Année 2019 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE Diplôme d’État
par
Raoul Kanav KHANNA Né le 27 mars 1989 à New-Delhi, Inde
Evaluation de la torsion oculaire objective après chirurgie unilatérale bimusculaire sur les droits horizontaux chez des sujets présentant un strabisme convergent précoce
Présentée et soutenue publiquement le 15 février 2019 devant un jury composé de : Président du Jury : Professeur Pierre-Jean PISELLA, Ophtalmologie, Faculté de Médecine – Tours
Membres du Jury :
- Professeur Frédérique BONNET-BRILHAULT, Physiologie, Faculté de Médecine – Tours
- Professeur Hubert LARDY, Chirurgie infantile, Faculté de Médecine – Tours
-
Docteur François AUDREN, Ophtalmologie, PH, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild - ParisDirecteur de thèse : Docteur Sophie ARSENE, Ophtalmologie, PH, CHRU – Tours
REMERCIEMENTS
Ecrire ces quelques mots de remerciements me permet de faire un arrêt sur image et me retourner sur les 12 années passées au sein d’études difficiles et pourtant si enrichissantes. Je tiens à témoigner toute ma gratitude aux personnes qui m’ont permis d’être l’homme que je suis aujourd’hui à travers ces remerciements qui seront non exhaustifs. L’exercice de la médecine, ou plutôt l’art de la médecine, me permet d’entrevoir à quel point l’être humain est pluriel et me rappelle chaque jour la chance que j’ai d’exercer ce métier.
“Be the change that you wish to see in the world.”
Mahatma Gandhi Aux membres du jury :
- Monsieur le Professeur Pisella : Vous me faites l’honneur de présider ma thèse.
J’espère que ce travail sera le premier d’une longue série au sein de votre service.
Merci pour votre soutien tout au long de mon internat et de la confiance que vous me témoignez en me sollicitant dans les missions hospitalo-universitaires qui vous incombent. J’espère être à la hauteur des attentes que vous avez pour enrichir ce service de nouvelles compétences.
- Madame la Professeur Bonnet-Brilhault : Je vous remercie de m’avoir fait découvrir le monde de la recherche à travers ce Master au sein de votre unité INSERM.
Cette année a été l’occasion de rencontrer une équipe d’une richesse infinie et je vous en suis extrêmement reconnaissant à ce titre. J’ai découvert votre esprit scientifique critique à travers ces fameuses réunions E1 où la médecine et la science se mêlent et se complètent. J’espère que ces premiers travaux et les relations construites permettront à l’ophtalmologie tourangelle de se développer pleinement sur le plan de la recherche clinique. Je vous remercie d’avoir accepté de juger ce travail.
- Monsieur le Professeur Lardy: Vous me faites l’honneur d’avoir accepté de faire partie de mon jury. J’ai pu vous côtoyer au travers de quelques commissions hospitalières où j’ai eu la chance de découvrir un enseignant à la fois ferme et à l’écoute des problématiques de ses internes.
- Monsieur le Docteur Audren : Vous me faites l’honneur d’avoir accepté de faire partie de mon jury. J’ai eu le plaisir de bénéficier de vos enseignements durant les nombreux staffs, en consultation et au bloc opératoire lors de cette échappée à la Fondation Ophtalmologique Adolphe de Rothschild. Ces 6 mois à Paris à vos côtés m’ont permis de voir le monde de la strabologie et de la neuro-ophtalmologie sous un autre angle. Au-delà de toutes les compétences cliniques que vous avez, je suis admiratif de la personne que j’ai eu la chance de rencontrer, pédagogue, drôle, accessible et tout simplement bienveillante. Nos nombreux échanges sur le monde de l’ophtalmologie me permettront, je l’espère, de braver les obstacles.
- Madame le Docteur Arsène : Merci Sophie de m’enseigner ta rigueur clinique, scientifique, médicale et chirurgicale. Ton humanité et ta bienveillance sont sans limites. J’ai appris à ton contact qu’à force de détermination rien n’est impossible et qu’il faut toujours aspirer à devenir un individu meilleur. Tu me donnes la chance de découvrir l’hôpital public sous tous ses aspects au service des patients avant tout.
