Cours 4 : Les veines thoraciques

Texte intégral

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Cours 4 : Les veines thoraciques

SCHEMA 1

On s’intéresse à 2 systèmes concernant les veines thoraciques :

Le système cave supérieur : avec la veine cave sup et ses 2 afférences (= 2 branches collatérales) que sont les troncs veineux brachiocéphaliques droit et gauche.

• On va étudier le système azygos : qui est un système qui vient faire une anastomose entre les veines caves, cette anastomose se faisant de la VCI vers la VCS (cf. flèche sur le schéma).

Ces deux systèmes sont reliés puisque la crosse de la veine azygos va se terminer en arrière de la VCS. En médecine on se sert beaucoup du système cave supérieur notamment pour les cathétérismes. Ce système permet d’atteindre les cavités droites du cœur pour y mettre des cathéters centraux, des électrodes de pacemaker, les sondes qui accompagnent les sites de chimiothérapies. On essaye de placer l’extrémité de ces cathéters dans l’atrium droit. Cela pose des problèmes car les cathéters abiment la VCS, ça peut faire des thromboses de la VCS = le syndrome cave-supérieur.

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➔ Le système azygos est un système de suppléance en cas de thrombose de la VCI (thrombose cave ou phlébite pour les veines). Ce système va dériver le sang vers la VCS notamment dans le cas des cirrhoses où la VCI est écrasée, thrombosée.

LE SYSTEME CAVE SUPERIEUR

SCHEMA 2 : VUE ANTERIEURE (CHEZ L’ADULTE)

Ce système est formé par :

Veine Cave Supérieure, verticale, elle est le tronc supra-cardiaque le plus à droite, qui fait 6-8cm de longueur. Elle se termine dans l’AD et est née de la confluence :

✓ du tronc veineux brachiocéphalique gauche qui est quasiment horizontal (il vient du côté gauche où il naît de la confluence de la veine jugulaire interne et de la veine subclavière gauche)

✓ et du tronc veineux brachiocéphalique droit qui est vertical et qui donne l’impression de se diriger dans la même direction que la veine cave supérieure (tronc veineux né de la confluence des veines jugulaire interne droite et subclavière droite).

Ce système cave supérieur va drainer le sang de la partie haute du tronc de la tête et des membres supérieurs. En cas de syndrome cave supérieur toute cette partie haute va se gonfler c’est par exemple le cas lorsque l’on a une occlusion de la VCS dû à un cathéter de site implantable. Les patients ont la partie haute gonflée et une turgescence des veines superficielles, on voit les veines sous la peau qui

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sont très gonflées ; il y a un œdème dit en « pèlerine ». HUMHUM

Z OOM SUR LES TVBC

On regarde les branches collatérales des TVBC gauche et droit : au niveau des confluences jugulo-subclavières il y a de nombreuses veines qui arrivent : essentiellement des veines du cou. Une arrivée particulièrement intéressante : celle du conduit thoracique. Il fait une crosse qui va rejoindre la fosse supra-claviculaire gauche donc il quitte le thorax et finit dans le confluent subclavier gauche.

Du côté droit, il y a le grand conduit lymphatique droit mais il n’a pas le même volume que le grand conduit thoracique.

Au niveau des TVBC droit et gauche on trouve des collatérales que sont :

• les veines diaphragmatiques supérieures qui accompagnent ensuite les nerfs phréniques à droite comme à gauche

• les veines thoraciques internes qui vont rejoindre les artères thoraciques internes.

Le TVBC gauche est presque horizontal, et barre le passage antérieur du médiastin. Il va recevoir des veines particulières qu’on ne retrouve pas sur le TVCB droit :

• Les veines thyroïdiennes inférieures qui accompagnent l’artère thyroïdienne moyenne de Neubauer.

• Et il reçoit des veines venues du reliquat du thymus ce sont les veines thymiques principales.

Le thymus est une glande qu’on retrouve chez l’enfant (d’où le fait qu’on ne retrouve qu’un reliquat chez l’adulte).

