Classée par l OMS parmi les maladies tropicales

Texte intégral

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DOSSIER

Pathologies du voyageur

La bilharziose chronique : toujours y penser, même

des années après le voyage !

Chronic schistosomiasis: think about it even a long time after the travel

L. Paris*, S. Jauréguiberry**

*Service de parasitologie-mycologie, hôpitaux universitaires de la Pitié- Salpêtrière/Charles-Foix, AP-HP, Paris.

**Service des maladies infectieuses et tropicales, hôpitaux universitaires de la Pitié-Salpêtrière/Charles-Foix, AP-HP, Paris.

C

lassée par l’OMS parmi les maladies tropicales négligées, la bilharziose, ou schistosomose, reste un problème majeur de santé publique dans le monde, et affecte plus de 200 millions de personnes. Si, chez le touriste, la bilharziose aiguë est une pathologie assez bien connue qui fait partie des causes de fièvre au retour de voyage, il n’en est pas de même pour la bilharziose en phase d’état, ou bilharziose chronique. Cette pathologie, souvent recherchée à titre systématique chez les migrants originaires de zones d’endémie, est parfois oubliée lors d’explorations faites chez le touriste ou chez un sujet européen qui, longtemps après une expatriation plus ou moins longue, présente des manifestations cliniques chroniques compatibles.

Nous rapportons ici 4 histoires récentes de consul- tations illustrant la réalité de cette parasitose, qui a évolué jusqu’à la phase chronique chez des patients qui n’étaient pas originaires d’une zone d’endémie, en rappellant des éléments théoriques et les recom- mandations pour le diagnostic et la prise en charge.

Observation n

o

1

Le premier cas est celui d’un patient de 35 ans, sans antécédents notables, adressé en consulta- tion début décembre 2018 par son médecin t rai- tant pour des troubles digestifs vagues, consistant essentiellement en des douleurs abdominales non systématisées et en un transit irrégulier, évoluant depuis plusieurs années. Le patient a vécu au Mali, puis en Guinée, de 2010 à 2015, et a séjourné dans les états voisins. Le bilan fait le jour de la consultation met en évidence une éosinophilie normale (3,2 %, soit 0,25 G/l) et une sérologie de la bilharziose posi-

tive par 2 techniques (ELISA Schistosoma mansoni®, Bordier Affinity products SA, Crissier, Suisse, et hémagglutination bilharziose Fumouze®, Biosynex, France). Deux des 3 examens parasitologiques des selles répartis entre le jour de la consultation et la semaine suivante sont positifs et présentent des œufs de S. mansoni. Le patient rapporte des baignades susceptibles d’avoir entraîné une contamination, mais qui n’ont été suivies d’aucun problème de santé.

Observation n

o

2

Lors de la consultation suivante, on apprend que le patient précédent et son épouse, qui a les mêmes facteurs de risque épidémiologiques, sont pris en charge dans un projet de PMA pour un problème de stérilité du couple, avec en particulier un anté- cédent de grossesse extra-utérine. La patiente, âgée de 35 ans, sans plaintes somatiques ni anté- cédents particuliers en dehors de la grossesse extra- utérine, est vue en consultation début janvier 2019.

Sur le bilan fait le même jour, l’éosinophilie est normale (6,7 %, soit 0,350 G/l), les examens parasito logiques des selles (faits une seule fois) et des urines sont négatifs, mais la sérologie bilharziose est positive par les 2 méthodes de dépistage, avec une confirmation par immunoempreinte (SCHISTO II western blot IgG®, LDBIO, Lyon, France).

Observation n

o

3

Une patiente de 29 ans est vue en décembre 2018 pour des douleurs abdominales avec rectorragies évoluant depuis 2 mois. Elle a consulté son médecin

L. Paris

S. Jauréguiberry

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traitant, dans le service de maladies infectieuses le plus proche de chez elle, puis un gastroentéro- logue, qui a pratiqué une rectoscopie qui a mis en évidence une rectite ulcérée et hémorragique d’al- lure infectieuse. Dans les antécédents sont signalés une bilharziose aiguë, traitée en 2015 par prazi- quantel, et une amœbose, sans plus de précisions.

