Situation et perspectives en prophylaxie antipaludique 180
Résultats d'une enquête "au retour du voyage", réalisée par le centre de vaccinations internationales et de conseils aux voyageurs de Strasbourg.
T. Hadou, N. De Almeida, H. Oberlin, M. Bientz
& O. Meunier
Institut d'hygiène, Faculté de médecine, 4 rue Kirshleger, 67085 Strasbourg, France.
Introduction
Une enquête rétrospective au retour du voyage a été mise en place p o u r, d'une part décrire la population de voyageurs qui consul- tent notre centre, évaluer l'observance des conseils que nous don- nons à propos de l'hygiène alimentaire, de la protection contre les piqûres de moustiques et de la chimioprophylaxie antipa- ludique ; et d'autre part, recenser les problèmes de santé re n- contrés pendant ou au retour du voyage. Des questionnaires ont été adressés à 500 personnes (tirées au sort) ayant consulté notre c e n t re entre le 03/6/96 et le 02/06/97. Le taux de part i c i p a t i o n est de 35,4 % (187 réponses).
Informations relatives aux voyageurs et aux moda- lités du voyage
Le sex-ratio (H/F) est de 0,95. - L'âge des voyageurs est domi- né par les 41-64 ans (33,2 %) et les 25-40 ans (31,6 %). Le motif du voyage est le plus souvent le loisir (57 %), suivi de la visite familiale (25,1 %) et du motif professionnel (8,6 %).
L'Afrique est la destination principale (65,2 %), dont 31,4 % pour le Kenya et 24,8 % pour le Sénégal. La répartition de la destination selon la zone de résistance du paludisme est de : 0,5 % pour la zone I ; 38 % pour la zone II et 46 % pour la zone III.
La durée du séjour varie de quelques jours à plus d'un an, avec une prédominance pour les séjours de 1 et 2 semaines. La période du séjour correspond en grande partie aux périodes des vacances scolaires.
Observance des conseils
Les conseils donnés pour la consommation de l'eau sont bien respectés dans la majorité des cas, mais semblent mal adaptés aux situations locales chez 52 % des voyageurs. Par contre, les conseils donnés pour la protection contre les piqûres de mous- tiques sont très moyennement respectés. L'utilisation régulière de répulsifs est insuffisante, celle des moustiquaires et des vêtements adaptés est faible et irrégulière. Les conseils don- nés seraient inadaptés chez 59 % des voyageurs.
Problèmes de santé en relation avec le voyage
La diarrhée est le premier problème rencontré. Il s'agit le plus souvent de la classique "turista", diarrhée de court e durée et apparaissant dans les 6 premiers jours. La diarrh é e c o n c e rne près de 22 % des voyageurs. D'autres problèmes liés à l'hygiène alimentaire et à l'eau telles que l'hépatite A et l'ascaridiose ont été signalés.
En ce qui concerne les maladies liées aux moustiques, trois cas de paludisme et un cas de dengue ont été rapportés.
Chimioprophylaxie du paludisme
P a rmi les voyageurs, 98 % ont reçu un conseil de chimio- p rophylaxie du paludisme.
Dans 78,5 % des cas, l'observance de la chimioprophylaxie est totale. L'observance partielle concerne 14,5 % des voyageurs, dont la majorité prenait de la méfloquine et a arrêté le traite- ment au re t o u r. Près de 5,5 % des voyageurs n'ont pas du tout pris de traitement prophylactique. Des effets secondaire s variables ont été signalés par 11 % des personnes, souvent sous méfloquine, mais n’ont nécessité l'arrêt ou le change- ment du traitement que dans très peu de cas.
Conclusion
La diarrhée, heureusement le plus souvent bénigne, reste toujours de fréquence élevée chez les voyageurs, d'où l'importance de la sensibilisation et du respect des conseils en matière d'hygiène a l i m e n t a i re et notamment d’hygiène des mains et des aliments.
