Boillot , T. Lebret B. Failed hypospadias repair L’hypospadias à réopérer

Progrèsenurologie(2013)23,958—965

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MISE AU POINT

L’hypospadias à réopérer

Failed hypospadias repair

B. Boillot

, T. Lebret

aServicedechirurgiepédiatriqueetd’urologie,hôpitalCouple-Enfant,CHU Albert-Michallon,38043Grenoblecedex,France

bServiced’urologie,hôpitalFoch,40,rueWorth,92151Suresnescedex,France

Rec¸ule10mai2013;acceptéle16mai2013

MOTSCLÉS Hypospadias; Complications; Sténosedel’urèthre; Muqueusebuccale; Coudure;

Uréthroplastie; Adolescent

Résumé Réopérerunhypospadiasdel’enfantoudel’adultenécessiteunestratégiederépa- rationquiprendencomptelessymptômesgênantlepatient,auniveaudel’urèthre(sténose, fistule,hypospadiaspersistant,présencedepoils)maisaussiauniveaudescorpscaverneuxet delapeaudufourreau.Ils’agitd’uneapprocheglobaleetprogressive,peudécritemaisconsa- créeparl’expérience,quiintègrelesdonnéeslesplusrécentesdel’hypospadiologie:après uréthroscopie,lavergeestlibéréedufourreaupourtraiterd’aborduneéventuellecoudure résiduelleenquatreétapes;leproblèmeuréthralestensuitetraitédifféremmentselonque l’urèthrepénienestencoreutilisableounon.Maisdanspresquetouslescas,uneuréthroplastie enunoudeuxtempsutilisantlamuqueusebuccaleseraréalisée.

©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS Hypospadias;

Complications;

Urethralstenosis;

Failedhypospadias repair;

Buccalmucosalgraft;

PenileCurvature;

Urethroplasty;

Adolescent

Summary Reoperatinganhypospadiasrequiresareconstructivestrategythatconsidersthe patient’sdisturbingsymptoms,locatedontheurethra(stenosis,fistula,persistenthypospadias, urethralhair)aswellasoncavernousbodiesandpenileskin.Thoughexperiencevalidatesit, thisglobalandgradualapproachhasbeenbarelydescribed.Ittakesuplatesthypospadiology workthroughseveralsteps:afterurethroscopy,penisisfreedfrompenileskininordertotreat firstapotentialresidualcurvatureinfoursteps.Then,theurethralissueisfixeddifferently accordingtothestateofthepenileurethra.Inaddition,abuccalmucosalurethroplastywill belikelytobeoccurred,inoneortwotimes.

©2013ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

∗Auteurcorrespondant.

Adressese-mail:bboillot@chu-grenoble.fr(B.Boillot), t.lebret@hopital-foch.org(T.Lebret).

L’hypospadiasconcerne unenaissancemasculine sur300à 400. Après chirurgie, 90% sont considérés commesuccès.

Restedoncthéoriquementungarc¸onsur3000,opéré,avec unrésultatimparfait[1,2],quinécessiterauneréopération, dansl’enfance,àl’adolescenceouàl’âgeadulte.

1166-7087/$—seefrontmatter©2013ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2013.05.005

L’hypospadiasàréopérer 959

Figures1—6. Exemplesd’uréthrographies,avecsténoses,lithiases,fistulesetfausses-routes.

960 B.Boillot,T.Lebret

Figures7—10. Exemplesdephotosdelavergeenérection.

Lapriseenchargeinitialeaconsidérablementprogressé depuis20ansgrâceà[3,4]:

• une nouvelle définition anatomique: anomalie ventrale detoutelaverge;

• l’émergencedecentresexpertsoùlescomplicationssont plusrares;

• la connaissance des complications spécifiques de tech- niquesanciennes;

• l’élargissementdesobjectifschirurgicaux:lacoudure,en plusdel’urèthreetdugland.

Les lec ¸ons tirées de l’expérience L’expérience des urologues pédiatres

La centralisation a diminué les taux d’échecs et de complications,etévaluélestechniquesdebase[1,5].

