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MISE AU POINT / Cardiovasculaire
Fistules aorto-entériques : approche
physiopathologique et aspects scanographiques 夽
J. Mathias
a,∗, E. Mathias
b, F. Jausset
a, A. Oliver
a, C. Sellal
a, V. Laurent
a, D. Regent
aaServicederadiologieadultes,hôpitauxdeBrabois,CHUdeNancy,rueduMorvan, 54511Vandœuvre-lès-Nancycedex,France
bServicedemédecinenucléaire,CHUdeNancy,rueduMorvan,54511Vandœuvre-lès-Nancy cedex,France
MOTSCLÉS Fistule; Aorte; Prothèse; Scanner
Résumé L’infectiond’uneprothèseaortiqueabdominaleavecfistuleprothéto-entériqueest unecomplicationgravissime,mettantenjeulepronosticvitaletconduisantparfoisàdegraves conséquencesfonctionnellesdontlaplusgraveestl’amputation.Lediagnosticestsouventdif- ficile,enraisondessymptômespeuspécifiquesetsouventmanquants,etreposetoujourssur unfaisceau d’arguments.Un diagnosticprécoceest impératif,il faut l’évoquerenpremier chezunpatientporteurd’uneprothèseaortiqueabdominalequiprésentedesrectorragiesou méléna, mêmedefaibleabondance,unsepsis et/oudes douleursabdominales.L’existence cliniqued’uneostéoarthropathiehypertrophiante(OAH),bienquerare,peutaideraudiagnos- tic.Lescannerestl’examendechoix,lescritèrestrèsenfaveurd’unefistuleavéréesontla présenced’imagesgazeusesauseind’unecollectionpériprothétique,unépaississementet/ou unerétraction desparois intestinalesaucontact,l’existenced’un faux-anévrisme,enfin et trèsrarement,l’extravasationdeproduitdecontrastedanslalumièreintestinale.Ilfautbien connaîtrelesdiagnosticsalternatifsquipeuventmimerunefistuletelsqu’unefibroserétropé- ritonéale(FRP),unanévrismeinfectieux,uneaortiteinflammatoireouinfectieuse,etsurtout une«simple»infectiondeprothèsesansfistulisation.
©2012Éditionsfrançaisesderadiologie.PubliéparElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
Une fistuleaorto-entériquepeutêtreprimaireousecondaire.Lapremière,plus rare (seulement 250cas décrits dans la littérature [1]), complique dans l’immense majo- rité des cas un anévrisme préexistant. Les fistules secondaires sont de loin les plus fréquentes.Ellessurviennentdanslessuitesd’unechirurgied’anévrismedel’aorteabdo- minaleavecousansmiseenplacedeprothèse,préférentiellement lorsd’unechirurgie
DOIdel’articleoriginal:http://dx.doi.org/10.1016/j.diii.2012.07.003.
夽 Nepasutiliser,pourcitation,laréférencefranc¸aisedecetarticle,maiscelledel’articleoriginalparudansDiagnosticand InterventionalImaging,enutilisantleDOIci-dessus.
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:j.mathias@chu-nancy.fr(J.Mathias).
2211-5706/$—seefrontmatter©2012Éditionsfrançaisesderadiologie.PubliéparElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
doi:10.1016/j.jradio.2012.05.004
«ouverte»que lorsdel’implantation d’une endoprothèse par voie endovasculaire. L’infection d’une prothèse syn- thétique avec fistule aorto- ou prothéto-entérique est une complication gravissime. Sa gravité est liée aux conséquences vitales (mortalité voisine de 50%, jusqu’à 100% en l’absence de traitement), fonctionnelles (30% d’amputation), et à l’infection sous-jacente, elle-même corrélée à l’atteinte du corps prothétique et des ana- stomoses. Ces fistules secondaires peuvent survenir deux semainesàplusdedixansaprèslachirurgie!Parfoismême, l’existence d’une infection de prothèse abdominale est révélée par des signes cliniques d’ostéopathie hypertro- phiantequ’ilnefautpasméconnaître.Ilfautdoncd’emblée retenirquelafistuleaorto-entériqueestundiagnosticdif- ficile, toujours le premier à envisager chez un patient porteur d’une prothèse aortiqueabdominale quiprésente des rectorragiesouméléna, mêmeminimes, des douleurs abdominaleset/ouunsepsis.
