MISE AU POINT / UPDATE DOSSIER
Quels sont les objectifs hémodynamiques pour le rein au cours du choc
septique ?
What are the hemodynamic objectives for the kidney in septic shock?
F. Beloncle · A. Duveau · M. Burban · N. Lerolle · P. Asfar
Reçu le 7 octobre 2012 ; accepté le 14 novembre 2012 © SRLF et Springer-Verlag France 2012
Résumé L’insuffisance rénale aiguë est une complication fréquente au cours du choc septique (entre 30 et 70 % des patients) et est associée à une mortalité élevée (50 % à trois mois). Les mécanismes hémodynamiques ne sont pas les seuls mécanismes en cause mais ont probablement une place centrale dans le développement et l’entretien des lésions rénales. Cette revue de la littérature a pour objectif de discu-ter les objectifs hémodynamiques à atteindre pour tendiscu-ter de préserver la fonction rénale au cours du sepsis. Une étude complète des modèles expérimentaux et des études cliniques est nécessaire pour appréhender cette question. L’étude des modèles animaux ne permet pas de déterminer avec certitude l’évolution du débit sanguin rénal au cours du sepsis. Cepen-dant le débit cardiaque semble être un déterminant majeur. Les données concernant la microcirculation rénale sont res-treintes mais nous laissent entrevoir de nombreuses perspec-tives. Les études cliniques suggèrent que la prévention de la dysfonction rénale au cours du choc septique pourrait exiger, au moins dans certaines situations cliniques, des objectifs de pression artérielle moyenne au-delà des recommandations habituelles le plus précocement possible.
Mots clés Rein · Hémodynamique · Choc septique · Pression artérielle moyenne
Abstract Acute renal failure is a common complication in septic shock (30 to 70% of the patients) and is associated with high mortality (50% at 3 months). Although not representing the only involved mechanism, the hemodynamic component plays probably a major role in the development and
mainte-nance of kidney injury. The aim of this review is to discuss the hemodynamic objectives in order to preserve kidney function in sepsis. A comprehensive analysis of experimental and cli-nical studies is necessary to better understand this complex issue. Animal model-based investigations remain inconclu-sive about renal blood flow changes in sepsis. However, car-diac output seems to be a major determinant. Data on renal microcirculation are limited but provide many interesting opportunities. Clinical studies suggest that prevention of renal failure in sepsis would require as early as possible to maintain mean arterial pressure beyond the level of the usual recom-mendations, at least in certain clinical conditions.
Keywords Kidney · Hemodynamic · Septic shock · Mean arterial pressure
Introduction
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est fréquente chez les patients hospitalisés en réanimation. Son incidence est esti-mée entre 30 et 70 % des patients en choc septique selon les définitions retenues [1-3]. Elle est dans tous les cas associée à un mauvais pronostic avec une mortalité de l’ordre de 50 % à trois mois et de 66 % à deux ans [4]. Ainsi, la prévention de l’IRA constitue un enjeu majeur compte tenu de ce mauvais pronostic global.
Le traitement de la défaillance hémodynamique au cours du choc septique repose sur le remplissage vasculaire et l’administration de vasoconstricteurs tels que la noradréna-line. Une pression artérielle moyenne (PAM) < 65 mmHg pendant les premières heures de réanimation du choc septique est associée à une surmortalité [5]. Les recommandations actuelles proposent donc de porter la PAM à une valeur ≥ 65 mmHg, mais faute de données disponibles, ces recomman-dations ne définissent pas le niveau auquel la PAM doit être portée, notamment en fonction des caractéristiques du patient et des dysfonctions d’organes [6]. Dans de grands essais
F. Beloncle · A. Duveau · M. Burban · N. Lerolle · P. Asfar (*) Laboratoire HIFIH, UPRES EA 3859, PRES LUNAM, IFR 132, Université d’Angers, Angers, France e-mail : piasfar@chu-angers.fr
Département de réanimation médicale et de médecine hyperbare, centre hospitalier universitaire d’Angers, 4 rue Larrey,
F-49933 Angers cedex 9, France DOI 10.1007/s13546-012-0635-x
visant à comparer différents traitements vasopresseurs, alors que des chiffres de PAM moyens de l’ordre de 75 à 90 mmHg ont été rapportés, il n’a pas été mentionné d’effets néfastes sur la mortalité ou la fonction rénale [7-9]. À l’inverse, certaines études suggèrent qu’un niveau de PAM supérieur aux recom-mandations actuelles pourrait prévenir la dysfonction rénale [10,11]. Cependant Dunser et al. ne retrouvent pas d ’augmen-tation de la survie des patients quand la PAM est supérieure à 70 mmHg et suggèrent même qu’une augmentation de la PAM, obtenue par une augmentation des doses de catéchola-mines, pourrait être délétère [12].
