MISE AU POINT / UPDATE QUID DES PATIENTS SPÉCIFIQUES ?
Précarité et réanimation : épidémiologie et pronostic
Socioeconomic Deprivation and Critical Care: Epidemiology and Prognosis
N. Bigé · J.-L. Baudel · A. Caron · C. Pichereau · S. Bourcier · V. Dubée · A. Galbois · H. Ait-Oufella · E. Maury · B. Guidet
Reçu le 26 mars 2015 ; accepté le 4 mai 2015 © SRLF et Lavoisier SAS 2015
Résumé Au cours des trente dernières années, les inégalités
d’accès aux soins se sont renforcées. La précarité est associée
à une réduction de l’accès aux soins primaires, une
augmen-tation des consulaugmen-tations en urgence, des pathologies plus gra-ves et une espérance de vie plus courte. Elle pourrait donc
influencer l’épidémiologie et le pronostic des patients admis
en réanimation. Les données de la littérature, majoritairement
issues d’études rétrospectives, suggèrent que la précarité
aug-mente le risque d’admission en réanimation. Les patients sans
couverture sociale, sans domicile fixe (SDF) ou issus d’un
milieu défavorisé sont plus jeunes et sont hospitalisés pour des motifs divers, plus souvent médicaux ou chirurgicaux
urgents qu’après une chirurgie programmée. Aux
États-Unis, l’absence de couverture sociale est associée à une
réduc-tion de l’intensité des soins et à une augmentation de la
mor-talité. En revanche, la plupart des études européennes mon-trent que les patients bénéficient du même niveau de soins, quel que soit leur niveau socio-économique, mais que les patients en situation de précarité ont des durées de séjour plus
longues. La mortalité hospitalière ne semble pas influencée par le niveau socio-économique. Cependant, au sein des patients SDF, ceux vivant dans la rue ont une mortalité hospi-talière plus élevée que ceux ayant un hébergement. La préca-rité étant une notion économique et sociale complexe, une étude prospective semble nécessaire pour confirmer ces résul-tats et déterminer si certaines de ses caractéristiques sont
asso-ciées au pronostic. Enfin, l’isolement social soulève des
ques-tions éthiques à l’heure où l’accent est mis sur les directives
anticipées et la personne de confiance.
Mots clés Précarité · SDF · Réanimation · Épidémiologie · Pronostic
Abstract Over the last thirty years, socioeconomic inequali-ties in health were reinforced. Socioeconomic deprivation affects access to primary care, increases emergency visits, and is associated with more severe diseases and decrea-sed life expectancy. Also, socioeconomic deprivation might influence epidemiology and prognosis of critically ill patients. Data of the literature, mostly based on retrospective studies, show that uninsured patients, homeless patients and those with low socioeconomic status are younger, more likely to be admitted to intensive care unit, more often admit-ted for medical reason and surgical emergency than for elec-tive surgery and present with different pathologies. While several American studies found that uninsured critically ill patients are less likely to receive invasive procedures, sur-gery or post-acute care and more likely to die in ICU or in hospital, most European studies show that socioeconomic status is neither associated with level of care nor with mor-tality. Moreover, most precarious patients have increased length of stay. However, in homeless subgroup, patients living in street experience higher hospital mortality than sheltered patients. As socioeconomic deprivation definition is complex, a prospective study would be helpful to confirm these results and determine if some of its characteristics are associated with prognosis of critically ill patients. Finally, N. Bigé (*) · J.-L. Baudel · C. Pichereau · S. Bourcier ·
V. Dubée · A. Galbois · H. Ait-Oufella · E. Maury · B. Guidet Service de réanimation médicale, hôpital Saint-Antoine,
Assistance publique–Hôpitaux de Paris, F-75012 Paris, France
e-mail : naikebige@gmail.com A. Caron
Service social hospitalier, hôpital Saint-Antoine,
Assistance publique–Hôpitaux de Paris, F-75012 Paris, France
C. Pichereau · S. Bourcier · V. Dubée Faculté de médecine Pierre-et-Marie-Curie,
UPMC université Paris-VI, Sorbonne Universités, Paris, France H. Ait-Oufella
Inserm U970, centre de recherche cardiovasculaire de Paris (PARCC), Paris, France
E. Maury · B. Guidet U1136, Inserm, Paris, France
UMR_S 1136, UPMC université Paris-VI, Sorbonne Universités, Paris, France DOI 10.1007/s13546-015-1080-4
social isolation raises the question of advance directives including living wills and durable powers of attorney.
Keywords Socioeconomic deprivation · Homelessness · Critical care · Epidemiology · Prognosis
Introduction
Depuis de nombreuses années, la précarité et les inégalités sociales se sont renforcées et ont été aggravées par la crise économique mondiale, en Europe [1] et particulièrement en France [1,2]. Aussi, la réduction des inégalités sociales de santé est-elle devenue une priorité des politiques de santé
publique [1–3]. En effet, la précarité est associée à une
réduction de l’espérance de vie et à une augmentation de
l’incidence de certaines pathologies, à une réduction de
l’ac-cès aux soins primaires et, par conséquent, à une augmenta-tion des consultaaugmenta-tions et hospitalisaaugmenta-tions en urgence et à un allongement des durées de séjour. Cependant, les données de
la littérature quant à l’impact de la précarité sur
l’épidémio-logie et le pronostic des patients admis en réanimation sont peu nombreuses. Elles soulèvent néanmoins de nombreuses questions épidémiologiques, mais aussi sociales, éthiques et médicoéconomiques.
Précarité : une notion complexe
En 1987, dans un rapport présenté au nom du Conseil éco-nomique et social et publié au Journal officiel, Joseph
Wre-sinski, fondateur d’ATD Quart Monde, définissait la
préca-rité comme « l’absence d’une ou plusieurs des sécurités
permettant aux personnes et aux familles d’assumer leurs
responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits
fonda-mentaux. L’insécurité qui en résulte peut être plus ou moins
étendue et avoir des conséquences plus ou moins graves et définitives. Elle conduit le plus souvent à la grande pauvreté
quand elle affecte plusieurs domaines de l’existence, qu’elle
tend à se prolonger dans le temps et devient persistante,
qu’elle compromet gravement les chances de reconquérir
ses droits et de réassumer ses responsabilités par soi-même dans un avenir prévisible » [4]. Dix ans plus tard, le Haut Conseil de la santé publique précisait que « la précarité ne caractérise pas une catégorie sociale particulière mais est le
résultat d’un enchaînement d’événements et d’expériences
qui débouchent sur des situations de fragilisation écono-mique, sociale et familiale » [2]. En mai 2014, la Fédération hospitalière de France et Médecins du Monde rappelaient
l’« urgence à agir pour » améliorer la « prise en charge des
personnes vulnérables dans les hôpitaux », préférant à la notion de précarité celle de vulnérabilité renvoyant à « un
processus dynamique dans lequel l’impossibilité d’accéder
à certains droits ou services fait courir le risque d’une
dégra-dation de la situation sociale et d’une désaffiliation » [3].
Ainsi, la définition de la précarité, ou de la vulnérabilité,
apparaît extrêmement complexe, puisqu’il ne s’agit pas
d’une notion dichotomique, mais graduelle renvoyant à des
problématiques multiples telles que la pauvreté, le chômage,
l’absence de logement salubre, l’absence de couverture
sociale, l’absence de titre de séjour, l’illettrisme ou l’absence
de maîtrise de la langue française, mais aussi la rupture des liens sociaux et familiaux.
L’inactivité professionnelle prolongée, l’absence de
reve-nus et la rupture des liens sociaux et familiaux sont associées au risque de perdre son domicile [5]. Bien que la définition des personnes sans domicile fixe (SDF) ne soit pas
consen-suelle, la FEANTSA (Fédération européenne d’associations
nationales travaillant avec les sans-abri) a proposé en 2005 une typologie distinguant les quatre catégories suivantes : sans abri, sans logement, logement précaire et logement inadéquat (cf. matériel supplémentaire 1 en ligne) [6]. Notre équipe a
utilisé cette typologie dans une étude évaluant l’épidémiologie
et le pronostic des patients SDF admis en réanimation [7].
Combien de personnes sont en situation
précaire en France ?
Les principaux chiffres de la précarité en France sont résu-més dans la Tableau 1 (cf. aussi matériel supplémentaire 1 en ligne).
En 2012, plus de 8,5 millions de personnes, soit 13,9 % de la population française, vivaient sous le seuil de pauvreté correspondant à 60 % du revenu médian, soit 987 euros par mois, et plus de 3,8 millions de personnes percevaient les minima sociaux, soit une hausse de 4,4 % en un an. Fin février 2015, la France comptait 3 494 400 demandeurs
d’emploi sans activité, soit une hausse de 4,6 % sur un an.
En janvier 2013, l’Agence nationale de lutte contre
l’illet-trisme comptait 2,5 millions d’illettrés, soit 7 % des
person-nes âgées de 18 à 65 ans. Cinquante et un pour cent d’entre
eux avaient un emploi. De plus, 20 % des allocataires du
revenu de solidarité active étaient illettrés, soulignant l
’as-sociation entre illettrisme et précarité. En effet, l’illettrisme
représente un obstacle à la formation initiale ou continue, à
la recherche d’un emploi, à la gestion des tâches
administra-tives, aux relations sociales (correspondances, achats, etc.) et familiales (suivi scolaire des enfants limité, par exemple) [4]. Lors de sa création en 2000, la couverture maladie uni-verselle (CMU) de base comptait 1,1 million de
bénéficiai-res. Leur nombre a augmenté jusqu’en 2010, puis s’est
sta-bilisé. En 2014, 2,2 millions de personnes bénéficiaient de la CMU de base. Entre 2000 et 2013, le nombre de bénéficiai-res de la CMU complémentaire est bénéficiai-resté stable autour de 4,5 millions. Le plafond de revenus ouvrant droit à la
CMU complémentaire a été relevé au 1erseptembre 2014, ce qui explique au moins en partie la hausse du nombre de ses bénéficiaires à 5,17 millions en 2014 (http://www.cmu.fr/ statistiques.php). En 2013, on dénombrait 264 000
bénéfi-ciaires de l’aide médicale d’État (AME), soit 110 000 de
plus qu’en 2002. Bien que les États-Unis aient rapporté
une diminution de 9 % du nombre de personnes sans domi-cile entre 2007 et 2013, celui-ci semble augmenter dans la
plupart des pays européens [8]. En France, en 2012, l’Insee
comptabilisait 111 000 personnes fréquentant les services
d’hébergement ou de restauration d’urgence et 22 500
demandeurs d’asile hébergés en centre d’accueil, soit au
total 141 500 sans domicile, et une augmentation de 44 % par rapport à 2001. Celle-ci pourrait être expliquée non seu-lement par une augmentation de la précarité, mais aussi par
l’amélioration des méthodes de recensement. On note
éga-lement un accroissement du nombre d’enfants et de familles
SDF [8].
