Intérêt de la néphrectomie partielle pour la préservation de la fonction rénale des patients ayant une tumeur rénale de plus de 4 cm 夽

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Progrèsenurologie(2011)21,842—850

ARTICLE ORIGINAL

Intérêt de la néphrectomie partielle pour la préservation de la fonction rénale des patients ayant une tumeur rénale de plus de 4 cm ^夽

Nephron-sparing surgery is superior to radical nephrectomy in preserving renal function outcome in tumors larger than 4 cm

F. Boulière

^a

, M. Crepel

^a

, P. Bigot

^b

, G. Pignot

^c

,

T. Bessede

^d

, A. de la Taille

^e

, L. Salomon

^e

, J. Tostain

^f

, L. Bellec

^g

, M. Soulié

^g

, P. Rischmann

^h

,

J.-C. Bernhard

^h

, J.-M. Ferrière

^h

, C. Pﬁster

ⁱ

, B. Albouy

ⁱ

, M. Colombel

^j

, L. Zini

^k

, A. Villers

^k

, J. Rigaud

^l

, O. Bouchot

^l

, J.-J. Patard

^d^,∗

aServiced’urologie,CHUdeRennes,universitéRennes-1,2,rueHenri-Le-Guilloux,35033, Rennes,France

bServiced’urologie,CHUd’Angers,universitéd’Angers,4,rueLarrey,49933Angers,France

cServiced’Urologie,universitéRené-Descartes,hôpitalCochin,27,ruedu Faubourg-Saint-Jacques,75679Pariscedex14,France

dServiced’urologie,CHULe-Kremlin-Bicêtre,universitéParis-XI,AP—HP,78,rue Général-Leclerc,94275Le-Kremlin-Bicêtre,France

eServiced’urologie,hôpitalHenri-Mondor,51,avenueduMaréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010Créteil,France

fServiced’urologie-andrologie,CHUdeSaint-Étienne,universitéJean-Monnet,34,rue, Francis-Baulier,42023Saint-Étiennecedex2,France

gServiced’urologie,universitéPaul-Sabatier,hôpitalRangueil,1,avenueJean-Poulhès, 31403Toulousecedex04,France

hServiced’urologie,CHUdeBordeaux,universitéBordeaux-2,hôpitalPellegrin, Victor-Segalen,placeAmélie-Raba-Léon,33076Bordeaux,France

iServiced’urologie,CHUdeRouen,1,ruedeGermont,76038Rouencedex,France

jServiced’urologie,CHUdeLyon,5,placed’Arsonval,69437Lyoncedex03,France

kServiced’urologie,hôpitalHuriez,CHUdeLille,59037Lillecedex,France

lServiced’urologie,CHUdeNantes,Hôtel-Dieu,1,placeAlexis-Ricordeau, 44000Nantes,France

Rec¸ule22septembre2010;acceptéle26mai2011 DisponiblesurInternetle16juillet2011

夽 Niveaudepreuve:5.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:jean-jacques.patard@bct.aphp.fr(J.-J.Patard).

doi:10.1016/j.purol.2011.05.005

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MOTSCLÉS Cancerdurein; Néphrectomie partielle; Fonctionrénale; Débitdeﬁltration glomérulaire; Insufﬁsancerénale chronique; Survie

Résumé

Objectif.—Notreobjectifétaitd’évaluersiencomparaisondelanéphrectomieélargie(NE),le bénéﬁcedelanéphrectomiepartielle(NP)pourlapréservationdefonctionrénalesemaintient au-delàduseuildes4cmdetailletumorale.

Méthodes.—Lesdonnéesde888patientsopérésdanshuitcentresuniversitairesfrançaisontété analyséesdemanièrerétrospective.Ledébitdefiltrationglomérulaire(DFG)aétéestiméavant etaprèschirurgieparl’équationduMDRD(ModificationofDietinRenalDisease).Lespatients ayantuneindicationde NPimpérativeouunDFG inférieurà30mL/minpar1,73m²étaient exclus del’étude.Le passagedansungroupe deDFGmoins favorableaprèschirurgieétait considérécommesignificatif.

Résultats.—Septcent-trentepatientsontétéinclusdanscetteétude.L’âgemédianaudiag- nosticétaitde 60ans(19—88).Parmilestumeurs, 359(49,2%) mesuraientplusde 4cm. La NPetla NEétaienteffectuésrespectivementchez384(52,6%)et346(47,4%)patients.En analyseunivariée,lespatientsopérésparNPavaientmoinsderisquequeceuxopérésparNE d’avoirunediminutionduDFG:pourlestumeursinférieuresouégalesà4cm(p=0,0001)etles tumeurssupérieuresà4cm(p=0,018).Enanalysemultivariée,lesfacteursprédictifsindépen- dantsdediminutionduDGFenpostopératoireétaient:laréalisationd’uneNE(p=0,001),le DFGpréopératoirefaible(p=0,006),l’âgeélevéaudiagnostic(p=0,001)etlescoreASAélevé (p=0,004).