Dans tous les moments difficiles, tu fais preuve de bienveillance envers toute l’équipe du service, avec une oreille à l’écoute, prête à agir. Nous avons la passion de l’ophtalmologie en commun et sûrement plus qu’un peu de Pays Basque dans nos cœurs.
A mes différents services de formation :
A l’équipe de Bourges qui m’a vu débuter : Monsieur Baudet, merci pour votre gentillesse et votre patience, mon goût de la chirurgie c’est à vous que je le dois, Malek, Arnaud, Orianne (et Antoine), Alice, Claudine, Lucia, Frédérique, Marie-Laure, Marie-Béatrice, Khadouj, Mallorie, Hélène, Aïcha, Laëtitia, Françoise, Julie, Siam.
A l’équipe tourangelle en ophtalmologie :
- Mes chefs : Marie-Laure, Emmanuelle, Sadi, Jean, Guillaume
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Christine, Catherine, Barbara, Noémie, Amélie, Anne, Véronique, Laetitia, Marie Laure, Mireille, Christine, Patricia, Keira, Danielle, Georgia
A l’équipe tourangelle en neurochirurgie et en réanimation : Stéphane, Christophe, Patrick, Ilyess, Louis-Marie, Gaëlle, Luc, Eric, Djilali, Jean-Marc.
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A l’équipe de l’unité INSERM iBrain : Klara, citoyenne du monde, toujours présente pour brainstormer ou faire la fête, Marine, Magali, Marie, Marianne, Alix, Rémy, Sylvie, Joëlle, Luce, Céline, Bénédicte.
A mes amis :
A mes co-internes de promotion avec qui j’ai découvert l’ophtalmologie et pu partager mes appréhensions, mes découvertes, mes interrogations et ma joie : Sophie, Guillaume, Nassim.
A tous les internes d’ophtalmologie de la région, ceux qui poursuivent leur internat, ceux qui sont devenus chefs et ceux qui se sont envolés vers d’autres horizons : Sonia, Marie, Tiphanie, Yasmine, Etienne, Léa, Pierre, Marianne, Damien, Mathieu, Talal, Heba, Marta, Fabien, Marjorie, Quentin, Jérome, Marion, Nazim, Julien, Maxime, Franck, Adriana, Rachelle, Quentin, Apolline, Sophie.
A vous Flavien et Axel, avec qui j’ai partagé un des plus beaux souvenirs de mon internat en plein milieu du Pacifique. Quel merveilleux voyage de Tours à Wallis en passant par Tokyo et Nouméa, que de découvertes, de joies, de rires. Je vous
remercie d’avoir accepté de vous envoler à mes côtés et surtout de m’avoir accordé votre amitié. Comme dirait l’autre : « Tata fui lélé »
A mes amis d’externat fidèles et toujours présents contre vents et marées : Richard, Clément (quelle chance j’ai de vous avoir tous les deux dans ma vie, notre amitié n’en est qu’à ses débuts !), Aurélien, Emilie, Alexandre, Justine, Alix, Florence, Elisa, Cécile, Elodie, Camille, Vincent, Claire, Christophe.
A mes amis de l’AIT : avec qui j’ai pris un immense plaisir à vivre cette belle aventure : Victoire, Julien, Benjamin, Adeline, Emmanuelle, Clara, Anne-Laure, Yanis, Nicolas (et Emilie), Agathe, Aline, Alix, Antoine, Helene, Lucie, Margaux, Fifi, Soso.
Aux découvertes tourangelles qui me montrent à quel point le bonheur ne vient pas de l’endroit où on vit mais de ceux qui y vivent avec nous : Delphine, Julie, Martin, Damir, Claire-Marie.
A vous Jérémy, Nathalie qui avez le cœur sur la main et à Alexandre, qui rayonne depuis sa naissance et dont j’ai la chance d’être le parrain.
A la famille :
A la famille Aldax-Larrouturou-Fedida-Betelu-Berterreix-Pons-Augere-Félix- Moy, vous m’avez accueilli parmi vous, je ne saurais jamais vous exprimer avec des mots l’étendue de ma gratitude : Marraine, Raoul, Dominique, Hélène, Paul, Marie- Bérénice, Jeanne, Chris, Cathinou, Jean-Louis, Mathieu, Julie, Cécile, Sito, Gabriel, Julia, Lolotte, Serge, Oihana, Ihintza, Pierre, Florence, Guillaume, Mathias, Raphaël.
