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La généralisation du tiers payant pour les
chirurgiens-dentistes libéraux : étude qualitative sur les représentations et impacts du projet de loi, sur un
échantillon de praticiens exerçant en ville
Thomas Dietsch
To cite this version:
Thomas Dietsch. La généralisation du tiers payant pour les chirurgiens-dentistes libéraux : étude qualitative sur les représentations et impacts du projet de loi, sur un échantillon de praticiens exerçant en ville. Chirurgie. 2018. �dumas-01845348�
Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques
Année : 2018 N° : 42
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR en CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement Par Thomas DIETSCH
Né le 14 Mars 1990 à Saint Denis, La Réunion Le 19 juillet 2018
Directeur de thèse : Dr Cédric FALLA
Membres du jury
Président Mme Caroline BERTRAND Professeur des Universités
Directeur M Cédric FALLA Assistant Hospitalo-Universitaire
Rapporteur M Christophe BOU Maître de Conférences des Universités Assesseur M Johan SAMOT Maître de Conférences des Universités
La généralisation du tiers payant pour les chirurgiens-dentistes libéraux : Etude qualitative sur les représentations et impacts
du projet de loi, sur un échantillon de
praticiens exerçant en ville
Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé UFR des Sciences Odontologiques
Année : 2018 N° : 42
Thèse pour l’obtention du
DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR en CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement Par Thomas DIETSCH
Né le 14 Mars 1990 à Saint Denis, La Réunion Le 19 juillet 2018
Directeur de thèse : Dr Cédric FALLA
Membres du jury
Président Mme Caroline BERTRAND Professeur des Universités
Directeur M Cédric FALLA Assistant Hospitalo-Universitaire
Rapporteur M Christophe BOU Maître de Conférences des Universités Assesseur M Johan SAMOT Maître de Conférences des Universités
La généralisation du tiers payant pour les chirurgiens-dentistes libéraux : Etude qualitative sur les représentations et impacts
du projet de loi, sur un échantillon de
praticiens exerçant en ville
Remerciements
A notre Présidente de thèse
Madame le Professeur Caroline BERTRAND Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques Sous-section Prothèse 58-02
Je vous remercie sincèrement d’avoir accepté la présidence de mon jury de thèse. Je vous remercie également pour tous les précieux enseignements que vous m’avez délivrés durant ma formation.
Veuillez trouver ici, Madame, l’assurance de mon admiration et de mon profond respect
A notre directeur de thèse Monsieur le Docteur Cédric FALLA Assistant Hospitalo-Universitaire
Sous-section Prévention, épidémiologie, économie de la santé, odontologie légale 56-02
Je vous remercie pour votre aide et vos précieux conseils et votre rigueur dans la réalisation de ce travail. Je vous remercie infiniment pour tous vos enseignements pratiques et
théoriques.
Veuillez trouver ici, Monsieur, l’expression de mon respect le plus profond.
A notre Rapporteur de thèse Monsieur le Docteur Christophe BOU
Maitre de conférences des Universités – Praticien Hospitalier
Sous-section Prévention, épidémiologie, économie de la santé, odontologie légale 56-02
Je vous remercie d’avoir accepté d’être le rapporteur de cette thèse. Merci pour votre disponibilité ainsi que d’avoir consacré votre temps à la relecture de ce travail.
A notre assesseur
Monsieur le Docteur Johan SAMOT
Maitre de conférences des Universités – Praticien Hospitalier Sous-section Biologie orale 57-01
Merci d’avoir accepté de prendre place au sein de mon jury de thèse. Je vous remercie infiniment pour tout le savoir que vous m’avez donné lors de ma dernière clinique à l’hôpital Saint-André.
Veuillez trouver ici, Monsieur, mon respect le plus profond.
A ma famille :
A mes parents, pour leur soutien et leur amour. Je n’en serais pas là aujourd’hui sans vous, j’espère vous rendre fier. Merci pour tout ce que vous avez fait pour moi. Pardon si je peux paraître ingrat, je sais que je n’appelle pas suffisamment... je vais travailler là-dessus. Papa, Maman, je vous dois tout.
A ma chérie :
Sans toi, je ne serai pas ce que je suis aujourd’hui. Tu me fais avancer, tu me donnes envie de me dépasser et de devenir un grand homme pour que tu sois fier de moi. Je m’améliore grâce à toi et j’espère continuer à te distraire et t’impressionner encore longtemps. Je te demande pardon pour ma mémoire de poisson rouge, le manque d’attention et de
t’exaspérer parfois. J’espère vivre plein d’aventures avec toi avant qu’on devienne rentier.
A mes amis :
La team Mada ! Florian et Jesse, merci. Mes années d’études avec vous resteront
inoubliables. Mon vaza et ses endos dent à la main et pochette radio. Mon mauricien et son mamao (il y a tout dans ce mot). Mon florian et ses brouillons. Nos soirées et les cocktails mauriciens. Notre équipe toujours à l’heure. Mon costow et sa guitare. Mon pilote et sa C1.
On est les meilleurs !
Monsieur Daniel, mon daniel ! Mon ami le plus fiable, une qualité rare ! Une soirée sans mon daniel, c’est moins rigolo, parce que danser et chanter en boite c’est bien, mais avec
daniel… C’est mieux ! On a quand même fait fort en crête, c’était vraiment trop bien ! Parce que faire du toboggan c’est bien, mais avec daniel c’est mieux ! Quand tu veux on part en vacance en outre-mer… Attention, les mots ne sont pas choisis par hasard… N’est-ce pas monsieur Temoana ?
Tony, aka l’Apogée. Merci pour tout ce que tu as fait pour moi et je pense te remercier encore dans le futur. Je prévois grand pour nous, les 2 gars de l’Est, parce qu’un jour 2 grands hommes ont dit : « tu te souviendras des nuits où t’as dormi… ou des nuits que tu n’as pas dormi ! » Damn ! Et « moi je parle pas de gagner 10, 20 par mois… beaucoup c’est 50, 60… là on commence à parler » oui non ?
Mademoiselle Laure, l’indissociable des 3 mousquetaires, j’ai passé mes meilleures
vacances à la run avec toi et tony. J’espère que le travail ne nous éloignera pas. Mais je sais que si tony veut pas danser, laure va danser, laure va bouger, allez ouais ! C’est l’ambiance de kedjevara.
RATO et Bruno, aka mostro et carcasse, mes amis du collège et du lycée. Nos soirées chez ma mère, nos sorties voitures cinéma parking boite safari loft et bataille coq. J’espère que l’avenir nous réunira encore. Mostro, quand tu veux pour un cs. Bruno, j’ai hâte de voir ta voiture d’infirmier.
Olivier, aka apophis. Merci d’avoir été là dés le premier soir à bordeaux… en limousine ! Toujours plus ! Merci d’avoir été là pour mes déménagements, mes anniversaires et nos soirées médecines. On a un peu vieilli depuis nos premiers tekkenvodka. Mais on aura de supers histoires à raconter, té oui té… compétent pas compétent ?
Enzo, aka pioupioulover. Merci d’avoir été là pendant mes études, du matin jusqu’au lendemain matin. Merci de m’avoir accompagné à la clinique en Crête. J’espère qu’on travaillera ou jouera encore ensemble (gaming ou beach tennis tu choisis).
