3 | 2017
Personnes âgées et vulnérabilités
Préface
Preface
Jacques Vallin
Édition électronique
URL : https://journals.openedition.org/popvuln/1404 ISSN : 2650-7684
Éditeur
LIR3S - Laboratoire Interdisciplinaire de Recherche “Sociétés Sensibilités Soin” (UMR 7366 CNRS-uB) Édition imprimée
Date de publication : 1 janvier 2017 Pagination : 9-18
ISBN : 978-2-918-173-20-5 ISSN : 2269-0182 Référence électronique
Jacques Vallin, « Préface », Populations vulnérables [En ligne], 3 | 2017, mis en ligne le 01 avril 2018, consulté le 22 juin 2022. URL : http://journals.openedition.org/popvuln/1404
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Préface
Preface
Jacques Vallin
1 Personnes âgées et vulnérabilité, populations vulnérables, autant de thèmes dont l’actualité deviendra de plus en plus brûlante, sous l’effet du double phénomène de vieillissement qui marque l’histoire récente des populations humaines : vieillissement biologique, que depuis toujours tout individu vit dans sa chair et dans son esprit, et vieillissement démographique, qui depuis moins de deux siècles affecte peu à peu toutes les populations humaines, au fur et à mesure qu’elles opèrent leur transition démographique. Quoiqu’en interrelation étroite, ces deux phénomènes sont, de nature, très différents et résultent de causes largement indépendantes. C’est surtout au niveau de leurs conséquences qu’ils se rejoignent, les effets sociétaux du vieillissement biologique dépendant largement du vieillissement démographique tandis que, réciproquement, la prise en charge collective du (ou mieux encore la lutte contre le) vieillissement biologique peuvent alléger les problèmes nés du vieillissement démographique. Plus la proportion de vieux dans la population est grande, plus la charge du vieillissement biologique est lourde pour la société, mais mieux le vieillissement biologique est géré, voire atténué, moins le vieillissement démographique est problématique et il peut même devenir un atout si cela permet aux personnes âgées de rester actives plus longtemps.
2 Le vieillissement biologique est certainement celui des deux phénomènes que tout un chacun comprend le plus aisément car il le vit au quotidien, corps et âme, même si ses ressorts fondamentaux restent encore aujourd’hui un champ d’investigation pour la recherche scientifique riche de questions non ou insuffisamment élucidées. C’est le propre de tout être vivant de connaître au fil des ans une modification continuelle de son organisme, tant dans son anatomie que dans ses fonctions physiologiques ou intellectuelles. De la naissance à l’âge adulte (et même au-delà pour certains aspects) le corps et l’esprit se développent (croissance) et s’enrichissent (apprentissage). Mais très tôt aussi, parfois dès la naissance, des processus jouent dans le sens de la détérioration de l’organisme, qu’il s’agisse de processus exogènes comme ceux causés par la maladie, la malnutrition, les violences qui peuvent intervenir à tout âge, ou de processus
endogènes dans la mesure où la mort est sans doute en partie programmée dans nos gènes. Les effets négatifs les plus massifs n’apparaissent généralement qu’à des âges assez élevés, quoique variables selon les individus (avec même des cas exceptionnels de processus très précoces et rapides du vieillissement comme la progeria, ou au contraire de longévité extrême).