A ma famille, vous avez toujours été là et m’avez toujours soutenu depuis le début : Maman, Jean, Tina, Anup, Tiana.
A Claire, ma femme, mon soutien indéfectible, ma moitié, tu sais toujours trouver les bons mots pour m’apaiser, me rassurer, me conseiller. Toutes ces années passées à tes côtés sont merveilleuses et j’ai hâte de découvrir les prochains chapitres de notre vie à deux. Tu es un piler de valeurs qui me rappelle chaque jour à quel point il faut prêter attention à aider ceux qui sont dans le besoin.
Et aux patients qui m’accordent chaque jour leur confiance.
RESUME
Objectif : Evaluation de la torsion oculaire objective avant et après chirurgie unilatérale bimusculaire sur les droits horizontaux chez des sujets présentant un strabisme convergent précoce.
Matériels et méthodes : Dans cette étude rétrospective monocentrique, 68 sujets, âgés de 4 à 16 ans, opérés du premier temps opératoire d’un strabisme convergent précoce ont été inclus. La torsion oculaire objective a été évaluée à l’aide de rétinographies avant et un an après chirurgie. En fonction de la torsion oculaire objective qualitative pré-opératoire, trois groupes ont été définis : excyclotorsion physiologique, excyclotorsion pathologique ou incyclotorsion pathologique. Pour chaque groupe, la torsion oculaire quantitative a été évaluée et analysée avant et après chirurgie. Des corrélations ont été recherchées entre la déviation oculaire horizontale et la torsion oculaire quantitative.
Résultats : En pré-opératoire, 28 (41%) sujets présentaient une excyclotorsion physiologique de +6,73 ± 2,66°, 31 (46%) sujets une excyclotorsion pathologique de +12,94 ± 3,65° et 9 (13%) sujets une incyclotorsion de -1,99 ± 2,52°. Un an après chirurgie, 45 (66%) des sujets présentaient une excyclotorsion physiologique. Le nombre de sujets avec une excyclotorsion pathologique était de 17 (25%) en post- opératoire, avec une diminution significative de la torsion oculaire de 1,80°. Six (9%) sujets présentaient une incyclotorsion avec une diminution, significative de la torsion oculaire de 2,28°. Au sein du groupe avec une excyclotorsion pathologique, la torsion oculaire quantitative diminuait d’autant plus en post-opératoire qu’elle était élevée en pré-opératoire, selon une corrélation significativement positive. Par ailleurs, il existait une corrélation positive entre la variation de l’angle horizontal en vision de loin et la variation de la torsion oculaire quantitative après chirurgie.
Conclusions : Ces résultats suggèrent qu’une torsion oculaire pathologique est fréquemment retrouvée en cas de strabisme convergent précoce et que la chirurgie unilatérale bimusculaire sur les droits horizontaux permet une réduction significative de cette torsion.
TITLE
Objective ocular torsion outcomes after unilateral horizontal rectus surgery in infantile esotropia
ABSTRACT
Purpose: To analyse objective ocular torsion among patients with infantile esotropia and to determine the effects of unilateral horizontal rectus surgery.
Methods: 68 patients (136 eyes) (range: 4 to 16 years) who underwent unilateral horizontal rectus surgery for infantile esotropia participated in this retrospective single- centre study. Objective ocular torsion using fundus photography was assessed before surgery and one year later. We defined three groups of patients based on preoperative qualitative objective ocular torsion: physiological extorsion, pathological extorsion and intorsion. For each group, the disc-foveal angle was measured and analysed both before and after surgery. We looked for possible correlations between amount of esodeviation and disc-foveal angle size.
Results: Preoperatively, 28 (41%) patients had +6.73 (± 2.66) degrees of physiological extorsion. Thirty-one (46%) patients had +12.94 (± 3.67) degrees of pathological extorsion. Nine (13%) patients had -1.99 (± 2.52) degrees of intorsion. After surgery, the number of subjects with physiological extorsion increased to 45 (66%). The number of patients with pathological extorsion decreased to 17 (25%) and the mean disc-foveal angle was significantly reduced by 1.80 degrees. Six (9%) patients presented intorsion and the mean disc-foveal angle was significantly reduced by 2.28 degrees. For the pathological extorsion group, the size of the disc-foveal angle before surgery was positively correlated to its reduction after surgery. Disc-foveal angle variation and distance esodeviation variation after surgery were positively correlated.