Charlotte, aka Portugal ! Une fille de grande famille, de grande maison, de grande ville !
#tower #money #jukebox #rihanna #mercichacha
Axel, binome forever ! dietschlove974 !
A tous mes amis, Geoffrey, Benjamin, Bamby, Antoine, David, Mathieu, Brice, Clémence, Alexandre, Mathilde, Séverine, Morgane, Elodie, Murielle, Jennyfer… et à tous les autres…
Merci
La généralisation du tiers payant pour les chirurgiens-dentistes libéraux : Etude
qualitative sur les représentations et impacts du projet de loi, sur un échantillon
de praticiens exerçant en ville
2
Table des matières
INTRODUCTION _____________________________________________________________ 6 1 LE TIERS PAYANT GENERALISE, UN PROJET DE LOI POUR AMELIORER L’ACCES AUX SOINS _____________________________________________________________________ 8
1.1 Les inégalités d’accès à la santé _________________________________________ 9
1.1.1 Inégalités territoriales d’accès à la santé _____________________________________________ 9 1.1.2 Inégalités sociales d’accès à la santé ________________________________________________ 12
1.2 La généralisation du tiers payant en France ______________________________ 14
1.2.1 Historique : la place de l'avance des frais ____________________________________________ 14 1.2.2 L’exemple de l’île de la Réunion : une particularité française ____________________________ 15 1.2.3 Le tiers payant pour tous : un objectif de la loi de santé ________________________________ 16 1.2.4 Le débat sur la généralisation du tiers payant ________________________________________ 17 1.2.4.1 Les arguments en faveur _____________________________________________________ 17 1.2.4.2 Les arguments contre _______________________________________________________ 18
1.3 Les modèles étrangers _______________________________________________ 19 2 ENQUETE QUALITATIVE SUR LES REPRESENTATIONS DES CHIRURGIENS-DENTISTES LIBERAUX DE LA GENERALISATION DU TIERS PAYANT _____________________________ 21
2.1 Objectifs de l’enquête _______________________________________________ 22 2.2 Méthodologie ______________________________________________________ 22
2.2.1 L’échantillonnage _______________________________________________________________ 23 2.2.2 Le guide d’entretien _____________________________________________________________ 23 2.2.3 Déroulement des entretiens ______________________________________________________ 24 2.2.4 Analyse des entretiens ___________________________________________________________ 24
2.3 Résultats __________________________________________________________ 25
2.3.1 Cartographie de l’échantillonnage _________________________________________________ 25 2.3.2 Résultats de l’analyse des entretiens sur la thématique de l‘accès aux soins bucco-dentaires en France______________________________________________________________________________ 26
2.3.2.1 Représentations des chirurgiens-dentistes à la problématique de l’accès aux soins bucco- dentaires__________________________________________________________________________ 26 2.3.2.2 Les freins à l’accès aux soins bucco-dentaires ____________________________________ 28 2.3.3 Résultats de l’analyse des entretiens sur la thématique de la généralisation du tiers payant ___ 29 2.3.3.1 Impacts sur les praticiens ____________________________________________________ 29 2.3.3.1.1 Impacts négatifs ________________________________________________________ 29 2.3.3.1.2 Impacts positifs ________________________________________________________ 32 2.3.3.1.3 Synthèse des impacts sur les praticiens ____________________________________ 32 2.3.3.2 Impacts sur les patients _____________________________________________________ 33 2.3.3.3 Impacts sur l’Etat ___________________________________________________________ 35 2.3.3.4 Synthèse des différents impacts _______________________________________________ 36 2.3.4 Résultats de l’analyse des entretiens sur le thème des solutions face aux difficultés d’accès aux soins sur le plan financier _______________________________________________________________ 36
2.3.4.1 Les moyens à mettre en œuvre si la généralisation du tiers payant venait à voir le jour ___ 36 2.3.4.2 Les solutions à mettre en place par l’Etat ________________________________________ 37
3
2.3.4.3 Rendre les complémentaires santés plus actives dans la prise en charge des patients ____ 39 2.3.4.4 Autre piste plus isolée _______________________________________________________ 39
3 DISCUSSION ___________________________________________________________ 41 3.1 Méthodologie ______________________________________________________ 42
3.1.1 L’échantillon ___________________________________________________________________ 42 3.1.2 Le guide d’entretien _____________________________________________________________ 43 3.1.3 Déroulement des entretiens ______________________________________________________ 44 3.1.4 L’analyse ______________________________________________________________________ 44
3.2 Résultats __________________________________________________________ 45
3.2.1 Thématique de l’accès aux soins bucco-dentaires en France _____________________________ 45 3.2.2 Thématique du tiers payant généralisé ______________________________________________ 47 3.2.3 Thématique des solutions face aux difficultés d’accès aux soins pour des raisons financières ___ 51
CONCLUSION ______________________________________________________________ 54 BIBLIOGRAPHIE ____________________________________________________________ 56 ANNEXES _________________________________________________________________ 60
4
Liste des tableaux
Tableau 1: Critères d'inclusion et d'exclusion des chirurgiens-dentistes libéraux
sélectionnés dans l'échantillon pour l'enquête qualitative ... 23 Tableau 2: Cartographie de l’échantillonnage ; données générales ... 25 Tableau 3 : tableau récapitulatif des principaux arguments sur le tiers payant réalisé par Julien AMAR au cours d’une enquête quantitative auprès de 4208 médecins ... 48 Tableau 4 : pratique du tiers payant non obligatoire au régime général par profession au 2eme trimestre 2017 ... 50
5
Liste des figures
Figure 1: Evolution du numérus clausus et des passerelles en odontologie ... 10 Figure 2: Carte de France du zonage conventionnel des chirurgiens-dentistes ... 11 Figure 3: Carte de France mesurant l’accessibilité potentielle localisée aux médecins généralistes ... 46 Figure 4 : Avantages et inconvénients de la généralisation du tiers payant selon les médecins de la Somme lors d’une enquête qualitative réalisée par Mathilde HÉROS- MONARD ... 47
6
INTRODUCTION
Le 15 octobre 2014, Madame Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes a présenté en conseil des ministres le projet de loi de modernisation de notre système de santé. Il fait suite à la Stratégie Nationale de Santé lancée par le gouvernement en septembre 2013, une feuille de route en vue de refonder le système de santé français. La loi de santé a été officiellement promulguée le 26 janvier 2016.
Elle s'articule autour de trois axes : le renforcement de la prévention, la réorganisation autour des soins de proximité à partir du médecin généraliste, le développement des droits des patients.
L’esprit de cette loi de santé semble faire écho aux valeurs de la République française.
D’une part, sur le principe d’Egalité, où elle renforce les garanties d'accès pour tous les Français à des soins de qualité, et d’autre part sur le fondement de la Fraternité, en consolidant le système d’entraide sociale mis en place à travers l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).
Malheureusement, malgré le fait que le système de santé français soit reconnu comme un modèle sur le plan international, il persiste en France des inégalités de santé. Dans un premier temps, ce phénomène inégalitaire s’exprime sur un plan territorial puisque les professionnels de santé ne sont pas répartis, en fonction des besoins de la population.