La survenue d’une IRA reste en pratique le plus souvent imprévisible. La perfusion rénale ne dépend pas seulement du niveau de PAM et les méthodes fiables de mesure du débit sanguin rénal (DSR) sont invasives et donc actuelle-ment utilisables uniqueactuelle-ment chez l’animal. Les expérimen-tations menées chez l’animal sont donc indispensables à une meilleure compréhension des mécanismes hémodynamiques conduisant à l’IRA au cours des états de choc pour mieux guider la pratique clinique. D’autre part, les mécanismes physiopathologiques de l’IRA au cours du choc septique sont complexes et multifactoriels. Les phénomènes hémody-namiques sont importants, mais probablement insuffisants pour expliquer la dysfonction rénale comme en témoignent les lésions inflammatoires associées à la nécrose tubulaire aiguë sur les coupes histologiques de rein de patients décé-dés de choc septique [13].
L’objectif de cet article sera de discuter les objectifs hémodynamiques qui permettraient de prévenir l’IRA et de décrire les outils dont nous disposons pour estimer la perfu-sion rénale au cours des états de choc septique.
Données expérimentales
La plupart de nos connaissances sur l’influence de l’hémo-dynamique systémique dans la survenue d’une IRA au cours des états de choc proviennent des études expérimentales réa-lisées chez l’animal.
Quelles sont les données expérimentales sur l’hémodynamique rénale (niveau macrocirculatoire) ?
Dès 1943, la question a été étudiée chez le chien où des saignées répétées entraînaient une chute de la PAM, du DSR, du débit de filtration glomérulaire (DFG) et de la diu-rèse réversible après retransfusion [14]. Cette étude avait permis de soulever plusieurs concepts importants qui font encore aujourd’hui l’objet de recherches expérimentales. Ainsi, Corcoran et al. avaient remarqué qu’il existait une certaine hétérogénéité du flux sanguin rénal et une relation non linéaire entre la baisse du DSR et du DFG. Le rôle
de l’inflammation, des hormones vasoconstrictrices, de la dénervation et des anesthésiques avait déjà été suggéré.
Une approche chronologique des modèles utilisés permet d’appréhender l’évolution de nos connaissances dans ce domaine. Initialement, le modèle classique d’IRA reposait sur une ischémie rénale induite par ligature de l’artère rénale. Cette méthode a permis de faire émerger le concept d ’auto-régulation rénale chez le chien [15]. En réponse à une baisse de pression dans l’artère rénale, une chute quasi linéaire du DSR était observée en réponse à de faibles variations de pression chez les chiens ayant subi une ischémie rénale préa-lable, alors que le DSR était maintenu stable jusqu’à un cer-tain seuil chez les animaux contrôles. Cette perte d ’autoré-gulation se faisait par le biais d’une élévation des résistances vasculaires dans le territoire de l’artère rénale en situation post-ischémique, alors qu’en conditions physiologiques, elles avaient tendance à diminuer dans ce modèle. L ’influ-ence du choc hémorragique et de son intensité sur les résis-tances vasculaires a d’abord été étudiée par Vatner et al. [16]. À l’inverse des territoires mésentériques et iliaques, une baisse modérée de la PAM entraînait une diminution des résistances rénales et un maintien du DSR. Pour un choc d’intensité plus sévère, les mécanismes d’autorégulation rénale étaient dépassés et il en résultait une chute du DSR et du DFG. Cependant, ces modèles d’ischémie-reperfusion ne représentent que partiellement la complexité clinique des patients de réanimation et les altérations hémodynamiques intrarénales impliquées dans l’IRA du choc septique restent encore largement débattues.