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A PARTE SUR LE THYMUS

SCHEMA 2 : VUE ANTERIEURE (CHEZ L’ENFANT)

Un enfant de 5 ans a un thymus volumineux qui est formé de deux lobes. La partie supérieure est pointue c’est l’apex lobaire, la partie inférieure va être plus évasée et ces deux lobes se chevauchent. Ils sont tellement volumineux qu’ils vont descendre jusqu’au péricarde. Ils vont adhérer en bas sur le péricarde. En haut ce thymus va être relié par les ligaments thyro-thymiques à la glande thyroïde. Cette glande augmente jusqu’à la puberté puis elle va s’atrophier pour devenir un reliquat à l’âge adulte. Ce reliquat peut provoquer des tumeurs, on appelle ça des thymomes.

Les veines thymiques sont entre le thymus et le TVBC gauche : on parle de veines thymiques principales (origine en pointillés).

R APPORTS DE LA VCS

La seule branche afférente de la VCS est la crosse de la veine azygos qui arrive par l’arrière.

On regarde les rapports de la VCS :

• A gauche : l’aorte ascendante et un peu plus haut le premier tronc supra-aortique qui est le TABC (il passe en arrière du TVBC gauche) : 2 rapports vasculaires.

Le 2ème rapport gauche est un orifice dans le péricarde qui est l’orifice droit du sinus transverse du péricarde.

• En avant : la partie basse de la VCS est placée à l’intérieur du péricarde et au-dessus elle est en contact avec la paroi thoracique antérieure.

• En arrière : artère pulmonaire droite qui est passée derrière la VCS, et la bronche principale droite.

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• A droite : nerf vague droit (en pointillé), nerf laryngé récurrent droit, le nerf phrénique droit (entre artère et veine subclavière) qui va se positionner sur le côté droit de la VCS.

Le nerf phrénique est le rapport le plus important de la VCS et quand on opère on doit le récliner. Plus à droite encore on a l’artère médiastinale.

SCHEMA EN VUE ANTERIEURE DES RAPPORTS DE LA VCS

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SCHEMA 3 : VUE LATERALE DROITE DU MEDIASTIN

R APPORTS EN ARRIERE DE LA VCS ( CF SCHEMA DU DESSUS )

Au niveau du hile pulmonaire droit, il existe une raquette de plèvre médiastinale, qui enveloppe le pédicule pulmonaire et qui donne un prolongement inférieur (dû à l’accolement des deux plèvres médiastinales) : on l’appelle le ligament pulmonaire (autrefois ligament triangulaire du poumon). Dans le médiastin antérieur, on trouve le cœur enveloppé dans son péricarde séreux.

Le rapport gauche de la VCS est l’aorte ascendante prolongée par le TABC.

Au fond du médiastin on voit réapparaitre la partie basse de l’aorte thoracique qui vient se placer en avant des corps vertébraux.

La VCS dans sa partie extra-péricardique masque ses rapports gauches artériels, et elle présente le départ du TVBC gauche en rapport étroit avec le reliquat thymique (à la jonction du thorax et du cou).

Le TVBC droit naît, au-dessus de la première côte, de la confluence de la jugulaire interne droite et subclavière droite.

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La crosse de la veine azygos est enroulée d’arrière en avant autour du pédicule pulmonaire droit (au niveau de la 4ème vertèbre thoracique). Elle part du médiastin postérieur pour franchir le médiastin moyen et se termine dans le médiastin antérieur avec le système cave supérieur.

Le système cave supérieur est entièrement situé dans le médiastin antérieur. HUMHUM

N ERFS DE LA REGION

• 1er nerf de la région : passage du nerf phrénique entre l’artère subclavière et la veine subclavière, passe dans l’orifice supérieur du thorax et se place sur le bord droit de la veine cave supérieure.

• 2ème nerf de la région : nerf vague droit dont on ne voit pas très bien l’origine et le récurrent droit qui va remonter sur le flanc droit de l’axe aérodigestif.

