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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE – MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
AIDES SPECIFIQUES
aux étudiants se destinant au métier d’enseignant ---
DOSSIER 2012 – 2013 Nom : Prénom :
Inscription 2012/2013 UFR :
intitulé/discipline :
Spécialité /Parcours complémentaire :
Concours Enseignant préparé (intitulé/discipline) :
Boursier sur critères sociaux : Echelon 00 [ ] 01 [ ] 02[ ] 03 [ ] 04 [ ] 05 [ ] 06 [ ]
Aide au mérite oui [ ] non [ ]
VOUS AVEZ FAIT UNE DEMANDE DE BOURSES DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR (dossier social étudiant) 1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page 3.
2- Joindre une copie de la notification de bourses 2012/2013 qui vous a été transmise par le Crous.
3- Joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne à votre nom.
VOUS N’AVEZ PAS FAIT DE DEMANDE DE BOURSES DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR 1- Compléter les pages 1,2,3 et 4 de ce dossier, dater et signer en bas de la page 3.
2- Joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne à votre nom 3- Fournir les pièces ci-dessous nécessaires à l’instruction de votre dossier
- Photocopie de l’avis fiscal 2011 des parents (obligatoire) et une photocopie de votre propre avis fiscal 2011 en cas de déclaration séparée
- Justificatifs de scolarité 2011-2012 ou 2012-2013 pour vos frères et sœurs inscrits dans l’enseignement supérieur
- Chèque d’un montant de 5.50 € à l’ordre de l’agent comptable du CROUS (frais de correspondance) - Toute pièce justifiant une situation particulière ou récente : copie d’un jugement de divorce, copie
d’un acte de décès, attestation de chômage du pôle emploi mentionnant les allocations perçues, attestation d’une incapacité permanente ou d’un handicap nécessitant l’intervention d’une tierce personne, attestation de la situation de pupille de la Nation, etc.
DOSSIER COMPLET à déposer au plus tard le 31 janvier 2013 à la scolarité de votre UFR
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi 2004-801 du 6 août 2004, s’applique à la précédente demande. Elle vous donne un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant. Cette requête doit être adressée auprès Directeur du CROUS.
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Aides spécifiques aux étudiants se destinant au métier d’enseignant - DOSSIER 2012 – 2013
A COMPLETER PAR LE CANDIDAT
NUMERO INE : _______________________________________________________________
NUMERO ETUDIANT : ________________________________________________________________
NOM : ________________________________________________________________
Nom de jeune fille : ________________________________________________________________
Prénom : ________________________________________________________________
Date de naissance : ____ / ____ / 19____
Adresse du domicile du candidat :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Code postal : _________________
Ville : _______________________________________________________________________
Téléphone : ____ / ____ / ___ / ___ / ___
@Adresse mail : ________________________________________________________________
Situation familiale (célibataire, marié, etc..) : ________________________________________________
Nationalité : _______________________________________________________________________
Adresse du domicile de la famille du candidat (si différente de celle de l’étudiant) :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Code postal : _________________
Ville : _______________________________________________________________________
Profession des parents : ________________________________________________________________
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Aides spécifiques aux étudiants se destinant au métier d’enseignant - DOSSIER 2012 – 2013
VOTRE CURRICULUM VITAE
Année d’obtention du bac : Mention :
Inscription universitaire
Niveau d’études
(bac+…)
Etablissement fréquenté (ou autre situations)
Diplôme préparé
Résultat Admis (A)
Ou Refusé (R)
Boursier (oui/non)
2011-2012 2010-2011 2009-2010 2008-2009 2007-2008
Pièces à fournir : l’ensemble de vos relevés de notes depuis le baccalauréat (compris) ainsi que l’admissibilité à un concours enseignant.
DECLARATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ________________________________________________________ certifie l’exactitude de tous les renseignements portés sur la présente notice sachant que toute erreur ou omission dans ces renseignements peut entraîner le rejet de ma demande ou le retrait de l’aide accordée.
Je m’engage à suivre à plein temps les cours, travaux pratiques et dirigés, ainsi qu’à me présenter aux concours et examens pour lesquels une aide me sera attribuée. A défaut, le remboursement de l’aide me sera réclamé.
DATE et SIGNATURE de l’étudiant(e), précédée de la mention « Lu et approuvé »
uiconque aura fourni sciemment des renseignements inexacts ou incomplets dans la présente déclaration en vue d’obtenir un paiement ou un avantage quelconque indu, sera puni d’un emprisonnement de un à quatre ans et d’une peine d’amende de 9 000€, ou de l’une de ces deux peines seulement (loi n°68-690 du 31 juillet 1968, article 22)
Aides spécifiques aux étudiants se destinant au métier d’enseignant - DOSSIER 2012 – 2013
4 (A remplir par le candidat en lettres majuscules)
Nom et prénom du candidat :
Concours préparé (nature et discipline) :
(A remplir par l’établissement)
IDENTIFICATION DE L’ETABLISSEMENT
(cachet)
Nombre de candidatures examinées : Contingent de bourses attribué :
(au titre du concours préparé par discipline)
AVIS DU PRESIDENT DE L’UNIVERSITE OU DU CHEF D’ETABLISSEMENT
CLASSEMENT PROPOSE : sur candidats
Date et signature :