Les facteurs de risque sont liés à 6 séjours au Sénégal et au Maghreb, antérieurs à 2015, dans des condi- tions parfois rustiques. À l’interrogatoire, la patiente mentionne un inconfort digestif et abdominal depuis au moins 1 à 2 ans. Sur le bilan biologique récent fait en ville, l’hémogramme est normal : il n’y a pas d’hy- peréosinophilie. L’examen parasitologique des selles met en évidence des œufs de S. mansoni ; la PCR met en évidence la présence d’ADN d’Entamoeba histolytica. La sérologie de bilharziose (mêmes méthodes que dans le cas 1) est positive. La séro- logie d’amœbose (ELISA Ridascreen® Entamoeba histolytica IgG, R-Biopharm AG, Darmstadt, Alle- magne, hémagglutination amibiase HAI Fumouze®, Biosynex, France) est également positive.

Observation n

o

4

Un patient de 47 ans est vu en consultation en janvier 2019 pour avis thérapeutique sur des troubles digestifs chroniques avec selles molles évoluant depuis environ 3 ans, avec une colo- scopie normale et, à l’échographie, une hépato- mégalie stéatosique bilobaire sans nodules. Les troubles digestifs sont attribués à une infection à Blastocystis hominis associé à Dientamoeba fragilis, les 2 retrouvés à plusieurs reprises sur des examens parasitologiques des selles, parfois uniquement en PCR. Plusieurs traitements par 5 nitro-imidazolés sont restés sans efficacité.

Ce patient a vécu au Mali et en Afrique du Sud et fait plusieurs séjours en Afrique centrale et de l’Ouest pour son travail. Dans son adolescence, en Afrique, il a beaucoup pratiqué la pêche en eau douce. Le dernier séjour en Afrique remonte à 1997.

Les troubles digestifs auraient débuté fin 2016, environ 6 mois après un séjour touristique aux Seychelles. L’examen des selles fait une seule fois après la consultation est négatif, de même que

l’examen parasitologique des urines. En revanche, les sérologies bilharziose (mêmes techniques que dans les cas précédents avec confirmation par western blot) et anguillulose (NovaLisa Strongy- loides®, NovaTec, Dietzenbach, Allemagne) sont positives.

En résumé

Ces 4 patients ont tous une bilharziose intestinale chronique à S. mansoni, prouvée par les examens directs dans 2 cas, très probable pour les 2 autres, symptomatique sur le plan digestif sauf dans le cas 2, sans hyperéosinophilie, avec un facteur de risque remontant à plusieurs années et des examens parasitologiques des selles parfois négatifs.

On ne retrouve un antécédent de bilharziose aiguë symptomatique que dans 1 cas sur les 4.

Chez 2 patients, on trouve une autre parasitose associée, une amœbose certaine dans un cas et une anguillulose probable (diagnostic uniquement sérologique) dans l’autre.

Que nous enseignent ces observations ?

Un interrogatoire exhaustif est essentiel

Il est indispensable de recenser tous les antécé- dents connus, les traitements passés et en cours, mais également les facteurs épidémiologiques particuliers pouvant avoir exposé le patient à une pathologie spécifique et, dans le cas présent, une pathologie parasitaire “tropicale”. En la matière, il est indispensable de remonter au début de l’his- toire, c’est-à-dire depuis la naissance du patient, la longévité de certains parasites étant très grande – plus de 15 ans pour les filaires et les schisto- somes, par exemple. Certaines parasitoses peuvent persister pendant la vie entière du patient, du fait de phénomènes d’auto- infestation, bien connus pour l’anguillulose. Le facteur de risque d’exposition à une parasitose, seul, doit être retenu, même en l’absence de signes cliniques ; pour de nombreuses Diagnostic

Summary

Chronic schistosomiasis is a public health concern that also affects tourists or expatriate.

This diagnosis is sometimes neglected. It is necessary to carry out a complete history of the patient and particu- larly retrieve the exposure.

The majority of the patients are mildly symptomatic or asymptomatic with normal eosinophil count and no history of acute form of the disease.