Quels outils pour définir et analyser
la précarité dans le système de santé ?
Afin de déterminer l’impact de la précarité sur la santé en
termes d’épidémiologie, de pronostic, de recours et d’accès
aux soins, mais aussi en termes médicoéconomiques, il
apparaît indispensable de pouvoir la détecter et d’en définir
les principales dimensions de façon simple. Plusieurs scores ou outils ont ainsi été développés. Le score EPICES (Éva-luation de la précarité et des inégalités de santé pour les
cen-tres d’examen de santé) a été créé pour dépister les personnes
précaires consultant dans les centres d’examens de santé.
Allant de 0 (absence de précarité) à 100 (précarité
maxi-male), il est calculé à partir de 11 questions portant sur l
’en-tourage social et familial, les ressources financières, le loge-ment, les loisirs et la complémentaire santé [9] (Tableau 2).
L’outil, dit de Pascal, qui ne comporte que quatre questions
portant sur la couverture sociale (AME, CMU et CMU com-plémentaire ou autre comcom-plémentaire santé), la perception de
minima sociaux et la recherche d’un emploi, a été créé pour
aider les cliniciens à repérer les patients en situation de pré-carité en consultation [10] (Tableau 2). Le score de handicap social comptant 213 items ayant trait à six domaines (santé, ressources, logement, insertion culturelle, relations avec
autrui et patrimoine) a été établi afin d’intégrer des
indica-teurs de précarité à la tarification à l’activité [11]. Il a été
adapté par l’Agence technique de l’information hospitalière
(ATIH) en un questionnaire soumis aux patients comportant 11 questions validées avec les assistantes sociales et corres-pondant chacune à un code CIM-10 renvoyant à quatre
domaines : la structure familiale et les relations sociales, l
’al-phabétisation et l’« acculturation », les revenus et le
loge-ment (Tableau 2) [12].
Quelle est la prévalence des personnes
en situation précaire dans les centres
hospitaliers français ?
En novembre 2005, 504 sur 1 094 patients hospitalisés dans
le groupe hospitalier Lariboisière–Fernand-Widal ont
répondu au questionnaire de handicap social comportant 213 items ayant trait à la santé, aux ressources, au logement,
à l’insertion culturelle, aux relations avec autrui et au
Tableau 1 Principaux chiffres de la précarité en France
Année Nombre de personnes % population française Personnes vivant sous le seuil de pauvretéa 2012 8,5 millions 13,9
Bénéficiaires des minima sociauxb 2012 3,8 millions 13,7
Chômeurs 2013 3,5 millions 10,4 (population active)
Personnes illettrées 2011 2,5 millions 7 (personnes de 18 à 65 ans) Bénéficiaires de la CMU de base 2014 2,22 millions 3,6
Bénéficiaires de la CMU complémentaire 2014 5,17 millions 8,5
Bénéficiaires de l’AME 2013 264 000 NA
Personnes sans domicile 2012 141 000 0,2
Cf. références supplémentaires.
CMU : couverture maladie universelle ; AME : aide médicale d’État ; NA : non applicable.
a
Défini par 60 % du revenu médian, soit un revenu mensuel inférieur ou égal à 987 euros.
b
Revenu de solidarité active, revenu de solidarité, minimum vieillesse, allocations adulte handicapé, allocation supplémentaire d ’in-validité, allocation solidarité spécifique, allocation d’insertion, allocation temporaire d’attente, allocation supplémentaire vieillesse, allocation de solidarité aux personnes âgées, allocation veuvage, allocation équivalent retraite–remplacement, allocation transitoire de solidarité–remplacement.
T ableau 2 Q uestionnaires et scores utilisés pour dép ister les per sonnes en situation de pré carité : sco re EPICE S (Évaluation de la précarité et des inégalités de san té pour les centres d’ examen de santé) [9], outil dit de « P ascal » [10 ] et que stionnaire d e l’ Agen ce technique de l’ information hosp italière (A TIH) [12] adapté du sco re de handicap social [1 1] Sc or e E PI CE S [9 ] Ou ti l d it d e « P as ca l » [1 0] Qu es ti on n a ir e d e l’ A T IH [1 2] Qu es ti on s P o int s Q u es ti o n s Qu e st ion s C o d e s CI M-10 co rre sp on d a n ts 1/ Re nc on tr ez -v o u s p a rf o is u n tr av a ill eu r so cia l ? Ou i = –10 ,0 6 No n = 0 1 / A v e z-v o u s laC M U , laC M U co mp lé m en ta ire ou l’ AM E (A M E ho sp it al iè re ou to ta le ) ? 1/ Sa ve z-vo us li re et éc ri re le fr an ça is ? Z 55 .0 : an al p h ab ét is m e et fa ibl e n iv e au éd uc a tif 2/ Bé né fi ci ez -v o u s d’ un e as su ra nc e m a la d ie co mp lé m en ta ire ? Ou i = –11 ,8 3 No n = 0 2/ A v e z-v o u s u n e mu tu el le sa nt é ou un e as su ra n c e ma la d ie co mp lé m en ta ire ? 2/ Co mp re ne z-vo us le fr an ça is ? Z 60 .3 : d iffi cu lt és li ée s à l’ ac cu lt u ra tio n 3/ V ive z-vo us en co up le ? O u i = –8, 28 No n = 0 3/ Re ce ve z-vo us un e d e ce s al lo c at ion s : R M I, AA H, AP I, AS S, AI , al lo ca tio n d e v e u v ag e, mi ni mu m v ie il le ss e o u al loc at io n su pp lé me nt ai re de vi ei ll es se ? 3/ Él ev ez -v ou s se u l( e ) un ou pl us ie u rs en fa nt (s ) ? V iv ez -v o u s ch ez l’ un de vo s p a re n ts ? Z 6 0 .1 : si tu at io n p a re n ta le at yp iq u e 4/ Êt es -v ou s p ro p ri ét ai re de vo tr e log em en t ? Ou i = – 8, 28 No n = 0 4/ Ê te s-v o u s à la re ch er ch e d’ un em pl oi de pu is pl us de 6 m o is o u d’ un pr em ie r em pl oi ? 4 / A v ez -v ou s eu u n b ai n o u u ne d o u c h e au mo me nt de vo tr e ad m is si o n ? Z 7 4 .1 : Be so in d’ as si st an c e et de so in s d’ hy gi èn e 5 / Y -a- t-il d e s p ér io de s da ns le mo is où vo us re nc on tr ez de ré el le s d iffi cu lt és fi na nc iè re s à fa ire fa ce à v o s be so in s (a li m en tat io n , lo y er , ED F… )? Ou i = +1 4, 8 No n = 0 5/ Es t-ce qu e v o u s b é n é fi ci ez d’ un e ai de au tr e q u e vo tr e fa m il le ch ez vo us ? Z 7 4 .2 : Be so in d’ as si st an c e à d o m ic il e, au c u n au tre me mb re du fo ye r n’ ét an t ca pa bl e d’ as su re r les so in s 6/ V o u s es t-il ar ri vé de fa ir e du sp or t au co u rs de s 1 2 d e rn ier s mo is ? Ou i = –6, 51 No n = 0 6/ Es t-ce qu e v o u s êt es S D F ? Z 59 .0 : sa n s ab ri 7/ Êt es -v ou s al lé au sp ec ta cl e au co ur s d e s 12 de rn ie rs mo is ? Ou i = –7, 1 No n = 0 7/ Où ha bi te z-vo us ? E n tou re z o u i si vo us ha bi te z d a n s l’ un de ce s log em en ts : ca ra v a n e , mo bi le ho me , sq u a t, h é b e rge me nt pr ov is o ir e ch ez un ti er s av ec ab se n c e de ch au ffa ge ou d’ ea u co u ra n te d a n s le log em en t. Si no n ent ou re z n on Z 5 9 .1 : lo ge me nt in ad éq ua t (S ui te pa ge su iv an te )
Ta b le a u 2 (s ui te ) Scor e E PI CE S [9 ] Ou ti l d it d e « P as ca l » [1 0] Qu es ti on n a ir e d e l’ AT IH [1 2] Qu es ti on s P o int s Q u es ti o n s Qu e st ion s C o d e s CI M-10 co rre sp on d a n ts 8/ Êt es -v ou s p a rt i en va ca nc es au co ur s d e s 12 de rn ie rs mo is ? Ou i = –7, 1 No n = 0 8/ Es t-ce qu e v o u s b é n é fi ci ez de la CM UC co mp lé m en ta ire , o b ten ue av ec un do ss ie r et u n en tre ti en à la C P A M d e v o tr e vi ll e Z 5 9 .5 : pa uv re té ex tr êm e 9/ Au co ur s d e s 6 d e rn ier s m o is, av ez -v ou s eu d e s co nt ac ts av ec de s m e m b re s de vo tr e fa m il le au tr es qu e v o s pa re nt s o u v o s en fa nt s ? Ou i = –9, 47 No n = 0 9/ Es t-ce qu e v o u s b é n é fi ci ez d u R M I, de l’ AS S, de l’ AI , d e l’ AA H, de l’ AP I, du mi ni mu m v ie il le ss e, de l’ al lo c at ion su pp lé m en ta ire d’ in v al idi té ou de l’ al lo c at ion d’ as su ra nc e v e u v ag e. S o n t ex cl ue s d e ce ch am p le s al loc at io n s fa mi li al es Z 5 9. 6 : fa ib le s rev en us 10 / E n ca s de di ffi cu lt és , y a- t-il da ns vo tr e en tou ra ge de s p e rs o n n e s su r q u i vo us pu is si ez co mp te r p o u r v o u s hé be rge r q u el q u es jou rs en ca s de be so in ? Ou i = –9, 47 No n = 0 10 / Ê te s-v o u s au ch ôm ag e d e p u is p lu s d’ un an et sa ns in te rr u p ti on ? Z 5 6 .0 : ch ôm ag e 1 1 / E n ca s de di ffi cu lt és , y a- t-il da ns vo tr e en tou ra ge de s p e rs o n n e s su r q u i vo us pu is si ez co mp te r p o u r v o u s ap po rt er un e ai d e m a té ri el le ? Ou i = –7, 1 No n = 0 1 1 / Ê te s-v o u s sa ns co u v e rt u re so ci al e ob li g at o ir e o u es t-c e q u e vo us bé né fi ci ez de l’ AM E ? Z 5 9 .7 : co uv er tu re so ci al e et se co u rs in suff is an ts CMU : couve rture maladie univ erselle ; AME : aide médicale d’ État ; RMI : revenu minimum d’ insertion ; ASS : alloc ation de solidarit é spécifique ; A I : allocation d’ insertion ; AAH : alloc ation aux adultes handicapé s ; API : allocation d e par ent isolé ; SDF : san s domi cile fixe. Une personne est considé rée en situation de précarité si : 1 ) son score EPICE S att eint au moins 30,17 en ajou tant les point s corresp ondant à chaqu e ques tion à la constan te +75,14. Plus le score est élevé, plus le niveau de précarité est impo rtant ; 2 ) elle répond « oui » à la que stion 1, 3 o u 4 , o u si elle répond « non » à la que stion 2 d e l’ outil dit de « Pasca l » ; 3) elle rép ond « non » à la question 1 o u 2 et si elle répond « oui » à la que stion 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 ou 1 1 du questi onnaire de l’ A TIH.