Ensuite, ces inégalités s’illustrent sur le plan social. En effet, selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES), en 2014, 25 % de la population métropolitaine affirme avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois. Il est de 17 % pour les soins dentaires, 10 % pour les soins d’optique et 5 % pour les soins chez les médecins généralistes. Les classes les plus instruites et les plus favorisées bénéficient d’un meilleur état de santé.
C’est pourquoi Madame Marisol Touraine expliquait en conseil des ministres : « Il n’est pas acceptable que les Français les plus précaires diffèrent leurs soins faute d’argent. La santé doit être vraiment, concrètement, accessible à tous, et pas seulement sur le papier. La loi améliorera l’accès aux soins pour tous en généralisant le tiers payant.» (1)
Il faut entendre à travers le terme de généralisation du tiers payant, la dispense totale des frais avancés par le patient pour tout acte de soins réalisés chez un professionnel de santé conventionné et dont le tarif a été imposé par la Sécurité Sociale.
Le gouvernement voyait à travers cette mesure une disposition favorisant la justice sociale face aux soins.
Du côté des professionnels de santé, cette mesure a été très mal accueillie. En effet, de 2015 à 2017, les médecins et les chirurgiens-dentistes ont manifesté à de nombreuses reprises contre la loi de santé à Paris ; et notamment sur ce point précis du projet de loi.
7 Face à ces disparités de point de vue entre le gouvernement et les professionnels de santé, il était intéressant d’analyser la problématique d’accès aux soins bucco-dentaires sur le plan financier en interrogeant les principaux acteurs concernés à savoir les chirurgiens-dentistes libéraux.
L’objectif de ce travail était donc d’explorer les représentations que se faisaient les chirurgiens-dentistes sur la généralisation du tiers payant, d’identifier leurs craintes, les impacts sur leurs activités et les mesures qu’ils mettraient en place si la loi venait à être promulguée.
Dans une première partie, nous rappellerons les grandes lignes des inégalités d’accès à la santé, ainsi que l’évolution du tiers payant en France et dans le monde.
Dans une deuxième partie, nous réaliserons une enquête qualitative afin d’appréhender le ressenti des chirurgiens-dentistes sur la généralisation du tiers payant.
Dans une troisième partie, nous discuterons les résultats de notre enquête qualitative.
8
1 LE TIERS PAYANT GENERALISE, UN PROJET DE
LOI POUR AMELIORER L’ACCES AUX SOINS
9
1.1 Les inégalités d’accès à la santé
La problématique de l’accès aux soins met en avant deux grandes composantes contre lesquelles les pouvoirs publics doivent lutter. Il s’agit des inégalités territoriales qui renvoient aux disparités d’installation des professionnels de santé en fonction du territoire et des inégalités sociales reflétant le renoncement aux soins des patients consécutifs à des difficultés financières.
1.1.1 Inégalités territoriales d’accès à la santé
Les inégalités de répartition géographique des professionnels de santé sont abordées dans tous les pays développés. Il est frappant de constater la permanence dans le temps de cette problématique. Au 1er janvier 2016, 41 200 chirurgiens-dentistes exercent en France. La densité des chirurgiens-dentistes a diminué, passant de 67 chirurgiens- dentistes pour 100 000 habitants en 2000 à 62 en 2016.
On pourrait penser que la problématique des inégalités territoriales est en relation avec le nombre de praticiens en activité. Il existe deux facteurs pouvant faire évoluer la démographie de cette profession: le numerus clausus et les flux de praticiens formés à l’étranger.
Le numerus clausus est le principal moyen d’action de l’Etat. Instauré en 1971, il a été mis en place pour réguler l’offre de soins et donc diminuer les dépenses de santé. Entre 1971 et 1990, ce quota de praticiens formés a diminué de plus de moitié. Après 1990, le numerus clausus se stabilise avant de remonter progressivement à partir de 2003. Les choix politiques de réguler l’accès à la profession ont entraîné un vieillissement de la profession et une faible démographie des chirurgiens-dentistes. La formation d’un chirurgien-dentiste nécessitant six ans, les effets de la hausse du numerus clausus commencent tout juste à se faire ressentir.
Depuis 2003, au numerus clausus s’ajoutent les passerelles pour des étudiants venant d’autres cursus. Quasiment inexistant avant 2011 (moins de 10 places proposées chaque année de 2003 à 2010), le dispositif des passerelles s’est développé. En 2015, 100 places ont été ouvertes, cependant, elles ne sont pas toutes pourvues.
10 Figure 1: Evolution du numérus clausus et des passerelles en odontologie (2)
Le nombre de chirurgiens-dentistes diplômés à l’étranger et exerçant en France a considérablement augmenté ces dernières années. En 2015, 31% des nouveaux inscrits à l’Ordre National des Chirurgiens-Dentistes (ONCD) possédaient un diplôme étranger, soit 500 chirurgiens-dentistes, contre 5% en 1999. L'Europe est la principale pourvoyeuse de diplômés hors de la France puisque, selon l'Ordre, 46% des diplômés étrangers inscrits en 2015 ont obtenu leur diplôme en Roumanie, 22% en Espagne, 17%
au Portugal. Parmi ces nouveaux inscrits, la majorité sont des Français exilés à l’étranger le temps de leurs études et seulement 11% sont de nationalité roumaine.(2)
Malgré l’augmentation du nombre de professionnels de santé formés à la chirurgie dentaire, les inégalités territoriales persistent et les cartes fournies par les Agences Régional de Santé (ARS) mettent en évidence des zones sous dotées et d’autres surdotées.
11 Figure 2: Carte de France du zonage conventionnel des chirurgiens-dentistes (3)
Dans les faits, le nombre de praticiens en exercice ne semble pas influencer la répartition des professionnels de santé libéraux sur le territoire. En effet, les médecins généralistes représentent la profession médicale la mieux répartie en France ; en revanche, les chirurgiens-dentistes et les spécialistes sont installés de manière nettement plus déséquilibrée. D’après le Système National d’Information Inter Régimes de l’Assurance Maladie (SNIIRAM) 2% des chirurgiens-dentistes sont installés en zone très sous dotée alors qu’un chirurgien-dentiste sur deux est installé en zone sur-dotée ou très dotée. Comme beaucoup de professionnels médicaux, les chirurgiens-dentistes préfèrent donc s’installer dans les grands pôles urbains plutôt que dans les communes rurales.(2) Ils sont davantage guidés dans leur choix de lieu d'installation par des raisons d'ordre personnel que par des raisons d'ordre professionnel.(4)
Afin de résoudre les problèmes de répartition géographique des professionnels de santé, des politiques spécifiques ont été mises en œuvre.
12 En France, on a tenté des politiques de coercition administrative à l’installation. Elles consistent à limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s'installer dans des zones considérées comme surdotées. Ces mesures coercitives existent pour certaines professions médicales. Par exemple une sage-femme ne peut s’installer dans des zones sur-dotées qu’à condition de la reprise d’une activité d’une autre sage-femme (comme un départ à la retraite). Dans l’hypothèse où elle s’installerait sans reprise d’une activité existante, ses prestations ne seraient pas remboursées par l’AMO. En revanche une installation dans une zone sous dotée lui permettrait d’obtenir des aides à l’installation.
