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Annexe 5
Questionnaire descriptif de la population cible
Personne présente à l’entretien :
- Nombre de personnes présentent à l’entretien : ………..
- Sexe (de la ou des personnes présentes à l’entretien) : ...…….. - Langue parlée au domicile : ………. - Type de famille (entourez- la réponse correcte) :
Monoparentale Mariée Recomposée
- Enfant(s) participant à Sports pour Toi : (entourez la réponse correcte)
- Sexe : Fille Garçon
- âge : ……… - Nombre d’enfant dans la fratrie : ……… - âge des enfants : ……….. - Les autres enfants ont-ils des problèmes de poids ? Si oui, détailler :
……… ………... Mère Père Origine Âge Taille (en cm) Poids (en kg) Profession Pourcentage d’activité professionnelle