patrimoine. Parmi eux, seuls un tiers ne présentaient aucun handicap social, 42 % avaient un handicap social moyen, et
un quart souffraient d’un handicap social sérieux [11]. En
novembre et décembre 2008, 2 333 sur 3 176 patients poten-tiellement éligibles ont répondu à un questionnaire adapté du précédent comportant 11 questions portant sur plusieurs indicateurs de précarité et traduit par un interprète pour les patients non francophones (Tableau 2). Huit cent
quarante-trois questionnaires n’ont pas été remplis. Dans la majorité
des cas (756 sur 843), le patient était sorti avant qu’il lui eut
été soumis. Soixante pour cent d’entre eux présentaient des
indicateurs de précarité : 25,6 % élevaient seul un enfant, 17,2 % percevaient les minima sociaux, 12,7 % subissaient un chômage de longue durée, 12,2 % bénéficiaient de
l’AME et 18,2 % de la CMU complémentaire [12]. D’après
ces deux études, 60 à 75 % des patients hospitalisés seraient en situation de précarité sociale. Il convient cependant de nuancer ces résultats. En effet, tous les patients sollicités
n’ont pas répondu aux questionnaires proposés, ce qui
entraîne un biais potentiel de sélection des plus défavorisés. De plus, leur caractère monocentrique et la localisation de
l’hôpital Lariboisière, situé dans un des quartiers les plus
défavorisés de Paris, posent la question du caractère
généra-lisable de ces résultats à l’échelle nationale. Néanmoins,
même si elles la surestiment, ces études soulignent la
préva-lence importante des patients en situations précaires à l
’hô-pital public. Une étude menée à partir des données du PMSI
sur l’ensemble des hôpitaux de l’AP–HP en 2007 retrouvait
des chiffres plus faibles. Parmi les 325 721 personnes hospi-talisées pendant plus de quarante-huit heures, 6,24 % béné-ficiaient de la CMU complémentaire, 2,32 % de la CMU de
base, 2,54 % de l’AME, et 0,71 % étaient SDF [13].
La précarité est associée à une morbimortalité
accrue
Les personnes issues d’un milieu socio-économique
défavo-risé ont une espérance de vie plus courte aux États-Unis [14] comme en Europe [1,15], avec des disparités internationales [1,15], mais aussi selon le type de pathologie sous-jacente
[15]. On note une augmentation de l’incidence des
patholo-gies cardiovasculaires, telles que l’infarctus du myocarde [16]
ou les accidents vasculaires cérébraux [17], et de la mortalité associée [16,17] chez les personnes ayant un niveau
socio-économique défavorisé. La précarité affecte également l
’évo-lution de pathologies chroniques telles que les cancers [18], le diabète [19] ou les maladies rénales chroniques [20].
Parmi les personnes en situation précaire, les SDF sem-blent particulièrement touchés par cette morbimortalité accrue. Les difficultés rencontrées dans leur recensement et leur suivi rendent impossible une analyse précise de la pré-valence des pathologies somatiques, psychiatriques et des
addictions, mais aussi de la mortalité dans cette population [8]. Cependant, de nombreuses études rapportent une
dimi-nution de l’espérance de vie des personnes SDF en Écosse
[21], au Canada [22–24], au Danemark [25,26] et aux
États-Unis [27], avec une mortalité multipliée en moyenne par deux à cinq par rapport celle de la population générale de même âge. Les femmes [23], les adolescents et les jeunes adultes [24] sont les plus touchés, avec une mortalité attei-gnant dix fois celle de la population générale de même âge.
Une étude montre qu’à Boston la mortalité des SDF n’a pas
décru entre 1988 et 2003, mais note une évolution des causes de décès avec une augmentation des intoxications et des
homicides, une diminution des complications létales de l
’in-fection par le VIH et une stabilité des autres causes infectieu-ses, cardiovasculaires et des cancers [27]. La réduction de
l’espérance de vie des personnes SDF s’explique par
l’inci-dence élevée des accidents et homicides [8], un taux impor-tant de dénutrition [28], la prévalence élevée de pathologies somatiques, notamment infectieuses [8] et cardiovascu-laires [8,29], la survenue prématurée de pathologies et défi-cits fonctionnels et intellectuels associés au vieillissement
[29,30]. Le tabagisme, qui toucherait jusqu’à près de 80 %
des SDF en Amérique du Nord et en Europe, est également
responsable d’une incidence accrue des pathologies
cardio-vasculaires, respiratoires et de certains cancers [8]. L
’alcoo-lisme, la toxicomanie et les pathologies psychiatriques sont
aussi très fréquents, touchant chacun jusqu’à plus de 50 %
des SDF [26,31]. Dans une cohorte danoise de plus de 32 000 SDF, la toxicomanie était associée à une mortalité
accrue. En revanche, l’existence d’une pathologie
psychia-trique ne modifiait pas l’espérance de vie [26]. La forte
pré-valence des pathologies psychiatriques et des addictions [26]
suggère qu’elles peuvent entraîner la rupture du lien social,
ou du moins y contribuer, l’isolement freinant à son tour
l’accès aux soins, ce qui inscrit les personnes SDF dans un
cercle vicieux les mettant en marge de la société, et en parti-culier du système de santé.
La précarité modifie l
’accès et le recours
aux soins
Plusieurs études ont montré que l’accès aux soins des
per-sonnes issues d’un milieu socio-économique défavorisé est
limité. Ces personnes présentent des délais de consultation plus longs [32], bénéficient, par exemple, moins souvent
d’une angioplastie [33] pour syndrome coronaire aigu, d’une
hospitalisation dans une unité de soins intensifs
neurovascu-laires pour un accident vasculaire cérébral [34], d’une
chi-rurgie, chimiothérapie ou radiothérapie pour un cancer du poumon [35] et sont moins souvent incluses dans des essais thérapeutiques [36]. Elles consultent également plus souvent aux urgences [37], ont des durées de séjour plus longues [13]
et sont plus souvent réadmises de façon non programmée après une hospitalisation pour une pathologie aiguë [38].
Les difficultés rencontrées pour subvenir à des besoins essentiels tels que se nourrir, se laver, trouver un héberge-ment et protéger ses biens, représentent égalehéberge-ment une
bar-rière à l’accès aux soins primaires pour les personnes SDF
[28,39]. Par conséquent, elles consultent plus souvent aux urgences [8,30], sont plus souvent hospitalisées [30], ont des durées de séjour plus longues [13].
Précarité et réanimation
Plusieurs études réalisées aux États-Unis [40–50], en
Grande-Bretagne [51–53], en Australie [54] et en France
[7] ont évalué l’impact du niveau socio-économique et de
la précarité sur l’épidémiologie et le pronostic des patients
admis en réanimation. Certaines ont utilisé le pourcentage de
pauvreté du lieu de résidence [40–42] ou des indices extraits
de données de recensement [51–54] pour définir le niveau
socio-économique des patients (Tableau 3). Cependant, la validité de leurs résultats est remise en question par les dif-férences temporelles existant entre la date des admissions étudiées et celle des données de recensement utilisées, mais
aussi du fait de l’absence de superposition exacte entre les
codes postaux et les zones géographiques définies lors des recensements [55]. Deux études se sont fondé sur des don-nées individuelles concernant la catégorie professionnelle
[56,57], l’emploi, les revenus et le niveau éducatif [57]
(Tableau 3). D’autres, toutes menées aux États-Unis,
concer-naient la couverture sociale [43–50] (Tableau 4). Enfin, notre
équipe a comparé l’épidémiologie et le pronostic des patients
SDF à ceux des patients ayant un domicile personnel admis
dans le service de réanimation de l’hôpital Saint-Antoine
entre 2000 et 2012 [7] (Tableau 3).
Bien que majoritairement fondées sur des données
rétro-spectives [7,40–54], ces études permettent d’appréhender
plusieurs questions. La précarité est-elle associée à une inci-dence et à une gravité accrues des pathologies critiques ? Les patients en situation de précarité ont-ils des caractéristiques particulières et bénéficient-ils de la même intensité de soins ?