La vaccination contre l'hépatite A est à recommander fort e m e n t chez les voyageurs non immunisés pour leur protection et celle de leur entourage au re t o u r. Concernant le paludisme, il faut insister auprès des voyageurs sur la gravité de la maladie et les sen- sibiliser sur les mesures de protection qui associent impérative- ment une chimioprophylaxie précise et des moyens adaptés pour la protection contre les piqûres de moustiques.
Particularités du paludisme
d'importation dans une population de Comoriens vivant à Marseille.
K. Barrau, A. Youssouf, J.-M. Ruiz, S. Badiaga, B. Faugère, P. Brouqui & J. Delmont
Hôpital Houphouët-Boigny, 416,chemin de la Madrague-Ville, 13015 Marseille, France.
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epuis 1970, une augmentation régulière du nombre des migrants originaires de l'archipel des Comores est consta- tée en France. Marseille, ville port u a i re d'environ 800 000 habitants, compte aujourd'hui plus de 20 000 Comoriens.Cette population reste très attachée à ses origines. Très fré- quents sont les déplacements vers l'archipel où la prévalence
Communications affichées
Bull Soc Pathol Exot, 2001, 94, 2 bis, 180-182 181 du paludisme reste élevée tout au long de l'année. En 1998, sur
103 sujets hospitalisés à l'hôpital Houphouët Boigny pour paludisme, 58 (56 %) étaient des sujets originaires des Comores.
L'objectif de ce travail est d'établir les caractéristiques épi- démiologiques et cliniques du paludisme d'importation chez ces Comoriens, en 1998, et de les comparer à l'ensemble des cas de paludisme importé recensés par le Centre national de référence pour les maladies d'importation cette même année 1998, quelle que soit leur origine ou leur nationalité. Au niveau national, 11,5 % des cas de paludisme importé provenaient des Comores.
Les patients comoriens admis à l'hôpital Houphouët Boigny étaient âgés en moyenne de 40 ans. Le sex ratio est de 1,61.
La durée moyenne de séjour aux Comores est plus longue (41 jours) que celle correspondant à l'ensemble des patients qui ont séjourné dans divers pays d'endémie palustre, re c e n- sés par le CNRMI, Centre national de référence pour les maladies d’importation (31 jours). Plasmodium falciparu m est la cause de 93 % des cas de paludisme (CNRMI : 85 %).
Seuls 44 % des Comoriens ont pris une chimiopro p h y l a x i e mais toujours de façon incorrecte (dans le choix du pro- duit ou la régularité des prises). La pre m i è re consultation est réalisée dans 43 % des cas auprès d'un médecin libéral ( C N R M I : 23 %). La durée moyenne d'hospitalisation est de 4 jours (CNRMI = 3 jours pour un accès simple).
Les Comoriens habitant en France et se rendant dans leur a rchipel d'origine constituent une population à risque concer- nant le paludisme : séjours fréquents et longs, immunité dimi- nuée ou disparue, compliance mauvaise vis-à-vis de la protection. Pour toutes ces raisons, les messages de préven- tion doivent être adaptés à cette population : sensibilisation des médecins de famille, brochures en langue comorienne, inter- ventions radiophoniques.
Traitement du paludisme d'importation non compliqué à Plasmodium
falciparum : étude prospective randomisée comparant l'association quinine-clindamycine 3 jours versus quinine 7 jours.
P. Parola (1), S. Ranque (1), S. Badiaga (1), M. Niang (1), O. Blin (2), J. J. Charbit (3), J. Delmont (1) & P. Brouqui (1)
(1) Service des maladies infectieuses et tropicales , Hôpital Houphouët-Boigny, Marseille, France.
(2) CPCET, Hôpital de la Tirnone, Marseille, France.
(3) Pharmacie centrale Hôpital Nord,Marseille, France.
