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NOM, PRENOM OU RAISON SOCIALE :. Adresse :. Adresse des locaux d exploitation (SI AUTRE QUE ADRESSE DU SOUSCRIPTEUR) : 1)...

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Academic year: 2022

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Texte intégral

(1)

PROGEAS

30 crs Mal LECLERC - 33850 LEOGNAN T²² T€l 05.56.64.80.00 Fax 05.56.64.57.25

Orias 07 001 994 inscrit sur www.Orias.fr

RC prof. et financi•re conformes au code des assurances Sarl Courtage assurances RCS Bordeaux 411357023

Mail :mail.progeas@orange.fr Site Internet: www.progeas.fr

Site Flotte : www.transflotte.fr

NOM, PRENOM OU RAISON SOCIALE : ……….

Adresse : ……….

……….

Code APE : ………………Forme juridique : …………..………...

SIREN : ………….…Date cr€ation : …………...……….Effectif :………...

Adresse des locaux d’exploitation(SI AUTRE QUE ADRESSE DU SOUSCRIPTEUR) :

1) ………...

2) ……….

3) ……….

Chiffre d’affaires hors taxes (dernier connu) : ………...

R€paration du chiffre d’affaires : ………….

♦Travaux entretien et de r€paration : ………..

♦ Marge sur vente de VN / VO : ………..

♦ Marge sur vente pi•ces, accessoires : ………

♦ Autres : ……..

Activit€ principale : …………... ……….………..Part du CA (%)………

Activit€s annexes : ………..……….. .………......Part du CA (%)………

………..… ………….....Part du CA (%)………

………... ……….…….….Part du CA (%)……….

V€hicules sur lesquels porte l’activit€ :

1•recat€gorie (<3.5t) 3•mecat€gorie (2/3 roues)

2•me cat€gorie (+3.5t) 4 •mecat€gorie (automoteurs sp€ciaux) Pr€ciser si sp€cificit€s

(

exemples : camping cars, voiturettes, v€hicules de collection

).

………

………

Ant€c€dents sinistres : JOINDRE STATISTIQUE(S) COMPAGNIE dans les 36 derniers mois

Etes-vous assur€s pour ce risque : oui non, si oui, aupr•s de quelle compagnie : ………

Avez-vous fait l’objet d’une r„siliation ? : oui non ? si oui pour quel motif : ………

Avez-vous „t„ d„clar„ en redressement ou liquidation judiciaire :oui non

Date de prise d’effet souhait€e : ……….Date d’€ch€ance principale Souhait€e : ………...

Fonctionnement : annuel semestriel trimestriel

Le soussign„ d„clare que les „l„ments ci-dessus sont sinc•res et conformes … la r„alit„.

Signature, nom et qualit„ du signataire :

(2)

GARANTIES SOUHAITEES

___________________________________________________________________

Automobiles :

Garantie v„hicules confi„s :

Responsabilit„ civile + d„fense p„nale et recours + incendie + vol + dommages tous accidents + force de la nature + bris des glaces + catastrophes naturelles

Garanties v„hicules propri„t„ (s„lectionner les garanties choisies) :

Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Garantie Conducteur + Assistance

Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Incendie + Vol + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie Conducteur + Assistance

Responsabilit„ civile + D„fense P„nale et recours + Incendie + Vol + Dommages tous accidents + Force de la nature + Bris des glaces + Catastrophes naturelles + Garantie conducteur + Assistance __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Responsabilité civile professionnelle :

Responsabilit„ civile exploitation

Responsabilit„ civile apr•s livraison ou apr•s ach•vement des travaux

Responsabilit„ civile bien confi„s

Responsabilit„ civile

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Dommages aux biens et conséquences financières :

Incendie – Dommages assimil„s, temp‡te-Neige-Gr‡le, Catastrophes Naturelles, attentats

Contenu professionnel (mobilier, mat„riel sauf v„hicules) : ……….

D„gˆts des eaux :

Contenu professionnel : ……….

Vol – vandalisme :

Contenu professionnel : ……….

Bris des glaces :

Somme assur„e sur les produits verriers : ………..

Tous risques informatiques :

Somme assur„e pour l’ensemble des mat„riels garantis : ………...

Bris de machines :

Somme assur„e pour l’ensemble des mat„riels garantis : ………...

Pertes d’exploitation : Marge brute : ………..

Valeur v„nale du fonds de commerce :

Capital souscrit ……….

Assistance Options :

Frais d’int„rim : D„signation de la personne cl„ ………

Individuelle accident (accidents corporels du chef d’entreprise / agression des clients)

_________________________________________________________________________________

(3)

MATERIALITE DU RISQUE – Joindre imp„rativement photos du risque .

Il est pr„cis„ que l’immeuble renfermant le risque :

 Est construit et couvert en dur

 Est d’une hauteur inf„rieure … 28 m

 Est d’une superficie inf„rieure … 20 000 m2

 N’est pas class„ tout ou partie, monument historique ou chˆteau

 N’est pas contigu, ou connexe … un risque aggravant (night-club, discoth•que, locaux r„serv„s … une activit„ politique, syndicale, diplomatique…)

DESCRIPTIF DU RISQUE . Superficie totale d€velopp€e: ………m2

Bˆtiment unique : oui non

Si non, locaux situ„s dans un supermarch„ ou centre commercial oui non Pr„ciser la superficie Total : ………...m2

Contigu•t€ ou communication : oui non

Si oui pr„ciser la nature des activit„s : ……….