Des modèles de sepsis par injection d’endotoxines ont été abondamment utilisés [17-22]. Ces expérimentations ont permis d’établir le concept d’ischémie rénale exposé par Schrier et al. en 2004 [23]. Différentes études ont mis en évidence un DSR significativement diminué chez les animaux ayant reçu de l’endotoxine, malgré un débit car-diaque et une PAM maintenus [24]. Dans ces modèles, les résistances vasculaires rénales augmentent significative-ment malgré la production systémique massive de mono-xyde d’azote (NO) engendrée par l’endotoxine. En réponse à la baisse de la PAM, l’implication des systèmes hormonaux vasoconstricteurs, vasopressine et angioten-sine, sur la vascularisation rénale a alors été incriminée. Au cours des états de choc, la dégradation de la fonction rénale était ainsi expliquée par une ischémie rénale liée à une diminution du DSR par un phénomène de vasocons-triction excessive.
Mais ce concept d’ischémie rénale a été mis à mal par une série d’articles publiés par l’équipe de Bellomo qui a apporté la preuve du concept d’une IRA non liée à une diminution du DSR [25]. Dans un modèle de sepsis avec débit cardiaque augmenté chez le mouton, il a en effet été démontré qu’une IRA pouvait survenir malgré l’augmentation du DSR. En 2005, une méta-analyse de Langenberg et al. a recensé 159
études expérimentales s’intéressant au DSR au cours du sepsis [26]. Le DSR apparaissait diminué dans 99 études (62 %), et maintenu dans 60 études (38 %). En analyse mul-tivariée, le débit cardiaque se révélait être le principal déter-minant du DSR, ce qui signifie qu’en cas de débit cardiaque diminué le DSR était diminué, et en cas de débit cardiaque augmenté le DSR était maintenu, voire augmenté. L ’optimi-sation du débit cardiaque et donc la qualité de la réanimation et du remplissage vasculaire sont donc des éléments essen-tiels pour appréhender les mécanismes physiopathologiques de l’IRA dans ces modèles.
Quel est l’apport de l’étude de la microcirculation rénale?
Pour des raisons techniques, la microcirculation rénale a été étudiée plus récemment. La relation entre les paramètres hémodynamiques systémiques et la microcirculation reste un sujet de débat et l’impact des modifications du DSR sur la microcirculation rénale demeure inconnu. La plupart des observations montrant un défaut de la microcirculation rénale dans un état septique ont été menées dans des modèles animaux non réanimés tels que le débit cardiaque et donc le DSR peuvent avoir été profondément diminués [27-31]. À l’inverse, dans un modèle murin avec maintien du DSR, la microcirculation corticale évaluée par laser-Doppler était préservée [32]. Cependant, dans un modèle de sepsis réa-nimé chez le rat, des travaux récents réalisés au sein de notre équipe montrent une modification des réponses microcircu-latoires au cours du sepsis (Burban et al., soumis).
La variabilité des mesures
Avec une approche différente, l’équipe de Matejovic et al. a étudié les paramètres hémodynamiques chez les animaux présentant une IRA après induction d’un sepsis par injection de bactéries vivantes ou réalisation d’une péritonite [33]. Parmi les 36 porcs septiques, une IRA a été observée seule-ment dans la moitié des cas et les auteurs ont mis en évidence un DSR diminué et des résistances vasculaires rénales aug-mentées dans le groupe septique avec IRA, alors que dans le groupe septique sans IRA, les résistances restaient compara-bles au groupe contrôle. L’élément intéressant de cette étude est la grande variabilité des résistances rénales observée chez les porcs insuffisants rénaux, puisque certains animaux semblaient développer une IRA avec de faibles résistances vasculaires rénales alors que d’autres avaient des résistances très augmentées. La dispersion du DSR au cours du sepsis était également observée dans les résultats rapportés par une étude de Bellomo et al. en 1999 [18]. Après perfusion d’endotoxine à des chiens, alors que le DSR moyen était un peu inférieur à celui du groupe contrôle, le DSR médian était effondré, et les valeurs extrêmes nettement dispersées
comparativement au groupe contrôle. La perfusion de nora-drénaline aux animaux septiques permettait de restaurer le DSR et de corriger sa dispersion.