Pour les médecins des dispositifs similaires ont été tentés, notamment en 2009 avec le contrat santé-territoire. Il n’a jamais été appliqué et a été supprimé deux ans plus tard.
Ces politiques ont été conduites au Royaume-Uni, en Allemagne ou en Autriche, et n'ont pas permis de mettre fin aux inégalités de répartition géographique puisque les professionnels déconventionnés avaient tendance à arrêter leur activité.(4)
1.1.2 Inégalités sociales d’accès à la santé
Selon l’Enquête Santé et Protection Sociale (ESPS) de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES), en 2014, 25% de la population métropolitaine affirme avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières au cours des 12 derniers mois. Il est de 17% pour les soins dentaires, 10% pour les soins d’optique et 5% pour les soins chez les médecins généralistes.(5)
Il ne faut pas confondre renoncement et non-recours aux soins. Le renoncement aux soins fait suite à un recours qui n’a pu se conclure par la réalisation des soins du fait d’un problème financier.(6)
Dans le système de protection sociale français, deux grands acteurs interviennent sur le plan financier. L’AMO dont le financement est socialisé et devant couvrir l’ensemble des Français ; et les complémentaires santés dont le financement est privé.
Face à l’augmentation des dépenses de santé, l’AMO a mis en place un ensemble de mécanismes visant à responsabiliser les assurés. Ces mesures sont en partie à l’origine de l’augmentation du taux de renoncement aux soins puisqu’elles augmentent le reste à charge du patient. Ces mécanismes sont entre autres :
- Le non-remboursement du ticket modérateur ; il existe depuis la création de la Sécurité Sociale. Il correspond à la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient. Il est exprimé en pourcentage de la base de remboursement de l’AMO. Ce pourcentage est différent selon la nature du risque, l’acte et le respect ou non du parcours de soins. Le ticket modérateur peut être pris en charge par les complémentaires santés. Par exemple, il est de 30% pour une consultation chez un médecin généraliste ou de 35% pour une boîte de médicaments.
13 - La participation forfaitaire ; elle correspond à un euro retenu sur toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.
- La franchise médicale ; elle est de cinquante centimes d’euro qui sont déduits des remboursements sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à cinquante euros par an.
- Le forfait à dix-huit euros : pour les actes effectués par un praticien en ville ou à l’hôpital dont le tarif est supérieur ou égal à cent vingt euros, le reste à charge est remplacé par une participation forfaitaire de dix-huit euros.
- Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d'hospitalisation, y compris le jour de sortie. Il est de vingt euros par jour en hôpital ou en clinique.(8)
Parallèlement à ces mécanismes créés par l’AMO, il existe d’autres phénomènes faisant augmenter le reste à charge des patients. On remarque par exemple une augmentation des spécialistes s’installant en secteur 2. Dans ce cas le praticien fixe ses honoraires et peut donc pratiquer des dépassements d'honoraires, entrainant un reste à charge plus conséquent.(8)
Cette dynamique de désengagement de l'AMO aurait été subie par les organismes complémentaires. Les mutuelles ont vu leur prise en charge des dépenses de santé augmenter, et l’ont répercutée sur les cotisations des patients. Ce surcoût est beaucoup plus lourd à porter pour les ménages à faibles revenus par rapport aux plus aisés. En effet, la part du revenu que les ménages consacrent à la complémentaire santé est de 3%
pour les plus riches alors qu'elle est de 10% pour les plus pauvres.(9) Certains ménages font alors le choix de ne pas recourir à une complémentaire santé.
Or L’absence d’assurance maladie complémentaire est le facteur principal du renoncement aux soins. En 2014, les personnes sans complémentaire santé sont celles qui déclarent le plus souvent avoir renoncé à des soins (53 %).
C’est pourquoi les pouvoirs publics ont mis en place la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C), puis l’Aide à l’acquisition d’une Complémentaire Santé (ACS), pour permettre aux plus modestes de bénéficier d’une couverture complémentaire. Il existe aussi une aide pour les étrangers en situation irrégulière ne disposant pas de titre de séjour. Il s’agit de l’Aide Médicale d’Etat (AME). Ces trois dispositifs offrent une prise en charge des soins remboursables par l'Assurance Maladie avec une dispense d’avance de frais, à hauteur de 100% des tarifs maximums fixés par l'Assurance Maladie.
La dispense d’avance de frais dont bénéficient ces patients est souvent pointée du doigt par les professionnels de santé qui dénoncent un effet inflationniste du tiers payant. Or, d’après l’IRDES, le tiers payant ne pousse pas les plus aisés à la consommation mais amène-les plus défavorisés à la consommation moyenne, par un phénomène de
14 rattrapage ; le tiers payant est présenté comme un mode de paiement socialement plus équitable.(10)
D’ailleurs certains pays ont mis en place la généralisation du tiers payant. Il s’agit de l'Allemagne, l'Autriche, les Pays-Bas ou encore le Canada, Israël et le Japon. Sur cette politique de santé extérieure, l’IGAS souligne que "leurs plans d’économies en matière de santé depuis vingt ans ne sont pas revenus sur ce principe au prétexte de mieux responsabiliser les assurés et d’être moins inflationnistes en termes d’actes".(11) (12) C’est pour toutes ces raisons, que Marisol Touraine voyait la loi de santé comme une évolution logique du système de santé français. Elle précise à ce sujet que : « Le renoncement aux soins concerne une proportion croissante d’assurés. Le tiers payant permet de rétablir l’accès de chacun aux soins dont il a besoin. Là où l’introduction de la CMU-C a permis d’avoir un effet correctif sur l’accès aux soins des plus défavorisés, la généralisation du tiers payant permettra d’inscrire dans le droit commun un gain d’équité substantiel pour chacun ».(13)
1.2 La généralisation du tiers payant en France
Nous verrons tout d’abord la chronologie du tiers payant en France. Puis nous évoquerons une région où le tiers payant généralisé y est instauré depuis de
nombreuses années : l’île de la Réunion. Ensuite nous mentionnerons les deux rapports établis par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) sur la faisabilité du projet de loi. Enfin nous détaillerons le débat qu’a suscité cette réforme à travers les points de vue des praticiens, des patients et de l’Etat.
1.2.1 Historique : la place de l'avance des frais
Depuis l’origine des assurances sociales dans notre pays (début du 20ème siècle), l’avance des frais est l’un des principes de la médecine libérale. Il est alors convenu que le patient qui consulte un professionnel de santé paie directement ce dernier, puis se fait rembourser par son assurance maladie obligatoire et sa complémentaire santé.
L’article L. 162-2 du Code de la Sécurité Sociale dispose que « dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d’exercice et de l’indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux que sont le libre choix du médecin par le malade, la liberté de prescription du médecin, le secret professionnel, le paiement direct des honoraires par le malade, la liberté d’installation du médecin, sauf dispositions contraires en vigueur à la date de promulgation de la loi n°71 -525 du 3 juillet 1971 ».