Conclusion.—Lebénéﬁce dela NPélectivesurlaNEpourpréserverlafonctionrénaleper- sistelorsquel’on élargit sesindicationsàdes tumeurs mesurantplus de4cmdansdes cas sélectionnés.

KEYWORDS

Renalcellcarcinoma;

Partialnephrectomy;

Renalfunction;

Glomerularﬁltration rate;

Endstagerenal disease;

Survival

Summary

Objective.—Theobjectiveofthepresentstudywastoanalysewhethernephron-sparingsurgery (NSS)wassuperiortoradicalnephrectomy(RN)inpreservingrenalfunctionoutcomeintumors largerthan4cm.

Methods.—The data from 888 patients who had been operated upon at eight french university hospitals were retrospectively analyzed. Glomerular filtration rate (GFR) pre- and post-surgery was calculated with the abbreviated Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) equation. For a fair comparison between the two techniques, all imperative indications for NSS and all GFR<30mL/min/1.73m² were excluded from analysis. A shift to a less favorable DFG group following surgery was considered clinically significant.

Results.—Sevenhundredandthirtypatientsweresuitableforcomparison.Medianageatdiag- nosiswas60years(19—88).Tumorsmeasuringmorethan4cmrepresented359(49.2%)cases.

NSSandRN wereperformedin384(52.6%)and346(47.4%)patients,respectively. Inuniva- riateanalysis,patientsundergoingNSShadasmallerriskthanRNofdevelopingsigniﬁcantGFR change followingsurgery.This wastrue fortumors≤4cm (P=0.0001)andfor tumors>4cm (P=0.018).In multivariateanalysis,the followingcriteriawere independent predictivefac- tors for developingsigniﬁcant postoperative GFRloss:the useofRN (P=0.001),decreased preoperativeDFG(P=0.006),increasedageatdiagnosis (P=0.001)andincreasedASAscore (P=0.004).

Conclusion.—TherenalfunctionbeneﬁtofferedbyelectiveNSSoverRNpersistsevenwhen expandingNSSindicationsbeyondthetraditional4cmcut-off.

Introduction

Les15dernièresannéesontvulesindicationsdelanéphrec- tomiepartielle(NP)évoluerconsidérablementalorsqueson usageétaitinitialementlimitéauxtumeurssurreinunique fonctionnel,auxtumeursbilatéralesouunilatéralavecrein controlatéralcompromis[1].Lesprogrèsdel’imagerieont permisunedétectionfortuitecroissantedepetitestumeurs.

CelaaplacélaNPcommeuntraitementdechoixpour ce

typedetumeurs[2].Uncontrôlecarcinologiqueéquivalent delaNPetdelanéphrectomieélargie(NE)pourlestumeurs demoinsde4cmaétésolidementétabli[3,4].Dèsl’année 2004, notre groupe et d’autres ont établi qu’élargir les indications de la NP aux tumeurs T1b donnait des résul- tats oncologiques équivalents à la NE [5—7]. Enﬁn, nous avonsdémontréquel’extensiondesindicationsdeNPàdes tumeursde4à7cminduisaitunemorbiditécertes,accrue maisacceptable[8].

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844 F.Boulièreetal.

Le risque d’insuffisance rénale chronique (IRC) après néphrectomieaétéinitialementévaluéparlasimplemesure dutauxdecréatininesérique[9,10],puisparlamesuredu débitde filtrationglomérulaire (DFG) selonMDRD (Modifi- cationofDietinRenalDisease)[11].Ainsi,ilaétémis en évidencequelerisquededévelopperuneIRCpostopératoire étaitsignificativementplusgrandpourlespatientsopérés parNEparrapportàceuxayantuneNPetcedansletraite- mentdestumeursdemoinsde4cm[9,10,12].Récemment, certainespublicationsontmontréunesurvieglobalesupé- rieurechezlespatientsopérésparNPpourdestumeursde moins de4cm,comparativement à ceux opérés pour des tumeursdeplusde4cm[13].Unedeshypothèsespourexpli- quercebénéficeseraitquelescomorbiditésinduitesparun certaindegréd’insuffisancerénalechroniqueseraientres- ponsablesd’un excèsdemorbiditécardiovasculaireetpar delàdemortalité.