Bases cliniques
L’infection d’une prothèsevasculaireestrare:0à6% des prothèses. La fréquence dépenddu sitede son implanta- tion: prothèsestrictement intra-abdominale:0,4à 0,7%; le risque augmente en cas d’abord du triangle fémoral; ilest maximalpour lespontages axillo-fémoraux:5à 8%, card’unepart,leterrainsous-jacentestsouventfragilisé; et d’autrepart, parce que cepontage représente encore l’un des traitementsdes infections de prothèseaortique.
Ilfautbiendistinguer,parleurphysiopathologiesingulière, lesinfectionsprécoces(moinsdequatremoisaprèslapose), desinfectionstardivesquisontlesplusfréquentes(70à85% descas).
Laprésentationcliniquedesfistulesaorto-digestivesest très variable: hémorragie digestive aiguë ou chronique, massive ou distillante; il faut aussi y penser devant un tableaudefièvreprolongéeoudedouleursabdominalesou lombaires chez un patient porteur d’une prothèse aorto- iliaqueou-fémorale.Unehémorragiebrutaleetmassiveest souventprécédéed’épisodeshémorragiquespluslimitéset
«contenus»(heraldbleeds).
Lapriseenchargethérapeutiquedoitassocieruneanti- biothérapieetuntraitementchirurgical.L’antibiothérapie présente certaines spécificités: elle est peu efficace, en raison de l’amas de fibrine et de plaquettes, de l’environnement faiblement vascularisé, et de l’inoculum bactérien élevé protégé par un biofilm (cf. bases phy- siopathologiques); une association de deux ou trois antibiotiques à doses élevées est indispensable; en cas de fistule aorto-entérique, il fautcouvrir lesanaérobies; la durée de traitement est d’au minimum six semaines IV, puis six mois per os (voire même à vie selon cer- tainsauteurs).Letraitementchirurgicaldoitrespecterces règles:
• l’extension de l’infection doit être précisément déter- minéeparuneimageriedédiéeetsinécessaireparune explorationchirurgicale;
• legermecausaldoitêtreidentifié;
• l’atteinted’unedesanastomosesdoitentraînerl’exérèse complètedelaprothèseinfectée.
Diversesoptionschirurgicalespeuventalorsêtrepropo- sées:
• exérèse complète de la prothèse et pontage extra- anatomique(danslemêmetempsopératoireoudefac¸on différée);
• exérèsesimpledelaprothèsesansrevascularisation;
• remplacementprothétiqueinsitu(utilisationdeprothèse polyester imprégnéederifampicine,allogreffeouauto- greffe);
• conservationdelaprothèse;
• enfinetplusqu’exceptionnellement,traitementendovas- culaire[2—7].
Bases physiopathologiques
Les infections de prothèse aortique abdominale
Les micro-organismes d’origine digestive (entérocoques anaérobies)sontresponsablesd’unegrandepartiedesinfec- tionsintra-abdominales.LeStaphylococcusepidermidis(et de plus enplus le Staphylococcus aureus) est majoritaire encas dereconstructionaorto-fémorale. Pseudomonaset d’autresbacillesà Gramnégatifémergentdefac¸on crois- sante.Ledélaidesurvenueetlacliniquedel’infectionde prothèsesontdépendantsdumicro-organisme:
• en cas d’infection précoce (moins de quatre mois), ce sont des bactéries trèsvirulentes dutype duS.aureus.
Lessignesinfectieuxgénérauxetlocauxsontimportants etlesculturessontsouventpositives.LesbacillesàGram négatif(PseudomonasetProteus)peuventplusrarement êtreencause;
• les infections tardives, en revanche, sont causées par des germes peu virulents, capables de produire un biofilm (slime) les protégeant contre les défenses de l’organisme et les antibiotiques. Il s’agit pratiquement toujours d’infectionsàS.epidermidis. Lebiofilmestun système organisé de couches de cellules microbiennes et depolymères extracellulaires associéà une surface.