15 Ce principe n’a été dérogé que progressivement et partiellement. On peut distinguer trois périodes dans l’histoire du tiers payant en France : de 1900 à 1975 où l’on réaffirme le principe de paiement direct des honoraires; puis une période comprise entre 1975 et 2000 durant laquelle les débats sur l’admission de certains types d’actes à une dispense d’avance de frais naissent et aboutissent à un ciblage des actes de spécialités ; enfin une troisième phase d’ouverture de la dispense d’avance des frais aux ménages les plus modestes depuis les années 2000.
Dans le système actuel, le professionnel de santé se réserve le droit d’accorder au patient un règlement de ses actes par le tiers payant. Chez le chirurgien-dentiste libéral, ce tiers payant ne se fait généralement que sur la partie de l’Assurance Maladie Obligatoire.
Néanmoins, il existe des situations en France où le tiers payant s'applique de droit. Il s’agit :
- des bénéficiaires de la CMUC, de l’AME et de l’ACS qui possèdent une enveloppe de soins à dispense d’avance de frais.
- des soins pour un patient en situation d’accident de travail ou de maladie professionnelle.
- des actes de prévention dans le cadre d'un dépistage organisé. Par exemple, le dispositif MT’dent qui est un examen bucco-dentaire de prévention chez les enfants de 6, 9, 12, 15 et 18 ans.
- des actes réalisés pour des patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l'Assurance Maladie.
- des actes liés aux patientes mineures de plus de 15 ans et consultant un professionnel de santé pour leur contraception.
- d’une enveloppe de soins en lien avec une pathologie chronique dans le cadre d’une affection longue durée (ALD).
- d’une enveloppe d’acte pour les patientes bénéficiant de l’assurance maternité à compter du 6ème mois de grossesse.(14)
1.2.2 L’exemple de l’île de la Réunion : une particularité française
En outre-mer, l’île de la Réunion est le laboratoire grandeur nature du tiers payant généralisé où les professionnels de santé le pratiquent déjà au quotidien depuis la signature d'un accord sur le tiers payant en 2002. Il porte à la fois sur la part AMO et AMC. Ainsi, la carte vitale des patients est devenue leur moyen de paiement des honoraires de la consultation ou des soins opposables. Cette exception réunionnaise
16 découle de l'histoire singulière de l'île. Ses habitants avaient le système des « bons roses » qui préexistait à la télétransmission du fait d’une précarité importante de la population. Le patient recevait ce bon à la mairie, et ce dernier permettait au professionnel de santé d’être payé par l’AMO. Aujourd’hui, la CMUC et la télétransmission ont permis, à près de la moitié de la population, d’avoir accès à la santé.
1.2.3 Le tiers payant pour tous : un objectif de la loi de santé
Marisol Touraine résume sa loi à travers ces propos : « Ce texte garantit l'accès de tous à des soins de qualité. C'est une loi contre l'immobilisme et la résignation. C'est une loi qui offre à chacun les mêmes droits, les mêmes chances, pour vivre le plus longtemps possible en bonne santé ».(13)
Néanmoins, cette loi contient une mesure qui a cristallisé beaucoup de débats : la généralisation du tiers payant. Elle prévoyait que fin 2017 chaque Français puisse bénéficier d’une dispense d’avance des frais liés à des soins médicaux, et ce, tant sur la part remboursée par l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) que sur la part prise en charge par son Assurance Maladie Complémentaire (AMC).
L’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) a été sollicitée pour évaluer la faisabilité du projet.
En 2013, l’IGAS présente son rapport sur la généralisation du tiers payant et ses conclusions sont en faveur de la réforme. La généralisation du tiers payant correspondrait en premier lieu à la logique d’une assurance sociale puisqu’elle permettrait la simplification des formalités pour l’assuré, lui facilitant ainsi l’accès aux soins. En parallèle, elle optimiserait sur certains points la pratique des professionnels de santé. L’IGAS poursuit que cette réforme serait techniquement possible par l’arrivée des services en ligne. Enfin, le rapport rappelle que quelques principes doivent être respectés pour que cette réforme soit fonctionnelle : elle ne devra entrainer ni perte financière ni augmentation de la charge administrative pour les professionnels de santé.(10)
Compte tenu de l’importance des débats, l’IGAS a été de nouveau sollicitée. En octobre 2017, un rapport plus nuancé est émis. L’IGAS considère qu'une généralisation du tiers payant est un objectif techniquement réalisable sur la part AMO à brève échéance, sous réserve qu’il soit mis en œuvre avec un accompagnement renforcé des professionnels de santé. L’IGAS poursuit en précisant que la généralisation du tiers payant sur la part des mutuelles est un objectif atteignable techniquement à compter de 2019 mais uniquement pour certaines professions de santé.(12)
17
1.2.4 Le débat sur la généralisation du tiers payant
(15–23)
Afin d’appréhender la problématique posée par la généralisation du tiers payant, la presse non scientifique (médias d’informations) a été consultée. L’analyse met en avant que trois acteurs sont concernés par les politiques de santé : les patients, les professionnels de santé et l’Etat. Le projet de généralisation du tiers payant met donc en relief des avantages et des inconvénients pour ces protagonistes
1.2.4.1 Les arguments en faveur
Les patients :
Ils sont plutôt favorables à la mesure. Il paraît logique de ne pas avancer des frais qui sont entièrement remboursés. De plus ils connaissent le principe car il est pratiqué par d’autres professionnels de santé (pharmacie, laboratoire d’analyse...).
Un des arguments qu’ils avancent est que la généralisation du tiers payant devrait améliorer l’accès aux soins des foyers les plus démunis. En effet, ce fut le cas pour les bénéficiaires de la CMU-C.
De plus cette mesure permettrait de désengorger les hôpitaux en maitrisant le recours aux urgences. En effet le tiers payant y est déjà pratiqué. Les patients ne se détourneraient alors plus de la médecine de ville puisqu’elle deviendrait aussi attractive que celle des centres hospitaliers.
Les professionnels de santé :
Bien que majoritairement opposé, les pouvoirs publics leur ont mis en avant des avantages :
D’une part, ce projet éviterait aux praticiens d’être pris pour cible de braquage. Leurs rémunérations seraient directement assurées par virements des caisses d’assurances maladie et des mutuelles.
De plus, la réforme occasionnerait une minoration du risque d’impayés en évitant les paiements par chèques sans provisions.
Enfin, un autre argument en leur faveur serait que le tiers payant généralisé ferait disparaitre la relation commerciale existante entre le professionnel de santé et son patient.
18 Les pouvoirs publics :
Ils portent le projet et y voient des bénéfices. La mesure engendrerait un accès à la santé facilitée. L’Etat vise une médecine plus prédictive avec des consultations plus précoces des patients. Le pronostic des maladies chroniques étant amélioré par une prise en charge rapide de la pathologie, le tiers payant généralisé produirait des effets bénéfiques comme la réduction de la mortalité des patients atteints de maladies chroniques ou encore la diminution des dépenses de santé (un diagnostic trop tardif occasionnant des soins plus lourds).