Conclusions: These results highlight that pathological objective ocular torsion can be frequently found in infantile esotropia and is decreased after unilateral recession- plication surgery.
MOTS CLÉS : ésotropie précoce; chirurgie de strabisme; torsion oculaire anormale;
rétinographie
KEYWORDS: infantile esotropia; strabismus surgery; torsion abnormality; fundus photography
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LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas
à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
Table des matières
INTRODUCTION ... 18
MATERIALS AND METHODS ... 19
B
) S
URGICAL PROCEDURE... 19
C
) O
BJECTIVE OCULAR TORSION ASSESSMENT... 19
D
) S
TATISTICAL ANALYSES... 22
RESULTS ... 23
DISCUSSION ... 27
REFERENCES ... 30
INTRODUCTION
Eye movements can be described around a theoretical centre according to Fick’s theory [1] with three main axes. Horizontal rotation of the eye occurs around the vertical axis, vertical rotation around the horizontal axis and torsional rotation around the visual axis. This three-dimensional oculomotor control minimizes image disparity, thus making fusion possible. Ocular torsion is an essential component of this system. It can be measured objectively or subjectively. Because of its simplicity and ease of application, fundus photography is currently employed as a standard for ocular torsion measurement. It has been reported that ocular torsion assessment using fundus photography is within a range in normal individuals [2]. On the other hand, some authors have rather focused on ocular torsion in cyclovertical strabismus, such as fourth nerve palsy, A-pattern or V-pattern strabismus or dissociated vertical deviation [3–8]. In contrast, few studies have been published on ocular torsion among patients with infantile esotropia, characterized by primary esotropia with onset before 6 months of age at risk of impaired binocular vision. Most of these assessed ocular torsion as a predictive factor for the outcome of vertical disorders [9, 10]. Since infantile esotropia belongs to the category of horizontal strabismus, cyclotorsion is not regarded as a main factor influencing fusion capacities. However, infantile esotropia is observed in approximately 1% of children, making this an important issue for paediatric ophthalmologists [11]. Several other ocular motor signs can be observed e.g.
dissociated vertical deviation, latent nystagmus, inferior oblique overaction, and amblyopia. Those clinical findings have an influence on objective ocular torsion.
Conversely, in their absence, ocular torsion should be expected to be within the range of normal individuals. In our clinical experiment, we observed fundus torsion in a large number of patients with infantile esotropia and also noticed variations after unilateral horizontal rectus surgery. We aimed to describe the objective ocular torsion among patients with infantile esotropia without significant vertical deviations and to determine the effect of unilateral horizontal rectus surgery.
MATERIALS AND METHODS
We conducted a retrospective observational single-centre study in our ophthalmology department, at the University Hospital of Tours from March 2009 to March 2015.
Inclusion criteria for the patients were: onset of esotropia before 6 months of age, distance or near esodeviation superior or equal to 15 prism dioptres as measured by the prism and alternate cover test, and first time horizontal strabismus surgery.
Considering the potential influence of the following disorders on objective ocular torsion, patients with vertical deviation in primary position or in any gaze superior to 10 prism dioptres, A-V pattern strabismus, fourth nerve palsy, dissociated vertical deviation of with any fixation threatening condition such as amblyopia were excluded from this study. The study was performed in accordance with the ethical standards laid down in the Declaration of Helsinki and was approved by the Ethic Committee of the University Hospital of Tours, France. All data were collected and processed anonymously.
b) Surgical procedure
Patients underwent unilateral strabismus surgery on the most deviated eye under general anaesthesia. The lateral rectus was strengthened with plication, while the medial rectus was weakened either with recession or posterior fixation sutures (Cüppers’ operation) or both combined.
c) Objective ocular torsion assessment
Objective ocular torsion was measured on fundus photography using a Topcon fundus camera, both before surgery and one year later. Patients were asked to look at an internal fixation target in order to align their eyes in the primary position. Photoshop CC 2014 software was used to evaluate objective quantitative and qualitative ocular torsion (Figure 1).