Dans quelle mesure le bénéfice de préservation de la fonction rénale pour la NP se maintient au-delà du seuil des4cmn’apasencoreétéclairementdémontré.Eneffet, onpourrait supposer que le maintien durésultat oncolo- giquedansdesconditionstechniquesplusdifficilespourles tumeursdeplusde4cmsefaitauprixd’uneaugmentation des taux de clampage pédiculaire, des durées d’ischémie chaudeetdonc,minimisepotentiellementlebénéficefonc- tionnel.

L’objectif principal decette étudea été d’évaluer, au travers d’une étude multicentrique franc¸aise, si le béné- ﬁce de la NP pour la préservation de la fonction rénale, encomparaisonàlaNE,semaintenaitau-delàduseuildes 4cm.

Patients et méthodes Recueil des données

Cette étude multicentrique, rétrospective a inclus les données de huit centres universitaires français: Rennes, Saint-Étienne, Toulouse, Bordeaux, Rouen, Lyon, Lille et Nantes. Les données recueillies dans ces centres concer- naient888patientsopéréspourunetumeurrénale(bénigne oumaligne)entre1985et2006avecévaluationdelafonc- tionrénalepréopératoire etpostopératoire disponible.Le type de chirurgie réalisée (néphrectomie élargie ou partielle,voieouverteoucœlioscopique)dépendaitdelataille tumoraleetdesalocalisation,duchoixdes opérateurset des centres et des standards en vigueur aux différentes périodes.LespatientsayantuneindicationdeNPimpéra- tive (toute situation àrisque de faire basculerle patient vers l’insuffisance rénale terminale en cas de NE) et les patientsayantunDFGpréopératoireinférieurà30mL/min par1,73m²étaientexclusdel’analyseafind’éviterdesbiais desélectionentrelesgroupesNPetlegroupeNEconcernant lafonctionrénaledebase.

Lesdonnéessuivantesétaientrecueilliesdefac¸onrétros- pectivechezchaquepatient:âge,sexe,scoreASA,typede chirurgie, taille tumorale,stadeTNM, gradede Fuhrman, typehistologique, duréedesuivi, créatininémies sériques pré-etpostopératoires.L’étatgénéraldupatientétaitéva- luépar le score ASA selon la classiﬁcation de l’American SocietyofAnesthesiology[14].Lestadetumoralétaitdéter-

minéselon la classificationTNM del’Union internationale contrelecancer(UICC)réviséeen2009[15]etlegradeselon la classificationdeFuhrman [16].La taille tumoraleétait définie parla mesureanatomopathologique duplus grand diamètredelatumeurencentimètres.Lesuivi,adaptéau risqueévolutif,consistaitclassiquementenunevisitepost- opératoireàunmois,sixmois,puistouslessixmoispendant deuxansetenfinunevisiteannuelle,avecthéoriquement undosagedecréatininémiepourchacunedeces consulta- tions. Tous lescréatininémies doséespendant le suivi ont étérelevées.

LeDFGaétéestiméenpréopératoireetaucoursdusuivi postopératoire à partir de la formule du MDRD simpliﬁée [11,17],calculédanschaquecasàpartirdel’âge,dusexe, delacréatininémie,entenantcomptedel’origineethnique, et exprimé en mL/min par 1,73m²de surface corporelle.

NousavonsstratifiélespatientsenquatregroupesdeDFG, définisàpartir d’uneclassificationmodifiéedelamaladie rénalechroniquedelaNationalKidneyFoundation[18].Ces groupesétaientlessuivants:

• groupe1:supérieurouégalà60mL/minpar1,73m²;

• groupe2:45—59mL/minpar1,73m²;

• groupe3:30—44mL/minpar1,73m²;

• groupe4:inférieurà30mL/minpar1,73m².

Comme décrit précédemment, les patients du groupe 4enpréopératoiren’étaientpasinclusdansl’étude.Lepas- sageenpostopératoireàladatedesdernièresnouvellesvers ungroupedeDFG moinsfavorableétaitconsidérécomme cliniquement signiﬁcatif. La diminution moyenne du DFG après chirurgie a été calculée à partir du DFG préopéra- toire et du DFG postopératoire de la date des dernières nouvelles.