La précarité s’accompagne-t-elle d’un pronostic plus
som-bre ? Enfin, l’isolement social soulève également des
ques-tions éthiques à l’heure où l’accent est mis sur les directives
anticipées et la représentation par la personne de confiance.
L
’incidence des admissions en réanimation
est-elle plus importante chez les personnes
en situation de précarité ?
Bien que les personnes en situation de précarité souffrent
d’une morbidité plus importante [16–20,31], leur accès aux
soins primaires est restreint [28,39]. Aussi, elles consultent plus souvent en urgence [37] et avec des délais plus longs [32] que les personnes ayant un meilleur niveau
socio-économique. Cela suggère que la précarité pourrait s
’asso-cier à une incidence plus fréquente des pathologies critiques et donc des admissions en réanimation.
Plusieurs études confirment cette hypothèse. Parmi les patients infectés par le VIH et hospitalisés pour pneumocys-tose aux États-Unis entre 1987 et 1990, deux études améri-caines retrouvaient une incidence accrue des admissions en
réanimation chez les ceux n’ayant pas de couverture sociale
[44,45], y compris après ajustement sur la sévérité [45]. À
partir d’une base de données couvrant 20 % des hôpitaux
américains, O’Brien et al. montraient que les patients sans
couverture sociale avaient un risque accru d’admission pour
sepsis après ajustement sur l’âge, les comorbidités et le
nom-bre de défaillances d’organes avec un odds ratio de 1,45
[49]. Au sein d’une population de plus de 47 millions de
personnes résidant dans cinq États des États-Unis en 1999,
le nombre d’admissions en réanimation était plus faible chez
les personnes sans couverture sociale, mais, parmi les
patients hospitalisés, l’absence de couverture sociale était
associée à un risque accru d’admission en réanimation [47]
(Tableau 4).
Dans une cohorte de plus de 78 000 patients admis dans 138 services de réanimation anglais entre 2000 et 2002, la
proportion d’admissions croissait avec la précarité, plus
d’un quart des patients étant issus du quintile le plus
défa-vorisé [53]. Enfin, dans une réanimation chirurgicale alle-mande, la proportion de patients ayant un faible niveau socio-économique admis entre 2009 et 2010 atteignait
éga-lement plus d’un quart contre 15,4 % dans la population
générale[57] (Tableau 3).
D’autres études montrent que l’absence de couverture
sociale ne modifie pas le risque d’admission en réanimation
après un traumatisme sévère [43] ou après une consultation aux urgences [46]. Enfin, parmi plus de 4 800 patients hos-pitalisés pour une grippe H1N1 pendant la pandémie de 2009, Placzek et Madoff retrouvaient une probabilité plus
faible d’admission en réanimation chez les patients issus
des quartiers les plus pauvres comparés aux patients résidant dans les quartiers les plus riches [42] (Tableau 4).
Les patients en situation de précarité admis
en réanimation ont-ils des caractéristiques
spécifiques ?
La plupart des études montrent que les patients issus d’un
quartier défavorisé [40,41,52–54], sans couverture sociale
[44,47–50] ou SDF [7] sont plus jeunes que les patients
T ableau 3 Épidé miologie et pro nostic des patients admis en réanimation selon leur niveau soc io-économique Dé fi ni tion du ni ve au so ci o-éc on om iq ue ind iv id ue ll e se lo n le co de po st al du li eu de ré si de nc e d u p a tie nt et le s d o n n ée s de rec en se me nt Ré fére nc e La tour et al . JC li n Ep id em io l, 19 91 [56 ] Be in et al . In te ns ive Ca re Me d, 20 12 [5 7] Bi gé et al . Cr it Ca r M e d , 20 15 [7 ] Fi nd la y et al . In te ns iv e C a re Me d, 20 00 [51 ] H u tc h ing s et al. Me d ca re, 20 04 [5 2] Ho et al . Me d J Au st , 20 08 [5 4 ] We lc h et al . J C ri t C a re, 20 10 [5 3] Za ge r et al . Ch es t, 20 1 1 [4 0 ] Men du et al . Cr it Ca re Me d, 201 2 [4 1 ] Pl ac ze k et M a d o ff Am J P u b li c He al th, 20 14 [4 2 ] Ty p e d’ ét ud e Pr os pe ct ive tr ic en tr iqu e Pr os pe ct iv e mo no ce nt ri qu e (r éa nim at io n ch ir urg ic al e) Ré tr os pe ct iv e mon oc en tr iq u e (r éa ni ma tion mé di ca le , h ô pit al un ive rs it a ir e) Ré tr os pe ct iv e mo no ce ntr iq ue (r éa nim at io n po ly va le nt e, ce nt re de ré fé re n ce ) Ré tr o spe ct iv e mu lt ic e n tr iq u e (9 9 ser vi ce s) Ré tr os pe ct iv e mu lt ic e ntr iqu e Ré tr o spe ct iv e mu lt ic e n tr iq u e (1 3 8 se rvi ce s) Ré tr os pe ct iv e bi ce ntr iq ue (2 hô pi ta ux un iv er si ta ir e s) Ré tr os pe ct iv e bic en tr iq u e (2 hô pit au x uni ve rs it a ir es) Ré tr os pe ct iv e mu lt ic e ntr iqu e (7 6 h ô pit au x) Pa ys Es pa gn e A ll e m a g n e (R eg en sb urg ) Fr an ce (P ar is ) É c o ss e (G la sg ow ) An gl et err e et pa ys de Ga ll es Au st ra li e de l’ Ou es t A n g le te rre Ét at s-U nis (B os to n) Éta ts -U n is (B os to n ) Ét at s-U nis (M as sa ch us et ts ) Pé ri od e inc on nu e 2 0 0 9– 201 0 2 0 0 0– 20 12 19 93 –19 94 19 95 –20 00 19 87 –20 02 20 00 –20 02 19 97 –20 07 199 7– 20 07 20 09 Pa ti e n ts 8 4 7 p at ie nt s âg és de pl us de 14 an s 10 0 6 ad mi ss io ns 9 774 ad mi ss io ns do nt 42 1 SDF 71 6 su r 77 4 ad m is sion s 51 57 2 ad mi ssi on s 15 61 9 ad mi ss io ns 78 63 1 ad mi ssi on s 38 91 7 p a ti en ts 1 4 6 5 7 pa ti en ts âg és de 18 an s ay an t eu de s h é m o cu l-tur es 48 7 4 ho sp it a li sa ti o n s po ur gr ip pe H 1N1 pe nd an t la pa nd ém ie de 20 09 do nt 52 6 en ré an im at ion V a r iab le so ci o-éc on om iq ue an al ys ée Ni ve au so ci o-éc on omi qu e fa ib le ou él ev é sel on la cl as si fi -ca ti on pro fe ss io nn el le du Br is ti sh Re gi st ra r Ge ne ra l Ni ve au so ci o-éc on om iq ue fa ible , m o y e n ou él ev é d éf in i p a r u n q ue st io n-na ir e p o sé àu n p ro ch e (q ua li fi cat ion pr of es si on ne ll e, ni ve au éd uc at if , em pl oi et re ve nu) Po ur le s S D F : li eu de vi e, is ol em en t so ci al , co u v er tu re so ci al e et rev en us Ni ve au so ci o-éc on om iqu e fa ible ou él ev é se lo n l’ in di ce de pr éc ar it é de Ca rs ta ir s me su ré lo rs du re c en se m e n t de 19 91 Q u inti le s se lo n l’ ind ic e de pr éc ar it é de C ar st ai rs me su ré lo rs du re ce ns em en t de 19 91 6c a té g o ri es se lo n l’ In de x o f Re la tive Di sad va nt ag e me su ré lo rs du re c en se m e n t le plu s p ro ch e de la da te d’ ho sp it al is at io n du pa ti en t 5 cl ass es so ci o-éc on om ique s se lo n l’ Ind ex of Mu lt iple D ep riva tion me su ré lo rs du re ce ns em en t de 20 01 Qu in ti le s se lo n le p o u rc e n -ta ge de pe rs o n n es vi va nt so us le se uil fé dé ra l de pa uv re té du qu ar ti er de ré si de nc e lo rs du re c en se m e n t de 19 90 Qui nti le s sel on le po ur ce n-ta ge de pe rs on ne s viv an t so us le se ui l fé dé ra l de pa uv re té du qu ar ti er de ré si de nc e lor s du re ce ns em en t de 19 90 Qu in ti le s se lo n le p o u rc e n -ta ge de pe rs o n n es vi va nt so us le se uil fé dé ra l de pa uv re té du qu ar ti er de ré si de nc e lor s de s re ce n se m en ts de 20 06 à 2 0 1 0 et ori gi ne et hn iq ue (Su ite pa ge su iv an te )
T a bl ea u 3 (s ui te ) Défini ti on du ni ve au so ci o-é co no mi qu e in di vid ue ll e se lo n le co de po st al du li eu de ré si de nc e d u p a ti en t et le s d o n n ée s de rec en se me nt Âg e Pl us âg és Pl us âg és Pl us je un es Pa s de di ffé re n ce Pl us je u n e s Pl us je un es Pl us je u n e s Pl us je un es Pl us je u n e s N o n an al y sé Se xe Pl us de fe m m e s Pl us de fe mm es Pl us d’ ho mm es N o n an al y sé Pa s de diff ér en ce Pl us d’ ho mme s P as dediff ér en ce Pa s de di ffé re n ce Pl us de fe m m e s N o n an al y sé Co m o rb i-di té s No n an al y sé e s M o in s d’ intoxicat ion al co o lo -t aba gi qu e Pl us d’ al co ol is me , de to xic om an ie et de ci rr ho se , au tr e s co mo rbid it és mo in s fr éq u en te s N o n an al y sé e s Pa s de diff ér en ce se lon le sc or e AP A C H E II Pl us se lon le sc or e A P A C H E II ma is pa s de di ffé re n ce se lo n le sc o re de Ch ar sl on Pl us de pa th ol og ie s hé pa ti qu es et re spir at oi re s. Mo in s d’ im mu no dé -pr ess io n s Mo in s se lon le sc or e d e Ch ar ls on -D ey o Pl us se lo n le sc or e d e Ch ar ls on -D ey o No n ana ly sé e s Pr op or ti on d’ ad mi ss io n-se n ré an im a ti o n NA Pr op or ti on de pa ti en ts ay an t un fa ib le niv ea u so ci o-éc on om iq ue pl us gr an de qu e d an s la po pu la ti on gé né ra le al le ma nd e NA N A NA N A Pr op or ti on d’ ad mi ssi on s cr oi ss an te av ec la pr éc ar it é N A NA Pr ob ab il it é d’ ad mi ss io n en réan im at io n pl us fa ib le ch ez le s p at ie n ts ré sida nt da ns le s q u ar tie rs pl us pa uv re s Ty p e et mo de d’ ad mi ss io n en ré an im a -tion Pa s de di ffé re nc e de mo de d’ ad mi ss ion N A Ad mi ss io ns di re ct es pl us fr éq ue nte s N o n an al y sé Pl us d’ ad mi ssi on s po ur mo ti f mé di ca l ou ch ir urg ie urg en te Pl us d’ ad mi ss io ns po ur mot if mé dic al ou ch ir urg ie urg en te Pl us d’ ad mi ssi on s po ur mo ti f mé di ca l que ch irurg ic al Pl us d’ ad mi ssi on s v ia le s urg en ce s Pl us d’ ad mi ss io ns po ur mot if mé dic al qu e ch ir urg ical Pl us d’ ad mi ss ion s po ur mo ti f mé di ca l q u e ch irurg ic al NA (S ui te pa ge su iv an te )