1.2.4.2 Les arguments contre
Les professionnels de santé :
Tour d’abord, cette nouvelle mesure augmenterait les frais de gestion du cabinet avance Michel CHASSANG, président de la Confédération des Syndicats Médicaux Français.(24) De plus, en pratiquant le tiers payant, le professionnel de santé reçoit ses honoraires sous cinq jours environ en ayant émis une feuille de soins électronique. Dans l’hypothèse où un patient n’aurait pas sa carte vitale, le praticien devra alors passer par une feuille de soins papier et recevra ses honoraires dans un délai de quinze à trente jours. (10)
Les professionnels mettent en avant qu’il demeure toujours un risque de rejet du dossier par l’Assurance maladie ; en effet des erreurs humaines ou informatiques peuvent s’immiscer dans le parcours d’une feuille de soins, empêchant le praticien de percevoir ses honoraires. Il devra alors vérifier et réclamer les honoraires en attente que lui doivent la caisse et les mutuelles. En contre argument de cette crainte de perte de revenus des professionnels de santé, l’Assurance Maladie et les complémentaires santés ont garanti un risque financier « zéro » pour les praticiens. Ils assurèrent un délai maximal de remboursement de sept jours ouvrés, sous peine de pénalités.
Ensuite, la loi générerait une augmentation du temps administratif au détriment du temps médical. En effet, vérifier les remboursements de chaque acte par les praticiens sur la part AMO puis sur la part AMC risquerait d’être une pratique chronophage. A cet argument, certains avancent que les professionnels de santé devraient engager du personnel pour réaliser ce travail administratif. Cela occasionnerait alors pour le chirurgien-dentiste libéral une augmentation de ses charges professionnelles.
Enfin, Les praticiens craignent une dévalorisation de la profession. Le tiers payant entrainerait un sentiment de « gratuité » des soins et de surcroit des consultations abusives. De même, ils craignent la perte de leur statut libéral, car ils seront alors totalement dépendants des organismes payeurs c’est à dire l’Etat et les mutuelles. On assisterait à une étatisation de la profession.
19 Les patients et les pouvoirs publics :
La généralisation du tiers payant déresponsabiliserait le patient car il n’aurait pas connaissance des coûts de santé qu’il occasionne. Il aurait alors tendance à consommer abusivement des soins médicaux; et présenterait donc un risque pour la Sécurité Sociale et son déficit. Les experts parlent d’un effet inflationniste. A cela, on peut objecter que le tiers payant n’est pas inflationniste mais un gain d’équité qui permet aux pauvres de rattraper le volume de soins que consomment les ménages plus aisés.(12)
La généralisation du tiers payant a créé une véritable polémique et les candidats à la dernière élection présidentielle ont dû débattre de multiples fois sur ce sujet. Les partis de droite avaient dénoncé une «fonctionnarisation» de la médecine libérale tandis que les partis de gauche voyaient une modernisation et un développement des droits du patient. Toutefois, le tiers payant semble être un système pérenne dans d’autres états.
1.3 Les modèles étrangers
On peut distinguer trois grands types de système de financement des soins dans le monde.
Tout d’abord, Le système libéral comme aux États-Unis, où la population se protège de la maladie par des contrats auprès d’organismes privés. Dans ce système, le patient assuré n'avance pas les frais de la consultation, le praticien est directement réglé par l'assurance.
Ensuite, le système dit « national de santé » comme en Angleterre, en Suède, en Finlande et en Italie qui est financé par l'impôt et organisé par l’État. La dispense d'avance de frais est totale. La contribution de l'assurance maladie complémentaire est presque inexistante.
Enfin, le système d'assurance maladie, avec un financement basé sur des cotisations et une gestion déléguée à des caisses comme en France.
Le tiers payant peut également être pratiqué de trois méthodes distinctes :
D’une part, les pays où le tiers payant est la règle et où les caisses d’assurance maladie paient directement les médecins. Il s’agit de l’Allemagne, de l’Autriche, des Pays-Bas, d’Israël, du Canada et du Japon. Ce tiers payant est partiel puisque le patient règle au médecin la part non couverte par les assurances maladie.(10)
D’autre part, les pays qui partagent le même système que la France comme la Belgique et le Luxembourg.
Enfin, La Suisse met en œuvre un système appelé tiers « garant » : le patient perçoit d’abord l’argent de son assurance maladie et a 30 jours pour payer son médecin.(25)
20 Sur le plan international, L’Organisation Mondiale de la Santé préconise de changer ces systèmes de santé basés sur le paiement direct des prestations aux professionnels de santé par les ménages en passant à des systèmes de couverture universelle «prépayés»
par des cotisations ou des impôts de l’ensemble de la population et permettant notamment aux plus modestes d’accéder aux soins.(2)
Or, en France, les professionnels de santé rappellent que le paiement direct des
honoraires demeure l’un des piliers de leur exercice libéral ; la carte vitale n’étant pas un moyen de paiement.
21
2 ENQUETE QUALITATIVE SUR LES REPRESENTATIONS DES CHIRURGIENS-
DENTISTES LIBERAUX DE LA GENERALISATION
DU TIERS PAYANT
22
2.1 Objectifs de l’enquête
L’enquête avait pour objectif principal de recueillir des témoignages auprès de chirurgiens-dentistes conventionnés exerçants en cabinet libéral. Acteurs incontournables dans cette réforme, pour le moment en suspension, les chirurgiens- dentistes libéraux n’ont que rarement donné leur point de vue.
L’enquêteur recherchait à travers ces témoignages à :
- appréhender leurs sentiments et leurs représentations associés à l’accès aux soins bucco-dentaires en France
- identifier leurs arguments allant pour et contre la généralisation du tiers-payant.
- rechercher leurs perspectives pour améliorer l’accès aux soins bucco-dentaires en France sur le plan financier
- se servir de l’expérience de praticiens pratiquants massivement le tiers payant (praticiens exerçant à la Réunion) pour mettre en lumière les freins et les leviers rencontrés lors de la généralisation du tiers payant
Nous avions émis des hypothèses que nous avons tenté de valider à travers nos entretiens. Les hypothèses étaient les suivantes :
- les chirurgiens-dentistes ont chacun leurs propres représentations concernant l’accès aux soins bucco-dentaires en France
- ils sont majoritairement défavorables à la généralisation du tiers payant - leur crainte majeure est avant tout financière
- les chirurgiens-dentistes devraient employer du personnel ou des nouveaux services pour appliquer un tiers payant généralisé
2.2 Méthodologie
Nos objectifs nous ont orientés vers une enquête qualitative, car nous souhaitions recueillir des données subjectives telles que des opinions, des ressentis ou des attentes.
Ce type d’enquête produit une richesse d’information qui permet de répondre à des objectifs précis, voire d’aller au-delà, ce que ne permet pas un questionnaire fermé. Les objectifs de l’enquête nous ont dirigés vers des entretiens semi-directifs, propices à la liberté d’expression tout en maintenant un cadre nous permettant de répondre aux objectifs.
23
2.2.1 L’échantillonnage
Les enquêtes qualitatives (par opposition aux enquêtes quantitatives) ne nécessitent pas un grand échantillonnage. Une fois la saturation des données obtenue (récurrence des mêmes réponses), les entretiens sont interrompus. Il a alors été décidé que nous interrogerions entre huit et douze praticiens sélectionnés en fonction de critères d’inclusion et d’exclusion.