Analyse statistique

Lesdifférentesvariablesontétécomparéesenfonctiondu typedechirurgie(néphrectomiepartielleversusnéphrecto- mieélargie)etselonlatailletumoraleàpartirdutestde␹² (testdeFisher)pourlesvariablesqualitativesetdutestt deStudentpourlesvariablesquantitatives.Lescourbesde surviesansmodificationsignificativeduDFGontétévisuali- séesetanalyséespar laméthode deKaplan-Meier. Le log rank test a été appliqué pour tester la différence entre lescourbes desdifférents groupes.Lesanalyses univariée etmultivariéeontétéréaliséesàl’aidedelaméthodede Kaplan-MeieretdeCoxrespectivement.Leseuildesignifi- cativitédecestestsétaitfixéàp<0,05.Touteslesdonnées ontétéanalyséesàl’aidedulogicieldestatistiqueSPSS17.0 (Chicago,IL).

Résultats

Caractéristiques des patients et des tumeurs

Autotal,730patientsopérésd’unetumeurrénaledanshuit centresuniversitairesfranc¸aisontpuêtreinclusdanscette étude.Leshommesreprésentaient448patients(61,4%)et lesfemmes282patients(38,6%).L’âgemédianaumoment du diagnostic était de 60ans (19—88). La taille tumorale médianeétaitde4cm(1—41).Troiscentsoixanteetonze

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desindicationsdenéphrectomiepartielleetpréservationdelafonctionrénale845

Tableau1 Caractéristiquesclinicopathologiquesetbiologiquesdelapopulationenfonctiondutypedechirurgie(néphrectomiepartielleversusélargie)etdela

tailletumorale.

Néphrectomiespourtumeurs≤4cm Néphrectomiespourtumeurs>4cm

Variables Partielle Élargie p Partielle Élargie p

Nombredepatients 316 55 68 291

Âgemoyen(ans) 58,0±12,6 62,4±10,1 0,014 55,8±13,2 60,2±13,1 0,01

Sexemasculin 200(63,3%) 33(60%) 0,64 35(51,5%) 180(61,9%) 0,12

ScoreASA≥3(n=518) 33(15,5%) 4(8,0%) 0,20 9(20,5%) 13(6,2%) 0,002

Tailletumoralemoyenne(cm) 2,5±0,8 3,3±0,6 0,0001 6,0±1,68 8,8±3,8 0,0001

Tumeursmalignes(n=634) 252(79,7%) 54(98,2%) 0,001 44(64,7%) 284(97,6%) 0,0001

StadepT(n=634)

StadespT1-T2 244(96,4%) 51(94,4%) 0,49 40(90,9%) 163(57,4%) 0,0001

StadespT3-T4 9(3,6%) 3(5,6%) 4(9,1%) 121(42,6%)

Invasionganglionnaire,N≥1(n=634) 0(0%) 1(1,9%) 0,03 1(2,3%) 36(12,7%) 0,049

Extensionmétastatique,M1(n=634) 0(0%) 9(16,7%) 0,0001 1(2,2%) 66(23,3%) 0,0001

GradedeFuhrman(n=634)

GradesG1—G2 203(80,6%) 34(63,0%) 0,005 36(81,8%) 87(30,6%) 0,0001

GradesG3—G4 49(19,4%) 20(37,0%) 8(18,2%) 19,7(69,4%)

Suivimoyen(mois) 31,4±29,3 31,5±24,4 0,98 23,9±22,5 29,5±31,9 0,18

DFGpréop.(mL/minpar1,73m²)

Moyen 77,7±16,8 71,5±16,2 0,010 76,2±15,7 71,8±16,6 0,048

DFG<60 49(15,5%) 10(18,2%) 0,62 11(16,2%) 70(24,1%) 0,16

Pargroupes: 0,14 0,24

Groupe1:≥60 267(84,5%) 45(81,8%) 57(83,8%) 221(75,9%)

Groupe2:45—59 47(14,9%) 8(14,5%) 11(16,2%) 63(21,6%)

Groupe3:30—44 2(0,6%) 2(3,6%) 0 7(2,4%)

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tumeurs(50,8%)mesuraient moinsde 4cmet359plusde 4cm(49,2%)Lamajoritédestumeursétaitmalignes(86,8% soit634patients).Lesuivimoyendanscetteétudeétaitde 30mois.