T a bl ea u 3 (s ui te ) Défin it ion du ni ve au so ci o-éc on om iq ue in d iv idu el le se lon le co de po st al du li e u de ré si de nc e d u p a ti en t et le s d o n n ée s de rec en sem en t Mo ti f d’ ad mis si on en ré an ima -ti on Pl us de dé co mp en sa -tion de BP CO et te nd an ce à plu s d’ in to xic at ion s Pl us d’ ad mi ss ion s po ur ch ir urg ie ca rd iov as cu la ir e et mo in s po ur ca nc er Pl us de co ma s et de tr ou bl es de vi gi la nc e, pl us d’ hy po th er mi es , au ta nt de dé tr es ses re spir at oi re s ai gu ës Non an al ys é N on an al ys é N o n an al ys é N on an al ys é M o in s d’ ét at s de ch oc ou de co mp li c a-ti on s d’ un ca nc er , p lu s d’ int ox ic at io ns , de tr au ma ti sm es Ad mi ss io ns as so ci ée s à u n e pa th olo gi e ps yc hia tr iq u e No n ana ly sé N A Gr av it é àl ’ad mi ss ion en ré an ima -ti on SA PS pl us él ev é se ul em en t po ur ad mi ssi on s mé dic al es Pl us d’ ho mm es ay an t d e s sc or es de gr av it é aj us té s à l’ âg e pl us él ev és (S OF A > 5 et IG S II > 31 ). Pa s de diff ér en ce ch ez le s fem me s IG S II n on di ffé re n t, y co mp ri s ap rè s ap pa ri e m e n t su r l’ âg e, le se xe , le mo ti f et la d a te d’ ad mi ss io n AP A C H E II no n diff ér en t A P AC H E II pl us él ev é se u le m en t si ad mi ss ion po ur ch ir urg ie pr og ra mm ée AP A C H E II un pe u p lu s él ev é Sc or e IC N A R C Ph ys iol og y si mi la ir e da ns le s ci n q ca té -go ri e s so ci o-éc on om iq ue s No mbr e de dé fa il la n ce s d’ orga ne s inv er se me nt pr op ort ion ne l à la p au v ret é Mo ins de dé fa il la n ce s d’ org an e àl ’ad mi ss io n. In ci d enc e de s b ac té ri é m ie s cr ois sa nt e av ec la pa uv re té No n an al y sé e In te n si té th ér ap eu -ti qu e Pa s de di ffé re n ce (T he ra p eut ic In te rv en ti on Sc or ing Sy st em ) No n an al y sé e D ia ly se , tra n sfu si o n mass iv e et ca té ch o la m in es : p as d e d if fé re n ce V en til at io n méc anique : p lu s fr éq u en te No m b re de suppl éance s d’ or gane : p as de dif fé re n ce, y co m p ri s ap rè s aj u ste m en t su r âg e, se xe, d iagnosti c et d at e d’ ad m iss io n Non an al ys ée Pa s de di ffé re nc e po ur le s d éc is io n s de li mi ta tion ou d’ ar rê t de s th ér ap eu -ti qu es No n an al y sé e P a s de di ffé re nc e po ur le re co ur s à la v e nti la ti on mé ca niq ue da ns le s 2 4 p re -mi èr es he ur es de ré an im at io n No n an al y sé e N on an al ys ée No n an al y sé e (S ui te pa ge su iv an te )
Ta b le a u 3 (s ui te ) Défi n it io n du ni ve au so ci o-éc on om iq ue in di vi du el le se lo n le co d e p o st a l d u li eu d e ré si d e n c e du pa ti en t et les do nn ée s d e rec en se me nt Dur ée de sé jo u r et ré ad mi s-si on s No n an al y sé e P ro p o rt io n d e sé jo u rs en ré animat io n de pl us de 5 jo u rs p lu s im por ta nt e chez les h ommes ayant u n n iv eau socio- écono mi q u e inte rm édi air e o u fa ib le , p ar o pposit io n à u n n iv ea u él ev é. P as d e dif fé re nce chez les fe m mes Du ré e d e sé jou r en ré an im at ion et à l’ hô pit al pl us lo ng ue ch ez le s su rv iva nt s ap rè s app ar ie m ent su r l’ âg e, le se xe , le mo ti f et la d a te d’ ad mi ss io n y co mpr is da ns un e an al y se mu lt iva ri é e in cl ua nt l’ âg e, le se xe et le sc ore IG S II Pl us de ré ad mi ss io ns en ré an im at ion D u ré e d e sé jou r en ré a nim at io n : pa s d e d iffé re nc e No n an al y sé e Non an al ys ée Du ré e d e sé jo u r en ré an im at ion et à l’ hô pit al et ré ad mi ss io n en ré an im at ion au co ur s du mê me sé jo ur : p as de di ffé re nc e Non an al ys ée No n an al y sé e Non an al ys ée Mo rt al it é no n aju st ée En ré an im a ti o n pl us él ev ée Non an al ys ée E n ré an im at io n et à l’ h ô p it al : p as d e di ff ér en ce d e m o rt al it é en tr e p at ie n ts san s et avec un domi ci le yc o m p ri s dans une analyse mul ti v ar ié e in cl u an t l’ âge, le se x e et le sc o re IG S II Au se in d es S DF , m o rt al it é p lu s él ev ée chez le s p at ients vivant dans la ru e, sa n s co u v er tu re soci al e et sans re ssour ce s fi n an ciè re s Àl ’hô pi ta l : pa s de di ffé re n ce Àl ’hô pit al : p lu s él ev ée Àl ’hô pi ta l et à lo n g te rme : pa s d e d iffé re nc e Àl ’hô pi ta l : p as de di ffé re nc e Àj 3 0 et à l’ hô pi ta l : pa s de di ffé re n ce . À j90 et 1 an : pl us fa ib le Mo rt al it é à j90 et à 1 an in ve rsem en t pr op or ti on ne ll e à la p a uvr et é Mo rt al it é fa ib le ne pe rm et ta nt pa s d’ an al ys er so n ass oc ia tio n av ec le ni ve au so ci o-éco no mi qu e (S ui te pa ge su iv an te )
T a bl ea u 3 (s ui te ) Défi ni tion du ni ve au so ci o-éc on om iq ue ind iv id ue ll e se lo n le co de po st al du li eu de ré si de nc e d u p a tie nt et le s d o n n ée s de rec en se me nt Mo rt al it é aj us té e En ré an im at io n : no n d iffé re n te (a na ly se mul ti va ri ée inc lu an t l’ âg e, la gr av it é àl ’ad mi ssi on et le sc or e d’ inte ns it é thé ra p eu ti q u e) No n an al y sé e Apr ès ap pa ri em en t su r l’ âg e, le se xe , le mo ti f et la d at e d’ ad mi ssi on , p a s de di ffé re n ce de mo rt a li té en ré a n im a ti o n et à l’ hô pi ta l en tr e p a ti en ts sa n s et av ec un do mi ci le , yc o m p ri s da ns un e an al y se mul ti va ri ée inc lu an t l’ âg e, le se xe et le sc or e IG S II Au se in de s SDF , mor ta li té pl us él ev ée ch ez le s p at ie nt s viv an t da ns la rue da ns un e-an al ys e mul ti va ri ée inc lu an t l’ âg e, le se xe et le sc or e IG SI I Àl ’hô pi ta l : p as de di ffé re nc e Àl ’hô pit al , ap rè s aj u st e m e n t su r le ty p e d’ ad mi ss io n : pl us él ev ée un iq u em en t po ur le s ad m is -si on s ap rès ch ir urgi e pr og ra m m é e Ap rè s aj us te me nt su r le sc ore AP A C H E II , le sco re de Ch ar ls on et l’ in de x d’ is ol em en t gé og ra p h iq u e, mo rt al it é ho sp it a li èr e no n di ffé re nt e, ma is mo rt al it é à lon g ter me pl us él ev ée Àl ’hô pi ta l p lu s él ev ée , ap rès aj us te me nt su r l’ âg e, le se xe , la sé vé ri té àl ’ad mi ssi on , le s com or bi di té s, le mo de , le ty p e et le mo ti f d’ ad mi ss io n À j30 et 1 an : pa s d e d iffé re n ce da ns un e an al y se mu lt iv ar ié e in cl ua nt l’ âg e, le sex e, le s co m o rbi dit és , la dis ta n ce hô pi ta l– do mi ci le , l’ an né e d’ ad mi ss ion , le typ e d’ ad mi ss ion et le mo ti f d’ ad mi ss ion , pl us ou mo ins l’ uré e, la cr éa ti ni ne , l’ hé ma to cr it e et le ta u x de le uc oc yt es Àl ’hô pi ta l, j3 0, j9 0 et 1 an : p a s de di ffé re n ce ap rè s aj u st e m e n t su r l’ âg e, le se xe , l’ or ig in e et hn iqu e, le sc or e d e Ch ar ls on -D ey o, le ty pe d’ ad mi ss io n, le se ps is , la nu tr it io n pa re nt ér al e, l’ hé ma to cr it e, l’ ur ée , la cr éa tini ne et le ta ux d e le uc o cyt es Mo rt a li té fai bl e ne pe rm e tt an t pa s d’ an al ys er so n as so ci at io n av ec le ni ve au so ci o-éc on om iq ue NA : non applic able. Les résultats sont donnés pour les patient s ayant le niveau socio-économique le plus faible.
d’une assurance privée ou ayant un domicile personnel (Tableaux 3, 4).
