléments : - l’appréciation que les parents ont faite de l’accueil que leur avaient réservé ces derniers - l’estimation du délai de prise en charge.

Ainsi, sans considération du statut de mutualiste :

- 76,8 % des parents ont trouvé l’accueil bon ; 17,1 % l’ont apprécié d’acceptable ; et 6,1 % l’ont qualifié de mauvais.

- 53,7 % des parents ont déclaré que leurs enfants avaient été immédiatement pris en charge ; 26,8 % après une courte attente (durée inférieure à 30 minutes) ; 15,9 % ont estimé qu’ils avaient attendu entre 30 minutes et 1 heure ; et 3,7 % avaient été pris en charge après une attente supérieure à 1 heure.

Les tableaux VII et VIII illustrent la répartition des parents selon leur appréciation faite respectivement du caractère de l’accueil et du délai de la prise en charge.

Tableau VII : Répartition de l’appréciation des parents de l’accueil réservé par le personnel soignant

CARACTERE ACCUEIL Effectif Pourcentage

Acceptable 14 17,1%

Bon 63 76,8%

Mauvais 5 6,1%

Total 82 100,0%

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26 Tableau VIII : Répartition des parents en fonction de l’estimation du délai de prise en charge par le personnel soignant

Délai de prise en charge Effectif Pourcentage

Attente 13 15,9%

Courte attente 22 26,8%

Immédiatement 44 53,7%

Longue attente 3 3,7%

Total 82 100,0%

En prenant en compte le statut de mutualiste, les résultats suivants ont été observés : En rapport avec l’accueil

- L’accueil était trouvé bon pour presque tous les mutualistes (31 sur 32 parents), 1 seul parent mutualiste l’a trouvé acceptable ; aucun mutualiste n’avait apprécié l’accueil de mauvais.

- 64 % des non mutualistes ont estimé également que l’accueil était bon ; 26 % l’ont trouvé acceptable ; et 10 % ont par contre apprécié l’accueil de mauvais.

En rapport avec le délai de prise en charge

- Les mutualistes avaient estimé que la prise en charge avait été immédiate pour 68,8 % (22 parents), ou après une courte attente pour 25 % des parents (8 parents) ; seuls 2 parents soit 6,3 % avaient donné une estimation d’un délai compris entre 30 minutes et 1 heure de temps.

- Les non mutualistes avaient aussi apprécié que la prise en charge était immédiate pour 44 % (soit 22 parents), ou après une courte attente (inférieure à 30 minutes) pour 26,8 % (soit pour 14 parents) ; cette attente était estimée comprise entre 30 minutes et 1 heure pour 22 % (11 parents), ou longue (supérieure à 1 heure) pour 3,7 % des parents (soit pour 3 parents).

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27

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28 6- DISCUSSION

Les résultats obtenus dans notre travail ont été discutés et confrontés avec les données retrouvées dans la littérature.

6-1 Les caractéristiques socio-démographiques

• Les enfants

L’âge des enfants inclus dans notre étude était fixé d’avance à la tranche 0 à 5 ans pour les raisons suivantes :

- Incidence élevée du paludisme dans cette tranche d’âge

- La disponibilité de définition des cas de paludisme chez ces enfants avec des protocoles de prise en charge codifiés et bien suivis

- La tendance apparente des parents à mutualiser leurs enfants et les femmes qui sont leurs personnes à charge [18]. En effet, il est indéniable que le système profite aux plus vulnérables, qui, autrement, n’auraient pas accès aux soins de santé [24 ; 26].

Il a été noté une prédominance masculine (sex ratio 1,73) ; cette prédominance ne pourrait être attribuée qu’au simple fait du hasard mais il est à noter que le rapport annuel sur le paludisme dans le district a aussi retrouvé que le sexe masculin était plus atteint que le sexe féminin avec un ratio voisin de 1,4 [12].

• Les parents

Les parents accompagnateurs de ces enfants avaient un âge compris entre 18 et 53 ans avec ceux de 32 ans qui avaient été les plus représentés. Ce résultat pourrait s’expliquer par la précocité des mariages et des accouchements en Afrique.

Ces parents avaient le statut de mariés dans 79,3 % des cas et les mères avaient constitué la majorité (65,9

%) des parents accompagnateurs des enfants. Il s’agit là d’un constat réel car la garde des enfants en Afrique en général et plus particulièrement en milieu rural et pauvre est l’affaire des mères.

Le fait que cette étude ait été menée en milieu rural pourrait sans aucun doute justifier que le niveau d’instruction le plus rencontré ait été le niveau primaire (36,6, %), et que la profession la plus représentée a été celle des cultivateurs (29,3 %) suivi de celle de métier artisanal (26,8 %). Les sujets de niveau plus élevé et de profession plus bureaucratique et plus décente étant installés dans les zones urbaines [18]. En fait, c’est surtout aux travailleurs du secteur informel vivant en milieu rural que les mutuelles de santé sont aussi

fortement proposées comme solution alternative en assurance maladie pour faire face au crucial problème d’accessibilité financière aux soins de santé.