Ainsi, les données issues des expérimentations réalisées chez l’animal permettent une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans la dys-fonction rénale au cours des états de choc. D’un point de vue hémodynamique, il apparaît essentiel d’interpréter les données en fonction du modèle choisi, en particulier s’il est ou non réanimé. Le DSR est la principale variable macrocirculatoire pour apprécier la perfusion rénale. Mais son interprétation reste difficile et varie selon les études. Les données concernant la microcirculation rénale et la variabilité des mesures de DSR au sein de chaque modèle sont plus restreintes, mais nous laissent pourtant entrevoir de nombreuses perspectives pour appréhender le rôle de l’hémodynamique dans l’IRA au cours du choc septique. L’analyse complète des études cliniques est complémen-taire et également indispensable dans la compréhension des objectifs hémodynamiques pour le rein au cours des chocs septiques.
Données cliniques
Quel est le débit sanguin rénal au cours du sepsis et de l’insuffisance rénale aiguë liée au sepsis ?
Nos connaissances sur le DSR au cours du sepsis chez l’Homme sont pauvres et les données souvent contradictoi-res. Les méthodes de mesure basées sur la clairance de l’acide para-amino-hippurique (PAH) ne sont pas fiables dans le sepsis en raison de variations importantes du coef-ficient d’extraction. Des auteurs ont cependant proposé une amélioration de cette méthode en mesurant le coefficient d’extraction par cathétérisation de la veine rénale. Rector et al. ont ainsi retrouvé chez six patients présentant un sepsis sévère un DSR augmenté chez cinq d’entre eux. Le seul patient ayant une IRA non anurique avait même un DSR très augmenté (276 % de la valeur normale attendue) [34].
Brenner et al. ont proposé une méthode de thermodilution par cathétérisation de la veine rénale gauche [35]. Les mesu-res réalisées chez huit patients dont sept en choc septique sont cependant difficiles à interpréter en raison de la diffi-culté à préciser le moment de la mesure dans l’évolution du sepsis. La réanimation comprenant le remplissage vasculaire et l’introduction des amines et l’éventuelle résolution du choc sont en effet probablement des déterminants majeurs du DSR. Il faut par ailleurs souligner que la dopamine était utilisée chez la majorité des patients (seuls deux patients ont reçu de la noradrénaline). Cette étude notait cependant qu’il n’y avait pas de corrélation entre l’index cardiaque et le DSR
à l’admission et que le DSR augmentait pendant la phase de récupération.
La mesure du DSR par imagerie par résonnance magné-tique en contraste de phase a été récemment proposée. Le DSR ainsi mesuré chez dix patients présentant un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) (dont cinq en choc septique) et une IRA (catégorie I ou Injury de la classi-fication RIFLE) était inférieur à celui de 11 volontaires sains [36]. La fraction rénale du débit cardiaque (DSR/DC) était diminuée chez les patients septiques (médiane de 7,1 %). Les auteurs retrouvaient une relation linéaire entre l’index car-diaque et le DSR indexé à la surface corporelle et entre les résistances vasculaires rénales indexées et les résistances vasculaires systémiques indexées. Mais aucune corrélation entre le DSR et la clairance de la créatinine n’était mise en évidence.
Enfin, l’approche par échographie Doppler permet d’apprécier les résistances vasculaires rénales qui sont un des déterminants du DSR, même si l’index de résistance vas-culaire rénal (IR) n’est pas déterminé uniquement par les résistances vasculaires rénales (compliance vasculaire, pres-sion artérielle pulsée, PAM, oxygénation…) [37]. La quanti-fication par ultrasons du débit sanguin dans l’artère rénale en combinant vitesse du flux sanguin et diamètre de l’artère rénale ne doit cependant pas être utilisée en raison de la trop grande imprécision de la mesure du diamètre de l’artère rénale [38].
