CLINIQUE /CLINICS
Particularités cliniques et diagnostiques de la trochantérite bacillaire
Clinical and Diagnostic Features of Trochanteric Tuberculosis
I. Mahmoud · L. Gafsi · O. Saidane · A. Souayah · R. Tekaya · H. Sahli · L. Abdelmoula
Reçu le 16 septembre 2016 ; accepté le 19 avril 2017
© Société de pathologie exotique et Lavoisier SAS 2017
Résumé La localisation trochantérienne de la tuberculose ostéoarticulaire est rare. Sa symptomatologie clinique est trompeuse, surtout lorsque l’atteinte est isolée ou au stade de début. Les auteurs en rapportent cinq cas. L’âge moyen des patients était de 48,6 ans. Le délai diagnostique était long (moyenne = 7,6 mois). La tuberculose était multifocale dans tous les cas. La confirmation diagnostique était bactériolo- gique dans un cas, histologique dans un cas, portée sur la présence d’une atteinte pathognomonique dans un cas et sur un faisceau d’arguments cliniques et paracliniques dans deux cas. L’évolution était favorable dans tous les cas.
Mots clésTuberculose ostéoarticulaire · Trochantérite · Imagerie · Tomodensitométrie · Hôpital · Tunis · Tunisie · Maghreb · Afrique du Nord
AbstractTrochanteric tuberculosis is a very rare localization of musculo-skeletal tuberculosis. The diagnosis is difficult and is often made in a late stage. The authors describe five cases of trochanteric tuberculosis. The mean age of patients was 46.6 years. Time to diagnosis was long (7.6 months on average). The tuberculosis was plurifocal in all cases. Diag- nosis was based on positive Lowenstein culture in one case, on the presence of caseum granuloma in one case and through a pathognommonic manifestation in one case. For the remaining two cases, diagnosis was established on clini- cal and paraclinical arguments. The patients recovered after medical treatment alone.
KeywordsOsteo-articular tuberculosis · Greater trochanter · Trochanteritis · Imaging · Tomography · Hospital · Tunis · Tunisia · Maghreb · Northern Africa
Introduction
La trochantérite tuberculeuse est une affection rare, dont le caractère insidieux et le tableau clinique trompeur rendent le diagnostic souvent difficile et tardif au stade d’abcès ou de fistulisation. Nous rapportons cinq observations de tro- chantérite tuberculeuse, et nous discutons l’intérêt des dif- férents moyens d’imagerie et la conduite diagnostique et thérapeutique.
Observations
Cinq cas de trochantérite tuberculeuse ont été colligés dans le service de rhumatologie de l’hôpital Charles-Nicolle de Tunis entre les années 1998 et 2012, parmi 113 cas de tuber- culose ostéoarticulaire hospitalisés durant cette même période. L’âge moyen était de 48,6 ans [30-85]. La notion de contage tuberculeux a été retrouvée chez deux patients.
Les motifs de consultations étaient polymorphes et évo- luaient en moyenne depuis 7,6 mois [4-12]. Les signes d’im- prégnation tuberculeuse étaient présents dans deux cas à type d’altération de l’état général avec sueurs nocturnes associées à une fièvre à 38 °C dans un cas. L’examen phy- sique objectivait une douleur à la pression de la partie supé- roexterne de la cuisse en regard du grand trochanter dans tous les cas. Une fistulisation cutanée était notée dans deux cas au niveau de la face externe de la cuisse, dont une était productive. L’examen notait aussi une raideur marquée du rachis lombaire dans un cas, un flessum avec limitation de la hanche gauche dans un cas, une douleur de la sacro- iliaque gauche dans un cas et une arthrite de la cheville droite dans un cas.
Un syndrome inflammatoire biologique (élévation de la vitesse de sédimentation et de la protéine C réactive) a été retrouvé dans trois cas. La numération formule sanguine (NFS) n’a pas objectivé d’hyperleucocytose dans tous les cas.
Les radiographies standard du bassin ont orienté le diag- nostic dans trois cas (Fig. 1). Elles ont mis en évidence une
I. Mahmoud · L. Gafsi (*) · O. Saidane · A. Souayah · R. Tekaya · H. Sahli · L. Abdelmoula
Service de rhumatologie, hôpital Charles-Nicolle, boulevard du 9-Avril, 1006 Tunis, Tunisie e-mail : gafsileila@yahoo.fr
DOI 10.1007/s13149-017-0562-1
condensation hétérogène du grand trochanter dans deux cas, associée à un épaississement des parties molles en regard dans un cas, et une lésion lytique avec de multiples géodes au niveau du grand trochanter droit dans le troisième cas.
Elles ont montré par ailleurs un aspect de sacro-iliite gauche dans un cas, un aspect de coxite gauche dans un cas. Les radiographies n’ont pas objectivé d’anomalies des contours osseux ni des parties molles dans les deux autres cas.