Cesmicro-organismesrestentdonclongtempsquiescents, et l’infection évolue à bas bruit et peut ne devenir symptomatique que des mois (voire des années) après l’implantation. Lesentérobactériespeuventaussigéné- rerdesinfectionstardives,enparticulierencasdefistule aorto-digestiveouencasdecontaminationparvoiehéma- togène[3].
Fistule aorto-entérique primaire
Une fistule aorto-entérique «primaire» correspond à une communication entre l’aorte native et un seg- ment adjacent de tube digestif chez un patient n’ayant jamaissubid’interventionchirurgicale oude traumatisme antérieur. Il s’agit le plus souvent d’une complication évolutive d’un anévrisme athéromateux de l’aorte abdo- minale.Bien plus rarement,il peuts’agir d’un anévrisme infectieux («mycotique» [8]), d’une vascularite, d’une tuberculose ou, enfin et historiquement, d’une aortite syphilitique[1,9—11].
Fistule aorto-entérique secondaire
Unefistuleaorto-entérique«secondaire»estunecommuni- cationentrel’aorteetunsegmentdetubedigestifadjacent, chezunpatientayant aupréalablesubiunechirurgieaor- tique,avecousansd’ailleursmiseenplaced’uneprothèse.
C’est généralementl’ultimecomplication évolutived’une infection chronique de prothèse ou d’endoprothèse aor- tique,etcelaexpliquepourquoilesinfectionsdeprothèses abdominales et les fistules aorto-entériques revêtent de nombreuxaspectssémiologiquesradiologiquescommuns,et sontsouventbiendifficilesàdiscerner.Dans80%descas,la fistule intéresse le duodénum dans ses troisième ou qua- trièmesections[12].
Points clés du diagnostic en imagerie
Quellequesoitlaméthoded’imagerieencoupesemployée, ilfautbienretenirquel’absencedecollectionoudebulle gazeusepériprothétiquen’éliminepasuneinfection!
L’œsogastroduodénoscopie est fondamentale cheztous lespatientsporteursd’uneprothèseaorto-iliaqueouaorto- fémorale victimes d’hémorragie digestive haute, bien sûr pour rechercheruneéventuelle érosiondela paroidiges- tivesur laprothèse (quin’estmalheureusement que bien rarement visualisée y compris par la vidéo-capsule endo- scopique),maissurtout pour éliminer uneautre cause de saignement(enparticulier un ulcèregastroduodénal («de stress») ou une rupture de varices œsophagiennes). Une coloscopie peut être utile chez certains patients dans le mêmeraisonnement[13].
L’échographien’estpasindiquéepourlarecherched’une fistuleaorto-entérique,principalementenraisondeladif- ficulté d’identifierla présencede gazoud’une collection périprothétique,dufaitdela profondeurd’explorationet desfréquentsartéfactspariétaux(obésité,ileus).
L’IRM nepermet pas dedétecter de manière fiable la présencedegazextraluminalaortique.
Lescannerestdoncactuellementl’examenleplusper- formant,avecdessensibilitésetspécificitéstrès variables selonlesséries(sensibilité40à90%etspécificité33à100% pourVuetal.[14]),ceschiffresassezfaiblesétantprobable- mentenpartieliésàuneméconnaissancedelasémiologie
«fine» de cette pathologie. Le protocole d’acquisition abdomino-pelvienproposéconsisteenunehélicesansinjec- tion(collimation0,625,épaisseur2,5mm,intervalle2mm), suivied’une acquisitionau tempsartérielendétectionde boluspuisd’uneacquisition80secondesaprèsinjection(col- limation0,625, épaisseur1,25mm, intervalle 0,9mm). La réalisationd’uneopacificationoralen’estpasrecommandée enroutinecarellepourraitmasquerunepetiteextravasa- tiondeproduitdecontrastedepuislalumièreaortiquevers l’intestin.