3 À chaque âge, la vitalité d’un individu résulte de la combinaison de ces processus positifs et négatifs, c’est une sorte d’équilibre, de compromis, entre ce qui, avec le temps (l’âge), renforce l’organisme et ce qui l’affaiblit. La courbe des risques de mortalité par âge nous donne de cela une image presque parfaite, même si elle ne repose que sur l’alignement des points zéro du compromis, ceux où le processus de dégradation l’emporte définitivement sur celui du renforcement : la mort. Il est intéressant de souligner que le risque minimum de décès se situe aux alentours de l’âge de 10 ans. Avant cet âge les processus en œuvre sont majoritairement positifs et le vieillissement stricto sensu (l’avancée en âge) est porteur d’accroissement du capital vital ; au-delà, le compromis devient négatif et réduit peu à peu, puis de plus en plus vite, ce capital : le risque de décès finit par croître exponentiellement avec l’âge (phénomène bien connu des démographes sous le nom de « loi de Gompertz »1). Bien sûr, la courbe de mortalité par âge n’est qu’une vue parmi d’autres, la plus simple mais aussi la plus extrême, puisqu’elle planifie l’irréparable. Ce que chacun de nous vit quotidiennement, l’état de santé (au sens le plus large possible), est beaucoup plus complexe et moins radical. Non seulement notre capital vital a commencé par progresser avec l’âge jusqu’à ce que le compromis bascule pour produire l’effet inverse, mais à tout âge un processus, positif ou négatif, peut s’inverser et le sens du compromis peut changer à plusieurs reprises avant de devenir définitivement négatif. On peut guérir de beaucoup de maladies même parfois de celles que l’on dit mortelles. On peut à tout âge améliorer ses performances. On peut à tout âge tirer le meilleur parti du vieillissement au détriment de ses effets négatifs. Le vieillissement biologique individuel, trop souvent perçu à l’aune de ses seuls effets négatifs peut, à tout âge, être aussi porteur d’effets positifs. On ne doit pas craindre de vieillir, il est bien suffisant de craindre de vieillir mal. Personnellement, je ne considère ni l’adjectif « vieux » ni les substantifs « vieillard » ou « vieillesse » comme des gros mots, des mots qui ne seraient pas politiquement corrects. Vieillissement n’est pas nécessairement synonyme de dégradation. Vieillir c’est seulement avancer en âge et cette avancée va constamment de pair avec une évolution de l’équilibre entre des forces positives et négatives qui restent en action tout au long de la vie et dont la résultante est complexe et malléable.
4 Force est toutefois de reconnaître qu’à partir d’un certain âge, aussi variable soit-il, la vitalité s’affaiblit : on devient plus fragile, plus vulnérable aux maladies, aux accidents, dont les conséquences, lorsqu’elles ne sont pas mortelles, deviennent de plus en plus chroniques, durablement affaiblissantes, handicapantes. Plus généralement, de plus en plus de fonctions se dégradent durablement, tandis que celles qui s’améliorent encore sont de plus en plus rares. Bientôt l’individu ne peut plus vivre de ses propres forces et c’est la mort qui s’annonce.
5 Tout autre est le « vieillissement démographique », le « vieillissement de la population ». Certes, là encore il faut bien se garder de s’enfermer dans une conception négative du processus. Le vieillissement démographique n’est, en soi, ni un bien ni un mal, c’est tout simplement la résultante d’une évolution des paramètres fondamentaux de l’évolution démographique que sont la natalité et la mortalité, parfois complétées
par des mouvements migratoires. On appelle en effet vieillissement démographique le fait que, dans une population, la proportion de personnes dites « âgées » augmente avec le temps. On peut certes opposer ce phénomène de vieillissement à son contraire : le « rajeunissement démographique » qui se produit quand c’est la proportion de
« jeunes » qui augmente ; et naturellement on aurait tendance à penser qu’il est mauvais que la population vieillisse et qu’il serait au contraire bon qu’elle rajeunisse. La réalité est plus complexe. D’une part, entre « jeunes » et « vieux » il y a les « adultes » dont la proportion peut faire tampon entre les évolutions de celles des jeunes et des vieux. Mais surtout, les avantages du rajeunissement ne vont pas sans inconvénients (alourdissement de la population inactive, à la charge des adultes), tandis que les inconvénients du vieillissement ne sont pas sans avantages (lorsque la part des jeunes inactifs diminue sans que celle des vieux augmente : ce qu’on appelle parfois le
« bonus » démographique).
6 Mais il faut surtout ici prendre conscience des facteurs de l’évolution de la structure par âge de la population. Car c’est bien de cela qu’il s’agit : la transformation de ce que les démographes ont coutume d’appeler la « pyramide des âges », c’est-à-dire, la distribution par âge, à un moment donné, des hommes et des femmes qui constituent la population. J’ai jusqu’ici mis entre guillemets les mots « jeunes », « adultes » et
« vieux » pour la bonne raison que les frontières qui séparent ces trois grandes entités sont floues. Même si intuitivement elles correspondent bien aux trois grands moments du cycle de la vie, elles demandent à être définies plus clairement avant d’être mesurées.