Lescaractéristiquescliniques,tumorales etbiologiques des patients en fonction du type de chirurgie et de la tailletumoralesontdétailléesdansleTableau1.Lescarac- téristiquescliniques des patients opérés pour tumeurs de moins de 4cm étaient similaires pour les groupes NP et NE, hormis l’âge qui était significativement moins élevé dansle groupeNP(p=0,001).Lataille tumoralemoyenne était significativement plus élevée (p=0,0001), avec plus de tumeurs malignes, plus de grades de Fuhrman élevés et de patients métastatiques dans le groupe néphrec- tomie élargie. Pour les patients opérés d’une tumeur de plus de 4cm, l’âge (p=0,01) et la taille tumorale moyenne (p=0,0001) étaient de même significativement moinsélevés dans le groupe NP. Ces patients avaientdes comorbidités mesuréespar le score ASA plus importantes que ceux du groupe NE (p=0,002), avec des tumeurs moins fréquemment malignes, un stade TNM moins évo- luéet ungrade deFuhrman moinsélevé. Le suivi moyen était comparable entre les deux groupes. Les durées moyennes d’ischémie des NP dans les deux groupes de tailletumoraleétaientde18,4±7,7min(tumeursdemoins de 4cm) versus 20,0±7,8min (tumeurs de plus de 4cm) (p=0,22).

Fonction rénale préopératoire

Le DFG moyen préopératoire de la population étu- diée, évalué selon MDRD, était de 74,8±16,8mL/min par 1,73m²avec 19,2% des patients de notre série qui avaient une IRC préopératoire. Le DFG moyen pré- opératoire était significativement plus élevé dans le groupe NP comparativement au groupe NE: pour les tumeursdemoinsde4cm(p=0,01)etpourlestumeursde plusde4cm,(p=0,048,limitedesignificativité).Cependant cettedifférencen’étaitpascliniquementsignificative(DFG moyen>60danslesquatregroupes).Deplus,larépartition desgroupesdeDFGetlaproportiondepatientsinsuffisants rénauxchroniquesn’étaientstatistiquementpasdifférentes entre patients opérés par NP et patients opérés par NE (Tableau1).

Fonction rénale postopératoire

Lesrésultats concernantlafonctionrénalepostopératoire sont détaillés dans le Tableau 2. Le DFG postopéra- toire moyen était significativement plus faible dans le groupe NE comparativement au groupe NP pour les patients opérés d’une tumeur de moins de 4cm (54,7±12,8versus 73,9±17,9mL/min par 1,73m², p=0,0001). Cela était également retrouvé pour les patientsavec tumeurs deplus de 4cm (62,8±18,4versus 73,2±15,8mL/min par 1,73m², p=0,0001). Les patients opérés d’une tumeur de moins de 4cm par NE avaient une diminution moyenne du DFG en postopératoire significativement plus importante que les patients opérés par NP (17,3±14,5versus 9,9±7,5mL/min par 1,73m², p=0,0001). Cela était également vérifié

pour les patients opérés pour une tumeur de plus de Tableau2Comparaisondelafonctionrénalepostopératoireenfonctiondutypedechirurgieetdelatailletumorale. Tumeurs≤4cmTumeurs>4cm VariablesNPNEpNPNEp DFGpostopératoire(mL/min/1par73m2) Moyen73,9±17,954,7±12,80,000173,2±15,862,8±18,40,0001 DFG<6063(19,9%)39(70,9%)0,000114(20,6%)150(51,5%)0,0001 Pargroupes:0,00010,0001 Groupe1:≥60253(80,1%)16(29,1%)54(79,4%)141(48,5%) Groupe2:45—5954(17,1%)32(58,2%)11(16,2%)114(39,2%) Groupe3:30—448(2,5%)5(9,1%)3(4,4%)33(11,3%) Groupe4:<301(0,3%)2(3,6%)0(0%)3(1,0%) PatientsavecdiminutionsigniﬁcativeduDFG36(11,4%)31(56,4%)0,000110(14,7%)118(40,5%)0,0001 DiminutionmoyenneduDFG1(0,3%) 2EnmL/minpar1,73m9,9±7,517,3±14,50,00018,6±6,513,1±12,20,0001 En%duDFGpréopératoire11,3±9,022,8±16,10,000110,1±8,015,8±15,20,0001

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Figure1. Surviesansdiminutionsigniﬁcativedudébitdeﬁltra- tionglomérulairedespatientsopérésd’unetumeurdemoinsde 4cm,enfonctiondutypedechirurgie.

4cm (13,1±12,2versus 8,6±6,5mL/min par 1,73m², p=0,0001).

Survie sans diminution du débit de ﬁltration glomérulaire et analyse multivariée

Les courbes de Kaplan-Meier, représentant la survie sans modificationsignificativeduDFGaprèsNPetNE,sontrepor- téessurlesFig.1et2.Celles-ciontmontréquelespatients ayantuneNPavaientunrisquemoinsgrandd’avoirunealté- rationsignificativeduDFGaprèschirurgiequeceuxopérés par NE.Cela était vraipour les patients quiprésentaient unetumeurdemoinsde4cm(logranktest,p=0,0001)et égalementpourceuxavectumeursdeplusde4cm(logrank test,p=0,018).