Figure 1. Assessment of objective ocular torsion on fundus photography.
(a) Disc-foveal angle was measured from 2 straight lines: the first line passing through the geometric centre of the optic disc and the second one joining the centre of the optic disc to the fovea
(b) Physiological extorsion was defined by the fovea laying in the area between the centre and the lower edge of the optic disc
(c) Pathological extorsion was defined by the fovea being located below the lower edge of the optic disc
(d) Intorsion was defined by the fovea being located above the centre of the optic disc
Objective quantitative ocular torsion was assessed by measuring, in degrees, the angle between the line crossing the centre of the optic disc, the fovea and the horizontal line passing through the centre of the optic disc, called the disc-foveal angle.
The procedure used to determine the centre of the optic disc consisted in drawing the rectangle surrounding the edges of the optic disc and then the rectangle diagonals.
The intersection of these two diagonals provided the centre of the optic disc.
Objective qualitative ocular torsion assessment was related to the position of the fovea.
When the fovea was located between the horizontal line passing through the centre of the optic disc and the line at the bottom edge of the optic disc, the eye was considered to be in physiological extorsion. When the fovea was located bellow the horizontal line at the bottom edge of the optic disc, the eye was considered to be in pathological extorsion. When the fovea was located above the horizontal line passing through the centre of the optic disc, the eye was considered to be in pathological intorsion.
Accordingly to the position of the fovea, we defined three groups of patients based on preoperative qualitative objective ocular torsion: physiological extorsion, pathological extorsion and intorsion (Table 1). No patient presented one eye in pathological extorsion and the other in intorsion.
Table 1. Characterization of the three groups studied.
Extorsion angle was noted in positive values and intorsion angle in negative values.
Statistical analyses were performed considering mean objective quantitative ocular torsion between both eyes.
Group Right eye Left eye
Normal Physiological extorsion Physiological extorsion
Extorsion
Pathological extorsion Physiological extorsion
Pathological extorsion
Physiological extorsion Pathological extorsion Pathological extorsion
Intorsion
Intorsion Physiological extorsion
Intorsion
Physiological extorsion Intorsion Intorsion
d) Statistical analyses
Statistical analyses using R software version 3.2.3 were carried out to perform a paired Student’s t-test for normal distributed data. Otherwise, the paired Wilcoxon’s test was used. Distribution normality was tested with a Shapiro test. Correlations were assessed by univariate regression. Results were considered statistically significant if the p value was less than 0.05. A α level of 0.05 was used for all statistical tests.
RESULTS
A total of 68 subjects (136 eyes), including 36 (52%) males, were assessed in our study. The mean age was 6.9 years (± 2.6; age range: 4 to 16 years). Surgery was performed on the left eye in 59 cases (87%) (Table 2). Surgery age distribution is described in figure 2.
Table 2. Surgical procedures.
Figure 2. Surgery age distribution.
Surgical procedure n (%) Mean in millimetres (sd)
Medial rectus muscle recession 53 (78) 4.24 (0.91)
Lateral rectus plication 67 (99) 5.45 (0.86)
Cüppers posterior fixation
suture 25 (37)
Plication + Cüppers 25 (37)
Plication + Cüppers +
recession 9 (13)
Preoperatively, 28 (41%) patients had +6.73 degrees (± 2.66) of physiological extorsion. Thirty-one patients (46%) presented pathological extorsion with a mean disc-foveal angle of +12.94 degrees (± 3.67), though this was highly variable (range:
11.10 to 23.20 degrees). Nine patients (13%) had intorsion with a disc-foveal angle of -1.99 degrees (± 2.52), though this was also highly variable (range: -2.50 to -9.40 degrees).
Preoperatively, mean distance esodeviation was 30.34 prism dioptres (± 13.22) and mean near esodeviation was 41.37 prism dioptres (± 12.45). After surgery, we found a significant decrease in distance esodeviation of 19.43 prism dioptres (95% CI [16.50 - 22.00], p<0.0001). Near esodeviation was also significantly decreased by 21 prism dioptres (95% CI [18.50 - 24.00], p<0.0001).