Leur plus jeune âge pourrait expliquer les scores de comorbidités plus faibles rapportés chez les patients issus
d’un milieu pauvre [40,41], ou sans couverture sociale
[48,50] par certains auteurs. Cependant, d’autres ne
retrou-vent pas d’association entre le niveau socio-économique
des patients ou leur couverture sociale et les scores de
comorbidités. Lorsque l’on analyse plus précisément la
répartition des comorbidités selon le niveau socio-économique, on note une prévalence plus faible des
can-cers [7,48–50], des pathologies cardiaques [7,48,50], du
diabète [7,48] et inversement une prévalence plus
impor-tante de l’alcoolisme [7,49] et des cirrhoses [7,49,50,53]
(Tableaux 3, 4).
La précarité est également associée à une répartition
dif-férente des motifs d’admission. En effet, les patients sans
couverture sociale [47,48] ou issus d’un milieu
socio-économique défavorisé [40,41,52–54] sont plus souvent
admis en réanimation pour des pathologies médicales ou des urgences chirurgicales et moins souvent après une chi-rurgie lourde programmée. Parmi 847 patients espagnols, les admissions pour décompensation de bronchopneumo-pathie chronique obstructive étaient plus fréquentes chez les patients appartenant aux classes professionnelles les moins qualifiées [56]. Dans une cohorte de près de
39 000 patients admis à Boston, la proportion d’admissions
pour état de choc ou pathologies relatives à un cancer était inversement proportionnelle à la pauvreté du quartier de résidence des patients, tandis que celle des admissions pour traumatisme ou intoxication croissait avec la pauvreté [40].
Dans le service de réanimation médicale de l’hôpital
Saint-Antoine, les comas et troubles de vigilance représentaient
la première cause d’admission des patients SDF et étaient
plus fréquents que chez les patients ayant un domicile (34 % des admissions SDF contre 21 % des admissions non SDF). Parmi les causes de coma, les complications
associées à l’alcool et l’épilepsie étaient plus fréquentes
chez les patients SDF, tandis que les intoxications non
alcooliques l’étaient davantage chez les patients non SDF.
La proportion des accidents vasculaires cérébraux n’était
pas affectée par l’absence de domicile. De façon non
sur-prenante, les hypothermies profondes (température infé-rieure à 32 °C) étaient plus nombreuses chez les patients SDF. Tout comme les patients ayant un domicile personnel, un tiers des patients SDF étaient admis pour détresse respi-ratoire aiguë [7] (Tableaux 3, 4).
Ces résultats soulignent le fait que les patients en situation de précarité présentent des caractéristiques spécifiques. Il
apparaît important de les prendre en compte dans l
’interpré-tation des études comparant la gravité et le pronostic des patients selon leur niveau socio-économique.
La précarité est-elle un facteur de risque
de gravité ?
Plusieurs auteurs ont analysé l’impact du niveau
socio-économique sur la gravité des patients à leur admission en réanimation et ont retrouvé des résultats hétérogènes. Dans une large cohorte australienne, les patients issus de la classe la plus défavorisée présentaient un score APACHE II plus
élevé [54]. D’autres auteurs retrouvent qu’un faible statut
socio-économique est associé à une gravité plus importante, mais uniquement dans certains groupes de patients : ceux admis pour une pathologie médicale [56], ou au contraire ceux admis après une chirurgie programmée [52] ou unique-ment chez les hommes [57] (Tableau 3). Aux États-Unis, les pathologies présentées par les patients non assurés apparais-sent tantôt plus [44,50], tantôt aussi graves [43,48] que
celles des patients bénéficiant d’une couverture sociale
(Tableau 4).
Comme nous l’avons souligné précédemment, les
carac-téristiques démographiques, les comorbidités et les motifs
d’admission en réanimation des patients varient selon leur
niveau socio-économique. Il apparaît donc indispensable
d’ajuster l’analyse de la gravité aux caractéristiques
démo-graphiques, mais aussi aux motifs d’admission. Notre équipe
a montré qu’après appariement de patients SDF à des
patients ayant un domicile personnel sur l’âge, le sexe, la
date et le motif d’admission en réanimation, aucune
diffé-rence de gravité appréciée par le score de IGSII n’était
retrouvée entre les deux groupes [7] (Tableau 3).
La précarité influence-t-elle l
’intensité
des soins en réanimation ?
Les données de la littérature montrent que l’absence de
cou-verture sociale est associée à une diminution de l’intensité
thérapeutique aux États-Unis [43,44,48–50]. Deux études
publiées dans les années 1990 montraient que les patients
non assurés bénéficiaient moins souvent d’une chirurgie et
d’une kinésithérapie après un traumatisme sévère, après
ajustement sur l’âge, sur les comorbidités et sur la sévérité
du traumatisme [43], ou d’une bronchoscopie diagnostique
pour suspicion de pneumocystose [44]. Plus récemment, deux larges cohortes rétrospectives multicentriques, réunis-sant pour la première près de 140 000 patients admis entre 2005 et 2006 pour toutes causes et pour la seconde plus de 1,6 million de patients admis pour sepsis sévère entre 2000 et 2008, retrouvaient une réduction du nombre de soins et de procédures invasives (pose de cathéters, trachéotomies, épu-ration extrarénale) [48,50] et de transfusions [50] chez les patients non assurés, y compris après ajustement sur les caractéristiques du patient et du centre [48,50]. Une prise en charge en soins de suite est également moins fréquente
chez les patients non assurés après un séjour en réanimation
[48–50] (Tableau 4).
À l’inverse, aucune réduction de l’intensité thérapeutique
n’est retrouvée chez les patients ayant un faible niveau
socio-économique hospitalisés en réanimation dans les pays ayant un système de santé universel. Dans une cohorte de 847 patients admis dans trois services de réanimation
espa-gnols, l’intensité de soins, évaluée par le Therapeutic
Inter-vention Scoring System, était similaire, quelle que soit la qualification professionnelle des patients [56]. Le recours à la ventilation mécanique dans les 24 premières heures de
réanimation n’était pas associé au statut socio-économique
dans une cohorte de près de 80 000 patients admis dans 138 services de réanimation anglais entre 2000 et 2002 [53].
Enfin, en réanimation à l’hôpital Saint-Antoine, le recours
à la ventilation mécanique était plus fréquent chez les
patients SDF, probablement du fait d’admissions plus
fré-quentes pour coma, et la proportion de patients recevant des catécholamines, une épuration extrarénale ou une trans-fusion massive était similaire chez les SDF et les non-SDF.
Après appariement sur l’âge, le sexe, la date et le motif
d’ad-mission en réanimation, le nombre de suppléances d’organe
restait similaire chez les patients SDF et non SDF [7] (Tableau 3).
La précarité influence-t-elle le pronostic
des patients admis en réanimation ?
Aux États-Unis, l’absence de couverture sociale est associée
à une augmentation de la mortalité hospitalière
[43,47,49,50], et à j30 [48], même après ajustement sur les caractéristiques du patient, notamment son âge et ses
com-orbidités [43,47–50], son motif d’admission [47], sa gravité
[43,48,49] et sur les caractéristiques du centre hospitalier
[48,50]. La réduction de l’intensité thérapeutique chez les
patients non assurés observée dans ces mêmes études
[43,44,48–50] pourrait, au moins en partie, expliquer cet
excès de mortalité (Tableau 4). En revanche, aucune
associa-tion n’est mise en évidence entre le niveau de pauvreté du
quartier de résidence des patients et la mortalité à un mois
[40,41], trois mois [41] et un an [40,41] par d’autres études
américaines (Tableau 3).
En Europe, une étude espagnole et deux études britanni-ques rétrospectives multicentribritanni-ques retrouvaient, en analyse univariée, une mortalité plus élevée chez les patients ayant une profession peu qualifiée [56] ou résidant dans une zone
de forte précarité [52,53]. Après ajustement sur l’âge, la
gra-vité à l’admission et le score d’intensité thérapeutique, cette
différence de mortalité n’était plus retrouvée chez les
patients espagnols [56]. Dans la première étude britannique,
la précarité n’apparaissait comme un facteur de risque
indé-pendant de mortalité hospitalière que chez les patients admis
après une chirurgie programmée après ajustement sur l’âge,
les comorbidités, le score Acute Physiology Score, le type
d’admission et le centre [52]. Dans la seconde étude
britan-nique, plus récente, la mortalité hospitalière augmentait pro-portionnellement avec la précarité, quel que soit le type
d’admission, médical, chirurgical urgent ou programmé, y
compris après ajustement sur l’âge, le sexe, la sévérité à
l’admission, les comorbidités, le mode d’entrée et le motif
d’admission en réanimation [53]. Une étude écossaise de
plus faible effectif [51] et une large étude australienne [54]
ne retrouvaient, quant à elles, pas d’association entre le
niveau socio-économique et la mortalité hospitalière en ana-lyse univariée comme en anaana-lyse multivariée. De même, les patients SDF admis dans le service de réanimation de
l’hôpital Saint-Antoine avaient le même pronostic que les
patients ayant un domicile personnel, y compris après
appa-riement sur l’âge, le sexe, le motif et la date d’admission.