Les études chez l’Homme ne permettent donc pas de déterminer directement l’évolution du DSR (et de l’autoré-gulation rénale) au cours des différentes phases du sepsis. Une autre approche pour aborder cette question serait de déterminer le niveau de PAM nécessaire pour préserver la fonction rénale. Les études évaluant le DSR au cours du sepsis chez l’Homme sont résumées dans le Tableau 1.
Quels sont les objectifs de pression artérielle moyenne pour préserver la fonction rénale ?
Jusqu’à présent, seules des études rétrospectives ou prospec-tives non contrôlées ou de faible effectif ont étudié l ’influ-ence du niveau de PAM sur le rein. Dans une étude rétro-spective regroupant 274 patients septiques, la fonction rénale évaluée par la créatininémie, le débit urinaire et la nécessité d’une épuration extrarénale était associée au niveau de PAM mesuré pendant les 24 premières heures dans un modèle de régression logistique ajusté pour la gravité de la maladie (score SAPSII dans les 24 premières heures) [11]. La valeur de PAM de 75 mmHg était la valeur la plus discriminante pour séparer les patients qui nécessiteront ou non une épu-ration extrarénale au cours de l’hospitalisation. Il faut cepen-dant préciser que le schéma thérapeutique comprenait de la dobutamine en première intention puis de la noradréna-line si nécessaire.
Dans une étude observationnelle regroupant 217 patients présentant une hypotension artérielle prolongée, il n’y avait pas de lien entre le niveau de PAM moyen de H6 à H24 et la survenue d’une IRA à H72. Cependant dans le petit groupe de 38 patients ayant un choc septique et une IRA à H6, le main-tien d’une PAM plus élevée était associé à une diminution du nombre de patients ayant une IRA à H72, ce qui suggère une possible altération du seuil d’autorégulation chez les patients septiques et qu’un niveau de PAM plus élevé pourrait être nécessaire chez ces patients présentant une lésion rénale pré-coce [10]. L’antécédent d’hypertension artérielle n’influençait pas l’apparition d’une IRA quel que soit le niveau de PAM atteint. Cependant le lien entre niveau de PAM et gravité de la maladie limite la portée de ces résultats.
Les autres études prospectives limitées non seulement par de faibles effectifs mais aussi par des durées d’observation
Tableau 1 Évaluation du débit sanguin rénal dans le sepsis chez l’Homme Référence
(auteur, année, revue)
Nombre de patients
Méthode d’évaluation du DSR
Évaluation du DSR Remarques/limites
Rector, 1973, Ann Surg [34].
7 Clairance PAH (cathéter veine rénale)
Augmentation du DSR chez cinq patients septiques parmi six Brenner, 1980, Chest [35]. 8 Thermodilution et clairance
PAH (cathéter veine rénale)
Pas de corrélation entre index cardiaque et DSR
Imprécision du moment de la mesure
dans l’évolution du sepsis Prowle, 2012, Crit Care
Med [36].
10 IRM en contraste de phase Corrélation entre index cardiaque et DSR indexé à la surface corporelle
Cinq patients en SIRS / cinq en choc septique. Évaluation tardive dans l’évolution du sepsis DSR : débit sanguin rénal ; IRM : imagerie par résonnance magnétique ; PAH : acide para-amino-hippurique ; SIRS : syndrome de réponse inflammatoire systémique
très brèves n’ont pas mis en évidence d’amélioration de la fonction rénale en augmentant la PAM de 65 à 85 mm Hg. Bourgouin et al. ne retrouvaient ainsi ni augmentation de la diurèse, ni amélioration de la clairance de la créatinine en 4h d’observation [39]. Cette étude retrouvait une augmentation du transport en O2, mais pas de changement de
consomma-tion en O2avec l’augmentation de la PAM. Dans une étude
de LeDoux et al. centrée sur la circulation splanchnique (pCO2gastrique) et cutanée , il n’y avait pas non plus de
changement de débit urinaire après une augmentation de la PAM pendant moins de deux heures [40].