Qualit€ ‚ l’€gard des murs :

Propri„taire occupant total Copropri„taire

Locataire locataire agissant pour le compte du propri„taire

Renonciation … recours du propri„taire … l’„gard du locataire

Renonciation … recours du locataire … l’„gard du propri„taire

Renonciation … recours r„ciproque

Qualit€ ‚ l’€gard du fonds de commerce: Propri„taire g„rant . _________________________________________________________________________________

PROTECTION INCENDIE

Installations €lectriques v„rifi„es annuellement : oui non

Si oui, date du dernier passage et nom du v„rificateur : ………

Conformit„ aux normes APSAD (N18 et Q18)  oui non Extincteurs mobiles v„rifi„es annuellement : oui non

Si oui, date du dernier passage et nom du v„rificateur : ………

Conformit„ aux normes APSAD (N4 et Q4) oui non

Pr„sence d’un poteau incendie dans un rayon de 20 m : oui non .

_____________________________________________________________________________________________________

MODE DE CHAUFFAGE :

Installation de chauffage pourvue d’un appareil de production de chaleur (chaudi•re ou g„n„rateur)

Distribution air puls„

Chauffage par tubes ou panneaux radiants … gaz

Chauffage par appareil „lectrique fixe ou mobile SPECIFICITES

Pr„sence d’une cabine de peinture oui non Si oui

- Mode d’aspiration des vapeurs oui non - Laboratoires pour le m„lange des pentures  oui non Pr„sence de pistolets de distribution de carburant : oui non Pr„sence de liquides inflammables : oui non

Si oui, quantit„, nature et lieu de stockage : ………

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

(4)

PROTECTIONS CONTRE LE VOL

Protections m€caniques du local : Nature et modes de fermeture

Vitrines :………..

Fen‡tres : ………..

Porte d’entr„e : ……….

Porte de dernier issue : ………...

Portails : ……….

Ouverture en toiture : ………..

Protections m€caniques de parc ext€rieur : Nature et modes de fermeture

Portails : ……….

Enceinte (cl‰ture, murs, foss„) : ………

Protections €lectroniques du local d’exploitation :

Volum„trique (radars)

P„rimetrique (contacteurs ou champs infrarouges)

D„tecteurs de chocs sur les parties vitr„es

Alarme sans t„l„surveillance ni contrat d’entretien

Alarme avec t„l„surveillance sans contrat d’entretien

Alarme avec t„l„surveillance et contrat d’entretien

Alarme agr„„e ASPAD reli„e … soci„t„ de surveillance avec t„l„surveillance et intervention Nom de l’installateur : ………..

______________________________________________________________________________

Plan sch€matique du risque assur€ (y compris parc auto ext€rieur) et ses abords

Reprenant les protections m„caniques, l’emplacement des protections „lectroniques, emplacement poteau incendie, des voies d’acc•s.

(5)

AUTOMOBILES .

ETAT DU PARC AUTOMOBILE : V€hicules confi€s :

- Nombre : ……….

- Valeur unitaire moyenne : ………..€ - Valeur unitaire maximum : ………….. V€hicules propri€t€s :

-v„hicules : ………... - Nombre : ………

Dont la carte grise est au nom du souscripteur - Valeur unitaire moyenne : ……………….…. € Dont le souscripteur est locataire du titre d’un - Valeur unitaire maximum : …………….....€ Contrat de location longue dur„e en cr„dit bail

- V„hicules neufs non immatricul„s destin„s … - Nombre : ………

La vente ……….

V„hicule d’occasion destin„s a la vente ……… - Nombre : ………

V„hicules 2/3 roues d’une cylindr„e sup„rieure - Nombre : ………

A 125 cm3 ……… - Valeur : ……….…... €

- Quads ……… - Nombre : ………

- Valeur : ………. € Nombre de d€panneuses: ………...

STATIONNEMENT ET PROTECTION DES VEHICULES Localisation des v„hicules en journ„e :

Dans l’atelier, Nombre : ……… sur parc ext„rieur, nombre : ………..

Localisation des v„hicules de nuit :

Dans l’atelier, Nombre : ……… sur parc ext„rieur, nombre : ………..

Protection des cl€s des v€hicules confi€s:

………

Installation contre la gr„le : oui non Protection des v€hicules d’une valeur sup€rieur ou €gale ‚ 30 000 € :

………

………

………

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE .

Sous traitance :

Le souscripteur donne t-il des travaux en sous-traitance oui non Si oui, le montant de ces travaux exc•de t-il 30 % du

Montant total des travaux factur„s annuellement ? ……….

_________________________________________________________________________________

Vos coordonn„es pour le retour du tarif :

Nom : T„l : Fax : Mail :

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