Cependant, au sein de la population des SDF, le fait de vivre dans la rue, un lieu public ou un squat, par opposition à toute
forme d’hébergement, représentait un facteur de risque
indé-pendant de mortalité hospitalière [7] (Tableau 3).
Plusieurs hypothèses peuvent être formulées quant à
l’hétérogénéité de ces résultats. Des indices différents ont
été utilisés pour définir le niveau socio-économique. Celui-ci a le plus souvent été évalué à partir du lieu de résidence des patients grâce à des données de recensements et non pas
sur des données individuelles [40,41,51–54]. De plus, les
patients issus d’un milieu socio-économique défavorisé ont
des caractéristiques spécifiques rendant difficile l
’interpréta-tion de la mortalité, même ajustée sur les caractéristiques démographiques des patients, leurs comorbidités et leur
motif d’hospitalisation, d’autant que les variables
d’ajuste-ment diffèrent selon les études. Néanmoins, ces données
suggèrent, à l’exception de l’étude de Welch et al., que le
niveau socio-économique n’influence pas la mortalité
hospi-talière après une admission en réanimation, sauf chez les patients SDF les plus précaires vivant dans la rue. Une étude prospective définissant individuellement la précarité paraît donc indispensable pour déterminer si elle est associée ou non au pronostic des patients.
La précarité influence-t-elle la durée de séjour
des patients admis en réanimation ?
Cinq études ont analysé l’influence du niveau
socio-économique [53,57], de l’absence de domicile [7] (Tableau
3) et de la couverture sociale [49–50] (Tableau 4) sur la
durée de séjour des patients admis en réanimation.
À l’hôpital Saint-Antoine, la durée de séjour des
survi-vants à la réanimation était plus longue de près d’un jour
en réanimation et de plus de trois jours à l’hôpital chez les
T ableau 4 Admissions en réanimation, épidémiologie et pronostic des patients selon leur couverture soc iale aux États-Unis Ré fé re nc e Ha as et Go ld m an Am J P u b li c He al th , 1 99 4 [4 3 ] Ho rn er et al . Am J R es p ir C ri t Ca re Me d, 19 95 [4 4 ] Cu rt is et al . Cr it Ca re Me d , 19 9 8 [4 5] Ru ger et al . Ac ad Em erg Me d, 2 0 0 3 [4 6] Da ni s et al . Cr it Ca re Me d, 20 06 [4 7 ] L y on et al . Am J R es pi r C ri t Ca re Me d , 20 1 1 [4 8] O ’Br ie n et al. C ri t Ca re , 2 0 1 1 [4 9 ] Ku ma r et al . Cr it C ar e Me d, 20 1 4 [5 0] Ty p e d’ ét ud e Ré tr o sp ec ti v e mu lt ic en tr iq u e (h ôp it au x n o n fé dé ra ux ) Ré tr os pe ct iv e mu lt ic e n tr iq ue (5 6 h ô p ita u x pr iv és , p u b lic s o u co mm u n aut air es ) Ré tr o sp ec ti v e mu lt ic en tr iq u e (7 3 hô p it aux p ri v é s, 9 hô p it aux p u b lic s et 14 h ô p ita u x po u r vé té ra n s) R ét ro sp ec tiv e mo noc ent ri que (u rge nc es d’ un h ô p ita l u n iv er si ta ir e) Tr a n sv e rs al e ré tr o sp ec ti v e co nf ro nt an t le s do nn ée s ho sp it al iè re s et les do nn ée s d u re ce n se m en t Ré tr o sp ec ti v e mu lt ic en tr iq u e (1 67 hô p it aux gé né ra ux ) R ét ro sp ec tiv e mu lt ic en tr iq ue (b as e de d o nn ées Na ti o n wi de In pa ti en t Sa m p le co uv ra nt 2 0 % d es hô p it aux am ér ic ai n s p u b lic s, pr iv és et u n iv er si ta ir es ) Ré tr o sp ec ti v e mu lt ic en tr iq u e (b as e d e d o n né es Na ti o n w id e In pa ti en t S a m p le co u v ra n t 20 % d es hô p it aux am ér ic ai ns pu bl ic s, pr iv és et un iv er si ta ir e s) É tat s/V il les Ma ss ac h u se tt s C h ic ago , L o s An g el es et M ia m i Ch ic ag o, Ne w Yo rk , M ia m i, L o s An ge le s et D u rh am Sa in t L ou is , Mi ss ou ri Fl o ri d e, V irg in ie , Ma ss ac h u se tt s, Ne w Je rs ey et N e w Yo rk Pe nn sy lv an ie T o u s T o u s Pé ri o d e d’ ét ud e 1 9 90 19 87 –19 9 0 19 8 7– 1 9 9 0 2 0 0 1 19 99 20 0 5– 20 06 2 0 0 3 20 0 0– 20 08 Pa ti en ts , li eu et pé r io d e d’ ét ud e 15 00 8 ad u lt es de 15 à 6 4 an s ho sp it al is és en urg en ce po u r tr au m at ism e 8 9 0 p a ti ent s V IH + pr é sen ta nt un e p n eu m o cy st os e ad mi s en ré an im at ion 2 1 0 4 pa ti en ts ho sp it al is é s p o u r pn eu m o cy st o se co n fi rm ée o u su sp ec té e 80 2 0 9 p ati ent s 4 86 6 8 5 7 ho sp it al is a ti o ns do nt 6 6 6 4 7 7 ad mi ss io ns en ré an im a ti o n p a rm i un e p o p u la ti o n d e 47 ,2 mi ll io n s d e pe rs o n n es âgé es d e mo in s d e 6 5 an s 13 8 7 2 0 pa ti e n ts d e mo in s d e 6 5 an s Pl u s d e 1, 4 m il li on d’ ad m iss io n s po ur se p si s pa rm i p lu s d e 2 8 mi ll io ns d’ ad mis sio ns Pl us de 1 ,6 m il li o n de pa ti en ts de 18 à 64 an s h o sp ita li sé s po u r se p si s sé vè re V a r iab le so ci o -éc on om iq ue an a ly sé e 3 ca tég o ri es : sa ns co u v er tu re so ci al e, Me di ca id , as su ra nc e p ri vé e 3 cat ég o ri es : sa ns co u v e rt u re so ci al e, Me d ic aid , as su ra nc e p ri v ée T y p e de co uv er tu re so ci al e (au cu ne , M edi ca id , as su ran ce po u r vé té ran s, as su ra nc e p ri vé e) , o rig in e et h n iq u e et v il le d e ré sid en ce 2 cat ég or ie s : pa ti en ts m al as su ré s (s an s co u ve rt u re so ci al e o u M ed ic ai d) et bi en as su ré s (M ed ic ar e o u as sura n ce p ri v ée ) 2c at ég o ri es: ab se nc e o u pr és e n ce d’ un e co uv er tu re so ci al e 3 ca té g or ie s : sa ns co u v er tu re so ci al e, Me di ca id et as su ra nc e p ri vé e 5 cat ég o ri es : sa ns co u v e rt u re so ci al e, Me d ic are , M e d ic ai d, Me d ic are + M e d ic ai d et as su ra n ce p ri vé e 5 ca tég o ri es : sa ns co u v er tu re so ci al e, Me di ca re , Me di ca id , as su ra nc e p ri vé e et au tr e s Âg e No n an al y sé Sa n s co u v er tu re so ci al e et Me d ic aid : p lu s je une s No n an al y sé No n an aly sé Ad ul te s sa n s co uv er tu re so ci al e : pl us je u n es Sa ns co u v er tu re so ci al e et Me di ca id : p lu s je u n es Sa n s co u v er tu re so ci al e et M e d ic ai d : p lu s je un es Me d ic are : p lu s âg és Sa ns co u v er tu re so ci al e : pl u s je u n es (S ui te pa ge su iv an te )
T a bl ea u 4 (s ui te ) Se xe No n an aly sé Sa n s co u v er tu re so ci al e et Me di ca id : p lu s d e fe m m es No n an al y sé No n an aly sé Sa ns co uv er tu re so ci al e : pl us d’ ho mm es Sa ns co u v er tu re so ci al e : pl u s d’ ho m m es Me di ca id : p lu s d e fe mm es Sa n s co u v er tu re so ci al e et M e d ic ai d : pl us d’ ho mm es Sa ns co u v er tu re so ci al e et au tr es : pl u s d’ ho mme s Co mo rb id it é s No n an aly sé es Me di ca id : p lu s d e to xi co m ane s No n an al y sé es No n an aly sé es No n ana ly sé e S a n s co u ve rt ur e so ci al e : mo in s d e co mo rb id it és Me di ca id : p as de di ffé re nc e Sa n s co u v er tu re so ci al e et M e d ic ai d : pl us d’ al co o li sm e et de ci rr ho se s Sc o re d e C h ar ls o n -De y o pl u s él ev é si Me di ca re se ul Sa ns co u v er tu re so ci al e : sc or e d e Ch ar ls o n -D e y o pl u s fa ib le , m o in s de di ab èt es , d e pa th o log ie s ca rd ia q u es et d e ca nc er s, ma is pl u s de VI H et d e ci rr ho se s Pro po rt io n d’ ad mi ss io ns en ré an im at io n Sa ns co u v er tu re so ci al e : pr ob ab il it é d’ ad mi ss io n en ré an im at io n p lu s fa ib le en an al ys e un iv ar ié e, m ai s pa s de di ffé re n ce apr ès aj u st em ent su r l’ âg e, le se xe , le s co mo rb id it és et la sé vé ri té du tr au m at ism e Pl u s d’ ad mis sio ns en ré an im at io n ch ez le s p at ie n ts sa n s co uv er tu re so ci al e qu e ch ez les pa ti en ts co u v e rt s pa r M e d ic ai d o u un e as su ra n ce pr iv ée Ad mi ss io ns en ré an im at io n p lu s fr éq u ent e ch ez le s pa ti en ts sa ns co u v er tu re so ci al e ou au co n tr ai re ay an t u n e as su ra nc e pr iv ée . E n an al y se mu lt iv ar ié e inc lu an t no ta m m en t la sé vé ri té