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Elimination desdéchets d'amalgamesdentaires

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Academic year: 2022

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(1)

Ministère chargé de la Santé

Elimination des déchets d'amalgames

dentaires

Code de la Santé publique art. R 5152 et R 5161 Arrêté du 30 mars 1998

3

BORDEREAU d'ENVOI

N° 10787*01

Mod. 503128 - Edité par BERGER-LEVRAULT, Nancy - Tél. 03 83 23 28 28 - Fax 03 83 23 24 92

Feuillet n° 1 à conserver par le Destinataire/Site de valorisation

Producteur de déchets

N° SIRET

Nom du responsable Adresse

Téléphone Fax

Type de séparateur d'amalgame

Séparateur Date d'envoi au destinataire final Nom ou dénomination

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Date et signature Filtre

Déchet sec d'amalgame Kg

Destinataire / Site de valorisation

N° SIRET

Nom du responsable Adresse

Téléphone Fax

Date de réception des déchets

Séparateur

Date de valorisation des déchets Nom ou dénomination

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Date et signature Filtre

Déchet sec d'amalgame Kg

(2)

Ministère chargé de la Santé

Elimination des déchets d'amalgames

dentaires

Code de la Santé publique art. R 5152 et R 5161 Arrêté du 30 mars 1998

3

BORDEREAU d'ENVOI

N° 10787*01

Mod. 503128 - Edité par BERGER-LEVRAULT, Nancy - Tél. 03 83 23 28 28 - Fax 03 83 23 24 92

Feuillet n° 2 à retourner au Producteur de déchets

Producteur de déchets

N° SIRET

Nom du responsable Adresse

Téléphone Fax

Type de séparateur d'amalgame

Séparateur Date d'envoi au destinataire final Nom ou dénomination

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Date et signature Filtre

Déchet sec d'amalgame Kg

Destinataire / Site de valorisation

N° SIRET

Nom du responsable Adresse

Téléphone Fax

Date de réception des déchets

Séparateur

Date de valorisation des déchets Nom ou dénomination

J'atteste l'exactitude des renseignements ci-dessus.

Date et signature Filtre

Déchet sec d'amalgame Kg

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