Lagénéralisationdesexamensscanographiquespostopé- ratoiresprécocesnécessitedeconnaîtrecertains«timings» physiologiques:eneffet,ledélai«attendu»dedisparition d’unhématomepériprothétiquepostopératoireestdedeux àtroismois;celuid’unebullegazeusepériprothétiquede troisàquatresemaines.Ilfautprêteruneattentiontoute particulièreà l’éventuelleprésence d’une gaze hémosta- tiquechirurgicaledansl’atmosphèrepériprothétique(type
Surgicel®),quipeutmimer,parsaconformationstructurelle très «aérée», une collection hydrogazeuse au scanner... unesimpleconcertationradiochirurgicalepermet alorsde leverledoute(Fig.1—3).
Il est très difficile —mais fondamental!— de différen- cier en imagerie une simple infection de prothèse d’une authentiquefistule, car ces deuxentités sont intimement liées.Lescritèrestrèsenfaveurd’unefistuleavéréesont: laprésenced’imagesgazeusesauseind’unecollectionpéri- prothétique; un épaississement et/ou une rétraction des parois intestinales au contact (sous réserved’une disten- sionluminalesuffisante);l’existenced’unfaux-anévrisme; l’extravasation de produit de contraste dans la lumière intestinale est extrêmement rare,mais pathognomonique delafistule, etsonabsencenedoitsurtout pasremettre encause le diagnostic de fistule aorto-entérique [15—17]
(Fig.4—7).
Lesméthodesisotopiquespermettentparfoisdedétecter dessaignementsdigestifsoccultesdefaibleabondance[18].
Leurprinciperepose surl’extravasationetl’accumulation dutraceur enregard dusite desaignement. Lascintigra- phiepeutsepratiqueràl’aidededeuxtraceursdifférents: les colloïdes technétiés et les hématies technétiées. La scintigraphie aux colloïdes technétiés a un intérêt limité si le patient saigne de manière intermittente, car moins de 10% de la dose injectée reste dans le compartiment vasculaireaprèsseptminutes.Parailleurs,l’accumulation rapidedutechnétiumdanslesystèmeréticulo-endothélial dufoieetde laratemasqueleshémorragies delapartie supérieuredel’abdomen,doncparfoisdel’aorteabdomi- nale.C’estpourquoiilestpréférabled’utiliserdeshématies marquéesautechnétium,quiontl’avantagederesterplus longtempsdans le compartiment vasculaire.Decefait, il estpossibled’obtenirdesimagesrépétéesjusqu’à24heures aprèsl’injection,cequiaugmentelaprobabilitédedétec- tion d’un saignement digestif même s’il est intermittent [19].
Lemarquagedeshématiesparletechnétiumesteffec- tuéenprésenced’ionsstanneux,quiagissentcommeagents réducteurs, permettant de «fixer» l’ion pertechnétate à l’intérieurdelacellule.L’activitéinjectée detechnétium estdel’ordrede750MBq.L’acquisitiondynamiqueinitiale estsuivied’imagesdifféréestoutesles30ou60minutesle jour de l’injection, et parfois d’images tardives, jusqu’à 24heures. Il n’est pas nécessaire que le patient soit à jeun.Le saignementactifse traduitparl’apparitiond’un foyerdesiègeanormalqui,aucoursdutemps,sedéplace.
Lesiègeetl’aspect dufoyer initial,son déplacement, de même que l’utilisation de techniques hybrides SPECT/CT oud’acquisitionsobliquesaidentàlocaliserlesaignement.