Introduction
La prise en charge thérapeutique du paludisme d'import a t i o n non compliqué à P. falciparu m a été marquée ces dern i è re s années, en plus de l'extension de la chloroquinorésistance, par la description des risques cardiaques potentiels de l'halofan- trine (Halfan®) et la mauvaise tolérance de la méfloquine (Lariam®). Une alternative en cas de contre-indication à ces p roduits est la quinine. La durée du traitement doit cependant ê t re de 7 jours et la tolérance est médiocre (acouphènes, troubles digestifs…). Le développement de nouveaux anti- malariques, bien que nécessaire, reste lent. Ainsi les pro- priétés antipaludiques de certains antibiotiques ont connu un regain d'intérêt. Différentes études effectuées en zone endé- mique ont montré l'intérêt de l'association quinine-clinda- mycine (Dalacine®) pendant 3 ou 4 jours.
Patients et méthodes
Etude randomisée en double insu et double placebo, conduite à l'hôpital Houphouët-Boigny de juin 1996 à décembre 1998, comparant l'association intraveineuse quinine-clindamycine pendant 3 jours (groupe QC) à la quinine seule (groupe Q) pendant 7 jours (3 jours intraveineuse puis 4 jours per os) .
Résultats
Respectivement, 55 et 53 patients ont été inclus dans les g roupes Q et QC. Les effets secondaires sont comparables dans les deux groupes bien que deux patients du groupe Q aient présenté des effets secondaires sévères ayant nécessité l'ar- rêt du traitement. Le taux de réponse clinique satisfaisante (analyse per protocole) est de 100 % dans le groupe QC et 96,3 % dans le groupe Q, sans diff é rence significative (p = 0,5). Le taux de réponse clinique satisfaisante en intention de traiter est de 96,23 % dans le groupe QC et 94,55 % dans le groupe Q, sans différence significative (p = l). Il n'y a pas de d i ff é rence entre les deux groupes, concernant les clairances de la fièvre et de la parasitémie.
Conclusion
L'association quinine-clindamycine pendant 3 jours dans le traitement des accès simples de paludisme d'importation à P. f a l - c i p a rum est bien toléré et sans diff é rence significative concer- nant son efficacité par rapport au traitement par quinine p e n d a n t 7 jours. Ainsi, il semble possible de diminuer à 3 jours la durée de traitement par la quinine, en lui associant la clindamycine, dans le traitement des accès simples de paludisme d'import a- tion à P. f a l c i p a ru m.
Paludisme d’importation : notre expérience en Moselle.
J. M. Sicard (1), E. Désandes (1), P. Bernard (2)
& F. Talarmin (2)
(1) Service de médecine des collectivités, HIA Legouest,27 Av. de Plantières, 57998 Metz-Armées, France.
(2) Service de médecine interne et de pathologies infectieuses et tropicales, HIA Legouest, 27 A v. de Plantières, F-57998 Metz-A r m é e s.
Introduction
En France, le paludisme d’importation touche plus de 5000 personnes par an et est responsable en moyenne de 16 décès annuels. En Moselle, département à forte concentration de militaires, amenés à partir en séjour outre-mer, une augmen- tation du nombre de cas de paludisme est observée. Notre étude a pour but d’analyser les raisons des échecs de la chi- mioprophylaxie.
Matériel et méthodes
Il s’agit d’une étude descriptive de tous les cas de paludisme recensés à l’hôpital Legouest de Metz, de 1996 à 1999, et d’une enquête de comportement, chez des militaires, qui ont fait un accès palustre, au cours ou après un séjour de 4 mois en Côte d’Ivoire, en 1998.
