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Déclaration de candidature et mandat (PDF - 63,06 ko)

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Élection des membres de la Chambre régionale d’agriculture de Provence-Alpes-Côte d’Azur

Le lundi 11 mars 2019

Déclaration de candidature et mandat

Je soussigné (e)

Nom : ………

Nom de jeune fille : ………

Prénom : ………

Né(e) le : ……… à …...

Demeurant à : ………

………

………

élu à la chambre départementale d’agriculture du département ………

déclare être candidat à la chambre régionale d'agriculture de Provence-Alpes-Côte d’Azur

dans le collège ………

sur la liste : ………

en position numéro : ………

et donne mandat à : ……… pour déposer ma candidature.

( ligne à renseigner obligatoirement en cas de dépôt de candidature effectué en préfecture par un mandataire )

Fait à ……… Le ……… Signature du candidat : Bon pour acceptation du mandat

Signature du mandataire :

Pièce à fournir : copie de la pièce d’identité du candidat

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