Lalocalisationdusaignementestapproximative,surtoutau niveaudugrêleenraisondeladiffusionrapidedutraceur liéeaupéristaltismeintestinal.Soninconvénientmajeurest den’êtrepositivequ’enpériodehémorragique.Onnedoit considérer la scintigraphieni comme un examen de pre- mièreintention, nicommeun examende dernierrecours aprèsavoirrépétédesexplorationstoutesnégatives.Elleest unealternativeàlarépétitiondesexamenshabituels,peut guiderlesautresexplorationsoul’interventionchirurgicale verslesitedesaignement.Selonlesséries,lascintigraphie a une sensibilité de 60à 100% dans l’hémorragie diges- tive [14] et le pourcentage de fausses localisations varie
Figure1. Volumineusecollectionrétropéritonéaleàj2d’unpontageaorto-bifémoral.Laprésenced’hyperdensitésensonsein(flèche droite)traduitsoncaractèrehématique;demême,lesbullesgazeuses(flèchecourbe)sontd’aspectbanal.L’ensembledoitdisparaîtreen quelquessemaines.Notezl’infartcuspartielrénalgauche(têtedeflèche)secondaireàlaréimplantationdel’artèrerénalegauchesurla prothèse:a,b:scannerinjectéencoupesaxiales;c:reformationfrontaleoblique.
Figure2. Scannersansinjection.Collectionpériprothétiqueaor- tiqueàj8postopératoire.Lecaractèrespontanémenthyperdense (flèche)delacollectionenfenêtragevolontairement«pincé»per- metd’enaffirmerlecaractèrehématiquebanal.
Figure3. Scannerinjecté,àj2postopératoire.Comptetenude lachirurgierécente,laprésencede cette collectionpériprothé- tique (flèche droite) et de bulles gazeuses en son sein (flèche courbe)représenteunaspectstrictementnormal,dontilnefaudra s’inquiéterques’ilnedisparaissentpassurlesexamensdecontrôle àdistance.
Figure4. Patientde70ans,sansantécédentchirurgicalaortique,admispourrectorragies.L’œsogastroduodénoscopiemontreuneulcé- rationdudeuxièmesegmentduduodénum,avecprésenced’unécoulementpurulentmaisnonhématique,initialementtraitéparinhibiteurs delapompeàprotons...Lescanneraheureusement«redressé»lediagnosticenmontrantl’existenced’unefistuleaorto-entériquepri- mairetypique,associant infiltrationaveccollectionpéri-aortique(têtedeflèche),petites bullesgazeusesensonsein(flèchedroite), faux-anévrisme(flèchecourbe),accolementetrétractiondutroisièmeduodénumenregard(astérisque).Letraitementmédicalseulne suffisaitbiensûrpas.
Figure5. Parfois,lessignessontplusdiscrets:patientde70ansauxantécédentsdepontageaorto-bifémoral,présentantdesrectorragies.
Ilexisteunfaux-anévrismeanastomotiqueproximal(flèchecourbe)associéàuneinfiltrationdelagraissepériphériqueetunaccolement dujéjunum(flèchedroite)...l’absencedebullegazeusen’éliminepasl’infection:a:scannerinjectéencoupeaxiale;b:reformation sagittaleoblique.
Figure6. Fistuleaorto-entériqueprimaire.L’existenced’uneasymétriedecontoursduchenalcirculantd’unanévrismen’estjamaisun signebanaletdoittoujoursattirerl’attention.Ici,onvisualiseparfaitementletrajetfistuleuxantérieurentrel’aorte(flèchecourbe)etle troisièmeduodénum(flèchedroite):a,b:scannerinjectéencoupesaxiales;c:reformationsagittaleoblique.
de 3à 50%sur des sériesanciennes [20,21].La sensibilité dépenddel’intensitédusaignement,quidoitêtreaumoins de 0,5mL/min pour que l’examensoit clairement positif.
L’examendélivreunedosemoyennede5mSvaucorpsentier [18,22,23].
Le TEP-scan peut également aider au diagnostic [24], mais il existe de nombreux faux-positifs, et les données du TEPdoivent toujours être confrontées avec lesautres paramètresbiologiquesetcliniques.
Enfin,laponction-aspirationécho-ouscano-guidéed’une collectionpériprothétiquepeutencasdedouteconfirmer l’infectionetpréciserlegermeencause.
Une entité particulière :
l’ostéoarthropathie hypertrophiante
L’existenced’uneostéoarthropathiehypertrophiante(OAH) apporteparfois unargumentenfaveurd’une infectionde prothèseaortiqueetdoncd’unepossiblefistulisationaorto- entérique. Elle a été décrite pour la première fois en 1889parle chimisteallemand Eugen von Bamberger etle neurologuefranc¸aisPierreMarie,etassociehippocratisme digital,œdèmedouloureuxdumembreatteint,arthralgies etarthrites,périostosedesoslongs.