Critères d’inclusion Critères d’exclusion - Chirurgiens-dentistes
conventionnés exerçants en cabinet libéral
- Praticiens de tout âge, homme ou femme exerçant en France (métropole et/ou outre-mer)
- Les proches
- Les étudiants non thèsés
- Les praticiens ayant droit au dépassement d’honoraires permanent
- Les praticiens non conventionnés - Les praticiens exerçant en centre
de soins ou à l’hôpital
Tableau 1: Critères d'inclusion et d'exclusion des chirurgiens-dentistes libéraux sélectionnés dans l'échantillon pour l'enquête qualitative
Tous les cabinets dentaires ont d’abord été approchés par téléphone. Le plus souvent une assistante ou une secrétaire répondait et transmettait les informations au chirurgien-dentiste qui répondait favorablement ou non, ou ne donnait pas de suite à notre requête d’entretien.
Avant les interviews, les thématiques de la thèse n’ont pas été communiquées aux personnes sélectionnées. Les seules informations en leur possession étaient que l’enquête visait à recueillir leurs impressions sur l’accès aux soins bucco-dentaires en France. Bien que des praticiens de la Réunion aient été contactés, tous les entretiens ont été menés en Gironde en fonction des disponibilités des chirurgiens-dentistes, pendant une période de recueil qui s’est étalée du 8 mars au 4 avril 2018.
2.2.2 Le guide d’entretien
Les entretiens semi-directifs ont été menés à l’aide d’un guide d’entretien préalablement établi (cf. annexe 1). Le guide d’entretien est un outil indispensable lors des enquêtes de terrain. Il synthétise les thèmes et questions à aborder lors des entretiens. Les objectifs de l’enquête ont servi à réaliser ce guide d’entretien. Ce dernier a été testé grâce aux deux premiers chirurgiens-dentistes interrogés.
24 Le premier chirurgien-dentiste interrogé était un proche, il a permis à l’enquêteur de s’approprier le guide d’entretien, de se préparer au déroulement d’une interview. Cet entretien n’a donc pas été retenu dans l’analyse des résultats de l’enquête. Le deuxième a permis de valider le guide d’entretien. En effet, ce dernier n’a pas été modifié par la suite car il a permis d’aborder tous les thèmes souhaités lors de cette interview.
2.2.3 Déroulement des entretiens
Les entretiens physiques ont été privilégiés. Ils ont été menés dans le cabinet où exerce le praticien interrogé. Tous étaient d’accord pour que l’entretien soit enregistré, l’anonymat leur ayant été garanti. Les entretiens ont duré en moyenne quinze minutes.
Le seul document présent lors des entretiens était le guide d’entretien. Quelques notes étaient prises lors des réponses aux questions posées afin de préparer de potentielles questions de relance. Après l’ensemble de l’entretien, une synthèse rapide était réalisée pour garder les idées phares apportées par l’interviewé.
2.2.4 Analyse des entretiens
Après le 13ème entretien, la phase de recueil de données a été interrompue. En effet, la lecture des synthèses post-entretiens avait permis d’appréhender une saturation des réponses.
L’analyse a débuté après la retranscription de tous les entretiens. Les entretiens ont été retranscrits au mot pour mot.
Chaque personne interrogée a été identifiée de façon aléatoire par un numéro allant de deux à treize (en chiffre romain).
Chaque entretien retranscrit a été divisé en quatre unités thématiques : - La présentation du praticien
- Le thème de l’accès aux soins bucco-dentaires en France - Le thème de la généralisation du tiers payant
- Le thème des solutions face aux difficultés d’accès aux soins sur le plan financier Les extraits ont ensuite été regroupés par unité thématique.
Des sous-thématiques ont été constituées dans chaque unité afin de construire la grille d’analyse (cf. annexe 2). Des relectures attentives ont permis d’isoler les idées qu’elles soient récurrentes ou non dans chaque discours. Ces idées ont ensuite été intégrées aux sous-thématiques de la grille d’analyse.
25 La synthèse de l’analyse est présentée dans les résultats.
2.3 Résultats
2.3.1 Cartographie de l’échantillonnage
La cartographie de l'échantillonnage est le premier résultat à présenter dans une enquête qualitative. Elle permet d’apprécier les différents profils des praticiens interrogés. 67 cabinets dentaires ont été contactés et 13 praticiens de métropole ont répondu favorablement.
Genre Age Nombre d’années d’exercice
Lieu d’exercice Type d’exercice
II F 30 6 Lormont omnipratique
III M 37 10 Gradignan omnipratique
IV M 59 30 Bordeaux omnipratique
V F 35 9 Bordeaux omnipratique
VI F 57 28 Bordeaux omnipratique
VII M 61 32 Bordeaux omnipratique
VIII F 68 44 Bordeaux omnipratique
IX M 64 35 Bordeaux omnipratique
X M 61 35 Pessac omnipratique
XI M 61 35 Gradignan omnipratique
XII M 49 24 Bordeaux omnipratique
XIII M 42 17 Bordeaux omnipratique
Tableau 2: Cartographie de l’échantillonnage ; données générales
Tous les praticiens exercent en Gironde et ont tous déclaré avoir une activité omnipratique. Aucun entretien avec un chirurgien-dentiste de l’île de la Réunion n’a pu être réalisé car nos requêtes sont restées sans réponse. Sans l’expérience des chirurgiens-dentistes d’outre-mer, nous ne pouvions mettre en lumière les freins et les leviers rencontrés lors de la généralisation du tiers payant. Nous avons donc dû réduire nos objectifs.
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2.3.2 Résultats de l’analyse des entretiens sur la thématique de l‘accès aux soins bucco- dentaires en France
Nous verrons tout d’abord que l’analyse des entretiens divise notre échantillon : d’une part ceux qui reconnaissent une difficulté d’accès aux soins bucco-dentaires en France, et d’autre part ceux qui remettent en cause cette problématique.
Enfin nous aborderons les différents facteurs plus isolés qui ont été suggérés par les chirurgiens-dentistes interrogés.
2.3.2.1 Représentations des chirurgiens- dentistes à la problématique de l’accès aux soins bucco-dentaires
La problématique de l’accès aux soins bucco-dentaires divise les chirurgiens-dentistes de notre échantillon.
La plupart des chirurgiens-dentistes identifient le facteur financier comme un frein prépondérant à l’accès aux soins bucco-dentaires. Par exemple à la question « Il existe en France une difficulté d’accès aux soins bucco-dentaires, que vous évoque ce phénomène ? » le praticien IV répond : « L’argent ! Automatiquement, par exemple les patients qui n’ont pas de mutuelle ne se soignent pas, parce qu’ils perdent 30 % du montant, c’est vrai que c’est un gros problème de ce côté-là ».
Mais les chirurgiens-dentistes interrogés ont tenu à nuancer ce facteur financier. En effet, ce facteur est présent mais, pas dans la totalité des cas, car il existe différents actes chez le chirurgien-dentiste : des actes à honoraires libres et ceux qui sont opposables.
Par exemple la pose d’un implant dentaire est un acte à honoraire libre où le patient peut être remboursé en partie ou plus rarement totalement par son AMC. En revanche, le détartrage est un acte opposable pour lequel le patient est remboursé à 70% par l’AMO et 30% par son AMC éventuelle. Le praticien V l’explique ainsi : « on peut avoir des soucis, c’est effectivement tout ce qui est prise en charge de prothèses et d’actes hors nomenclature, ça je suis d’accord. Au niveau des soins qui sont mal pris en charge ou pas pris en charge par la Sécurité Sociale, effectivement là il y a des soucis ».
