PROGEAS
30 crs Mal LECLERC - 33850 LEOGNAN T²² T€l 05.56.64.80.00 Fax 05.56.64.57.25
Orias 07 001 994 inscrit sur www.Orias.fr
RC prof. et financi•re conformes au code des assurances Sarl Courtage assurances RCS Bordeaux 411357023
Mail :mail.progeas@orange.fr Site Internet: www.progeas.fr
Site Flotte : www.transflotte.fr
NOM, PRENOM OU RAISON SOCIALE : ……….
Adresse : ……….
……….
Code APE : ………………Forme juridique : …………..………...
SIREN : ………….…Date cr€ation : …………...……….Effectif :………...
Adresse des locaux d’exploitation(SI AUTRE QUE ADRESSE DU SOUSCRIPTEUR) :
1) ………...
2) ……….
3) ……….
Chiffre d’affaires hors taxes (dernier connu) : ………...
R€paration du chiffre d’affaires : ………….
♦Travaux entretien et de r€paration : ………..
♦ Marge sur vente de VN / VO : ………..
♦ Marge sur vente pi•ces, accessoires : ………
♦ Autres : ……..
Activit€ principale : ……………... ……….………..Part du CA (%)………
Activit€s annexes : ………..……….. .………......Part du CA (%)………
………..… ………….....Part du CA (%)………
………... ……….…….….Part du CA (%)……….
V€hicules sur lesquels porte l’activit€ :
1•recat€gorie (<3.5t) 3•mecat€gorie (2/3 roues)
2•me cat€gorie (+3.5t) 4 •mecat€gorie (automoteurs sp€ciaux) Pr€ciser si sp€cificit€s
(
exemples : camping cars, voiturettes, v€hicules de collection…).
………
………
Ant€c€dents sinistres : JOINDRE STATISTIQUE(S) COMPAGNIE dans les 36 derniers mois
Etes-vous assur€s pour ce risque : oui non, si oui, aupr•s de quelle compagnie : ………
Avez-vous fait l’objet d’une r„siliation ? : oui non ? si oui pour quel motif : ………
Avez-vous „t„ d„clar„ en redressement ou liquidation judiciaire :oui non
Date de prise d’effet souhait€e : ……….Date d’€ch€ance principale Souhait€e : ………...
Fonctionnement : annuel semestriel trimestriel
Le soussign„ d„clare que les „l„ments ci-dessus sont sinc•res et conformes … la r„alit„.
Signature, nom et qualit„ du signataire :
GARANTIES SOUHAITEES
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Automobiles :
Garantie v„hicules confi„s :
Responsabilit„ civile + d„fense p„nale et recours + incendie + vol + dommages tous accidents + force de la nature + bris des glaces + catastrophes naturelles
Garanties v„hicules propri„t„ (s„lectionner les garanties choisies) :
Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Garantie Conducteur + Assistance
Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Incendie + Vol + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie Conducteur + Assistance
Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Incendie + Vol + Dommages tous accidents + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie conducteur + Assistance __________________________________________________________________________
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Responsabilité civile professionnelle :
Responsabilit„ civile exploitation
Responsabilit„ civile apr•s livraison ou apr•s ach•vement des travaux
Responsabilit„ civile bien confi„s
Responsabilit„ civile
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Dommages aux biens et conséquences financières :
Incendie – Dommages assimil„s, temp‡te-Neige-Gr‡le, Catastrophes Naturelles, attentats
Contenu professionnel (mobilier, mat„riel sauf v„hicules) : ……….
D„gˆts des eaux :
Contenu professionnel : ……….
Vol – vandalisme :
Contenu professionnel : ……….
Bris des glaces :
Somme assur„e sur les produits verriers : ………..
Tous risques informatiques :
Somme assur„e pour l’ensemble des mat„riels garantis : ………...
Bris de machines :
Somme assur„e pour l’ensemble des mat„riels garantis : ………...
Pertes d’exploitation : Marge brute : ………..
Valeur v„nale du fonds de commerce :
Capital souscrit ……….
Assistance Options :
Frais d’int„rim : D„signation de la personne cl„ ………
Individuelle accident (accidents corporels du chef d’entreprise / agression des clients)
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MATERIALITE DU RISQUE – Joindre imp„rativement photos du risque .
Il est pr„cis„ que l’immeuble renfermant le risque :
Est construit et couvert en dur
Est d’une hauteur inf„rieure … 28 m
Est d’une superficie inf„rieure … 20 000 m2
N’est pas class„ tout ou partie, monument historique ou chˆteau
N’est pas contigu, ou connexe … un risque aggravant (night-club, discoth•que, locaux r„serv„s … une activit„ politique, syndicale, diplomatique…)
DESCRIPTIF DU RISQUE . Superficie totale d€velopp€e: ………m2
Bˆtiment unique : oui non
Si non, locaux situ„s dans un supermarch„ ou centre commercial oui non Pr„ciser la superficie Total : ………...m2
Contigu•t€ ou communication : oui non
Si oui pr„ciser la nature des activit„s : ……….