Among the 31 patients with pathological extorsion, mean disc-foveal angle was significantly reduced by 1.80 degrees (95% CI [-2.76, -0.84], p<0.0001). Among the 9 patients with intorsion, mean disc-foveal angle was significantly increased by 2.28 degrees (95% CI [0.16, 4.40], p=0.038).
After surgery, the patient distribution according to qualitative torsion grading had changed, with more patients presenting physiological extorsion (n=45, 66%) (Table 3).
Table 3. Qualitative and quantitative torsion characteristics of the patients.
Group before surgery
Before surgery, n (%)
After surgery, n (%)
Mean angle deviation before
surgery, in degrees (sd)
Mean angle deviation after
surgery, in degrees (sd)
P
Normal 28 (41) 45 (66) 6.73 (2.66) 6.73 (2.85) 0.501
Extorsion 31 (46) 17 (25) 12.94 (3.67) 11.14 (3.42) <0.001
Intorsion 9 (13) 6 (9) -1.99 (2.52)
0.29 (3.30) 0.038
Within the pathological extorsion group, regression analysis showed that the mean distance esodeviation reduction was positively correlated to the mean objective ocular torsion reduction after surgery (OR=1.21, 95% CI [1.11, 1.31], p<0.0001) (Figure 3).
Figure 3. Correlation between mean distance esodeviation reduction after surgery and mean objective ocular torsion reduction after surgery in the pathological extorsion condition.
Moreover, preoperative mean quantitative torsion was significantly and positively correlated to mean disc-foveal angle reduction after surgery (OR=0.73, 95% CI [0.57, 0.93], p=0.010) (Figure 4).
Figure 4. Correlation between mean objective ocular torsion reduction after surgery and mean disc- foveal angle before surgery in the pathological extorsion condition.
Regression analyses failed to reveal any correlation between the severity of distance or near esodeviation and the amount of ocular torsion in any of the three groups studied (n.s.)
DISCUSSION
In our study, patients with infantile esotropia, without significant vertical deviation, presented a high prevalence (59%) of pathological objective ocular torsion. Thirty-one patients (46%) presented pathological extorsion, whereas 9 patients (13%) presented intorsion. This study suggests that pathological torsion might be frequently found in infantile esotropia even in the absence of significant vertical dissociation.
For the physiological torsion group (n=28, 41%), the mean disc-foveal angle was +6.7 degrees. This result is similar to other previous studies in normal individuals without strabismus [2][12].
Considering the pathological extorsion condition, distance esodeviation decrease after surgery was correlated to decrease in ocular torsion. We believe that medial rectus muscle overaction in infantile esotropia with significant horizontal deviation, i.e. mean distance and near esodeviations were 30.34 and 41.37 prism dioptres respectively, could make the eye twist within the orbit leading to pathologic torsion. Ocular torsion could also be the consequence of abnormal pulleys or muscle displacement. This peripheral theory is supported d by MRI studies [13, 14]. On the other side, the central hypothesis is supported by Graf’s findings. Graf et al. reported that when binocular vision is artificially impaired, the ocular motor balance of the occluded eye tends to lead to an extorted position [15]. Conversely, ocular torsion might threaten fusion capacities, thus preventing development of binocular vision in childhood [16]. In a study, intorsion and extorsion have been reported being associated to oblique dysfunction in 78.7% and 74.4% of the participants with an increase in patients without stereopsis [17]. Interestingly, more than 20% of subjects present intorsion and extorsion without oblique dysfunction according to this study. This result suggest that torsion might not only be the expression of oblique muscles action as, in our study, weakening medial rectus with muscle recession tends to reduce ocular torsion. In children with infantile esotropia, extorsion could be part of a vicious circle, impairing binocular visual function, but also increasing with loss of fusion capacities.
Unexpectedly, intorsion was found in 13% of the participants without significant vertical disorder in primary position or in lateral gaze and without significant oblique dysfunction at motility examination. Similarly to the peripheral hypothesis for extorsion,
the presence of abnormal muscle pulleys or muscle displacement could partly explain intorsion and its reduction after horizontal rectus surgery [13, 14].
Ocular torsion is generally assessed in cyclovertical strabismus. Nevertheless, our study provides information about the status of ocular torsion, both quantitatively and qualitatively, in patients with infantile esotropia.
It is interesting to note that pathological ocular torsion can be found on the fixing eye.