7 Naturellement, il n’y a pas qu’une seule définition possible. D’un point de vue biologique, par exemple, centré sur la question de la reproduction de l’espèce, les deux frontières d’âges les plus importantes sont la puberté et la ménopause. On pourrait alors, en gros, opposer les moins de 15 ans aux plus de 50 ans (en privilégiant l’âge des femmes qui, dans l’affaire, jouent le rôle principal, pour éviter de faire des groupes d’âges différents selon le sexe). D’un point de vue sociologique ou économique qui nous intéresse beaucoup plus directement ici, on va davantage s’intéresser à opposer les âges où l’on ne travaille pas encore parce que trop jeune et ceux où l’on ne travaille plus parce que trop âgé, ces deux groupes étant, pour des raisons différentes et avec des coûts différents, à la charge de ceux qui travaillent. On aura alors tendance à identifier comme frontières l’âge de la fin des études et celui du départ en retraite. Ces âges vont évidemment beaucoup dépendre du stade de développement économique et social et des modalités de mise à la retraite. C’est dire que même lorsque ce que l’on veut étudier est relativement clair, les frontières restent assez flexibles et que, selon les circonstances, il faut faire des choix quelque peu arbitraires. Supposons que l’on décide que l’on est « actif » donc « adulte » de 20 à 60 ans, il y aura « vieillissement démographique » dès lors que la proportion de personnes de 60 ans et plus augmentera. Au contraire, toute augmentation de la proportion de 0 à 19 ans sera un rajeunissement démographique. Entre deux, il y a bien sûr une place pour un éventuel gonflement du groupe 20-59 ans (le « bonus démographique ») mais ce ne sera jamais que pour un temps limité, les adultes passant progressivement aux âges de la vieillesse, alors que la source du gonflement (le passage à l’âge adulte d’une jeunesse abondante) se tarit. En régime permanent, la part des « adultes » est la même dans une population
« jeune » que dans une population « vieille ».
8 Quelle que soit la manière dont on le définit, le vieillissement démographique résulte de l’évolution de deux facteurs fondamentaux : la fécondité et la mortalité, auquel peut s’ajouter un facteur additionnel, la migration, dès lors que la population en question est en contact avec d’autres populations (ce qui n’est évidemment pas le cas, par exemple, lorsque l’on considère la population mondiale dans son entier). Alfred Lotka2 nous a appris que, en l’absence de migration, si la fécondité et la mortalité sont constantes, la structure par âge de la population est immuable, quel que soit son taux de croissance (c’est la théorie des populations stables). Mais de telles conditions ne sont évidemment qu’une hypothèse d’école qui a tout particulièrement été contredite par la transition démographique en marche depuis à peu près deux siècles et qui convie toutes les populations humaines à passer d’une situation ancestrale où une forte fécondité (7 ou 8 enfants par femme) équilibrait à peu près une très forte mortalité (30 ans d’espérance de vie) à une situation nouvelle où il suffit de deux enfants par femme pour assurer le renouvellement des générations dans des populations où presque plus personne ne meure avant l’âge de la vieillesse (avec près de 80 ans d’espérance de vie).
9 On pourrait à première vue en conclure que la première cause du vieillissement démographique, qui effectivement va de pair avec ce grand mouvement historique de transition démographique, est la baisse de la mortalité : l’espérance de vie augmentant de 30 à 80 ans, quoi de plus logique que d’assister à une formidable montée de la proportion de personnes âgées ? En réalité, il n’en est rien ou presque. L’effet primordial de la baisse de la mortalité a été de rajeunir les populations et le premier facteur du vieillissement démographique a été la baisse de la fécondité. En effet lorsque l’espérance de vie est passée de 30 à 60 ou 70 ans, ce progrès a été dû pour l’essentiel à la baisse de la mortalité infantile et juvénile et ce phénomène a permis à des proportions de plus en plus fortes de nouveau-nés de survivre et d’atteindre l’âge adulte, ce qui, en l’absence de baisse de la fécondité fait exploser le nombre de jeunes.