On en distingue habituellement deux formes: primi- tive (héréditaire ou idiopathique, seulement 3à 5% des cas) appelée «pachydermopériostose de Touraine»; ou plus souvent secondaire (à une lésion tumorale primi- tiveousecondairepulmonaire,unesuppurationpulmonaire chronique, une tumeur pleurale, une hémopathie, une cardiopathie congénitale cyanogène, une maladie inflam- matoire intestinale,une hépatopathiechronique (cirrhose biliaire primitive et autres hépatopathies chroniques actives), plus rarement un carcinome de la sphère ORL).
Danscescas,l’atteinteestgénéralementdiffuse,bilatérale etsymétrique.
Les formes secondaires d’OAH limitées aux membres inférieurssont très rares, etl’atteinte yest dominéepar lapériostite,l’hippocratismedigitalétantmoinsfréquent.
Elles sont décrites chez des patients présentant un canal artériel persistantavecinversionde flux,uneinsuffisance veineuseouuneinfectiondeprothèseaortique(iln’yapas delienaveclematérielprothétiqueutilisé[Dacron®,PTFE ouautre]).Deuxthéoriesexistent:
• la théorie neurogène, incriminant le système nerveux autonome(décriteenraisond’unerégressiondessignes aprèsvagotomie);
• la théorie humorale, actuellement plébiscitée, est basée surlaconstatation d’une améliorationdes signes
Figure7. Fistuleprothéto-duodénale.Infiltrationpériprothétiqueavecbullegazeuse(flèchecourbe).Larétractionduodénale(flèche droite)esticiparfaitementanalysabledufaitd’unespacepararénalantérieurparticulièrementadipeux.
cliniques lors de l’exérèse de la prothèse infectée ou del’interruptiondufluxsanguinensonsein:l’infection chronique entraîne une libération parles agrégats pla- quettairesdeplatelet-derivedgrowthfactor(PDGF)dans la circulation artérielle d’aval à la prothèse infectée (en cas d’atteinte unilatérale des membres inférieurs, salatéralisationpermetdesituerdèsl’étape«clinique» le siège de l’infection à l’un ou l’autre des jambages prothétiques). LePDGF est ensuitemétabolisé dans les extrémitésoudanslelitcapillairepulmonaire;ilstimule les cellules d’origine mésenchymateuse, augmente la perméabilitécapillaire,participeàlaréactioninflamma- toireavecchémotactismedesmonocytesetneutrophiles.
Cettethéorie«plaquettaire»n’expliqueenrevanchepas pourquoil’atteinteosseuseselimiteaupérioste.D’autres auteursincriminentlevascularendothelialgrowthfactor (VEGF),quiinduitunehyperplasievasculaire,unehyper- perméabilité capillaire etune néoformationosseuse,et unrôleprobableduTGF.
L’intervalledetempsentrel’implantationdelaprothèse et les premiers signes cliniques d’OAH varie de quelques moisàdixans,cequiexpliquelesfréquenteserrancesdiag- nostiques.Lessignes infectieux peuventlongtemps rester discrets.
L’imagerie(radiographiestandard,scintigraphieosseuse au 99mTc-MDP, scanner, IRM) montre les mêmes signes que dans les autres formes d’OAH (apposition périostée
plus souvent unilammellaire, fine, diaphyso-métaphysaire respectant l’épiphyse, inflammation des parties molles, épanchementarticulaire);maislacaractéristiquedel’OAH surinfectiondeprothèseestquelesanomaliessontstricte- mentlimitéesàlarégionanatomiquesituéeenavaldusite d’infection.Le plus souvent,unseul membreest atteint.
(Fig.8et9).