Over time, prolonged contraction of the oblique muscles could lead to their shortening.
Thus, their arc of contact decreases, potentially producing ocular torsion in the primary position.
Several limitations to our study must be acknowledged. First, we could not compare the current findings to those in a population of patients with infantile esotropia who have not undergone horizontal surgery. The main limitation of our study is that the effect of ocular growth on objective ocular torsion is unknown. Investigating changes in ocular torsion after surgery in comparison to a control group matched on age would give more information about growth effect in children with infantile esotropia. However, Lefèvre et al. conducted a study in healthy patients (children and adults) and did not report significant change in objective ocular torsion over time (mean duration between two measures: 131 days, range: 16 to 201 days) [2]. Ocular torsion evaluation on fundus photography, even when performed in a rigorous manner, could be modified by head position. We limited this measurement bias by carefully checking head position and by avoiding any head tilt. In light of these limitations, fundus photography allows the evaluation of ocular torsion under monocular vision conditions. Ocular torsion could be different in the fixing or non-fixing eye, but could also be affected by monocular or binocular vision condition.
In terms of practical implications, pathologic torsion might not always be the expression of oblique dysfunction and should make clinicians consider with caution oblique muscle weakening or strengthening in children with large-angle infantile esotropia. For instance, we suggest that the frequently found pathologic torsion in infantile esotropia associated with alphabetic patterns or congenital fourth nerve palsy could be partly related to binocular vision impairment and medial rectus muscle overaction. Objective ocular torsion has also been assessed as a predictive factor of occurrence of
subsequent vertical disorders such as vertical dissociated divergence or inferior oblique muscle overaction in patients with esotropia [10]. Furthermore, objective ocular torsion assessment could be a predictive factor of developing subsequent vertical disorders that should be assessed in future studies.
In conclusion, our study suggests a high prevalence of pathological objective torsion, mostly pathological extorsion, in patients with infantile esotropia without significant vertical deviations. Intorsion and extorsion tend to be normalized by unilateral horizontal rectus surgery. Furthermore, the severity of extorsion is correlated to its decrease after surgery. For patients with infantile esotropia associated with pathological torsion, unilateral horizontal rectus surgery seems to be an effective procedure. However, further investigations comparing unilateral plication-recession surgery to other procedures, e.g. unilateral recession-resection or bimedial recession, should be considered.
REFERENCES
1. Fetter M, Haslwanter T, Misslich H, Tweed D (1997) Three-dimensional Kinematics of the Eye, Head and Limb Movements. CRC Press
2. Lefèvre F, Leroy K, Delrieu B, et al (2007) [Study of the optic nerve head- fovea angle with retinophotography in healthy patients]. J Fr Ophtalmol 30:598–606.
3. Arici C, Oguz V (2012) The effect of surgical treatment of superior oblique muscle palsy on ocular torsion. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 16:21–
25.
4. Guyton DL (2008) Ocular Torsion Reveals the Mechanisms of Cyclovertical Strabismus The Weisenfeld Lecture. Investig Opthalmology Vis Sci 49:847.
5. Kushner BJ (2013) Torsion and pattern strabismus: potential conflicts in treatment. JAMA Ophthalmol 131:190–193.
6. Lee J, Suh S-Y, Choung H-K, Kim S-J (2015) Inferior oblique weakening surgery on ocular torsion in congenital superior oblique palsy. Int J Ophthalmol 8:569–573.
7. Liu M, Zhang W (2015) [The effect of superior oblique tucking on the status of ocular torsion]. Zhonghua Yan Ke Za Zhi Chin J Ophthalmol 51:417–423.
8. Mikhail M, Smyth K, Boyle N, Marsh I (2014) Symptomatic excyclotorsion following inferior transposition of both medial rectus muscles in patients with bilateral trochlear nerve palsy. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 18:413–416.
9. Eustis HS, Nussdorf JD (1996) Inferior oblique overaction in infantile
esotropia: fundus extorsion as a predictive sign. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 33:85–88.
10. Yoonae A. Cho, Eom Y, Suh Y-W (2011) Can the preoperative fundus extorsion in infantile esotropia predict the development of postoperative inferior
oblique overaction and dissociated vertical deviation? Can J Ophthalmol 46:414–418.