Single-dose therapy seems to be insufficient and should be repeated. Its effectiveness must be controlled to ensure healing.

Keywords

Chronic schistosomiasis Traveller

Diagnosis

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DOSSIER

parasitoses, la phase de pénétration comme la phase d’invasion peuvent être passées inaperçues ou avoir été tellement discrètes que le patient les a assimilées à un banal épisode viral saisonnier ou lié au voyage, de résolution spontanée (1). Un autre élément important que l’interrogatoire doit rechercher est une éventuelle exposition groupée : toute personne qui s’est baignée avec le patient doit faire l’objet d’un dépistage, tant on sait que les formes asympto- ou pauci symptomatiques sont nombreuses. En effet, la symptomatologie des parasitoses en phase d’état peut être très discrète, voire absente, en particulier pour les parasites bien adaptés à l’homme. Ces parasitoses ne sont souvent pathogènes que par accumulation, en cas de forte infestation ou de longue persistance (accumulation dans le temps).

Une cause improbable ou discutable, chez les patients symptomatiques, ne peut être retenue qu’après avoir écarté une autre étiologie

Dans l’observation no 4, le patient a été traité plusieurs fois, sans succès, à la suite de la détection dans les selles de protozoaires dont la pathogénicité fait l’objet de controverses.

Une bonne coopération entre les différents intervenants est nécessaire

La centralisation du dossier par le médecin traitant est capitale. C’est lui qui a la charge de réaliser un interrogatoire exhaustif, qui sera la base de l’en- semble de la prise en charge, avant d’orienter le patient, si nécessaire, vers des consultations spécia- lisées. Dans les observations nos 1 et 2, la stérilité du couple et l’antécédent de grossesse extra- utérine auraient dû faire soulever l’hypothèse d’une bilhar- ziose compte tenu de la présence de facteurs de risque pour cette parasitose, même si ceux-ci remontaient à plusieurs années.

Rappel sur les bilharzioses

Epidémiologie

Les schistosomoses, ou bilharzioses, sont des para- sitoses dues à des vers plats à sexes séparés, vivant dans les vaisseaux sanguins du système porte et

appartenant au genre Schistosoma ; elles sont communément appelées bilharzioses en mémoire du pathologiste allemand Theodor Maximilian Bilharz, auteur de la description moderne de la schisto- somose génito-urinaire découverte au Caire, en 1851.

Les principales espèces retrouvées chez l’homme sont S. haematobium, agent de la bilharziose génito-urinaire, et plusieurs espèces responsables de formes intestinales : S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum et S. mekongi. D’autres espèces habi- tuellement parasites d’animaux peuvent être retrou- vées chez l’homme, chez qui on a également décrit des infestations par des hybrides, notamment un hybride S. haematobium/S. bovis impliqué dans les cas contractés en Corse du Sud à partir de 2011 (2).

Le cycle des schistosomes comporte 2 hôtes, un hôte définitif mammifère, uniquement l’homme dans le cas de S. haematobium, et un hôte intermédiaire qui est un mollusque. La répartition géographique est conditionnée par la présence de l’hôte intermédiaire.

Les bilharzioses sont des parasitoses des zones tropi- cales de l’Ancien Monde (Asie, péninsule arabique, Afrique). Seule l’espèce S. mansoni a pu trouver un hôte intermédiaire réceptif dans le Nouveau Monde ; elle s’est implantée dans les Caraïbes et en Amérique du Sud, où elle a été importée par la déportation de patients hôtes définitifs, à l’époque du commerce triangulaire. Après fécondation, les femelles adultes remontent le courant sanguin et viennent pondre leurs œufs dans la paroi des organes creux du petit bassin. Une partie des œufs est emportée par le flux porte et s’embolise principalement dans le foie, sauf dans le cas de S. haematobium, dont les œufs sont emportés vers les poumons par le système cave infé- rieur qui draine les plexus veineux périvésicaux. Les manifestations cliniques, qui ne se révèlent parfois que tardivement, de la bilharziose chronique sont avant tout liées à ces œufs bloqués dans la paroi des organes creux ou embolisés à distance (foie, poumons, système néphro-urogénital) et parfois, par le jeu des anastomoses veineuses, vers la moelle épinière ou, exceptionnellement, le cerveau. Autour de ces œufs se forme un granulome, qui est à l’ori- gine des lésions anatomiques et des signes cliniques observés. Les œufs qui ont réussi à traverser la paroi de l’organe creux sont éliminés avec les selles ou les urines, selon les espèces. La suite du cycle nécessite le passage des miracidiums, larves ciliées libérées par l’éclosion des œufs, par un mollusque, le plus souvent aquatique, vivant dans les eaux douces stagnantes, chez lequel la multiplication asexuée va aboutir à la production de milliers de larves appelées furcocercaires, forme de pénétration et d’invasion