Ondistingue,danslesadaptationslesplusrécentes,des pointsaméliorantlestechniquesclassiques[3]:

• l’artifice de Snodgras pendant l’opération de Thiersch- Duplay(urétérostomiesurleversantcaverneux)quirend laplaqueuréthralelisseetlarge;

• l’interposition de lambeaux sur l’uréthroplastie pour diminuerlerisquefistuleux;

• laspongioplastie(mêmebut);

• l’améliorationdutraitementinitialdelacoudure,(rec- titudeparfaitedès lapremière opération),enréalisant graduellement:

◦ libérationduradiusmédianjusqu’aubulbe,

◦ sectionlatéro-uréthraledetoutesleszonesfibreuses,

◦ libérationdelaplaqueuréthralejusqu’àl’apex,

◦ plicatureselonNesbittouYachia.

Parmilespointsrestantàaméliorer,onnote[2,5]:

• lacoudure,souventsous-traitée,quipeutréapparaîtreà lapuberté;

• lechoixdestissusd’uréthroplastie:attentionauxpoils!

• les uréthroplasties larges, donnant une verge à petit gland.

L’expérience des urologues d’adulte

Lescritèresderésultatcorrectsontdifférents[1,4]:

• vergedroiteenérection;

• mictionfaciledansl’axedelaverge;

• aspectesthétiqueacceptable;

• urèthredanslequellespermenestagnepas.

L’hypospadiasàréopérer 961

Figures11—14. Traitementdelacoudurerésiduelle.Fig.11:libérationduradiusmédianjusqu’aubulbe.Fig.12:sectionlatéro-uréthrale detoutesleszonesfibreuses.Fig.13:libérationdelaplaqueuréthralejusqu’àl’apex.Fig.14:plicatureselonNesbittouYachia.

Prise en charge du patient

Quelquesoitleurâge,lapriseenchargedecespatientsest difficile:

• lesurologuespédiatresonteutendanceàsefocalisersur l’urèthre, espérantque la pubertéaméliorerait lacou- dure;

• lesurologuesonteutendanceàseconcentrersurunseul problème(urèthre,fistule,sténose,courbure,infections, etc.)sansproposeruneapprocheglobale,enutilisantdes palliatifs(dilatations,stents),dont lesrésultats sontici trèsmauvais[2,5];

• lestaux d’échecsetdecomplications sontélevés,etla littératureéquivoque;

• on doit connaître une quinzaine de tech- niques opératoires spécifiques de l’urologie de l’adolescent, et les techniques abandonnées [1,4,5];

• un tiers des adultes àréopérer est porteur d’un lichen uréthral sténosant (balanitisxerotico obliterans), dont

l’origineestlastagnationurinairedansunurèthreenpeau [5].

Bilan préopératoire

Labilanpréopératoirecomprend:

• évaluationcliniqueduproblèmeposé,endixitems[1]:

◦ courbure?

◦ sténoseuréthrale?

◦ fistule?

◦ hypospadiaspersistant?

◦ couverturecutanée?

◦ déformationdugland?

◦ scrotalisationdupénis?

◦ diverticuleuréthral?

◦ sténoseiatrogènedel’urèthrebulbaire?

◦ qualitédel’éjaculation?

• uréthrographie(Fig.1—6);

• échographiedel’arbreurinaire;

• photosdelavergeenérection(Fig.7—10).

962 B.Boillot,T.Lebret

Figures15—18. Premiertempsdel’opérationdeBracka.Fig.15:miseàplatdel’urèthrejusqu’àatteindreuncalibrenormal.Fig.16: uréthrectomiedistale.Fig.17:greffemuqueuseouprépuciale.Fig.18:aspectenfind’intervention.

Intervention

Informationdélivrée

Lestechniquesemployéessontchoisiesselonlesconstata- tionsopératoires.

Desgreffonsdemuqueusebuccalepeuventêtreprélevés.

Le chirurgien peut décider d’une opération en deux tempsséparésdesixmois.

Interdiction de fumer pendant trois mois postopératoires.

Déroulement

L’interventionestorganiséeselonlesmêmesséquences,en positiondelataille.

Uréthroscopie(ch8)

Recherchedesténoses,faussesroutes,poils,diverticules, lithiases, anomalies associées (fistule rectale, utricule); posed’unfilguide;injectiondebleudansl’urèthre.