Les parents dont les enfants étaient bénéficiaires des mutuelles représentaient 39 % contre 61 % de parents n’ayant pas adhéré aux mutuelles de santé. Ceci serait lié au taux de pénétration qui reste faible jusqu’alors dans ces milieux malgré tous les efforts de sensibilisation consentis pour améliorer l’adhésion aux mutuelles de santé.

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29 6-2 Les données de prise en charge et survenue du paludisme grave

Notre travail a montré que les mutualistes consultaient plus de 50 fois plus précocement et avaient une chance près de 43 fois plus élevée de consulter directement dans les formations sanitaires dès l’apparition de la maladie que les non mutualistes. Ce fait a eu naturellement pour conséquence de réduire le risque de survenue de la forme grave du paludisme chez les enfants mutualistes et il a été retrouvé un odds ratio de 3,58 avec un khi² de 7,3 traduisant que statistiquement, les enfants non bénéficiaires des mutuelles de santé avaient un risque 3,58 fois supérieur de développer la forme grave du paludisme que les enfants mutualisés.

Ces observations montrent une plus grande utilisation des services de santé par les bénéficiaires des mutuelles.

En effet, plusieurs travaux l’ont déjà démontré :

Laurent MUSANGO dans son étude en 2005 sur l’Organisation et la mise en place des mutuelles de santé, a noté que les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements).

- Schneider et Diop ont observé une situation similaire au Rwanda en ayant noté que les membres malades des mutuelles utilisent cinq fois plus les soins modernes que les non-membres qui ont plus recours à l’automédication. Il n’y a pas de signes d’une croissance de consultations « inutiles », mais plutôt d’une meilleure accessibilité des soins modernes quand c’est nécessaire.

Ces résultats pourraient être rapprochés des résultats observés par INYARUBUGA H. [19] au Rwanda. En effet, après avoir trouvé que le taux moyen de fréquentation des services qui se situait à 30%, est passé à 60% après la mise en place des mutuelles de santé, cet auteur a montré, en comparant les mutualistes par rapport aux non mutualistes, que les taux diffèrent fortement. L’évaluation faite en 2003 par Intra Health au Rwanda dans les ex district de santé de Kabutare, Kabgayi, Byumba et Bugesera a également montré que les mutualistes utilisent beaucoup plus les services de santé par rapport aux non mutualistes.

Il est aussi vrai aujourd’hui que, l’émergence des mutuelles de santé est une autre solution alternative à l’accessibilité aux soins de santé.

En effet, la dynamique unitaire est la panacée et la mutualisation des forces sociales, des idées et des moyens financiers permet d’amortir le coût des charges en matière de santé. Aussi, DEME, A., au Sénégal, a relevé que des syndicats du secteur de l’éducation - fonctionnaires et enseignants de tous ordres- ont évolué et adopté des démarches novatrices face à l’épineux problème de l’accès aux soins de santé aux fins d’acquérir, par le bais de la contractualisation, un paquet d’offres de prestations de qualité en soins de santé, en assurance vie, en prévoyance maladies, en couverture pour la sécurité sociale [21].

La réduction significative de la survenue de la forme grave du paludisme par l’appartenance aux mutuelles de santé pourrait certes être liée à la résolution du problème d’accessibilité financière aux soins par le fait même de l’adhésion aux mutuelles et par la précocité conséquente des consultations mais aussi, par la qualité des soins que l’on pourrait évoquer pour les mutualistes en tenant compte de l’accueil par le personnel de santé, des délais de prise en charge et de la conformité des traitements.

Le ralentissement de l’évolution des maladies vers les formes graves avait été déjà observé par Waelkens et Criel [29] qui, dans leur étude sur les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne, état des lieux et réflexion sur un agenda de recherche réalisée, ont affirmé qu’il n’y a pas de doute que les systèmes de mutualisation des risques maladie améliorent l’accès financier aux soins de santé. Non seulement les membres utilisent plus souvent les services que les non-membres mais en plus, les malades viennent consulter plus tôt, avant que la maladie ne s’aggrave.

Dr. Alzouma Ouédraogo du district de Ziniaré au Burkina Faso avait déjà, dans ce cadre, dit que

« l’amélioration de la qualité des prestations des Centre de Santé et de Promotion Sociale (CSPS) est un processus qui a un lien très fort avec la fréquentation des formations sanitaires et la viabilité des mutuelles de santé; il faut des soins de qualité pour mieux répondre aux besoins des mutualistes » [22].