Figure2. Surviesansdiminutionsigniﬁcativedudébitdeﬁltra- tionglomérulairedespatientsopérésd’unetumeurdeplus4cm, enfonctiondutypedechirurgie.

Tableau3 Facteurs prédictifsdediminution signiﬁca- tivedudébitdeﬁltrationglomérulaireaprèsnéphrecto- miepourtumeurrénaleenanalysemultivariée.

Variables Hazardratios

(95%IC)

p ScoreASA

ASA<3 1

ASA≥3 1,70

(1,19—2,43)

0,004 DFGpréopératoire

≥60mL/minpar1,73m² 1

<60mL/minpar1,73m² 1,90 (1,19—3,02)

0,006 Âgeaudiagnostic

<60ans 1

≥60ans 2,24 (1,58—3,17)

0,001 Typedechirurgie

Néphrectomiepartielle 1 Néphrectomieélargie 2,73

(1,54—4,83)

0,001

En analyse multivariée, les variables suivantes étaient identiﬁées comme facteurs prédictifs indépendants de diminution signiﬁcative du DFG après néphrectomie: le scoreASAélevé(ASA≥3,p=0,004), leDFG préopératoire faible(DFG<60mL/minpar1,73m²,p=0,006),l’âgeélevé au diagnostic (âge≥60ans, p=0,001) et le recours à la néphrectomieélargie(p=0,001)(Tableau3).Lesexeetla tailletumoralen’avaientpasd’impactsurlafonctionrénale aprèsnéphrectomie.

Discussion

Lamaladierénalechroniqueconstitueunproblèmemajeur de santé publique en France comme dans la plupart des paysindustrialisés avec notamment une incidencede l’IRC terminale en constante augmentation. Les données les plus récentes estiment qu’en France [19] en 2008, 68000patients présentaientuneIRCterminale,lenombre totaldemaladestraitéspardialyseougreffeaugmentant de4%paranenviron.L’incidencedespatientsayantdébuté untraitementdesuppléanceen2008étaitde147personnes parmillionsd’habitants.Le coûtdelaprise enchargede l’IRCterminaleenFranceestestiméàplusdequatremil- liardsd’eurosparan.Notreétudeconﬁrmelebénéﬁcede la NP élective sur la NE pour la préservation de la fonc- tionrénale des patients avectumeurs demoins de 4cm.

Nous avons montré que ce bénéﬁce existe toujours pour lapriseencharge des tumeursdeplus de4cm.Eneffet, nousrapportonsquelespatientsopérésparNPpourcette tailletumoraleprésentaientunrisqueplusfaiblededimi- nutionsigniﬁcativeduDFG(p=0,018)comparativementaux patientsopéréspar NE.L’essentieldesétudes delalitté- raturecomparantNP et NEen termesde fonction rénale postopératoireontconcernédespatientsavectumeurscor- ticalesdemoinsde4cm,tailletumoraleconsidéréejusqu’à

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peu comme le standard des indications de NP. Les pre- mières d’entres elles ont simplement mesuré etcomparé lestauxdecréatininémiesériquepostopératoire.Lasérie deMcKiernanetal.[10]parexemple,comparaitdefaçon rétrospective117patients traitésparNPélective à173NE pourdestumeursde4cmoumoins.Lerisqued’IRC(définie danscettesérieparunecréatininémiesériquesupérieureà 2mg/dL)étaitsignificativement plusélevédansle groupe NE(p=0,008) après ajustement dusuivi. En 2006, Huang etal.[12],publiaientuneétudecomparativeetrétrospec- tivebaséesur662patientsbénéficiantd’uneNPouNEpour tumeursrénalesdemoinsde4cm,enutilisantlesdéfinitions etclassifications dela NationalKidneyFoundation[20]de lamaladierénalechronique.CetteestimationduDFGpar l’équationduMDRDest maintenantconsidérée commeun standard et apparaît supérieure au calcul par la formule deCockroft etGault [21].Huang etal. montraient ainsi, que 26% des patients candidats à une néphrectomie par- tielleoutotale(aveccréatininémienormale etdeuxreins enapparencesains)avaientuneIRCpréalableàlachirurgie (DFG<60mL/minpar1,73m²).Cespatientsreprésentaient 19,2% de la population denotre série. Cette proportion, loind’êtrenégligeable,montrelanécessité d’uneévalua- tionpréopératoire rigoureuse de la fonction rénale. Dans la série de Huang, la probabilité à trois ans et cinq ans d’IRCaprèschirurgie,étaitde20%et33%respectivement aprèsNP,contre65%et77%aprèsNE(p<0,0001).L’analyse multivariéemontraitque lerecours àlaNEconstituaitun facteurderisqueindépendantpourledéveloppementd’une IRC(Hazardratio=3,82,p<0,0001).