À l’inverse, Deruddre et al. ont observé que lors d’une augmentation de la PAM de 65 à 75 mmHg secondaire à une augmentation du débit de noradrénaline, l’IR mesuré par échographie Doppler diminuait et le débit urinaire aug-mentait [41]. En revanche, l’IR et la diurèse restaient inchan-gés lors d’une augmentation de la PAM de 75 à 85 mmHg.
De ces études, il semble se dessiner des arguments en faveur d’objectifs de PAM supérieurs à 65 mmHg pour pré-server la fonction rénale dans le choc septique, au moins chez certains patients, sans qu’une preuve formelle puisse
être retrouvée. L’IR mesuré par échographie Doppler pour-rait permettre d’affiner cette stratégie en déterminant un niveau de PAM adapté à chaque patient. Les études évaluant l’objectif de PAM pour le rein au cours du sepsis chez l’Homme sont résumées dans le Tableau 2.
Quel est le rôle propre des différentes amines sur l’hémodynamique rénale ?
La question de l’objectif de PAM pose évidemment le pro-blème du moyen d’y parvenir. Les différentes amines vasoactives n’ont en effet pas toutes la même action sur l’hémodynamique intrarénale. La noradrénaline induit ainsi une vasoconstriction des artérioles afférente et efférente, alors que la vasopressine semble n’agir que sur l’artériole efférente et faciliterait en théorie le maintien de la pression de filtration glomérulaire [42,43]. Il faut par ailleurs noter que la noradrénaline a deux effets sur l’hémodynamique intrarénale : l’un par modification directe de l’hémodyna-mique glomérulaire et un second indirect par le biais d’une augmentation de la PAM.
Tableau 2 Évaluation de la relation entre pression artérielle moyenne et fonction rénale dans le choc septique chez l’Homme Référence
(auteur, année, revue)
Type d’étude Nombre de patients
Lien entre PAM et fonction rénale
Remarques/limites
Bourgoin, 2005, Crit Care Med [39] Prospective randomisée contrôlée 28 Pas d’amélioration de la fonction rénale en augmentant la PAM de 65 à 85 mmHg Durée d’observation très courte (4 h) Intervention « tardive » Faible effectif Deruddre, 2007, Intensive Care Med [41] Prospective Non contrôlée 11 Augmentation lR et débit urinaire après augmentation de la PAM de 65 à 75 mmHg
Durée d’observation très courte (2 h)
Intervention « tardive » Faible effectif
Dunser, 2009, Intensive Care Med [12]
Rétrospective 274 Association fonction rénale / niveau de PAM pendant les 24 premières heures. Temps passé avec une PAM < 75 mmHg prédictif
de la nécessité d’une épuration extra-rénale
Ajustement pour la gravité de la maladie (Score SOFA) Dobutamine en première intention
Ledoux, 2010, Crit Care Med [40]
Prospective Non contrôlée
10 Débit urinaire inchangé après une augmentation de la PAM de 65 à 85 mmHg
Durée d’observation très courte (<2 h)
Faible effectif Badin, 2011, Crit Care [10] Prospective
Observationnelle
217 Lien entre PAM basse de H6 à H24 et la survenue d’une IRA à H72 chez les patients en choc septique avec dysfonction rénale précoce (H6)
Pas d’ajustement sur la gravité de la maladie
PAM : pression artérielle moyenne ; IR : index de résistance mesurée par échographie Doppler ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; SOFA : Sequential Organ Failure Assessment
Chez 6 volontaires sains, une perfusion de noradrénaline (dose permettant d’augmenter la PAM de 20 mm Hg) pen-dant trois heures entraînait une diminution du DSR évalué par la mesure de la clairance du PAH alors que l’association dopamine (0,3μg/kg/min) / noradrénaline ne modifiait pas le DSR par rapport aux valeurs de base [44]. Cette étude ne permettait évidemment pas d’étudier l’autorégulation dans le cadre du sepsis.