Le nerf vague droit va descendre par l’orifice supérieur du thorax, il va se placer en arrière de la VCS et en dedans, puis il va passer médialement par rapport à la crosse de la veine azygos et descend se positionner en arrière de l’œsophage thoracique. Il va donner tout un tas d’afférence et recevoir des efférences œsophagiennes.

La loge de Barety est le rapport situé en arrière de la VCS, au-dessus de la crosse de la veine azygos HUMHUM.

Elle est limitée :

• En avant par le TVBC droit puis par le haut de la VCS.

• Le bord inférieur est délimité par la crosse de la veine azygos.

• Le bord supérieur est l’artère subclavière droite.

• La limite postérieure et médiale est constituée par l’œsophage et la trachée.

On retrouve dans cette loge :

Le nerf vague droit mais aussi des ganglions lymphatiques de la chaine lymphatique latéro-trachéale droite qui assure le drainage de la partie haute du poumon droit.

• Dans la loge de Barety on retrouve un ganglion particulier, très volumineux. Ce ganglion est régulièrement surveillé et pendant une chirurgie d’un cancer du poumon droit on peut être amené à faire un curage de cette loge Barety C’est le ganglion de Rouvière dans la loge de Barety

Lorsque la VCS va se boucher on peut faire des examens pour l’étudier : angioscanner. Le premier geste pour traiter sera d’abord d’enlever le cathéter puis la pose de stent est possible pour dilater la veine.

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LE SYSTEME AZYGOS

Les branches collatérales droites du système azygos :

• La première branche afférente est la veine intercostale supérieure droite qui reçoit les 3 premières veines intercostales postérieures du côté droit.

• Les veines intercostales postérieures droites de 4 jusqu’à 11. La 12ème fait partie de l’origine de la veine.

• Au niveau de la 8ème veine il y a un système azygos venu de l’autre côté du médiastin postérieur.

Du côté droit les veines intercostales vont toutes se drainer dans la veine azygos. Elles sont accompagnées par des branches collatérales de l’aorte thoracique à partir de la quatrième. On trouve au niveau de l’aorte thoracique descendante les artères intercostales postérieures droites.

En haut, les 3 premières artères intercostales postérieures viennent d’une branche de l’artère subclavière, branche qui vient du tronc costo-cervical.

Latéralement à cette « échelle », on retrouve le grand système sympathique avec les chaines sympathiques latéro-vertébrales droites qui jouent un rôle dans l’innervation des viscères du corps humain.

Elles vont se distribuer à partir du 6ème ganglion sympathique jusqu’au 12ème dans un ensemble de nerfs destinés à l’abdomen : ce sont les nerfs splanchniques. Ils naissent du sympathique thoracique dans sa partie basse de chaque côté et rejoignent l’abdomen. C’est l’innervation viscérale de l’abdomen et même du pelvis.

QCM : il peut demander ce que l’on visualise sur une vue latérale droite du médiastin

SCHEMA 4 : VUE ANTERIEURE

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Le système azygos est un système en longueur qui va s’étaler sur la partie postérieure du thorax, dans le médiastin postérieur.

On retrouve tout en bas de ce système la VCI qui reçoit des branches collatérales, les veines rénales notamment.

Ce qui nous intéresse, ce sont surtout des branches pariétales. Au niveau de la région rétropéritonéale de l’abdomen, la veine cave inférieure va recevoir les veines lombaires, équivalentes au niveau abdominal des veines intercostales du thorax.

On retrouve 4 veines lombaires qui se drainent dans la veine cave inférieure et qui vont venir s’envelopper au niveau des corps vertébraux. Ce sont des veines dangereuses en chirurgie. Elles se réunissent ensuite entre elles en une anastomose para-vertébrale, à droite comme à gauche, appelée : veine lombaire ascendante droite ou gauche.