Peud’étudesontcomparéentermesdefonctionrénale les deux techniques chirurgicales pour les patients avec tumeursdeplusde4cm.LapublicationrécentedeSimmons [22]compareleDFGpostopératoirede75NPlaparoscopique (NPL) à 35NE laparoscopique (NEL), de fac¸on rétrospec- tive, pour des tumeurs>4cm. L’incidence d’IRC était de 62% après NEL, versus 41% après NPL (risque relatif: 1,5, p=0,003). Ces résultats même s’ils s’appliquent à unesous-populationdenéphrectomielaparoscopiquevont dans le sens des résultats rapportés par notre étude.

Dans notre série, en analyse multivariée, les facteurs prédictifs indépendants d’altération signiﬁcative du DFG post-néphrectomieétaient:lescoreASAélevé(HR=1,70), l’âgesupérieurouégalà60ans(HR=1,90),leDFGpréopé- ratoire faible (HR=2,24) et le recours à la néphrectomie élargie(HR=2,73).Cesfacteursétaientégalementretrou- vésdansl’étudedeHuangetal.[12],hormislescoreASA qui n’était pas étudié. La réduction de fonction rénale post-néphrectomie partielle est multifactorielle, les fac- teursprédictifsindépendantsd’altération duDFGpost NP classiquementidentiﬁésdanslalittératuresont[23—25]:le tempsd’ischémie,l’âgeélevé,leDFGpréopératoirefaible.

Latailletumoraleestinconstammentretrouvéecommefac- teurindépendant.

L’intérêt d’élargir les indications de NP aux tumeurs de grande taille aﬁn de préserver la fonction rénale n’a de sens que si le contrôle carcinologique est conservé et sous réserve d’une morbidité raisonnable. Depuis les études princepsde Patard etLeibovich en 2004 [5,6],de nombreuses séries ont démontré uncontrôle oncologique équivalent (survie spéciﬁque, récidive locale et métasta- tique)delaNPélectivechezdespatientsbienssélectionnés

comparativement à la NE pour le traitement des cancers du rein T1b. De plus, notre groupe avait également pu montrer [8] au travers d’une large série multicentrique rétrospective de 730NP que la NP au-delà de 4cm indui- saitplusdesaignements peropératoires(p=0,01),plusde taux de transfusions (p=0,001), plus de ﬁstules urinaires (p=0,01)comparéeàlaNPpourtumeurdemoinsde4cm.

Cependant,cet excèsdemorbiditérestaitacceptable car letauxglobaldecomplicationsmédicales(p=0,4),chirurgicales(p=0,6),ainsiqueladuréed’hospitalisation(p=0,9) n’étaient pas signiﬁcativement différents entre les deux groupes.

Ilestprouvéquedans lapopulationgénérale,l’IRCest associé à unrisqueplus élevé d’événementscardiovascu- laires,d’hospitalisationsetdedécès[26].Quelquesétudes récentesfontévoquerl’hypothèsequelaNPseraitassociée àunesurvieglobalemeilleurequelaNEpourdestumeurs inférieursouégauxà4cm[27].Celaseraitpotentiellement liéàuneréductiondescomorbiditésinhérentesàunefonc- tionrénalealtéréeaupremierrangdesquelssetrouventles complications cardiovasculaires. Enﬁn,de manière tout à faitcohérente avecnosrésultats, uneétuderécentedans legroupedes tumeursT1b,estvenueconﬁrmerquelaNE était associée à un excèsd’évènements cardiovasculaires et de décès non liés au cancer comparée à la NP [28].

Cela n’apas étévériﬁépar l’étuderandomiséeEORTC de phase3,publiéeparVanPoppel[29].Celle-ciamisenévi- dence au contraire, une survie globale moindreaprès NP quedanslessuitesd’uneNE,différencenonexpliquéepar lesdécès liésau cancer. Cependant,celan’était vraique dans la population en intention de traiter et de plus les tumeurssélectionnéesmesuraientmoinsde5cm.Lapubli- cationdecetteétudeposed’ailleursproblèmecarellen’a pasinclusles1300patientsplaniﬁésetn’adoncpaslapuis- sance statistique nécessairepour répondreà son objectif principal.