Résultats
À l’hôpital, 92 cas d’accès de paludisme ont été observés en 4 ans:
8 en 1996, 12 en 1997, 48 en 1998 et 24 en 1999. Les 2/3 des malades étaient des militaires. La plupart des cas étaient des hommes (90 %). Quatre-vingt sept cas sur 92 pro v e n a i e n t d’Afrique, dont 47 de Côte d’Ivoire. Les séjours étaient pour 6 4 % en zone II et pour 36 % en zone III. La durée moyenne de survenue des signes cliniques après le retour en France est de 17 jours. Quatre-vingts frottis étaient positifs. L’agent pathogène
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était P. f a l c i p a ru m dans 73 cas (91 %), P. v i v a x dans 5 cas (6 %), P. ovale dans 1 cas (1,2 %), P. m a l a r i a e dans 1 cas (1,2 %). Parm i les 12 frottis négatifs, la méthode de concentration par Quantative B u ffy Coat (QBC®) et les tests avec les bandelettes réactives ( P a r a s i g h t® -F) étaient positifs dans 5 cas. Aucune forme grave ou décès n’ont été observés. Trente-huit personnes (41 %) ont reconnu ne pas avoir suivi une prophylaxie régulière (26 en zone II et 12 en zone III). Cinquante-huit personnes ont pris régu- l i è rement leur prophylaxie (33 en zone II et 21 en zone III).
Mais un des 33 patients qui sont allés en zone II et 18 des 21 par- tis en zone III ont pris une chimioprophylaxie inadaptée.
L’utilisation de moustiquaires imprégnées de K-Othrine®é t a i t o b s e rvée dans 6,5 % des cas, et celle de répulsifs dans seule- ment 7,6 % des cas.
L’enquête, auprès d’une unité qui a eu plus du tiers de son eff e c- tif atteint d’accès palustre, a porté sur 45 cas. Une chimiopro- phylaxie correcte était rapportée dans 86 % des cas. Des eff e t s s e c o n d a i res, liés à la chimioprophylaxie (chloro q u i n e - p ro g u a n i l ) , étaient re t rouvés dans 31 % des cas (dont 86 % à type de gas- tralgies). 77 % avaient utilisé une moustiquaire de lit, mais sou- vent dans de mauvaises conditions. Seulement, 6,7 % avaient utilisé des treillis imprégnés d’insectifuges.
Conclusion
L’essentiel des cas concerne des séjours de militaires en Côte d ’ I v o i re. L’augmentation des cas doit amener d’une part, à une o b s e rvance mieux comprise et plus stricte de la chimiopro- phylaxie et de l’utilisation de répulsifs, et d’autre part, à la réa- lisation de tests in vitro, afin de surveiller le niveau de résistance de P. f a l c i p a ru m, en particulier en Côte d’Ivoire .
R e c h e rche de l’activité synergique de plantes antimalariques.
N. Dupuis, N. Azas, M. Gasquet, C. Di Giorgio, F. Delmas & P. Timon-David
Collaboration technique : M. Costa Muriel
Laboratoire de parasitologie, Faculté de pharmacie, 27 bd Jean Moulin,13005 Marseille, France.
L
a population africaine, par manque d'accès aux soins, a fré- quemment recours à la médecine traditionnelle.Dans un travail antérieur, nous avons vérifié l'activité anti- malarique in vitro de quatre plantes utilisées dans le traitement des affections fébriles et/ou du paludisme par les tradiprati- ciens au Mali.
Une enquête complémentaire réalisée auprès de ces théra- peutes traditionnels a montré que les plantes sont rarement uti- lisées seules, alors que leurs associations sont fréquentes.
Nous avons voulu vérifier si ces associations étaient justifiées par la recherche d'une activité synergique au niveau de frac- tions d'alcaloïdes ou produits purs extraits de ces plantes.
Cette étude réalisée in vitro sur deux souches de P l a s m o d i u m f a l c i p a ru m (W2 et D6), maintenues en culture continue, concerne Mitragyna inermis (acide ursolique), Feretia apo - d a n t h e r a (fractions méthanoliques), Guiera senegalensis ( h a r- mane, tétrahydroharmane)
Les résultats ont montré, par la réalisation d'isobologrammes, une synergie intéressante, améliorant nettement l'activité anti- malarique in vitro de 2 associations testées :
- acide ursolique (Mitragyna inermis) + Feretia apodanthera (fractions M40 + VM4O)
- Mitragyna inerm i s (alcaloïdes totaux) + tétrahydro h a rm a n e (Guiera senegalensis).