et le ce nt re ho sp it a li er : pr ob ab il it é d’ ad mi ss io n en ré an im at io n p lu s él ev ée ch ez le s pa ti en ts sa ns co u v er tu re so ci al e ou av ec u n e as su ra n ce p o u r vé té ra n s Mo in s d’ h o sp it al is at io n s ch ez le s p a ti ent s ma l ass ur é s, m ais p as d e d iff ér en ce d’ ad mis sio n en ré an im at ion Au se in de la po pu la ti on gé né ra le , m oi n s d’ ho sp it al is a ti o n s y co mp ri s en ré an im at io n ch ez le s p er so nn es no n as su ré es . M a is , pa rm i le s p at ien ts ho sp it al is é s po u r un mo ti f m é d ic al , ta u x d’ ad mi ss io n en ré an im at io n p lu s él ev é che z le s pa ti en ts no n as su ré s Pa rm i le s p at ien ts ad mi s en ré an im at io n , pr op o rt io n de pa ti en ts co u v er ts p ar M ed ic ai d p lu s im po rt an te q u e ce ll e d e s pa ti en ts no n ass u ré s Me di ca re : p lu s d’ ad m iss io n s po ur se p si s ou se p si s sé v èr es Po u rc en tag e d’ ad mis sio n p o u r ch oc se p ti q u e n o n di ffé re nt en fo nc ti o n du ty pe de co u v er tu re so ci al e Ap rè s aj u st e m en t su r le s d o n né es dé mo g ra p h iqu es , le sc o re d e C ha rl so n-De y o et la pa th o log ie as so ci ée au se p si s, mo in s d’ ho sp ita lis at io ns po ur se ps is ch ez le s pa ti en ts b én éfi ci an t d’ un e ass ur a n ce pr iv ée No n an aly sé e (S ui te pa ge su iv an te )
Ta b le a u 4 (s ui te ) Ty p e , m o ti f et mo de d’ ad mi ss io n e n ré an im a tio n Sa ns co uv er tu re so ci al e o u Me di ca id : p lu s d e tr au ma ti sm es pé né tr a n ts NA NA No n an al y sé Sa n s co u v er tu re so ci al e : p lu s d’ ad m iss io n s po ur u n mo ti f m éd ic al q u e ch ir urg ic al Sa ns co uv er tu re so ci al e et Me di ca id : p lu s d’ ad mi ss io ns po u r mo ti f m éd ic al et vi a le s u rge nc es , m o ins d’ ad mi ss io ns di re ct es Sa ns co uv er tu re so ci al e : pl us d’ ad mi ss io ns po u r tr au ma ti sm e NA Sa ns co uv er tu re so ci al e : pl us d’ ad mi ss io ns vi a le s u rge nc es Gr avi té à l’ ad mi ss io n en ré an im a tio n Pa s d e d iff ér en ce Sa ns co u v er tu re so ci al e et Me di ca id : p lu s él evé e No n ana ly sé e N o n an al y sé e No n an aly sé e P ro b ab il it é d e dé cè s pl us él ev ée ch ez le s pa ti en ts co uv er ts pa r M e d ic ai d et n o n di ffé re n te che z les pa ti en ts no n as su ré s se lo n le sc o re Me di Qu al No n an aly sé e S a n s co u v ert ur e so ci al e : no mb re de d éf ai ll anc es d’ org an e u n p eu pl us él ev é In te ns it é th ér ap eu ti qu e Sa ns co uv er tu re so ci al e : mo in s d e ch ir urg ie s et m o ins de k in ési th ér ap ie s ap rè s aju st em en t su r l’ âg e, le se xe , le s com or b id ité s et la sé vé ri té du tr au ma ti sm e. Pa s d e di ffé re n ce re tro uv ée ch ez le s p at ie n ts co uv er ts p ar Me di ca id Me di ca id : m o ins d e br on ch o sc o p ie s et de co n fi rm at io n s d ia g no st iq u es , y co mpr is apr ès aj u st em ent su r le s ca ra c té ri st iq u es de s p at ien ts , d e l’ hô p it al et la gr a v it é No n ana ly sé e N o n an al y sé e No n an aly sé e S a n s co u v ert ur e so ci al e : mo in s d e pr oc éd u re s in va si v es (c at h ét er ce nt ra l, tr ac hé o to m ie , di al y se urg en te ), de tr an sf er ts en ré éd uc at io n ap rè s ve nt il at io n mé ca n iqu e y co mp ri s ap rè s aj us te m en t su r les ca ra ct ér is ti qu es d es pa ti en ts ou su r l’ eff et ce n tre Sa ns co u v er tu re so ci al e : mo in s d e tr a n sf e rt s en so in s d e su it e Sans couve rt ure soci ale : plu s d e ve ntil atio ns mé can ique s, mais mo ins d e cath éte rs, trac héot omi es, dialyses, tran sfusio ns et nu tritio n p aren térale et moi n s d e tran sferts en soins de suite et m o ins d’ ho sp ital isatio ns à do mic ile m ême ap rè s aj u steme n t sur le s caracté ri st ique s de s p atie nts o u sur l’ ef fe t cen tre (S ui te pa ge su iv an te )
Ta b le a u 4 (s ui te ) Mo rt ali té n on aj us té e No n ana ly sé e M o rt al it é ho sp it al iè re pl u s él ev ée ch ez le s pa ti en ts no n as su ré s et en co re pl u s ch ez le s p a ti ent s co u v er ts pa r Me di ca id Mortali té hospi tali ère après u n arrêt d es th ér ap eu ti q u es ac ti v es : la p lu s faible che z le s p ati en ts no n as su ré s et la plu s élevé e ch ez les pa tien ts cou verts par M ed icai d No n an al y sé e M o rt al ité h o sp it al iè re p lu s él ev ée ch ez le s p at ien ts sa ns co u v er tu re so ci al e Mo rt al it é à j30 : pl us él ev ée ch ez le s pa ti en ts co uv er ts pa r M e d ic ai d et sa n s co u v er tu re so ci al e Mo rt al it é h o sp ita li èr e as so ci ée au se ps is : p lus él evé e ch ez le s pa ti en ts no n as su ré s qu el qu e so it le u r âg e et ch ez le s p at ie n ts d e mo in s d e 6 5 an s co uv er ts pa r Me di ca id ou Me di ca re se u l Sa ns co u v e rt u re so ci al e : mo rt al it é ho sp it al iè re pl us él ev ée M o r ta lit é a ju st ée Mo rt al it é ho sp it al iè re pl us él ev ée ch ez le s pa ti en ts sa n s co uv er tu re so ci al e (a ju st em en t su r l’ âg e, le se xe , le s co mo rb id it és et la sé vé ri té du tr au m at is m e ). P a s de di ffé re nc e d e mo rt al it é che z le s pa ti en ts co uv er ts pa r M e d ic ai d o u p ar un e as su ra n ce pr iv ée Mo rt al it é ho sp it al iè re pl u s él ev ée ch ez le s pa ti en ts co u v er ts p ar M ed ic ai d apr ès aj u st em ent su r les ca ra ct ér is ti q u es de s pa ti en ts et d e l’ hô p it al , et la gr av it é, ma is p lu s ap rè s aju st em en t su r la co n fi rm a ti o n du di ag n o st ic de p n eu m o cy st os e. P a s d e d if fé re nce d e mo rt al it é ch ez les pa ti en ts sa ns co u v er tu re so ci al e et ay an t u n e as su ra nc e p ri vé e No n an al y sé e N o n an al y sé e Ap rè s st ra ti fi ca tio n su r l’ âg e, le se xe , l’ or ig in e eth n iq u e et le ty p e d’ ad mi ss io n , la mo rt a lité h o sp it al iè re ét ai t p lu s él ev ée ch ez le s p at ien ts sa ns co u v er tu re so ci al e, sa uf ch ez le s pa tie n ts h is p a n iq ue s et ce u x ad m is apr ès ch ir u rgi e pr og ra mm ée Mo rt al it é à j30 : pl us él ev ée ch ez le s pa ti en ts sa n s co uv er tu re so ci al e, ma is no n d iffé re nt e ch ez le s p at ie n ts co uv er ts pa r Me di ca id ap rè s aj us te me nt su r le s ca ra ct ér is ti qu es d u pa ti en t o u su r l’ effe t cen tr e Mo rt al it é h o sp ita li èr e as so ci ée au se ps is : p lus él evé e ch ez le s pa ti en ts no n as su ré s et ce u x d e mo in s d e 65 an s as su ré s pa r Me di ca id se ul , m ai s pl u s fa ib le ch ez le s pa ti en ts de p lu s de 65 an s as su ré s pa r Me di ca re se u l Ap rè s aj u st em en t su r l’ âg e, le s co m o rb id it és et la gr av it é Sa ns co u v e rt u re so ci al e : mo rt al it é ho sp it al iè re pl us él ev ée ap rè s aj us te me nt su r l’ âg e, le s co mo rb id it és , l’ et h n ie , le re v en u mo ye n , le n o m b re de dé fa il la nc es d’ o rga ne , les pr o cé d u re s in va si ve s et le s ca ra ct ér is ti qu es d e l’ hô pit al (od ds ra ti o p lu s él ev é po ur le s h ô p it au x pr iv és ) Du ré e d e sé jo u r et ré ad mi ss ion s No n ana ly sé e N o n an al y sé e No n an al y sé e N o n an al y sé e No n an aly sé e N o n an al ys ée Me di ca id : d u ré e de sé jo u r pl u s lo n g ue qu el qu e so it l’ âg e Sa ns co u v er tu re so ci al e : pa s d e di ff ér en ce Pa s d e d iff ér e n ce ch ez le s su rv iv ant s SDF : sans domic ile ; N A : non applica ble. Les résultats sont donnés pour les patien ts san s couve rture sociale ou pour ceux ayant la moins bonne couve rture sociale (aucune, Medicaid ou Medicar e) et comparés aux patients ayant une couver -ture sociale ou ayant une assuran ce privée, respectivement.