11. Friedman Z, Neumann E, Hyams SW, Peleg B (1980) Ophthalmic Screening of 38,000 Children, Age 1 to 2 1/2 Years, in Child Welfare Clinics. J Pediatr
Ophthalmol Strabismus 17:261–267.
12. Jethani J, Seethapathy G, Purohit J, Shah D (2010) Measuring normal ocular torsion and its variation by fundus photography in children between 5-15 years of age. Indian J Ophthalmol 58:417–419.
13. Clark RA, Miller JM, Rosenbaum AL, Demer JL (1998) Heterotopic muscle pulleys or oblique muscle dysfunction? J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 2:17–25.
14. Clark RA, Miller JM, Demer JL (1997) Location and stability of rectus muscle pulleys. Muscle paths as a function of gaze. Invest Ophthalmol Vis Sci 38:227–240.
15. Graf EW, Maxwell JS, Schor CM (2002) Changes in cyclotorsion and vertical eye alignment during prolonged monocular occlusion. Vision Res 42:1185–1194.
16. Georgievski Z, Sleep M, Koklanis K (2007) Simulated torsional disparity disrupts horizontal fusion and stereopsis. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 11:120–124.
17. Deng H, Irsch K, Gutmark R, et al (2013) Fusion can mask the relationships between fundus torsion, oblique muscle overaction/underaction, and A- and V- pattern strabismus. J Am Assoc Pediatr Ophthalmol Strabismus 17:177–183.
Vu, le Directeur de Thèse
Vu, le Doyen De la Faculté de Médecine de Tours
Tours, le
Raoul Kanav KHANNA
34 pages – 3 tableaux – 4 figures.
Résumé :
Objectif : Evaluation de la torsion oculaire objective avant et après chirurgie unilatérale bimusculaire sur les droits horizontaux chez des sujets présentant un strabisme convergent précoce.
Matériels et méthodes : Dans cette étude rétrospective monocentrique, 68 sujets, âgés de 4 à 16 ans, opérés du premier temps opératoire d’un strabisme convergent précoce ont été inclus. La torsion oculaire objective a été évaluée à l’aide de rétinographies avant et un an après chirurgie. En fonction de la torsion oculaire objective qualitative pré-opératoire, trois groupes ont été définis : excyclotorsion physiologique, excyclotorsion pathologique ou incyclotorsion pathologique. Pour chaque groupe, la torsion oculaire quantitative a été évaluée et analysée avant et après chirurgie. Des corrélations ont été recherchées entre la déviation oculaire horizontale et la torsion oculaire quantitative.
Résultats : En pré-opératoire, 28 (41%) sujets présentaient une excyclotorsion physiologique de +6,73
± 2,66°, 31 (46%) sujets une excyclotorsion pathologique de +12,94 ± 3,65° et 9 (13%) sujets une incyclotorsion de -1,99 ± 2,52°. Un an après chirurgie, 45 (66%) des sujets présentaient une excyclotorsion physiologique. Le nombre de sujets avec une excyclotorsion pathologique était de 17 (25%) en post-opératoire, avec une diminution significative de la torsion oculaire de 1,80°. Six (9%) sujets présentaient une incyclotorsion avec une diminution, significative de la torsion oculaire de 2,28°.
Au sein du groupe avec une excyclotorsion pathologique, la torsion oculaire quantitative diminuait d’autant plus en post-opératoire qu’elle était élevée en pré-opératoire, selon une corrélation significativement positive. Par ailleurs, il existait une corrélation positive entre la variation de l’angle horizontal en vision de loin et la variation de la torsion oculaire quantitative après chirurgie.
Conclusions : Ces résultats suggèrent qu’une torsion oculaire pathologique est fréquemment retrouvée en cas de strabisme convergent précoce et que la chirurgie unilatérale bimusculaire sur les droits horizontaux permet une réduction significative de cette torsion.
Mots clés : ésotropie précoce ; chirurgie de strabisme ; torsion oculaire anormale ; rétinographie Jury :
Président du Jury : Professeur Pierre-Jean PISELLA Directeur de thèse : Docteur Sophie ARSENE
Membres du Jury : Professeur Frédérique BONNET-BRILHAULT Professeur Hubert LARDY
Docteur François AUDREN Date de soutenance : Vendredi 15 février 2019