Efficacité d’un répulsif Mousticologne
®c o n t re les piqûres de moustiques en zone d’endémie palustre.
A. Izri (1), L. Konate (2), Y. Dieng (3), A. Diop (2)
& M. Deniau (1)
(1) Parasitologie-mycologie, UFR Bobigny, Université de Paris 13, France.
(2) Entomologie médicale, UFR Bobigny, Université de Paris 13, France.
(3) Parasitologie, Université de Dakar, Sénégal.
N B : Cette communication a donné matière à un art i c l e qui sera publié dans le prochain numéro du Bulletin
L
es auteurs rapportent les résultats d'une étude de terrain portant sur l'efficacité contre les piqûres de moustiques de deux formulations, spray et gel, du répulsif Mousticologne® spécial zones infestées. L'étude a été réalisée, en novembre 1999, en zone d'épidémie paludique dans un village de bro u s- se du bord du fleuve Sénégal.Le produit, constitué d'une association de DEET (20 %) et d'éthylhexanediol (15 %), est commercialisé depuis le début des années 1990. L'évaluation de son efficacité répulsive est obtenue en comparant le nombre de piqûres de moustiques observées sur des sujets volontaires d'un même village : pendant six jours, trois groupes de cinq personnes sont tirés au sort chaque jour au début de l'après-midi ; le premier gro u- pe est traité par le produit Mousticologne®spray appliqué sur les jambes; le deuxième groupe est traité dans les mêmes conditions par le produit Mousticologne®gel ; le tro i s i è m e g roupe, non traité, sert de témoin. Les trois groupes se re t ro u- vent tous les soirs dans la cour d'une habitation du village pour s'exposer aux piqûres de moustiques et pour capturer sur leurs jambes les insectes piqueurs.
Pendant toute la durée de l'étude, tous les volontaires étaient l i b res de vaquer à leurs occupations habituelles. Une seule restriction leur était imposée : ne pas se laver pendant les douze heures qui suivaient l'application du produit.
Au total, 90 nuits/homme ont permis la capture de 3 025 mous- tiques dont 660 anophèles et 2 365 autres Culicidés. Les 660 anophèles se répartissent en cinq espèces dont les deux re d o u- tables vecteurs africains de paludisme Anopheles gambiae et A . f u n e s t u s . Les 2 365 autres Culicidés se répartissent en cinq espèces de C u l e x, deux espèces de M a n s o n i a, M . africana e t M. uniform i s et une espèce de Coquilletidia, C. matallica.
Pour les 30 nuits/homme de captures effectuées par chaque g roupe, on note respectivement une excellente pro t e c t i o n c o n t re les piqûres de moustiques, toutes espèces confondues, avec le Mousticologne®Spécial zones infestéesspray : moins d'une piqûre par nuit et par homme. Cette protection dure plus de douze heures après l'application du produit. Avec le pro- duit Mousticologne®Spécial zones infestées gel, la pro t e c t i o n est excellente jusqu'à la huitième heure après l'application du p roduit, moins d'une piqûre par heure et par homme ; elle diminue à la douzième heure tout en restant très bonne puisque l'on observe moins de 2 piqûres par homme. Dans le groupe témoin, les piqûres s'élèvent à 8 à 20 piqûres par heure et par homme.
La tolérance du produit a été excellente pour l'ensemble des volontaires. Aucun effet secondaire notable n'a été signalé.
La re m a rquable efficacité répulsive et la longue durée d'ac- tion sont rattachées au mélange des deux principes actifs connus, le DEET et l'éthylhexanediol dont la faible concentration explique l'excellente tolérance.