Il faut toujours envisager les diagnostics alternatifs les plus courants des périostoses unilatérales: acropa- thiethyroïdienne,rhumatismeinflammatoire,ostéomyélite chronique,lésiontumoraleosseuse,infarctusosseux,stase veineusechronique, panartérite noueuse ou syndrome de Takayashu[25—27].
Principaux diagnostics alternatifs des fistules aorto-entériques
La fibrose rétropéritonéale (FRP)
La fibrose rétropéritonéale (FRP) entraîne la formation d’uneinfiltrationinflammatoireet/oufibreuserétropérito- néaleengainant souventl’aorte,la veine caveinférieure, lesaxesiliaquesetparfoislesuretères.Ils’agitgénérale- mentd’unprocessuschroniqueévoluantparpoussées.Elle estparfoisidiopathique,maisleplussouventsecondaireet les étiologies sont alors très nombreuses et variées: FRP
Figure8. Patientadmispourdouleursdumembreinférieurdroitetfièvre,auxantécédentsdepontageaorto-bifémoral.Hémocultures positivesàStreptocoques.Ostéitedelacorticalelatéraledeladiaphysefémoraledroite(têtedeflèchea,b).Collectiondespartiesmolles adjacentes(flèchecourbe,c).Absenced’améliorationsousantibiotiquesetaprèsponction-aspirationdelacollection...ilfallaitbiensûr penseràréaliserunscannerabdomino-pelvieninjecté(d),quidémasquel’infectiondelaprothèseaortiquesousformed’unecollection hydrogazeuseàsapériphérie(flèchedroite):a:radiographiestandarddufémurdroitdeface;b:scannerdeladiaphysefémoraledroite enreformationfrontaleoblique;c:scannerinjectéencoupesaxialescentrésurladiaphysefémoraledroite;d:scannerabdomino-pelvien injectéencoupesaxiales.
maligne, en périphérie d’un anévrisme aortique, associée à unevascularite,médicamenteuse (dérivés del’ergotde seigle), infectieuse, postradique, etc. À la différence de la fistule aorto-entérique, iln’y a ici jamaisde gaz péri- aortique,etenrèglepasderefoulementantérieurdel’aorte parrapportaurachis.(Fig.10).
L’anévrisme infectieux
L’anévrisme infectieux (anciennement dénommé à tort
«mycotique») se présente également au scanner sous la forme d’une infiltration de la graisse péri-aortique, avecéventuellementprésenced’unecollectionliquidienne ou hydrogazeuse, associés à un anévrisme généralement
sacciforme.Parfois,ilexistedessignesdespondylite,spon- dylodisciteoudediscitedessegmentsvertébrauxadjacents.
Leshémoculturesnesont positivesquedans lamoitiédes cas. Fait caractéristique, ces anévrismes infectieux ont généralement une croissance très rapide sur des image- ries successives même rapprochées de quelques jours. Il faut dans ces cas analyser méticuleusement l’ensemble des donnéesdu scanner (au minimum thoraco-abdomino- pelvien) à la recherche de signes associés de grande valeur étiologique (spondylite ou spondylodiscite tuber- culeuse, emboles septiques viscéraux d’une endocardite infectieuse),maissurtout, commetoujours,accorder une importancetouteparticulièreauxdonnéesanamnestiques (Fig.11).
Figure9. Douleursdugenoudroit.Antécédentdepontageaorto-bifémoralquatreansauparavant.Lesradiographiesstandardsmontrent uneappositionpériostéeunilamellairedel’extrémitéinférieuredesdeuxosdelajambe(a).Hyperfixationpéricorticalediffuseunilatérale dumembreinférieurdroitàlascintigraphieosseuseau99mTc-MDP(b).Appositionpériostéedel’extrémitéinférieuredufémurdroiten IRM(c,têtesdeflèchesnoires)avecépanchementarticulairedugenou.Ilfallait,làaussi,évoquerl’ostéoarthropathiehypertrophique secondaireàl’infectiondelaprothèseabdominale,commeleprouvelescannerinjecté(d),sousformed’unecollectionhydrogazeuse périprothétiquefistuliséeaumusclepsoasdroit:a:radiographiestandarddelachevilledroitedeface;b:scintigraphieosseuseau99mTc- MDP,faceantérieure;c:IRMdel’extrémitéinférieuredufémurdroitencoupeaxiale;d:scannerabdomino-pelvieninjectéencoupe axiale.