Tous les patients ont bénéficié d’une tomodensitométrie (TDM) du bassin ayant permis de poser le diagnostic, mon- trant un aspect remanié du trochanter avec irrégularités corti- cales dans tous les cas et la présence d’abcès des parties mol- les péritrochantériennes dans deux cas (Fig. 2). Une IRM du bassin a été pratiquée chez un seul patient et a objectivé une lésion étendue du grand trochanter droit avec une collection au niveau des muscles moyen et petit fessiers et une atteinte diffuse du tendon d’insertion du grand fessier (Fig. 3).
L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) était positive dans trois cas. La culture du liquide articulaire prélevé chez la patiente ayant une arthrite de la cheville a mis en évidence une souche deMycobacterium tuberculosis. L’examen bac- tériologique du liquide de la fistule cutanée chez cette même patiente était négatif.
Une biopsie osseuse du grand trochanter a été pratiquée dans deux cas, dont l’examen anatomopathologique avait montré la présence d’un granulome épithélioïde et giganto- cellulaire dans un cas. L’examen bactériologique de la pièce de biopsie était négatif dans les deux cas.
Dans un cas, l’examen ophtalmologique préthérapeutique a montré la présence de tubercules de Bouchut maculaires, spécifiques de la tuberculose ophtalmique.
Chez nos patients, l’origine tuberculeuse a été retenue sur une preuve bactériologique dans un cas, histologique dans
un cas et sur la présence d’une atteinte oculaire pathogno- monique de la tuberculose dans un cas. Pour les deux autres cas, un faisceau d’arguments épidémiologiques, cliniques et évolutifs a permis de retenir le diagnostic. Tous nos patients avaient, en plus de l’atteinte trochantérienne, au moins un deuxième foyer de localisation tuberculeuse.
Une quadrithérapie antituberculeuse standard telle que recommandée par l’OMS a été instaurée chez tous les patients associant l’isoniazide à 10 mg/kg, la rifampicine à 15 mg/kg, l’étambutol à 20 mg/kg et le pyrazinamide à 30 mg/kg [8]. Ce traitement quadruple a été maintenu pendant deux mois pour les cinq patients, relayé par une bithérapie faite d’isoniazide et de rifampicine pendant une durée totale de 12 à 18 mois.
L’évolution a été favorable chez tous les patients.
Tous ces résultats sont résumés dans le Tableau 1.
Discussion
La localisation ostéoarticulaire de la tuberculeuse est rare, sa fréquence est de 1 à 3 % [9,11].
Fig. 1 Radiographie standard de la hanche de face montrant un aspect lacunaire à limites irrégulières associé à des plages de condensation /Hip X-ray showing irregularities and condensa- tion of great trochanter
Fig. 2 Coupes scanographiques montrant l’aspect lacunaire du grand trochanter ainsi qu’un abcès prétrochantérien / CT sec- tions showing lacunar aspect of the greater trochanter and peritro- chanterien abscess
L’atteinte tuberculeuse du trochanter est encore plus rare et inhabituelle, même dans les pays ayant une incidence éle- vée de tuberculose. Elle représente moins de 2 % des locali- sations tuberculeuses du squelette osseux [2,4].
Il est peu fréquent que la trochantérite tuberculeuse appa- raisse isolée ou comme manifestation inaugurale de la mala- die [11] : souvent, il existe un antécédent de tuberculose ancienne ou une association avec une autre localisation tuberculeuse.
Les symptômes frustes et l’évolution lente font que l’af- fection est reconnue généralement tardivement, le plus sou- vent, lors de l’apparition de l’abcès ossifluant ou d’une fis- tule [1,3,4]. Le délai diagnostique moyen était d’ailleurs de 7,8 mois pour nos patients.
Tout symptôme ostéoarticulaire, toute douleur osseuse ou articulaire chronique, tuméfaction ou arthrite doivent faire penser à une localisation tuberculeuse surtout dans les pays de forte endémie tuberculeuse. L’imagerie standard peut être caractéristique selon l’ancienneté de la lésion [5,10].
L’échographie permet de rattacher les anomalies des par- ties molles à des collections liquidiennes franches, à contenu hétérogène. La TDM permet de mieux analyser les lésions [6], permettant de détecter les érosions osseuses, l’épaissis- sement des parties molles et les calcifications à un stade pré- coce avant les radiographies standard [2].
L’IRM permet une analyse aussi bien de la lésion osseuse que des parties molles avoisinantes [11]. Chez nos patients, la TDM a permis de retenir le diagnostic dans quatre cas. Le recours à l’IRM n’a été jugé nécessaire que dans un seul cas.
La confirmation du diagnostic doit être bactériologique et/ou histologique. Dans notre série, M. tuberculosis a été isolé dans un cas, et des images de granulome épithélioïde et gigantocellulaire ont été retrouvées dans un cas. Le cas échéant, le diagnostic est porté sur des arguments épidémio- logiques, cliniques et évolutifs.