C’est ainsi, par exemple, que la base de la pyramide des âges de beaucoup de pays en développement s’est plus que jamais élargie. À l’inverse, c’est la baisse de la fécondité qui, non seulement est venue modérer cette explosion mais a fini par provoquer un effondrement de la proportion des jeunes et par contrecoup une augmentation de celle des vieux. C’est ce qu’on appelle le vieillissement par le bas.
10 Bien sûr, depuis quelque temps, dans les pays où la fécondité ne baisse plus et où la mortalité continue de progresser alors que l’espérance de vie dépasse déjà 70 ans, cette dernière ne continue à progresser que grâce au recul de la mortalité aux âges élevés et tend de plus en plus à renforcer le haut de la pyramide des âges, donc à vieillir la population : le vieillissement par le haut.
11 À côté de ces deux grands facteurs historiques (et encore très actuels) du vieillissement démographique, les migrations ne jouent le plus souvent qu’un rôle marginal.
Généralement, elles pèsent dans le sens du rajeunissement des populations d’accueil (puisqu’elles sont surtout le fait de jeunes actifs) mais leur effet rajeunissant est moins durable que ne pourrait l’être celui d’un apport régulier au bas de la pyramide grâce aux naissances.
12 En France, où la fécondité est relativement stable à 2 enfants par femme, la population vieillit désormais exclusivement par le haut, sous l’effet de la progression continue de l’espérance de vie. Dans la plupart des autres pays d’Europe au contraire, ce vieillissement démographique par le haut est exacerbé par un vieillissement par le bas
qu’entretiennent des fécondités très inférieures au niveau de remplacement des générations.
13 Cette digression autour des facteurs du vieillissement démographique paraîtra peut- être un peu longue au lecteur qui a hâte (et je le comprends) d’entrer dans le vif du sujet : la vulnérabilité des personnes âgées. Elle me semble néanmoins utile pour bien saisir les enjeux d’un tel sujet. Il est vrai que, si la vulnérabilité d’une personne âgée a un rapport évident avec le vieillissement biologique, elle peut paraître se situer bien loin de ce discours sur l’influence de la dynamique naturelle des populations sur leurs structures par âge. Mais il n’en est rien.
14 La vulnérabilité des personnes âgées n’est pas chose nouvelle et il est même probable qu’elle soit bien moindre aujourd’hui qu’elle ne l’a jamais été par le passé. Cela ne veut pas dire qu’il ne soit pas important de s’en préoccuper, comme de tout ce qui peut améliorer le sort de nos contemporains. Mais ce qui rend la question plus urgente et plus prégnante aujourd’hui que jamais, c’est qu’elle se situe dans le contexte d’un vieillissement démographique accéléré. Prendre en compte la fragilité des personnes âgées est une tâche d’autant plus ardue que la progression de leur nombre et plus précisément de leur part relative dans la population totale est massive. Même si l’on sait de mieux en mieux prendre soin de nos vieillards, améliorer leur qualité de vie, réduire leurs difficultés et leurs handicaps, et même allonger leur vie, comment le faire au bénéfice du plus grand nombre quand ce nombre progresse plus vite que celui des actifs sur lesquels repose le coût de tout ce qui peut être fait ?
15 La première préoccupation est donc de savoir quel est ce nombre et quelle est sa progression relative. La réponse dépend évidemment au premier chef des projections de population de personnes âgées qui, elles-mêmes reposent sur l’analyse fine de la dynamique des populations et de ses conséquences. Mais ce n’est pas tout.
16 Les projections de populations nous donnent des estimations à venir du nombre de personnes âgées, mais ne nous disent rien de leur santé. Nous savons que désormais, dans un pays comme la France, la progression de l’espérance de vie est devenue le premier facteur de vieillissement de la population et donc de l’augmentation du nombre des personnes âgées, mais quelles sont les perspectives d’évolution du nombre des personnes fragiles ou vulnérables ? De plus en plus d’enquêtes et de recherches sont menées sur la santé des populations et notamment sur celle des personnes âgées.