L’aortite
L’aortite,inflammatoiredanslecasdesvascularitesdesgros vaisseaux,ouinfectieuse(bactérienne,viraleoufongique), nese différencie de la précédente entitéque parle fait quel’aorte conserveici uncalibrenormal etrégulier.Les signesscanographiquessontidentiquesparailleurs.Dansle cadredesaortitesinflammatoires,lessignesselimitentsou- ventàundiscretépaississementdelaparoiaortique(parfois
associé à une infiltration de la graisse péri-aortique); il est alors difficile de le différencier d’un simple athé- rome non calcifié circonférentiel (Fig. 12); le PET-scan au 18-FDG peutêtre dans ce cas d’ungrand apportdiag- nostique, mettant en évidence un hypermétabolisme de la paroi aortique signant alors l’aortite, avec une sensi- bilité etspécificité bonnes (respectivement 60et99,8%), corrélées à l’élévation du taux sanguin de la protéine C réactive[28].
Figure 10. Fibrose rétropéritonéale idiopathique. Infiltration tissulaire hypodense rétropéritonéale péri-aortique (a, b, c, flèches courbes),étenduelelongdesartèresiliaquesprimitives.Notezl’absencededéplacementantérieurdel’aorte(a,flèchedroite).Iln’ya bienentendujamaisdebullegazeuseauseindecetteinfiltration.Évolutionfavorableaprèsunmoisdecorticothérapie(d):a,b:scanner injectéencoupesaxiales;c:reformationfrontaleoblique;d:scannerinjectéencoupeaxiale,contrôleaprèsunmoisdecorticothérapie.
Figure11. Faux-anévrisme infectieuxsacciformede l’aorteabdominale(flèchedroite)avecpetitecollectionpériphérique(têtede flèche).Ici,laprésenced’unecollectiondumusclepsoas-iliaquegauche(flèchecourbe)etd’unespondylodiscite(astérisque)estcarac- téristiquedel’originetuberculeuse:a,c:scannerinjectéencoupesaxiales;b:reformationfrontaleoblique;d:reformationfrontale obliquecentréesurlerachis.
Figure12. Aortiteinflammatoire dans lecadre d’unsyndrome de Takayashu.Épaississementharmonieuxcirconférentielprenantle contrastedelaparoidel’aortethoracique(flèchedroite)etabdominale(flèchecourbe),quiconserveuncalibrerégulier.Lediagnostic différentielavecunathéromediffusnon calcifiéestparfoisdifficileetilfautalorss’aiderduPET-scanau18-FDGquipeutmontrerun hypermétabolismedelaparoidel’aorteencasd’aortite:a:scannerinjectéencoupeaxialeàl’étagethoracique;b:scannerinjectéen coupesaxialesàl’étageabdominal.
Conclusion
Ilestbiendifficile(etparfoisimpossible)dedifférencierune
«simple» infection prothétique d’une authentique fistule prothéto-entérique. Aucun signe, aucun examen complé- mentaire pris isolément n’est totalement spécifique. Le diagnostic de fistule est parfois facile lorsqu’il existe un contextecliniqueévocateur(rectorragiesabondanteschez unpatientporteurd’uneprothèseaortique)associéàune sémiologiescanographiquefloride:collectionhydrogazeuse périprothétique,épaississementdelaparoidutubedigestif enregard, faux-anévrisme. Ailleurs, lessignes selimitent à une simple infiltration périprothétique. De fait, c’est presquetoujourssurunfaisceaud’argumentsquevareposer le diagnosticfinal,etilest indispensablepour toutradio- loguedebienconnaîtrecettesémiologiefinepourêtreen mesure de convaincre le chirurgien vasculaire sceptique, souventtropoptimistefaceauximages!
Déclaration d’intérêts
Lesauteursdéclarentnepasavoirdeconflitsd’intérêtsen relationaveccetarticle.
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