Qualit€ ‚ l’€gard des murs :
Propri„taire occupant total Copropri„taire
Locataire locataire agissant pour le compte du propri„taire
Renonciation … recours du propri„taire … l’„gard du locataire
Renonciation … recours du locataire … l’„gard du propri„taire
Renonciation … recours r„ciproque
Qualit€ ‚ l’€gard du fonds de commerce: Propri„taire g„rant . _________________________________________________________________________________
PROTECTION INCENDIE
Installations €lectriques v„rifi„es annuellement : oui non
Si oui, date du dernier passage et nom du v„rificateur : ………
Conformit„ aux normes APSAD (N18 et Q18) oui non Extincteurs mobiles v„rifi„es annuellement : oui non
Si oui, date du dernier passage et nom du v„rificateur : ………
Conformit„ aux normes APSAD (N4 et Q4) oui non
Pr„sence d’un poteau incendie dans un rayon de 20 m : oui non .
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MODE DE CHAUFFAGE :
Installation de chauffage pourvue d’un appareil de production de chaleur (chaudi•re ou g„n„rateur)
Distribution air puls„
Chauffage par tubes ou panneaux radiants … gaz
Chauffage par appareil „lectrique fixe ou mobile SPECIFICITES
Pr„sence d’une cabine de peinture oui non Si oui
- Mode d’aspiration des vapeurs oui non - Laboratoires pour le m„lange des pentures oui non Pr„sence de pistolets de distribution de carburant : oui non Pr„sence de liquides inflammables : oui non
Si oui, quantit„, nature et lieu de stockage : ………
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PROTECTIONS CONTRE LE VOL
Protections m€caniques du local : Nature et modes de fermeture
Vitrines :………..
Fen‡tres : ………..
Porte d’entr„e : ……….
Porte de dernier issue : ………...
Portails : ……….
Ouverture en toiture : ………..
Protections m€caniques de parc ext€rieur : Nature et modes de fermeture
Portails : ……….
Enceinte (cl‰ture, murs, foss„) : ………
Protections €lectroniques du local d’exploitation :
Volum„trique (radars)
P„rimetrique (contacteurs ou champs infrarouges)
D„tecteurs de chocs sur les parties vitr„es
Alarme sans t„l„surveillance ni contrat d’entretien
Alarme avec t„l„surveillance sans contrat d’entretien
Alarme avec t„l„surveillance et contrat d’entretien
Alarme agr„„e ASPAD reli„e … soci„t„ de surveillance avec t„l„surveillance et intervention Nom de l’installateur : ………..
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Plan sch€matique du risque assur€ (y compris parc auto ext€rieur) et ses abords
Reprenant les protections m„caniques, l’emplacement des protections „lectroniques, emplacement poteau incendie, des voies d’acc•s.
AUTOMOBILES .
ETAT DU PARC AUTOMOBILE : V€hicules confi€s :
- Nombre : ……….
- Valeur unitaire moyenne : ………..€ - Valeur unitaire maximum : ………….. € V€hicules propri€t€s :
-v„hicules : ………... - Nombre : ………
Dont la carte grise est au nom du souscripteur - Valeur unitaire moyenne : ……………….…. € Dont le souscripteur est locataire du titre d’un - Valeur unitaire maximum : ……………….....€ Contrat de location longue dur„e en cr„dit bail
- V„hicules neufs non immatricul„s destin„s … - Nombre : ………
La vente ……….
V„hicule d’occasion destin„s a la vente ……… - Nombre : ………
V„hicules 2/3 roues d’une cylindr„e sup„rieure - Nombre : ………
A 125 cm3 ……… - Valeur : ……….…... €
- Quads ……… - Nombre : ………
- Valeur : ………. € Nombre de d€panneuses: ………...
STATIONNEMENT ET PROTECTION DES VEHICULES Localisation des v„hicules en journ„e :
Dans l’atelier, Nombre : ……… sur parc ext„rieur, nombre : ………..
Localisation des v„hicules de nuit :
Dans l’atelier, Nombre : ……… sur parc ext„rieur, nombre : ………..
Protection des cl€s des v€hicules confi€s:
………
Installation contre la gr„le : oui non Protection des v€hicules d’une valeur sup€rieur ou €gale ‚ 30 000 € :
………
………
………
RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE .
Sous traitance :
Le souscripteur donne t-il des travaux en sous-traitance oui non Si oui, le montant de ces travaux exc•de t-il 30 % du
Montant total des travaux factur„s annuellement ? ……….
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Vos coordonn„es pour le retour du tarif :
Nom : T„l : Fax : Mail :