Élection des membres de la Chambre régionale d’agriculture de Provence-Alpes-Côte d’Azur
Le lundi 11 mars 2019
Déclaration de candidature et mandat
Je soussigné (e)
Nom : ………
Nom de jeune fille : ………
Prénom : ………
Né(e) le : ……… à …...
Demeurant à : ………
………
………
élu à la chambre départementale d’agriculture du département ………
déclare être candidat à la chambre régionale d'agriculture de Provence-Alpes-Côte d’Azur
dans le collège ………
sur la liste : ………
en position numéro : ………
et donne mandat à : ……… pour déposer ma candidature.
( ligne à renseigner obligatoirement en cas de dépôt de candidature effectué en préfecture par un mandataire )
Fait à ……… Le ……… Signature du candidat : Bon pour acceptation du mandat
Signature du mandataire :
Pièce à fournir : copie de la pièce d’identité du candidat