Élargir les indications de NP aux tumeurs de plus de 4cmapportedoncunbénéﬁcesurlafonctionrénale,tout en conservant un contrôle carcinologique similaire à la NE. Cependant ce type d’indication impose une double sélection. Une sélection des tumeurs est nécessaire: la tumorectomie doit être techniquement faisable avec des margessainesetunrespectdestempsd’ischémielimites, facteuressentielpourlapréservationdelafonctionrénale postopératoire[30,31].Cetteinterventionpourcettetaille tumorale impose nécessairement un opérateur entraîné.

L’évaluation de la faisabilité technique de la NP peut s’appuyernotammentsurlaclassificationanatomiquepré- opératoiredestumeursrénalesPADUA,publiéeparFicarra [32] en 2009. Cette classification est un outil efficace, prédictif du temps d’ischémie chaude et du risque de complicationspostopératoires.Nousn’avonsmalheureuse- mentpaspul’appliquerauxtumeursdenotreétude.Nousne disposonspaspourcetteétuded’informationsurlecarac- tère«froid»ou«chaud»del’ischémiedesNPetnoussavons que les pratiques sont hétérogènes en France. Il aurait étéintéressantdesavoirs’ilyavaitplusd’ischémiefroide dans legroupe desgrossestumeurs,cependant lesdurées d’ischémiedanslesdeuxgroupesétaientde18,4±7,7min versus 20,0±7,8(p=0,22),il yadoncpeude probabilité queletyped’ischémiesoitdifférentdanslesdeuxgroupes.

Une sélection des patients s’impose également, cela en

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fonction de l’âge, des comorbidités et de l’état général.

En effet, les NP électives pour tumeurs de grande taille s’accompagnentd’unemorbiditéaccrue.Enoutre,lebéné- ﬁcedelaNPentermesdepréservationdefonctionrénale postopératoire est moindre pour les patients âgés, avec comorbiditéset/ouIRCpréopératoire.Toutlechallengedes publicationsetrecommandationsfuturessurlesujetestde déﬁnirdescritèresdesélectionsolidesdespatientsetdes tumeurs.

Notre étudeprésentaitcependant quelqueslimites.Le caractère rétrospectif exposait à un certain nombre de biaisdesélection habituellementrencontrés dans cetype d’étude.Danslesdeuxgroupesdetailletumorale,ilexis- taitune différencesignificativeentrepatients opérés par NPetNEconcernant:latailletumoralemoyenne,l’âgeet leDFG moyenpréopératoireenfaveurdugroupe NP.Cela constitueunbiaisdesélectionpouvantinfluersurlafonction rénalepostopératoire.Cependant,concernantleDFG pré- opératoire,ladifférencen’avaitpasdesignificationclinique puisquequedanslesdeuxgroupesleDFGmoyenétaitnette- mentau-dessusduseuildel’IRCde60mL/minpar1,73m². Deplus,ladifférenceétaitàlalimite delasignificativité statistiquepour legroupe detumeurssupérieurouégal à 4cm(p=0,048).Enfin,larépartitionentrelestroisgroupes prédéfinis de DFG n’était pas différente entre NP et NE.

Uneautrelimiteestquenousnedisposionspasdesdonnées pour évaluerle taux dedialysepostopératoire etde pro- téinuriedanschaque sous-groupe.Cela auraitpuavoirun intérêtpourétayernosrésultatsconcernantladiminution de lafonction rénale post NP et NE.Cependant, onpeut imaginerquetrèspeudepatientssontconcernésparladia- lysepostopératoiresurladuréedenotreétude.Eneffet,le tauxdepatientayantunDFGinférieurà30mL/minestrela- tivementfaibledanschaquesous-groupe(0à3,6%),donca prioridestauxdedialysefaiblesvoirenuls,peuaccessibles àunecomparaisonstatistique.

Conclusion

NotretravailamontréquelebénéﬁcedelaNPélectivesurla NEpourpréserverlafonctionrénaleestconservélorsqu’on élargitsesindicationsauxtumeursdeplusde4cmdansdes cassélectionnés.LerecoursàlaNE,ainsiqueleDFG pré- opératoirefaible,l’âgeetlescoreASAélevéssontapparus commedesfacteursprédictifsindépendantsd’altérationde lafonctionrénalepost-néphrectomie.LaNPdoitdoncêtre systématiquementdiscutéepourlestumeurssupérieuresà 4cmencasdeDFGpréopératoirefaible,d’âgeetdescore ASAélevéssilaNPestoncologiquementettechniquement faisable(faiblescoredePADUA).Ilestassezprobableenﬁn que pour les petites tumeurs, la NP sera deplus enplus encompétitionaveclasurveillanceactiveetlestechniques ablativesalors quel’indicationchirurgicale deNPdemeu- reraets’élargirapourlestumeursT1b.

Déclaration d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconﬂitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.

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