L’origine de la grande veine azygos (du côté droit !), va être formée par 3 racines :

• La veine lombaire ascendante droite à laquelle s’ajoute la 12e veine intercostale postérieure droite. Ensemble elles forment la racine latérale de la grande veine azygos.

La racine médiale de la grande veine azygos dont l’origine peut être variable. On peut la faire directement de la veine cave inférieure, mais elle peut également se former depuis la veine rénale droite.

L’origine de cette veine azygos est positionnée au niveau du diaphragme, dans la région du ligament arqué médial droit. Puis cette veine azygos va monter dans le médiastin postérieur du côté droit, et arriver au niveau de T4, où elle forme sa crosse, qui va rejoindre le système cave supérieur.

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La crosse de la grande veine azygos va donc passer du médiastin postérieur pour rejoindre le médiastin antérieur et se terminer en arrière de la VCS. HUMHUM

Du côté gauche, on retient l’arrivée d’une grande veine, en projection de la 8e veine intercostale postérieure gauche : c’est la veine hémi-azygos.

Cette veine hémi-azygos a pour origine la 12e veine intercostale postérieure gauche (dans la région diaphragmatique gauche), ainsi que, la veine lombaire ascendante gauche (racine latérale). Sa racine médiale viendra d’un cercle veineux, le cercle veineux réno-azygo-lombaire, étant situé autour du rein gauche.

On a donc une disposition assez équivalente par rapport au côté droit, sauf que du côté gauche, la racine médiale vient du cercle veineux réno-azygo-lombaire, et non de la VCI.

La veine hémi-azygos accessoire, reçoit les veines intercostales postérieures gauches 4, 5, 6 et 7, il s’agit d’une des nombreuses variations concernant les branches afférentes de la veine hémi-azygos.

Les 3 premières veines intercostales sont venues d’une branche de la veine subclavière gauche. C’est cette branche que l’on appelle la veine intercostale supérieure gauche. Celle-ci constituera le toit du quadrilatère vasculaire latéro-trachéal de Bourgery.

Ici encore le système est variable, c’est-à-dire que, parfois, elle n’existe pas cette veine intercostale, et on va voir que c’est la veine hémi-azygos qui peut recevoir les 3 premières veines intercostales postérieures gauches.

On a donc un système veineux situé très profond dans le médiastin postérieur. Il représente un grand danger en chirurgie, car les veines sont très fragiles, et on a beaucoup de mal à réparer les veines qui se sont

déchirées. Donc les plaies veineuses au niveau du système azygos sont des plaies qui peuvent être très hémorragiques, voire dramatiques.

En fait, l’importance de ce système azygos, c’est d’abord :

• Le fait d’être un système de dérivation, d’anastomose lorsqu’on a une occlusion de la VCI, car le sang veineux va continuer de circuler.

• Également parce qu’il est accompagné par des chaines lymphatiques médiastinales postérieures.

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RAPPORTS DE LA VEINE AZYGOS

SCHEMA 5 : VUE POSTERIEURE

Le premier rapport de la veine azygos est la crosse aortique que l’on ne voit pas sur une vue postérieure mais qui va se prolonger par l’aorte thoracique descendante, qui va croiser l’œsophage en X allongé.

Dans le médiastin antérieur, on trouve le tronc veineux brachio-céphalique gauche, la limite visible du tronc veineux brachio-céphalique droit, la subclavière gauche, la carotide gauche, et le tronc artériel brachio- céphalique gauche.

La veine azygos du côté droit va descendre dans le médiastin postérieur en dehors de l’aorte thoracique descendante.

On trouve également un nerf dans cette région :

• Le nerf vague droit : il va passer en avant de l’artère subclavière droite, et il va donner son laryngé récurrent derrière l’angle sterno-claviculaire. Puis il descend et se positionne dans la loge de Barety, puis en arrière de l’œsophage. Il constitue un rapport important de la veine azygos.

Il va donner des afférences nerveuses et des efférences destinées à la structure œsophagienne.