En effet, l’amélioration des soins de santé est un effet indirect de l’existence d’une institution de micro- assurance. Ceci a été démontré par Patrick D. avec l’exemple du projet de développement intégré lancé en 1997 à Tokombéré, au Nord Cameroun [24]. Cet exemple a observé que les systèmes de micro-assurances maladie ont permis d’améliorer sensiblement l’accès aux soins de santé dans la région. Cet auteur a noté que de plus en plus de gens se rendent à l’hôpital, les maladies sont traitées à un stade précoce, les vaccinations

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30 sont largement répandues, il y a très peu d’épidémies dans le district, la participation de la population à la politique de santé est plus grande et les sages-femmes accompagnent davantage les accouchements.

La précocité de la consultation et la conformité du traitement, facteurs auxquels l’on rajoute l’itinéraire thérapeutique qui se fait directement vers les formations sanitaires pour les mutualistes pourraient ainsi expliquer et justifier que la survenue du paludisme simple chez ces derniers n’évolue pas vers la forme grave.

Ce fait serait certainement lié à l’assurance qu’ont les mutualistes de payer les soins de leurs personnes à charge à coût moindre et sans aucun doute, au désir de bénéficier des prestations pour lesquelles ils ont déjà payé des frais. Contrairement aux non mutualistes qui, pensant probablement réduire les coûts ou plutôt, craignant les coûts liés à la prise en charge dans les formations sanitaires, tentent d’autres moyens comme l’automédication ou consultent d’abord les tradithérapeutes.

6-3 L’attitude du personnel soignant

L’accueil avait été trouvé bon pour presque tous les mutualistes ; par contre 10 % des non mutualistes avaient apprécié cet accueil de mauvais. De même, les mutualistes avaient estimé en majorité que la prise en charge avait été immédiate ou après une courte attente ; contrairement aux non mutualistes, chez qui cette attente était estimée comprise entre 30 minutes et 1 heure pour 22 % ou longue (supérieure à 1 heure) pour 3,7 % des parents.

Ces 2 constats qui positivent l’attitude du personnel soignant à l’égard des mutualistes, seraient le fait de la relation financière qui existe entre la mutuelle et le prestataire, ce dernier étant rassuré du remboursement automatique ultérieur des frais liés aux actes médicaux à poser et aux médicaments à céder au mutualiste.

L’inquiétude des prestataires liée à la difficulté d’honorer les ordonnances par les malades est presque quasiment levée dans le cas de la mutualité.

En effet, la facture est établie par le prestataire de soins selon une fréquence, le plus souvent chaque mois, voire chaque trimestre, convenue avec la mutuelle de santé. Elle regroupe l’ensemble des soins délivrés aux bénéficiaires durant la période considérée [23]. Parallèlement, le suivi des demandes de prise en charge est une fonction de gestion importante car elle garantit aux bénéficiaires leurs droits aux prestations. Pour le système mutualiste, la gestion des demandes de prise en charge repose sur trois activités principales: la vérification des droits aux prestations; le contrôle des factures des prestataires; l’ordonnancement du remboursement (et/ou du paiement) et son exécution [23 ; 25]. En plus, des réunions de concertations avec les prestataires et des supervisions sont organisées par les agents de l’ONG qui pilote le système mutualiste, réunions et supervisions qui permettent de rectifier certaines attitudes du personnel soignant à l’égard des mutualistes.

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31 7- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

7-1 CONCLUSION

L’accessibilité aux soins de santé est un réel problème dans le secteur de la santé dans les pays pauvres. Le système des mutuelles de santé qui fonctionne sur la base de la solidarité entre les adhérents, se présente aujourd’hui comme la solution pour faire face au problème de l’offre limitée et onéreuse des soins de santé.

Notre travail avait pour objectif général d’évaluer la contribution des mutuelles de santé dans l’accessibilité et la qualité des soins curatifs.

Les résultats obtenus ont permis de trouver que les mutuelles de santé augmentent significativement la fréquentation des formations sanitaires. En effet l’on a observé que les mutualistes consultaient plus de 50 fois plus précocement que les non mutualistes ; l’itinéraire thérapeutique se faisait directement vers les

formations sanitaires ; et le risque de survenue de paludisme grave était près de 4 fois plus élevé chez les non mutualistes que chez les mutualistes. Le système mutualiste a un effet indirect sur la qualité des soins en améliorant l’accueil et en raccourcissant les délais de prise en charge, mais il n’influe pas significativement sur la conformité du traitement avec les protocoles thérapeutiques.

Les mutuelles de santé facilitent donc fortement l’utilisation des services par la population en permettant, l’amélioration de:

• l’accès financier à des prestations des soins par la communauté

• la qualité de la prise en charge dans les formations sanitaires

• l’état de santé de la population