De plus, si ce facteur financier est présent dans certains cas, quelques chirurgiens- dentistes mettent en avant que le patient alors renonce pour des raisons financières car il a d’autres priorités. La part financière consacrée aux soins est considérée par le patient comme un budget équivalent à des besoins tertiaires. C’est cette situation que le praticien III décrie : « Il y a tout un tas de raisons pour que les gens ne mettent pas la
27 priorité sur les soins dentaires alors qu’ils en ont besoin. Moi au cabinet j’ai peu de renoncement pour des raisons financières, et ceux qui renoncent pour des raisons financières c’est parce qu’ils font un arbitrage qui ne place pas les soins dentaires en priorité. Par exemple j’ai un patient qui aurait eu les moyens de réaliser des soins mais il a préféré financer les études de sa fille, donc ce n’est pas un problème de revenus, ils choisissent de mettre de l’argent dans autre chose que les soins dentaires. J’ai aussi des retraités qui préfèrent partir en vacances et ils me le disent clairement. »
En revanche pour une partie des interviewés, l’aspect financier est un faux problème car il existe déjà des dispositifs à ce sujet : pour les personnes qui sont en dessous du seuil de pauvreté, il existe la CMU-C ; pour les personnes au-dessus de ce seuil, il y a l’ACS ; pour les salariés, il y a la généralisation de la complémentaire santé obligatoire (depuis 1er janvier 2016). Pratiquement toute la population devrait donc être assurée contre le risque maladie. Le praticien VIII répond à la question avec conviction : « Je ne trouve pas moi qu’il y ait une difficulté d’accès. Je pense que c’est un faux problème. Même sur le plan financier. Il suffit d’aller à l’étranger, pour voir qu’on est quand même des privilégiés. C’est tout. Ceux qui n’ont pas les moyens… ils ont la CMU. Bon, bien sûr, ils ne se feront pas poser d’implants mais ils peuvent se faire soigner pour ne pas en arriver aux implants. Tous les soins sont pris en charge en France. Si on se fait soigner dans les délais normaux, on n’a pas besoin d’implants, de prothèses. Donc c’est un faux problème. »
D’ailleurs un praticien avance une cause à ce faux problème qui se résume selon lui à des choix politiques. Ces derniers font croire à la population que la santé est « gratuite », or la santé a un coût comme l’explique le praticien XII : « L’aspect financier est pour moi un problème un peu tronqué qui est lié à des choix politiques, d’éducation, de prise en charge et d’incitation […] On a amené une santé sur du tout pris en charge dans l’idée de monsieur tout le monde… La santé est gratuite pour tous »
Certains chirurgiens-dentistes vont plus loin et ne reconnaissent pas le problème d’accès aux soins bucco-dentaires (sur tous les plans) ou du moins que ce n’est pas de leur fait comme le raconte le praticien V : « Moi je n’ai pas l’impression que ce soit vraiment une difficulté, dans le sens où pour les soins, les gens sont toujours reçus dans les cabinets : quelqu’un qui arrive parce qu’il a une pulpite, une carie, une dent à extraire, il est toujours reçu en cabinet […] Je trouve que c’est un lieu commun, quelque chose qui se dit, une légende urbaine, et finalement souvent une excuse parce qu’on n’a pas envie de venir ».
Cela met en péril la problématique de l’accès aux soins bucco-dentaires sur le territoire français puisque « tout le monde est reçu ».
Ainsi les chirurgiens-dentistes pensent que c’est le patient qui se crée une barrière lui- même. L’aspect psychologique du patient entre en jeu dans la problématique de l’accès aux soins, puisqu’il « décide » de ne pas consulter ou de consulter trop tard. Le praticien VII exprime cette idée ainsi : « Je ne comprends pas la question, l’accès… La porte est là, Ils n’ont qu’à sonner ou appeler, enfin je ne vois pas où est le problème d’accès. Je pense que c’est plutôt le côté psychologique de la part des gens, ils s’imaginent qu’ils ne peuvent pas entrer dans un cabinet dentaire, mais je ne vois pas où est leur problème. Ils se font une
28 barrière psychologique. C’est leur problème quelque part, ce n’est pas nous qui leur interdisons, ils se font une idée, ils anticipent… alors qu’ils ne savent pas la réponse. […] Moi j’ai connu une époque où j’ai été pauvre, j’étais jeune et pauvre, ma priorité c’était ma santé, j’ai toujours fait en sorte de prendre soin de ma santé et de mes dents avant même de devenir dentiste. Je trouve quand même qu’aujourd’hui, on est à une époque où c’est beaucoup plus ouvert sur les soins que l’époque d’où je viens ».
2.3.2.2 Les freins à l’accès aux soins bucco- dentaires
Notre échantillon identifie d’autres facteurs défavorisant l’accès aux soins bucco- dentaires en France :
Certains mettent en avant le facteur géographique en faisant référence à la mauvaise répartition des praticiens sur le territoire. Par exemple le praticien XII commence comme cela : « Alors après il y a deux façons de voir l’accès aux soins : est-ce que vous le voyez d’un point de vue financier ou d’un point de vue démographique. L’aspect démographique est un réel problème. »
D’autres pensent aussi au facteur temps, c’est à dire aux délais d’attente relativement grands pour obtenir un rendez-vous chez un praticien comme le praticien II en témoigne : « le délai d'attente… on a beau être de très nombreux dentistes dans le secteur, par exemple ici dans ce cabinet, on peut aller facilement à 3-4 semaines d'attente »
Plusieurs chirurgiens-dentistes ont identifié un autre frein : le manque d’information. En effet certains patients peuvent avoir des réticences avant de plonger dans l’inconnu dans un cabinet dentaire comme le raconte le praticien XIII : « donc les gens s’imaginent, en entrant chez le dentiste, qu’ils vont avoir des sommes phénoménales à régler et que ce sera ingérable… et quand je leur dis vous serez remboursé sur les soins… ils sont étonnés ! Et beaucoup de gens ne le savent pas… et pas forcément ceux qui ont le plus besoin de soins. Il y a des gens qui sont d’un milieu social moyen, voire élevé, qui ne savent pas que les soins sont remboursés. Donc si les médias et les politiques commençaient par dire aller vous faire soigner, ça ne vous coûtera rien ou pas grand-chose… voilà. »
Dans des réponses plus isolées, des praticiens ont identifié le handicap comme difficulté d’accès à la santé comme le praticien III : « Après l’accessibilité aux soins ça m’évoque aussi le problème du handicap… par rapport aux personnes âgées, aux personnes à mobilité réduite, des personnes avec un handicap mental qui, c’est vrai, ne sont pas forcément accueillies dans les cabinets dentaires de façon adaptée comme les valides » Un interviewé parle des praticiens qui refusent de soigner les bénéficiaires de la CMU-C comme frein pour cette population à se faire soigner. C’est le praticien XI qui le confie : « Il y a beaucoup de CMU qui ont du mal à aller dans les cabinets dentaires. Il y a un frein de la part des dentistes. »