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Le conduit thoracique apparait est en arrière de l’aorte thoracique descendante et va monter en arrière de celle-ci puis en arrière de l’œsophage. Il fait en moyenne 35 cm de longueur. Il continue son chemin dans le médiastin postérieur et au niveau de T2, il va faire sa propre crosse, qui va l’emmener vers le confluant jugulo subclavier gauche.

➔ Sachez que ce conduit thoracique draine la lymphe de toute la partie inférieure du corps, ainsi que la lymphe de la partie supérieure gauche du corps humain.

O RIGINE ABDOMINALE DU CONDUIT THORACIQUE

Son origine, au niveau de L1-L2, va être formée de la réunion de 3 conduits lymphatiques :

• les conduits lombaires à droite et à gauche

• le conduit intestinal au milieu

Juste après son origine, il va former une grosse ampoule, au niveau de L1, appelée la citerne du chyle, ou citerne de PECQUET.

Le conduit lymphatique, en chirurgie, est extrêmement fragile. D’autant plus qu’à son origine, il possède un renflement anévrismal : autant vous dire que la moindre pince sur cette citerne du chyle, et vous explosez le conduit thoracique !

Est-ce que c’est grave ? Le conduit thoracique draine 1L de lymphe par jour donc si vous blessez cette citerne, vous aurez un écoulement de 1L de lymphe par jour, donc une perte importante. Il faut alors perfuser les patients pour compenser cette perte de liquide. On se retrouve avec ce qu’on appelle un épanchement lymphatique, ici dans l’abdomen, mais si cela se produit dans le thorax, on aura un chylothorax dans la paroi thoracique, avec le même débit de 1L par jour. Le mieux dans cette situation est de « couper l’alimentation par la bouche » pour stopper la sécrétion de lymphe.

Le conduit thoracique est également une voie de passage pour les métastases lors d’un cancer.

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R APPORTS DE LA VEINE AZYGOS

De chaque côté, on trouve la plèvre pariétale et c’est en arrière de la plèvre pariétale droite, comme à gauche, que l’on va figurer le passage des grandes chaines sympathiques para-vertébrales collées à la paroi thoracique, dans le médiastin très postérieur.

Les branches afférentes du système azygos :

• La veine intercostale supérieure droite, du côté droit.

• Les veines intercostales supérieures 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, la 12e faisant partie de l’origine.

Si on regarde les rapports en vue postérieure de la veine azygos, hormis la crosse, on trouve :

• En arrière : la paroi thoracique, avec les côtes et les corps vertébraux

• A droite : la plèvre médiastinale du côté droit, et la chaine sympathique paravertébrale droite

• A gauche : le conduit thoracique, et l’aorte thoracique descendante, la plèvre médiastinale gauche et la chaine sympathique gauche.

• En avant : totalement dans le médiastin postérieur, l’œsophage thoracique et le nerf vague droit postérieur à l’œsophage

La crosse de la veine azygos franchit les 3 médiastins : elle part du médiastin postérieur, traverse le médiastin moyen et se termine en arrière de la VCS dans le médiastin antérieur.

Les rapports de cette crosse de la veine azygos :

• Inférieur : pédicule pulmonaire droit avec le ganglion de la crosse azygos.

• Supérieur : loge de Barety, le passage du nerf vague droit dans la loge de Barety dont on rappelle les différents bords :

✓ Avant : la VCS et TVBC droit

✓ Haut : artère subclavière droite

✓ Bas : crosse de la veine azygos

En pathologie, on est amené à aller chercher des ganglions dans cette loge de Barety, soit, par thoracotomie latérale, soit par chirurgie ouverte, soit en coelioscopie.

Il y a également la médiastinoscopie : incision au niveau de la trachée, puis on glisse sur le flanc de la trachée, jusqu’à la loge de Barety pour biopsier le ganglion.

Le problème du système azygos est que c’est un système de suppléance entre les 2 veines caves, avec de nombreuses variations dues au développement embryonnaire → possibilité de naitre avec une agénésie de la VCI rétro-hépatique.

Figure

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Références

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