Le traitement repose en premier sur l’antibiothérapie spé- cifique et comporte l’association de quatre antibiotiques pen- dant les deux premiers mois, puis il est poursuivi par l’iso- niazide et la rifampicine et peut se prolonger de 10 à 18 mois en fonction du bilan des lésions [4,7,8].
Conclusion
La localisation tuberculeuse au niveau du grand trochanter est rare et latente, elle est généralement associée à un autre foyer tuberculeux.
Son diagnostic est facilité par l’imagerie en coupe : le traitement est médical dans la plupart des cas.
Fig. 3 Coupe IRM montrant la lésion du grand trochanter et les abcès des muscles fessiers /MRI image showing great trochanter lesions and muscular collections
Tableau1Principalescaractéristiquescliniquesetparacliniquesdespatients/Mainclinicalfeaturesanddifferentinvestigationsresultsinpatients CasÂge (ans) ATCDsContage tuberculeux Symptomatolo- gie
Durée d’évolution (mois)
RxstandardTDM/IRMIDRArguments diagnos- tiques Autres localisations
Traitement 130DiabèteNonDouleur inflammatoire face supéroexterne delacuisse
4AspectnormalRemaniement delarégion trochantérienne+ Irrégularité corticale
15mmGranulome épithé- lioïdeetgigan- tocellulaire àl’étude anapath delaponction trochantéri- enne
Sacro-iliaque gauche
Quadrithéra- pie2mois Bithérapie 16mois 285DiabèteNonFistulecutanée face supéroexterne delacuisse droite,douleur ettuméfaction delacheville droite
12Lésionlytique avecdemultiples géodesauniveau dugrand trochanterdroit Remaniement delarégion trochantérienne+ Irrégularité corticale NégativeMycobacter- iumtuberculo- sis dansleliquide deponction delacheville Cheville droite
Quadrithéra- pie2mois Bithérapie 12mois 328MaldePott ilya10ans
NonLombalgie inflammatoire, AEG,fièvre à38°etsueurs nocturnes 9Aspect hétérogène dugrand trochanterdroit etépaississement despartiesmolles enregard Remaniement delarégion trochantérienne+ Irrégularité corticale+abcès despartiesmolles enregard Phlycté- nulaire
ATCDs demal dePott,IDR phlycténu- laire,atteinte multifocale
Coxofémorale etrachidienne
Quadrithéra- pie2mois Bithérapie 16mois 439DiabèteOuiDouleurhanche droite
4AspectnormalRemaniement delarégion trochantérienne+ Irrégularité corticale+abcès desmuscles moyenetpetit glutéaux 12mmNodule deBouchart maculaire
OculaireQuadrithéra- pie2mois Bithérapie 12mois (Suitepagesuivante)
Liens d’intérêts :Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Références
1. Abdelmoula LC, Chaabouni L, Ben Hadj Yahia C, et al (2005) Tuberculosis of the greater trochanter: a report of three cases.
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À propos de trois observations. J Radiol 67:309–14
3. Franceschi JP, Chapuis J, Curvale G, et al (1991) Trochantérites bacillaires : à propos de 30 cas. Rev Rhum Mal Osteoartic 58:433–9
4. Groulier P, Curvale G, Franceschi JP, Bataille JF (1995) Trochon- térite tuberculeuse : à propos de deux cas. Rev Chir Orthop 81:344–8
5. Kalbermatten DF, Kalbermatten NT, Siebenrock KA (2002) Osteolytic lesion in the greater trochanter mimicking tumor.
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6. Mabille JP, Collombier B, Magnet JL, Strauss J (1981) La tro- chantérite tuberculeuse. Son diagnostic radiologique. J Radiol 62:25–30
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8. OMS (1997) Le traitement de la tuberculose : principes à l’inten- tion des programmes. Deuxième édition, 81 p
9. Ryuh-Sup K, Joung-Yoon L, Sae-Rom J, et al (2002) Tuberculous subdeltoid bursitis with rice bodies. Yonsei Med J 43:539–42 10. Semlali S, Benaissa L, Benameur M, et al (2008) Lacune tro-
chantérienne. Feuill Radiol 48:186–90
11. Tuli SM (2002) General principles of osteoarticular tuberculosis.
Clin Orthop 398:11–9
Tableau1(suite) CasÂge (ans)
ATCDsContage tuberculeux Symptomatolo- gie
Durée d’évolution (mois)
RxstandardTDM/IRMIDRArguments diagnos- tiques Autres localisations
Traitement 561RASOuiDouleur inflammatoire face supéroexterne delacuisse etfistulisation cutanée,AEG, sueurs nocturnes
9Condensation hétérogène dugrand trochanterdroit Remaniement delarégion trochantérienne+ Irrégularité corticale
NégativeContage tuberculeux, évolution chronique, signes généraux, atteinte bifocale Fistule cutanée
RachidienneQuadrithéra- pie2mois Bithérapie 16mois