Elles ont conduit à élaborer des indicateurs qui, à terme, nous permettront sans doute de donner des réponses de plus en plus précises sur cette question, notamment les
« espérances de vie sans incapacité » ou plus généralement les « espérances de vie en santé »3. Hélas, ces indicateurs, ou du moins les observations qui permettent de les construire, restent encore assez loin de donner des réponses parfaitement claires. Peut- on, par exemple, dire si à mesure que l’espérance de vie augmente, l’espérance de vie en santé augmente aussi vite, plus vite ou moins vite ? Rien n’est encore très clair. Mais, admettons qu’elle augmente et même qu’elle augmente plus vite. Cela ne serait pas assez pour nous rassurer tout à fait sur notre capacité à prendre convenablement soin de nos vieux dans les prochaines décennies.
17 En effet, à mesure que l’espérance de vie augmente, si à âge égal la santé reste la même, au total, dans la population, la part des vieux va augmenter et avec elle la part des personnes âgées fragiles et la charge globale qu’elles représentent augmentera, réduisant nos chances de pouvoir les assumer correctement. Le problème de la santé des vieux risque fort alors de ressembler au tonneau des Danaïdes. Pour qu’il en aille
autrement, il faudrait au moins que l’espérance de vie en santé progresse suffisamment vite pour compenser l’augmentation de la proportion de personnes âgées que produit inéluctablement celle de l’espérance de vie (sans parler du vieillissement démographique par le bas que connaissent encore beaucoup de pays européens).
18 L’amélioration des informations de terrain et le raffinement de leur analyse en vue de mieux cerner la vulnérabilité des personnes âgées est un préalable encore loin d’avoir été franchi. C’est en ce sens que le bouquet d’articles, ici rassemblés sur plusieurs aspects importants de ce chantier, a toute sa place dans le débat scientifique actuel et fera certainement référence.
NOTES
1. Benjamin Gompertz (1779-1865) est un mathématicien et actuaire britannique autodidacte devenu membre de la Royal Society. Sa célèbre modélisation de la courbe des risques de décès par âge, dite loi de Gompertz, a été publiée en 1825.
2. Alfred Lotka (1880-1949), mathématicien et statisticien, a théorisé la reproduction des espèces sexuées et étudié la dynamique des populations humaines. Il a en particulier défini les notions de
« population stable » (population sans migration où fécondité et mortalité sont constantes) et de
« population stationnaire » (population stable où fécondité et mortalité s’équilibrent parfaitement pour produire une croissance nulle). Dans la première, la structure par âge est constante et l’effectif total s’accroît ou décroît à taux constant. Dans la seconde, l’effectif total est lui-même constant et la structure par âge est entièrement définie par la courbe de survie.
3. Le concept d’« espérance de vie en santé » repose sur l’idée que le nombre d’années que nous permet de vivre notre « espérance de vie » ne sont (seront) pas toutes des années vécues en
« bonne santé ». Évidemment, ce concept est aussi flou que celui de santé lui-même. Certes l’Organisation mondiale de la santé (OMS) donne une définition précise et complète de la santé, mais cette définition est trop complexe pour être facilement traductible en indicateurs mesurables. On recourt alors à des approximations plus concrètement mesurables comme, par exemple, l’« espérance de vie sans incapacité », dont la mesure s’appuie sur une définition de l’incapacité qui peut elle-même être variable (incapacité légère, incapacité sévère, etc.), l’incapacité elle-même étant d’ailleurs un concept composite associant un handicap et son éventuelle correction (un myope muni de lunettes appropriées n’est plus un « mal voyant »).
INDEX
Mots-clés : vieillissement biologique, vieillissement démographique, vulnérabilités, espérance de vie
Keywords : biological aging, demographic aging, vulnerabilities, life expectancy
AUTEUR
JACQUES VALLIN
Chercheur démographe à l’Institut national d’études démographiques (INED)