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du parasite. Ces cercaires pénètrent directement à travers la peau saine des hôtes définitifs à l’occa- sion d’un contact avec de l’eau douce, aux heures chaudes de la journée, et deviennent des schisto- somules. Après migration vers les vaisseaux portes et maturation, les parasites sont adultes au bout de 2 à 3 mois.

Bilharziose chronique

La bilharziose chronique, un problème de santé publique

Elle concerne aussi les patients hors des zones d’en- démie, après une expatriation ou même un simple voyage touristique. Sur la période 1997-2010, l’étude du réseau européen TropNet recense 1 465 cas de bilharziose d’importation, dont 486 (33 %) chez des voyageurs européens et 231 (16 %) chez des expa- triés, les 748 cas restants concernant des migrants originaires de zones d’endémie (3). Dans 95 % des cas, la bilharziose avait été acquise en Afrique.

Une maladie souvent asymptomatique

Dans l’étude de TropNet, 57 % des patients étaient asymptomatiques, et 27 % des patients présen- taient des manifestations cliniques de bilharziose aiguë. Dans 46,8 % des cas, les patients ont consulté plus de 3 mois après avoir quitté la zone d’endémie, et donc en phase chronique. Il apparaît qu’on ne retrouve pas systématiquement un événement anté- rieur évocateur de bilharziose aiguë chez ces patients qui consultent en phase d’état, car beaucoup d’entre eux (environ 50 %) sont asymptomatiques lors de l’infestation initiale (1).

De la nécessité d’associer recherches directes et sérologie dans le diagnostique biologique

L’éosinophilie est le plus souvent normale. Chez les Européens expatriés asymptomatiques de l’étude de TropNet, le diagnostic a été fait par l’examen parasitologique direct (des selles ou des urines) dans 52,1 % des cas, alors que ces 2 examens n’étaient positifs chez les touristes que dans 21,3 % des cas (3). Chez les touristes, le diagnostic était le plus souvent fait par la sérologie (57,8 % des cas).

Ainsi, la sérologie occupe une place centrale dans

le diagnostic de cette affection. La nomenclature des actes de biologie médicale prévoit le dépistage par au moins 1 méthode (acte 4355) qui ne peut être que l’ELISA ou l’hémagglutination. La confirma- tion est apportée par immunoempreinte (western blot). L’étude comparative de Kinkel et al. (4) montre cependant que la sensibilité de la séro- logie faite par une seule méthode n’est pas bonne et varie de 41 à 78 %. On peut donc avoir une bilharziose chronique séronégative. La sensibilité est améliorée et atteint 85 à 90 % en associant au moins 2 méthodes. Ces chiffres varient toute- fois en fonction de l’espèce en cause, la sensibilité étant beaucoup plus faible pour les bilharzioses à S. haematobium : en associant 4 méthodes séro- diagnostiques différentes, 20 % des sérologies sont encore négatives. La méthode finalement la plus sensible est l’immunoempreinte, ce qui a conduit le Haut Conseil de la santé publique, en France, à recommander cette méthode, dont la sensibilité revendiquée est de 98,9 %, pour les cas fortement suspects de bilharziose acquise en Corse et pour lesquels le dépistage par 2 autres méthodes serait négatif. Les cas de bilharziose autochtone acquise en Corse décrits depuis 2011 sont dus à un hybride S. bovis/S. haematobium, qui peut difficilement être détecté par les trousses diagnostiques disponibles dans le commerce. En matière d’examen parasito- logique des selles, la recommandation est de faire 3 examens répartis sur 7 à 10 jours, pour en augmenter la sensibilité, l’excrétion des parasites étant intermittente, et, dans le cas de la bilharziose chez le touriste, la charge parasitaire étant souvent faible. Dans les cas rapportés ici, c’est le plus souvent la sérologie qui a permis le diagnostic, les examens de selles étant décevants.