Abordchirurgical

Incisioncoronale,«dégantage»delaverge:

• traitementde lacoudurerésiduelle (Fig.11—14):c’est toujourslaphaseinitiale,avecunepriseenchargegra- duelle,enfonctiondetestsd’érectionartificielle:

◦ libérationduradiusmédianjusqu’aubulbe,

◦ sectionlatéro-uréthraledetoutesleszonesfibreuses,

◦ libérationdelaplaqueuréthralejusqu’àl’apex,

◦ plicatureselonNesbittouYachia;

• priseenchargedel’urèthre:ellenécessitepresquetou- joursuneuréthroplastie(muqueusebuccale,ouprépuce).

L’hypospadiasàréopérer 963

Figures19et20. Aspectpré-etpostopératoiredusecondtempsdel’opérationdeBracka.

Les méatoplasties sont exceptionnellement suffisantes [3,4].

Selonlescas,onadeuxpossibilités[1,4,5]:

◦ urèthrepénienirrécupérable.Onprévoitd’embléele premiertempsdel’opérationdeBracka(Fig.15—18): - miseàplatdel’urèthrejusqu’àatteindreuncalibre

normal,

- uréthrectomiedistale,

- greffe sur plus de 25mm de largeur, (si besoin plusieurs lambeaux), fixation à l’albuginée pardes points5/0tousles3mm,

- suture du fourreau, éventuellement refendu, aux deuxcôtésdelaplaquegreffée,pardespoints6/0.

La peau sera économisée, pour faciliter le second temps,

- pourappliquerla greffecontrele corpscaverneux, onentourelasondech16deMepitel^®,onlacouche danslagouttière,etonfaittroisgrospointsdeBour- donnaispourhuitjours,

- le deuxième temps sera possible après six mois (Figs.19et20);

◦ urèthrepénienréparable.Onréaliseuneuréthroplastie pargreffeenInlaysurleversantcaverneuxdel’urèthre (Fig.21—24):

- dissectionetouverturedel’urèthreanormaljusqu’à l’apex,enlefaisantroulersuruncôté,

- pose du greffon au fond de la gouttière caver- neuse: fixation à l’albuginée, suture à la paroi uréthrale. On anticipera la rétraction du greffon (30%),

- sondeuréthralech16siliconéetroissemaines, - réamarageuréthralsurlecôtédelagouttièrecaver-

neuse;

• lareconstructiondugland,sans risquedesténose,pré- cède la reconstruction du fourreau. Ce temps est très délicatcarles opérationsprécédentesont utilisébeau- coupdepeau.Ilnécessite:

◦ souventlaréalisationdelambeaux,

◦ unefermeturecutanéeendeuxplansdefilsrésorbables lents,

◦ undrainagesous-cutané,

◦ unpansementcompressif.

964 B.Boillot,T.Lebret

Figures21—24. UréthroplastiepargreffeenInlaysurleversantcaverneuxdel’urèthre.Fig.21:ouverturedel’urèthreanormaljusqu’à l’apex,enlefaisantroulersuruncôté,épilationlasersinécessaire.Fig.22:posedugreffonaufonddelagouttièrecaverneuse:fixation àl’albuginéecaverneuse,sutureàlaparoiuréthrale,sondagetroissemaines.Fig.23:réamarrageuréthralsurlecôtédelagouttière caverneuse.Fig.24:couverturecutanée«à-fac¸on»etglanduloplastielarge.

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Conclusion

Cettechirurgiedereprisenécessitedereconsidérertousles problèmesetpasseulementl’urèthre.

Cesréopérations,malcodifiées,sontdifficilesetàhaut risqued’échec.Cela expliqueque ces patientsressentent unecertainecraintechezleururologue, quipeutretarder injustementleurpriseencharge.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

Références

[1]Barbagli G, Perovic S, Djinovic R, Sansalone S, Lazzeri M.

Retrospectivedescriptiveanalysisof1176patientswithfailed hypospadiasrepair.JUrol2010;183(1):207—11.

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[5]Zeidan S, Mure PY, Gelas T, Mouriquand P. Chirurgie des complications de l’hypospade. Prog Urol 2003;13(3):

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