Albanèse et al. ont montré dans une étude regroupant 20 patients que, sur une période de 6 heures, la terlipressine diminuait le transport en O2(diminution du débit cardiaque)
mais diminuait également la consommation d’O2
compara-tivement à la noradrénaline [45]. L’augmentation du débit urinaire et de la clairance de la créatinine était similaire avec les deux traitements.
Dans une analyse post hoc de l’étude VASST [46], Gor-don et al. retrouvaient un bénéfice en terme de fonction rénale et de survie en faveur de la vasopressine par rapport à la noradrénaline uniquement chez les patients ayant une IRA modérée à l’admission (catégorie R ou Risk de la clas-sification RIFLE) [9]. Il n’est cependant pas possible de dis-tinguer les effets bénéfiques de la vasopressine de la dimi-nution des effets délétères de la noradrénaline.
Les études évaluant le rôle propre des différentes amines sur l’hémodynamique rénale chez l’Homme sont résumées dans le Tableau 3.
Ces observations suggèrent que la prévention de la dys-fonction rénale au cours du choc septique pourrait exiger une réanimation plus agressive avec des objectifs hémodyna-miques adaptés à chaque situation clinique. Pour être efficace, cette prise en charge devrait être précoce et l’insuffisance rénale non encore installée. La précocité de l’intervention est en effet un élément fondamental déjà démontré dans l’étude de Rivers [6]. À l’inverse dans les travaux de Bour-goin [39] et LeDoux [40], les augmentations des objectifs de PAM sont réalisées à distance de l’admission en réanimation. Ceci souligne l’intérêt d’une étude prospective contrôlée avec une intervention précoce comme SEPSISPAM [47].
Conclusion
Ni les études cliniques ni les études expérimentales ne per-mettent donc de préciser avec certitude l’évolution du DSR au cours du sepsis. Chez l’animal, le lien entre DSR et débit cardiaque semble prépondérant. La qualité de la réanimation du modèle est donc un paramètre majeur à prendre en compte dans l’interprétation des données. La variabilité du DSR est probablement une piste intéressante pour la compréhension des mécanismes de l’IRA. Le lien entre hémodynamique sys-témique et hémodynamique rénale (aux niveaux de la macro-circulation et a fortiori de la micromacro-circulation) n’est cependant
Tableau 3 Action des amines vasoactives sur l’hémodynamique rénale chez l’Homme Référence
(auteur, année, revue)
Nombre de patients
Amines Action Remarques/limites
Richer, 1996, Crit Care Med [44]
6 Noradrénaline et dopamine
Noradrénaline (dose permettant d’augmenter la PAM de 20 mmHg pendant trois heures) =>
diminution du DSR L’association dopamine / noradrénaline ne modifie pas le DSR Sujets sains Albanese, 2005, Crit Care med [45] 20 Terlipressine vs noradrénaline
Amélioration de la fonction rénale et de la diurèse similaire
PAM similaire mais diminution du DC sous terlipressine
Faible effectif
Période d’étude de 6 heures
Gordon, 2009, Intensive Care Med [9]
778 Vasopressine vs noradrénaline
Moindre progression de l’IRA sous vasopressine chez les patients ayant une IRA modérée
à l’admission (catégorie R de la classification RIFLE)
Analyse post hoc de l’étude VASST
Pas de distinction possible entre effets bénéfiques
de la vasopressine et diminution des effets délétères
de la noradrénaline DC : débit cardiaque ; DSR : débit sanguin rénal ; IRA : insuffisance rénale aiguë ; PAM : pression artérielle moyenne
pas clairement établi chez l’Homme. De plus, la phase pré-coce du choc septique avec hypotension est très difficile à étudier chez l’Homme, mais est probablement essentielle dans l’installation de l’IRA.
Une prise en charge précoce, associée à un niveau de PAM supérieur à 65 mmHg et adapté à chaque patient pour-rait ainsi permettre d’optimiser la prise en charge des patients en choc septique pour prévenir la survenue d’une IRA. Les résultats de l’étude SEPSISPAM permettront pro-bablement de préciser cette prise en charge.
Conflit d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt.
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