Le traitement en 1 prise unique sans doute insuffisant

Ce traitement fait l’objet de controverses. Administré précocement, il est parfois associé à des réactions paradoxales évoquant la réaction de Jarisch- Herxheimer (ou une réaction de Mazzotti), et n’empêche pas toujours l’évolution vers la phase chronique de l’infection (5). Certaines équipes recommandent de fait de retarder le traitement anti- parasitaire et de ne traiter qu’à la phase d’état (6), d’autres traitent d’emblée en association avec une corticothérapie (7). Quel que soit le choix retenu, il apparaît toutefois souhaitable de répéter le trai- tement une deuxième fois après 6 à 8 semaines,

1. Jaureguiberry S et al. Acute schistosomiasis, a diagnostic and therapeutic challenge.

C l i n M i c r o b i o l I n f e c t 2010;16(3):225-31.

2. Boissier J et al. Outbreak of urogenital schistosomiasis in Corsica (France): an epide- miological case study. Lancet Infect Dis 2016;16(8):971-9.

3. Lingscheid T et al. Schisto- somiasis in European trave- lers and migrants: Analysis of 14 years TropNet surveillance data. Am J Trop Med Hyg 2017;97(2):567-74.

4. Kinkel HF et al. Evaluation of eight serological tests for diagnosis of imported schisto- somiasis. Clin Vaccine Immunol 2012;19(6):948-53.

5. Grandiere-Perez L et al. Effi- cacy of praziquantel during the incubation and invasive phase of Schistosoma haemato- bium schistosomiasis in 18 travelers. Am J Trop Med Hyg 2006;74(5):814-8.

6. Jaureguiberry S et al. Dif- ficulties in the diagnosis and treatment of acute schis- tosomiasis. Clin Infect Dis 2009;48(8):1163-4; author reply 1164-5.

7. Leshem E et al. Acute schistosomiasis outbreak:

clinical features and eco- nomic impact. Clin Infect Dis 2008;47(12):1499-506.

Références bibliographiques

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DOSSIER

voire une troisième fois. Les jeunes schistosomules sont moins sensibles au traitement que les schis- tosomes adultes. L’évolution des schistosomules vers le stade adulte n’est pas forcément synchrone et peut durer plusieurs mois ; la deuxième cure vise à éliminer ceux qui auraient échappé au traitement initial. C’est cet oubli qui explique probablement l’histoire du cas no 3, pour lequel la bilharziose était considérée comme guérie.

Une guérison conditionnée par le contrôle de l’efficacité des traitements prescrits

Cette surveillance se fait sur les examens parasito- logiques directs, la sérologie pouvant rester positive des années après la guérison. Comme nous l’avons rappelé plus haut, les examens parasitologiques des

L. Paris et S. Jauréguiberry déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

selles, surtout après le traitement, doivent être faits à 3 reprises, répartis sur quelques jours.

Conclusion

La bilharziose chronique peut être une cause de morbidité chez le touriste ou l’expatrié. L’inter- rogatoire est essentiel à la recherche des facteurs de risque et doit couvrir toute la vie du patient.

On ne retrouve pas toujours d’éléments évoquant une phase d’invasion, et, en phase chronique, l’éosinophilie est le plus souvent normale. Pour le dia gnostic, le recours à la sérologie est actuelle- ment absolument nécessaire. Le contrôle de l’ef- ficacité du traitement est indispensable et se fait sur les examens parasitologiques, qui doivent être répétés en attendant la disponibilité en routine de techniques de biologie moléculaire. ■

à La Lettre de l’Infectiologue

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